手術(shù)治療管理

1、六、手術(shù)治療管理與持續(xù)改進(jìn)評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)要點(diǎn)4.6.1實(shí)行手術(shù)醫(yī)師資格準(zhǔn)入制度和手術(shù)分級(jí)授權(quán)管理制度，有定期手術(shù)醫(yī)師資格和能力評(píng)價(jià)與再授權(quán)的機(jī)制。4.6.1.1有手術(shù)醫(yī)師資格分級(jí)授權(quán)管理 制度與規(guī)范性文件。(醫(yī)療管理組)C1. 醫(yī)院有手術(shù)醫(yī)師資格分級(jí)授權(quán)管理制度與程序。(1) 手術(shù)分級(jí)授權(quán)管埋落實(shí)到每一位手術(shù)醫(yī)師。(2) 手術(shù)醫(yī)師的手術(shù)權(quán)限與其資格、能力相符。(3) 手術(shù)醫(yī)師知曉率100%2. 本醫(yī)院重點(diǎn)開展的一、三級(jí)手術(shù)有明確目錄。B符合“ C ”，并職能部門履行監(jiān)管職責(zé)，根據(jù)監(jiān)管情況，對(duì)授權(quán)情況實(shí)施動(dòng)態(tài)管理。AJ符合“ B ”，并手術(shù)醫(yī)師資格分級(jí)授權(quán)管理執(zhí)行良好，無越級(jí)手術(shù)或未經(jīng)授權(quán)擅自開展

2、手術(shù)的案例。自我評(píng)價(jià)時(shí)間：符合：【QB【A】存在問題：整改措施及時(shí)限：再次評(píng)價(jià)時(shí)間：符合：【QBLAJ改進(jìn)效果：存在問題及步子改進(jìn)措施：4.6.1.2有定期手術(shù)醫(yī)師能力評(píng)價(jià) 與再 授權(quán)的機(jī)制。(醫(yī)療管理組)LCJ1. 醫(yī)院有手術(shù)醫(yī)師能力評(píng)價(jià)與再授權(quán)的制度與程序，并落實(shí)。2. 手術(shù)醫(yī)師知曉率100%B符合“ C ”，并有手術(shù)醫(yī)師定期每二年一次的業(yè)務(wù)能力評(píng)價(jià)與再授權(quán)的檔案資料。AJ符合“ B ”，并公開手術(shù)醫(yī)師權(quán)限，及時(shí)更新相關(guān)信息。自我評(píng)價(jià)時(shí)間：符合：【QBLAJ存在問題：整改措施及時(shí)限：再次評(píng)價(jià)時(shí)間：符合：【QB【A】改進(jìn)效果：存在問題及步子改進(jìn)措施：462實(shí)行患者病情評(píng)估與術(shù)前討論制度,遵循

3、診療規(guī)范制定診療和手術(shù)方案，依據(jù)患者病情變化和再，估結(jié)果調(diào)整診療方案，均應(yīng)記錄在病歷中O4.6.2.1有患者病情評(píng)估與術(shù)前討論制 ko(醫(yī)療管理組)【Q1. 有患者病情評(píng)估制度，在術(shù)前完成病史、體格檢查、影像與實(shí)驗(yàn)室資料等綜合評(píng)估。2. 有術(shù)前討論制度，根據(jù)手術(shù)分級(jí)和患者病情，確定參加討論人員及內(nèi)容，內(nèi)容包括：(1) 患者術(shù)前病情評(píng)估的重點(diǎn)范圍。(2) 手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估。(3) 術(shù)前準(zhǔn)備。(4) 臨床診斷、擬施行的手術(shù)方式、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)與利弊。(5) 明確是否需要分次完成手術(shù)等。3. 對(duì)術(shù)前討論有明確的時(shí)限要求并記錄在病歷中。4. 對(duì)相關(guān)崗位人員進(jìn)行培訓(xùn)。B符合“ C ”，并職能部門對(duì)制度落實(shí)情況定期

4、檢查，并有分析、反饋和整改措施。AJ符合“ B ”，并術(shù)前討論規(guī)范，記錄完整，有術(shù)前討論質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)成效。自我評(píng)價(jià)時(shí)間：符合：【QBLAJ存在問題：整改措施及時(shí)限：再次評(píng)價(jià)時(shí)間：符合：【QBLAJ改進(jìn)效果：存在問題及步子改進(jìn)措施：4.6.2.2根據(jù)臨床診斷、病情評(píng)估 的結(jié) 果與術(shù)前討論，制訂手術(shù)治療 計(jì)劃或方案。()01冽每位手術(shù)患者制訂手術(shù)治療計(jì)劃或方案。2.手術(shù)治療計(jì)劃記錄于病歷中，包括術(shù)前診斷、擬施行的手術(shù)名稱、可能出現(xiàn)的問題與對(duì)策等。3根據(jù)手術(shù)治療計(jì)劃或方案進(jìn)行手術(shù)前的各項(xiàng)準(zhǔn)備。(醫(yī)療管理組)B符合“ C ”，并職能部門履行監(jiān)管職責(zé)，并有分析、反饋和整改措施。A符合“ B ，并手術(shù)方案

5、完善，術(shù)前準(zhǔn)備充分，有質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)成效。自我評(píng)價(jià)時(shí)間：符合：【QB【A】存在問題：整改措施及時(shí)限：再次評(píng)價(jià)時(shí)間：符合：【QBLAJ改進(jìn)效果：存在問題及步子改進(jìn)措施：六、手術(shù)治療管理與持續(xù)改進(jìn)評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)要點(diǎn)463患者手術(shù)前的知情同意包括術(shù)前診斷、手術(shù)目的和風(fēng)險(xiǎn)、高值耗材的使用與選擇，以及其他可選擇的診療方法等。4.6.3.1在患者手術(shù)前履行知情同意、。(醫(yī)療管理組)LCJ1. 后落實(shí)患者知情同意管理的相關(guān)制度與程序。(1)手術(shù)前談話由手術(shù)醫(yī)師進(jìn)行，知情同意結(jié)果記錄于病歷之中。(2)手術(shù)前應(yīng)向患者或近親屬、授權(quán)委托人充分說明手術(shù)指征、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)與利弊、高值耗材的使用與選擇、可能的并發(fā)癥及其他可供選

6、擇的診療方法等，并簽署知情同意書。(3)腫瘤手術(shù)應(yīng)以病理診斷為決定手術(shù)方式的依據(jù)。根據(jù)術(shù)中冰凍病理診斷結(jié)果 需要調(diào)整手術(shù)方式的，在手術(shù)前要向患者、近親屬、授權(quán)委托人充分說明，征得患方同意并簽署知情同意書。(4)手術(shù)前應(yīng)向患者、近親屬、授權(quán)委托人充分說明使用血與血制品的必要性，使用的風(fēng)險(xiǎn)和利弊及其他可選擇辦法等。2. 對(duì)術(shù)前履行知情同意有明確的時(shí)限要求，并記錄。3. 知情同意書應(yīng)由手術(shù)醫(yī)師先簽署，然后由患者或家屬、授權(quán)委托人簽署。4. 對(duì)臨床科室手術(shù)醫(yī)師進(jìn)行相關(guān)教育與培訓(xùn)。B符合“ C ”，并1. 針對(duì)不同患者，采取通俗易懂的方式，確保知情同意的效果。2. 職能部門履行監(jiān)管職責(zé)，并有分析、反饋和

7、整改措施。AJ符合“ B ”，并1. 患者及近親屬、授權(quán)委托人對(duì)知情同意內(nèi)容充分理解。2. 知情同意書簽署規(guī)范，內(nèi)容完整，合格率自我評(píng)價(jià)時(shí)間：符合：【QB100%存仕問題：【A】整改措施及時(shí)限：再次評(píng)價(jià)時(shí)間：符合：【QBLAJ改進(jìn)效果：存在問題及步子改進(jìn)措施：464醫(yī)院建立重大手術(shù)報(bào)告審批制度，有急診手術(shù)管理措施，保障急診手術(shù)及時(shí)與安全。4.6.4.1“重大手術(shù)報(bào)告審批制度。（醫(yī)療管理組）CJ1旃重大手術(shù)（包括急診情況下）艮告審批管理的制度與流程。2. 有明確需要艮告審批的手術(shù)目錄。3. 對(duì)臨床科室手術(shù)醫(yī)師進(jìn)行相關(guān)教育與培訓(xùn)。4. 相關(guān)人員知曉上述制度與流程。B符合“ C ”，并職能部門履行監(jiān)

8、管職責(zé)，必要時(shí)參加術(shù)前討論。AJ符合“ B ”，并 審批資料完整，無違規(guī)案例。自我評(píng)價(jià)時(shí)間：符合：【QBLAJ存在問題：整改措施及時(shí)限：再次評(píng)價(jià)時(shí)間：符合：【QBLAJ改進(jìn)效果：存在問題及步子改進(jìn)措施：464.2有急診手術(shù)管理措施，保障急 診手術(shù)及時(shí)與安全。（醫(yī)療管理組）LCJ1.有急診手術(shù)管理的相關(guān)制度與流程。2?寸相關(guān)人員進(jìn)行教育與培訓(xùn)。3.相關(guān)人員知曉上述制度和流程。B符合“ C ”，并1. 有急診手術(shù)綠色通道的保障措施和協(xié)調(diào)機(jī)制。2. 職能職能部門部門履行監(jiān)管職責(zé)，并有分析、反饋和整改措施。AJ符合“ B ”，并多部門協(xié)調(diào)機(jī)制有效，保障急診手術(shù)及時(shí)與安全。自我評(píng)價(jià)時(shí)間：符合：【QB【A

9、】存在問題：整改措施及時(shí)限：再次評(píng)價(jià)時(shí)間：符合：【QBLAJ改進(jìn)效果：存在問題及步子改進(jìn)措施：465按照外科手術(shù)部位感染預(yù)防和控制技術(shù)指南（試行）要求指導(dǎo)并規(guī)范外科手術(shù)部位感染的預(yù)防與控制工作，手術(shù)預(yù)防性抗菌藥物應(yīng)用的選擇與使用時(shí)機(jī)符合規(guī)范。4.6.5.1按照外科手術(shù)部位感染預(yù)防 和控制技術(shù)指南（試行） 要 求指導(dǎo)并規(guī)范外科手術(shù)部位感 染的預(yù)防與控制工作，有手術(shù) 預(yù)防性抗菌藥物 臨床應(yīng)用的制 ko（醫(yī)療管理組）（藥事管理組）CJ1, 按照外科手術(shù)部位感染預(yù)防和控制技術(shù)指南（試行）要求t旨導(dǎo)并規(guī)范外科手術(shù)部位感染的預(yù)防與控制工作。2, 根據(jù)抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則，結(jié)合本院實(shí)際，制定手術(shù)預(yù)防性抗

10、菌藥物臨床應(yīng)用管理的相關(guān)制度、規(guī)范。3?寸相關(guān)人員進(jìn)行培訓(xùn)。4.相關(guān)人員知曉并執(zhí)行上述制度與規(guī)范。B符合“ C ”，并1.1類切口（手術(shù)時(shí)間 W2小時(shí)）手術(shù)，預(yù)防性抗菌藥使用比例< 30%2.職能部門履行監(jiān)管職責(zé)，并有分析、反饋和整改措施。AJ符合“ B ”，并手術(shù)預(yù)防性抗菌藥使用符合相關(guān)規(guī)范。自我評(píng)價(jià)時(shí)間：符合：【QBLAJ存在問題：整改措施及時(shí)限：再次評(píng)價(jià)時(shí)間：符合：【QBLAJ改進(jìn)效果：存在問題及步子改進(jìn)措施：六、手術(shù)治療管理與持續(xù)改進(jìn)評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)要點(diǎn)466手術(shù)的全過程情況和術(shù)后注意事項(xiàng)及時(shí)、準(zhǔn)確地記錄在病歷中；手術(shù)切除組織必須做病理學(xué)檢查，明確術(shù)后診斷。4.6.6.1按照病歷書寫

11、基本規(guī)范 完 成手術(shù)記錄與術(shù)后首次病程記 錄。（醫(yī)療管理組）LCJ1.手術(shù)主刀醫(yī)師在術(shù)后24小時(shí)內(nèi)完成手術(shù)記錄（特殊情況下，由一助書寫，主刀簽 名）。2滲加手術(shù)醫(yī)師在術(shù)后即時(shí)完成術(shù)后首次病程記錄。3.相關(guān)人員知曉上述規(guī)定。B符合“ C ”，并職能部門履行監(jiān)管職責(zé)，并有分析、反饋和整改措施。AJ符合“ B ”，并手術(shù)記錄和病程記錄及時(shí)、完整，合格率100%自我評(píng)價(jià)時(shí)間：符合：【QBLAJ存在問題：整改措施及時(shí)限：再次評(píng)價(jià)時(shí)間：符合：【QBA改進(jìn)效果：存在問題及步子改進(jìn)措施：4.662手術(shù)離體組織（腫瘤）必須 做病理學(xué)檢查，明確術(shù)后診 斷，并記錄。（醫(yī)療管理組）自我評(píng)價(jià)時(shí)間:符合：【QB【A】CJ

12、1. 對(duì)手術(shù)后（腫瘤）標(biāo)本的病理學(xué)檢查有明確的規(guī)定與流程。2. 手術(shù)室有具體措施保障規(guī)定與程序的執(zhí)行。3. 相關(guān)人員知曉上述制度及流程。B符合“ C ”，并1 .對(duì)病理報(bào)告（腫瘤）與術(shù)中快速冰凍切片檢查及術(shù)后診斷不一致時(shí)，有追蹤與討 論的規(guī)定與程序，其結(jié)果有記錄。2 .職能部門履行監(jiān)管職責(zé)，并有分析、反饋和整改措施。3團(tuán)中瘤手術(shù)切除組織送檢率 100%AJ符合“ B ”，并手術(shù)離體組織送檢率100%整改措施及時(shí)限:存在問題：再次評(píng)價(jià)時(shí)間：符合：【QB【A】改進(jìn)效果：存在問題及步子改進(jìn)措施：467做好患者手術(shù)后治療、觀察與護(hù)理工作，弁記錄在相應(yīng)的醫(yī)療文書中。4.6.7.1制定患者術(shù)后醫(yī)療、護(hù)理

13、和其M服務(wù)計(jì)劃。(醫(yī)療管理組)(護(hù)理管理組)CJ1. 有術(shù)后患者管理相關(guān)制度與流程。(1) 手術(shù)后醫(yī)囑必須由手術(shù)醫(yī)師或由手術(shù)者授權(quán)委托的醫(yī)師開具。(2) 母位患者手術(shù)后的生叩指標(biāo)監(jiān)測結(jié)果記錄在病歷中。(3) 在術(shù)后適當(dāng)時(shí)間，依照患者術(shù)后病情再評(píng)估結(jié)果，擬定術(shù)后康復(fù)、或再手術(shù)或放化療等方案。(4) 對(duì)特殊治療、抗菌藥物和麻醉鎮(zhèn)痛藥品按國家有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。2. 相關(guān)人員知睦卜述制度與流程。B符合“ C”，并,職能部門履行監(jiān)管職責(zé)，并有分析、反饋和整改措施。AJ符合“ B ”，并術(shù)后有醫(yī)療、護(hù)理、轉(zhuǎn)送等多部門協(xié)調(diào)服務(wù)計(jì)劃內(nèi)容完整、統(tǒng)一，有連續(xù)性。自我評(píng)價(jià)時(shí)間：符合：【QBLAJ存在問題：整改措施及時(shí)限

14、：再次評(píng)價(jià)時(shí)間：符合：【QBLAJ改進(jìn)效果：存在問題及步子改進(jìn)措施：467.2T術(shù)后并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估和預(yù)LCJ1. 醫(yī)務(wù)人員熟悉手術(shù)后常見并發(fā)癥。2. 手術(shù)后并發(fā)癥的預(yù)防措施落實(shí)到位。3. 對(duì)骨關(guān)節(jié)與脊柱等大型手術(shù)、高危手術(shù)患者有風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、有預(yù)防“深靜脈栓塞”、塞”的常規(guī)與措施?！胺嗡?措施到位。(醫(yī)療管理組)B符合“ C ”，并職能部門履行監(jiān)管職責(zé)，并有分析、反饋和整改措施。AJ符合“ B ”，并有重大手術(shù)并發(fā)癥的案例分析報(bào)告, 低。持續(xù)改進(jìn)術(shù)后質(zhì)量管理，術(shù)后并發(fā)癥預(yù)防有效，并發(fā)癥降自我評(píng)價(jià)時(shí)間：符合：【QB【A】存在問題：整改措施及時(shí)限：再次評(píng)價(jià)時(shí)間：符合：【QBA改進(jìn)效果：存在問題及步子

15、改進(jìn)措施：六、手術(shù)治療管理與持續(xù)改進(jìn)評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)要點(diǎn)468科主任、護(hù)士長與具備資質(zhì)的人員組成質(zhì)量與安全管理小組，有適用質(zhì)量與安全管理核心制度、崗位職責(zé)、操作規(guī)范與質(zhì)量安全指標(biāo)，加強(qiáng)圍手術(shù)期管理，保障患者安全，建立“非計(jì)劃再次手術(shù)”與“手術(shù)弁發(fā)癥”監(jiān)測、原因分析、反饋、改進(jìn)、控制體系。4.6.8.1由科主任、護(hù)士長與具備 資質(zhì) 的人員組成質(zhì)量與安全管理小 組，并有開展工 作的記錄。（醫(yī)療管理組）（護(hù)理管理組）CJ1. 由科主任、護(hù)士長與具備資質(zhì)的人員組成質(zhì)量與安全管理小組負(fù)責(zé)本科室醫(yī)療質(zhì)量和安全管理。2. 有適用的各項(xiàng)規(guī)章制度、崗位職責(zé)和相關(guān)技術(shù)規(guī)范、操作規(guī)程、診療規(guī)范。3. 有質(zhì)量與安全管理小

16、組工作職責(zé)、工作計(jì)劃和工作記錄。4. 定期開展手術(shù)質(zhì)量評(píng)價(jià)。5. 將手術(shù)并發(fā)癥的預(yù)防措施與控制指標(biāo)作為科室的質(zhì)量與安全管理、評(píng)價(jià)的重點(diǎn)內(nèi)容。6. 進(jìn)行質(zhì)量與安全管理培訓(xùn)與教育。B符合“ C ”，并1. 質(zhì)量與安全管理小組履行職責(zé)，定期自查、評(píng)估、分析，有整改措施。2. 職能部門履行監(jiān)管職責(zé)，定期進(jìn)行評(píng)價(jià)、分析和反饋。AJ符合“ B ”，并有完整的質(zhì)量管理資料體現(xiàn)持續(xù)改進(jìn)成效。自我評(píng)價(jià)時(shí)間：符合：【QBLAJ存在問題：整改措施及時(shí)限：再次評(píng)價(jià)時(shí)間：符合：【QB改進(jìn)效果：468.2醫(yī)院對(duì)手術(shù)科室有明確的 質(zhì)量 與安全指標(biāo)，醫(yī)院與科室能定 期評(píng)價(jià)，有能夠顯示持續(xù)改進(jìn) "果的記錄。(醫(yī)療管理

17、組)LCJ1. 醫(yī)院對(duì)手術(shù)科室有明確的質(zhì)量與安全指標(biāo)，建立手術(shù)質(zhì)量管理的數(shù)據(jù)庫。(1) 住院重點(diǎn)手術(shù)總例數(shù)、死亡例數(shù)、術(shù)后非計(jì)劃重返再次手術(shù)例數(shù)。(2) 手術(shù)后并發(fā)癥例數(shù)。(3) 手術(shù)后感染例數(shù)(按手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表”的要求分類)。(4) 圍術(shù)期預(yù)防性抗菌藥的使用。(5) 單病種過程(核心)質(zhì)量管理的病種。2. 定期分析本科室手術(shù)質(zhì)量與安全指標(biāo)的變化趨勢，衡量本科室的手術(shù)治療能力與質(zhì)量水平。B符合“ C ”，并根據(jù)數(shù)據(jù)分析，采取有針對(duì)性的改進(jìn)措施。AJ符合“ B ”，并各項(xiàng)質(zhì)量與安全指標(biāo)呈正向變化趨勢。自我評(píng)價(jià)時(shí)間：符合：【QBLAJ存在問題：整改措施及時(shí)限：再次評(píng)價(jià)時(shí)間：符合：【QBLAJ改進(jìn)效果：存在問題及步子改進(jìn)措施：【A存在問題及進(jìn)一步改進(jìn)措施LCJ468.3有“非計(jì)劃再