第八章 因果關(guān)系的推斷(沈洪兵主編,第1版)

1、2012年年3月月6月月流流 行行 病病 學(xué)學(xué)第八章第八章因果關(guān)系的推斷因果關(guān)系的推斷Causal Inference2012年年3月月6月月流流 行行 病病 學(xué)學(xué)當(dāng)確切掌握疾病和健康狀態(tài)的當(dāng)確切掌握疾病和健康狀態(tài)的“三間分布三間分布”態(tài)勢(shì)后，必然要聯(lián)想到以下三個(gè)問(wèn)題：態(tài)勢(shì)后，必然要聯(lián)想到以下三個(gè)問(wèn)題：為何不同時(shí)間發(fā)?。ㄋ劳觯┞什坏龋浚楹尾煌瑫r(shí)間發(fā)?。ㄋ劳觯┞什坏?？（When?）為何不同地區(qū)發(fā)?。ㄋ劳觯┞什坏?？（為何不同地區(qū)發(fā)?。ㄋ劳觯┞什坏?？（Where?）為何不同人群發(fā)?。ㄋ劳觯┞什坏?？（為何不同人群發(fā)?。ㄋ劳觯┞什坏?？（Who?）Why?2012年年3月月6月月流流 行行 病病 學(xué)學(xué)流

2、行病學(xué)研流行病學(xué)研究方法究方法觀察性研究觀察性研究描述性研究描述性研究現(xiàn)況調(diào)查現(xiàn)況調(diào)查生態(tài)學(xué)研究生態(tài)學(xué)研究分析性研究分析性研究病例對(duì)照研究病例對(duì)照研究隊(duì)列研究隊(duì)列研究實(shí)驗(yàn)性研究實(shí)驗(yàn)性研究臨床試驗(yàn)臨床試驗(yàn)現(xiàn)場(chǎng)試驗(yàn)現(xiàn)場(chǎng)試驗(yàn)社區(qū)干預(yù)試驗(yàn)社區(qū)干預(yù)試驗(yàn)理論性研究理論性研究理論流行病學(xué)理論流行病學(xué)流行病學(xué)方法研究流行病學(xué)方法研究2012年年3月月6月月流流 行行 病病 學(xué)學(xué)v 病因研究不僅同疾病的病因研究不僅同疾病的診斷診斷有關(guān)，還直接關(guān)系到疾病有關(guān)，還直接關(guān)系到疾病的的治療和預(yù)防治療和預(yù)防。v 流行病學(xué)中的流行病學(xué)中的病因和病因推斷病因和病因推斷實(shí)際上是分析流行病學(xué)實(shí)際上是分析流行病學(xué)的的指導(dǎo)框架和評(píng)價(jià)

3、準(zhǔn)則指導(dǎo)框架和評(píng)價(jià)準(zhǔn)則，對(duì)于形成正確的因果思維和，對(duì)于形成正確的因果思維和準(zhǔn)確的理解研究結(jié)果，是至關(guān)重要的。準(zhǔn)確的理解研究結(jié)果，是至關(guān)重要的。v 流行病學(xué)的病因研究方法不僅對(duì)于流行病學(xué)的病因研究方法不僅對(duì)于預(yù)防醫(yī)學(xué)的病因研預(yù)防醫(yī)學(xué)的病因研究究，而且對(duì)于，而且對(duì)于基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)和臨床醫(yī)學(xué)的病因研究基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)和臨床醫(yī)學(xué)的病因研究，都具，都具有重要的指導(dǎo)意義。有重要的指導(dǎo)意義。病因與病因推斷病因與病因推斷2012年年3月月6月月流流 行行 病病 學(xué)學(xué)v 從決定因果觀到概率論因果觀的發(fā)展從決定因果觀到概率論因果觀的發(fā)展v Lilienfeld：那些能使人群發(fā)病概率增加的因素，就那些能使人群發(fā)病概率增加的因素，

4、就可認(rèn)為是病因，當(dāng)其中的一個(gè)或多個(gè)因素不存在時(shí)，可認(rèn)為是病因，當(dāng)其中的一個(gè)或多個(gè)因素不存在時(shí)，人群中該種疾病的發(fā)生頻率就會(huì)下降。人群中該種疾病的發(fā)生頻率就會(huì)下降。-概率論的因果概率論的因果觀觀v Rothman：病因是疾病發(fā)生中起重要作用的事件、條病因是疾病發(fā)生中起重要作用的事件、條件或特征，沒(méi)有這些事件、條件或特征的存在，疾病件或特征，沒(méi)有這些事件、條件或特征的存在，疾病就不會(huì)發(fā)生，或?qū)⒀泳彴l(fā)生。就不會(huì)發(fā)生，或?qū)⒀泳彴l(fā)生。v 流行病學(xué)一般將病因稱(chēng)為流行病學(xué)一般將病因稱(chēng)為危險(xiǎn)因素危險(xiǎn)因素（risk factor） 就是能使疾病發(fā)生概率即危險(xiǎn)性升高的因素。就是能使疾病發(fā)生概率即危險(xiǎn)性升高的因素。

5、一、病因（一、病因（cause of disease）的定義：）的定義：第一節(jié)第一節(jié) 病因的概念病因的概念2012年年3月月6月月流流 行行 病病 學(xué)學(xué)1、病因宿主環(huán)境模型、病因宿主環(huán)境模型 （agent-host-environment model）：）：宿主宿主環(huán)境環(huán)境又稱(chēng)又稱(chēng)流行病學(xué)三角流行病學(xué)三角 （epidemiologic triangle）：）： 強(qiáng)調(diào)致病因素、環(huán)境和宿主強(qiáng)調(diào)致病因素、環(huán)境和宿主三方面的密切關(guān)系。三方面的密切關(guān)系。 平衡狀態(tài)一旦被打破，就要平衡狀態(tài)一旦被打破，就要發(fā)生疾病。發(fā)生疾病。病因病因第一節(jié)第一節(jié) 病因的概念病因的概念二、病因模型：二、病因模型：2012年年

6、3月月6月月流流 行行 病病 學(xué)學(xué)EnvironmentAgentModel of DiseaseHostEpidemiological Triangle2012年年3月月6月月流流 行行 病病 學(xué)學(xué)Model of DiseaseEnvironmentAgentHostEpidemiological Triangle2012年年3月月6月月流流 行行 病病 學(xué)學(xué)2、輪狀模型（、輪狀模型（wheel model）：）：社會(huì)環(huán)境社會(huì)環(huán)境遺傳內(nèi)核遺傳內(nèi)核生物環(huán)境生物環(huán)境理化環(huán)境理化環(huán)境宿主宿主輪狀模式：輪狀模式： 強(qiáng)調(diào)環(huán)境和機(jī)體兩者強(qiáng)調(diào)環(huán)境和機(jī)體兩者之間的密切關(guān)系，以及環(huán)之間的密切關(guān)系，以及環(huán)境多

7、樣性和機(jī)體的遺傳易境多樣性和機(jī)體的遺傳易感性感性(遺傳因子遺傳因子)。特點(diǎn)：特點(diǎn)： 外環(huán)、內(nèi)環(huán)有伸縮性，外環(huán)、內(nèi)環(huán)有伸縮性，即各部分的相對(duì)大小可隨即各部分的相對(duì)大小可隨不同的疾病而有所變化。不同的疾病而有所變化。第一節(jié)第一節(jié) 病因的概念病因的概念2012年年3月月6月月流流 行行 病病 學(xué)學(xué)3、疾病因素模型（、疾病因素模型（ disease-factor model ）：）： 社會(huì)經(jīng)濟(jì)因素社會(huì)經(jīng)濟(jì)因素 生物學(xué)因素生物學(xué)因素 自然環(huán)境因素自然環(huán)境因素心理、行為因素心理、行為因素 衛(wèi)生保健因素衛(wèi)生保健因素醫(yī)學(xué)生物學(xué)因素醫(yī)學(xué)生物學(xué)因素 （致病機(jī)制）（致病機(jī)制）近因近因（基礎(chǔ)或臨床醫(yī)學(xué)的病因，（基礎(chǔ)或

8、臨床醫(yī)學(xué)的病因，對(duì)診斷、治療的意義大）對(duì)診斷、治療的意義大）遠(yuǎn)因遠(yuǎn)因（流行病學(xué)的危險(xiǎn)因素，（流行病學(xué)的危險(xiǎn)因素，對(duì)預(yù)防的意義大）對(duì)預(yù)防的意義大）疾病疾病第一節(jié)第一節(jié) 病因的概念病因的概念2012年年3月月6月月流流 行行 病病 學(xué)學(xué)4、病因網(wǎng)（、病因網(wǎng)（web of causation）模型：）模型：（1 1）類(lèi)似）類(lèi)似“魚(yú)網(wǎng)魚(yú)網(wǎng)”的病因網(wǎng)。的病因網(wǎng)。（2 2）病因網(wǎng)的每一個(gè)節(jié)點(diǎn)是前面若干因素的結(jié)果，）病因網(wǎng)的每一個(gè)節(jié)點(diǎn)是前面若干因素的結(jié)果，又是后面若干結(jié)果的原因之一，最后的又是后面若干結(jié)果的原因之一，最后的“總節(jié)總節(jié)點(diǎn)點(diǎn)”就是疾病終結(jié)局。就是疾病終結(jié)局。（3 3）病因網(wǎng)模型提供因果關(guān)系的完整

9、路徑，表達(dá)）病因網(wǎng)模型提供因果關(guān)系的完整路徑，表達(dá)清晰具體，系統(tǒng)性強(qiáng)，能很好地闡述復(fù)雜的因清晰具體，系統(tǒng)性強(qiáng)，能很好地闡述復(fù)雜的因果關(guān)系。果關(guān)系。第一節(jié)第一節(jié) 病因的概念病因的概念2012年年3月月6月月流流 行行 病病 學(xué)學(xué)三、充分病因和必要病因三、充分病因和必要病因v病因可以分為：病因可以分為： 充分病因（充分病因（sufficient cause） 必要病因（必要病因（necessary cause）第一節(jié)第一節(jié) 病因的概念病因的概念2012年年3月月6月月流流 行行 病病 學(xué)學(xué)EDCBAHGFBAJIFCA充分病因充分病因充分病因充分病因充分病因充分病因一種疾病三種充分病因的概念圖解（

10、一種疾病三種充分病因的概念圖解（Rothman, 1986） 上圖所示每一個(gè)病因組合都是疾病的最低限度的充分病因上圖所示每一個(gè)病因組合都是疾病的最低限度的充分病因（即不存在任何多余的或無(wú)關(guān)的病因組分）。其中的因素（即不存在任何多余的或無(wú)關(guān)的病因組分）。其中的因素A就是就是必要病因必要病因，即沒(méi)有它就不可能發(fā)病的病因。，即沒(méi)有它就不可能發(fā)病的病因。第一節(jié)第一節(jié) 病因的概念病因的概念2012年年3月月6月月流流 行行 病病 學(xué)學(xué)v 充分病因充分病因：指有該病因存在，指有該病因存在，必定必定(概率為概率為100%)導(dǎo)致導(dǎo)致 疾病發(fā)生。也可以疾病發(fā)生。也可以定義為定義為：必然會(huì)導(dǎo)致疾：必然會(huì)導(dǎo)致疾 病

11、發(fā)生的病發(fā)生的最低限度最低限度的條件和事件。的條件和事件。v 必要病因必要病因：指有相應(yīng)疾病發(fā)生，以前指有相應(yīng)疾病發(fā)生，以前必定必定(概率為概率為100%) 有該病因存在。有該病因存在。v 按病因是否充分或必要分類(lèi)，可有四種組合：按病因是否充分或必要分類(lèi)，可有四種組合： 充分而且必要病因；必要但不充分病因；充分而且必要病因；必要但不充分病因； 充分但不必要病因；不充分且不必要病因充分但不必要病因；不充分且不必要病因;v 我們應(yīng)當(dāng)我們應(yīng)當(dāng)放棄決定論放棄決定論的充分病因和必要病因概念，的充分病因和必要病因概念，而對(duì)病因的充分性和必要性進(jìn)行而對(duì)病因的充分性和必要性進(jìn)行概率測(cè)量概率測(cè)量。 第一節(jié)第一節(jié)

12、 病因的概念病因的概念2012年年3月月6月月流流 行行 病病 學(xué)學(xué)因果（因果（X與與Y）關(guān)聯(lián)的幾種聯(lián)系方式）關(guān)聯(lián)的幾種聯(lián)系方式（1）單因單果）單因單果（4）多因多果）多因多果（3）多因單果）多因單果（2）單因多果）單因多果Yn Xn : X2 X1 Y1 YX Y （5）直接）直接/間接病因間接病因 X2 : X1 Xn X1X2Xn Y Y1 Y2 : YnX :Y22012年年3月月6月月流流 行行 病病 學(xué)學(xué)第二節(jié)第二節(jié) 因果關(guān)聯(lián)的推斷因果關(guān)聯(lián)的推斷因果推斷的一般過(guò)程與步驟：因果推斷的一般過(guò)程與步驟：v建立病因假設(shè)建立病因假設(shè)v檢驗(yàn)和驗(yàn)證病因假設(shè)檢驗(yàn)和驗(yàn)證病因假設(shè)v病因推斷標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)病因

13、推斷標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)2012年年3月月6月月流流 行行 病病 學(xué)學(xué)如何確定病因尤為重要：如何確定病因尤為重要：描述（頻度和分布）描述（頻度和分布）描述流行病學(xué)描述流行病學(xué)積累分布數(shù)據(jù)積累分布數(shù)據(jù)探索流行因素探索流行因素或根據(jù)已有的知識(shí)或根據(jù)已有的知識(shí)形成病因假設(shè)形成病因假設(shè)邏輯推理邏輯推理Mills準(zhǔn)則準(zhǔn)則（求同法、求求同法、求異法、排除法、異法、排除法、共變法，等共變法，等）檢驗(yàn)假設(shè)檢驗(yàn)假設(shè)病例對(duì)照研究病例對(duì)照研究隊(duì)列研究隊(duì)列研究實(shí)驗(yàn)流行病學(xué)實(shí)驗(yàn)流行病學(xué)是否符合實(shí)際？是否符合實(shí)際？病因推斷病因推斷結(jié)合各方面因素結(jié)合各方面因素進(jìn)行綜合分析、進(jìn)行綜合分析、推斷推斷驗(yàn)證假設(shè)驗(yàn)證假設(shè)第二節(jié)第二節(jié) 因果關(guān)聯(lián)的

14、推斷因果關(guān)聯(lián)的推斷2012年年3月月6月月流流 行行 病病 學(xué)學(xué)描述流行病學(xué)描述流行病學(xué)臨床資料臨床資料病理資料，等病理資料，等形成假設(shè)形成假設(shè)分析流行病學(xué)分析流行病學(xué)實(shí)驗(yàn)流行病學(xué)實(shí)驗(yàn)流行病學(xué)干預(yù)實(shí)驗(yàn)干預(yù)實(shí)驗(yàn)檢驗(yàn)、驗(yàn)證假設(shè)檢驗(yàn)、驗(yàn)證假設(shè)病因推斷病因推斷橫斷面研究橫斷面研究縱向研究縱向研究生態(tài)學(xué)研究生態(tài)學(xué)研究疾病監(jiān)測(cè)疾病監(jiān)測(cè)邏輯推理邏輯推理綜合分析綜合分析病例對(duì)照研究病例對(duì)照研究隊(duì)列研究隊(duì)列研究病因推斷標(biāo)準(zhǔn)病因推斷標(biāo)準(zhǔn)暴露因素/疾病三間分布暴露因素/疾病關(guān)聯(lián)分析流流行行病病學(xué)學(xué)研研究究的的步步驟驟及及其其相相互互關(guān)關(guān)系系2012年年3月月6月月流流 行行 病病 學(xué)學(xué)統(tǒng)計(jì)學(xué)關(guān)聯(lián)到因果關(guān)聯(lián)統(tǒng)計(jì)學(xué)關(guān)聯(lián)

15、到因果關(guān)聯(lián)v統(tǒng)計(jì)學(xué)關(guān)聯(lián)（統(tǒng)計(jì)學(xué)關(guān)聯(lián)（association，correlation）v因果關(guān)聯(lián)（因果關(guān)聯(lián)（causal association）第二節(jié)第二節(jié) 因果關(guān)聯(lián)的推斷因果關(guān)聯(lián)的推斷2012年年3月月6月月流流 行行 病病 學(xué)學(xué)如果如果則則E E和和D D之間存在統(tǒng)計(jì)學(xué)關(guān)聯(lián)之間存在統(tǒng)計(jì)學(xué)關(guān)聯(lián)統(tǒng)計(jì)學(xué)關(guān)聯(lián)的表示：統(tǒng)計(jì)學(xué)關(guān)聯(lián)的表示：EEDDbabd合計(jì)合計(jì)合計(jì)合計(jì)dbdccaacN檢驗(yàn)）檢驗(yàn)）（2dccbaac c+第二節(jié)第二節(jié) 因果關(guān)聯(lián)的推斷因果關(guān)聯(lián)的推斷2012年年3月月6月月流流 行行 病病 學(xué)學(xué) 統(tǒng)計(jì)學(xué)關(guān)聯(lián)的本質(zhì)：統(tǒng)計(jì)學(xué)關(guān)聯(lián)的本質(zhì)： 任何因素和疾病之間的任何因素和疾病之間的“統(tǒng)計(jì)學(xué)統(tǒng)計(jì)學(xué)

16、”上的聯(lián)上的聯(lián)系都有可能是系都有可能是病因、偏倚（系統(tǒng)誤差）和機(jī)遇病因、偏倚（系統(tǒng)誤差）和機(jī)遇（隨機(jī)誤差）（隨機(jī)誤差）三者或之一、之二造成。三者或之一、之二造成。第二節(jié)第二節(jié) 因果關(guān)聯(lián)的推斷因果關(guān)聯(lián)的推斷2012年年3月月6月月流流 行行 病病 學(xué)學(xué) 暴露暴露E E與疾病與疾病D D 有統(tǒng)計(jì)學(xué)關(guān)聯(lián)否？有統(tǒng)計(jì)學(xué)關(guān)聯(lián)否？ （提出假設(shè)）（提出假設(shè)） （排除偶然）（排除偶然） 有時(shí)間先后否？合理否？有時(shí)間先后否？合理否？ 有偏倚否？有偏倚否？ （ 前因后果）前因后果） （排除虛假）（排除虛假）統(tǒng)計(jì)學(xué)關(guān)聯(lián)的整個(gè)判斷進(jìn)程如下：統(tǒng)計(jì)學(xué)關(guān)聯(lián)的整個(gè)判斷進(jìn)程如下：有有無(wú)無(wú)第二節(jié)第二節(jié) 因果關(guān)聯(lián)的推斷因果關(guān)聯(lián)的推斷

17、2012年年3月月6月月流流 行行 病病 學(xué)學(xué)疾病和可疑病因有統(tǒng)計(jì)學(xué)關(guān)聯(lián)時(shí)，必須排除：疾病和可疑病因有統(tǒng)計(jì)學(xué)關(guān)聯(lián)時(shí)，必須排除：1、虛假關(guān)聯(lián)（、虛假關(guān)聯(lián)（spurious association）2、間接關(guān)聯(lián)（、間接關(guān)聯(lián)（indirect association）BAC?繼發(fā)關(guān)聯(lián)（間接關(guān)聯(lián)）繼發(fā)關(guān)聯(lián)（間接關(guān)聯(lián)）因果關(guān)聯(lián)因果關(guān)聯(lián)排除排除第二節(jié)第二節(jié) 因果關(guān)聯(lián)的推斷因果關(guān)聯(lián)的推斷2012年年3月月6月月流流 行行 病病 學(xué)學(xué)v因果關(guān)聯(lián)（因果關(guān)聯(lián)（causal association）：）： 根據(jù)概率論因果觀，根據(jù)概率論因果觀，因果關(guān)聯(lián)因果關(guān)聯(lián)就是有時(shí)間先后就是有時(shí)間先后的相關(guān)關(guān)系，的相關(guān)關(guān)系，病因病

18、因就指那些使疾病發(fā)生概率升高的就指那些使疾病發(fā)生概率升高的因素，這因素，這也正是危險(xiǎn)因素的含義。也正是危險(xiǎn)因素的含義。 暴露組的發(fā)病率顯著高于非暴露組的發(fā)病率，暴露組的發(fā)病率顯著高于非暴露組的發(fā)病率，也就是病因（暴露條件也就是病因（暴露條件E）與疾?。ǎ┡c疾?。―）有統(tǒng)計(jì)學(xué)關(guān)）有統(tǒng)計(jì)學(xué)關(guān)聯(lián)。聯(lián)。 統(tǒng)計(jì)學(xué)關(guān)聯(lián)是判斷統(tǒng)計(jì)學(xué)關(guān)聯(lián)是判斷因果關(guān)聯(lián)因果關(guān)聯(lián)的必要前提。的必要前提。第二節(jié)第二節(jié) 因果關(guān)聯(lián)的推斷因果關(guān)聯(lián)的推斷2012年年3月月6月月流流 行行 病病 學(xué)學(xué)因果關(guān)系及其推論過(guò)程（一）因果關(guān)系及其推論過(guò)程（一）隨機(jī)誤差隨機(jī)誤差確定暴露和疾病是確定暴露和疾病是否存在統(tǒng)計(jì)學(xué)聯(lián)系否存在統(tǒng)計(jì)學(xué)聯(lián)系無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)關(guān)

19、聯(lián)無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)關(guān)聯(lián)是否偏倚所致？是否偏倚所致？非因果關(guān)聯(lián)非因果關(guān)聯(lián)確定偏倚種類(lèi)確定偏倚種類(lèi)選擇偏倚？選擇偏倚？信息偏倚？信息偏倚？混雜偏倚？混雜偏倚？進(jìn)行調(diào)整或重新設(shè)計(jì)研究進(jìn)行調(diào)整或重新設(shè)計(jì)研究無(wú)無(wú)有有克服偏倚的影響克服偏倚的影響2012年年3月月6月月流流 行行 病病 學(xué)學(xué)確定暴露和疾病是確定暴露和疾病是否存在統(tǒng)計(jì)學(xué)關(guān)聯(lián)否存在統(tǒng)計(jì)學(xué)關(guān)聯(lián)有統(tǒng)計(jì)學(xué)關(guān)聯(lián)有統(tǒng)計(jì)學(xué)關(guān)聯(lián)是否偏倚所致？是否偏倚所致？是否符合是否符合因果推論的原則因果推論的原則確定偏倚種類(lèi)確定偏倚種類(lèi)選擇偏倚？選擇偏倚？信息偏倚？信息偏倚？混雜偏倚？混雜偏倚？重新設(shè)計(jì)研究或進(jìn)行調(diào)整重新設(shè)計(jì)研究或進(jìn)行調(diào)整否否是是克服偏倚的影響克服偏倚的影響非因

20、果關(guān)聯(lián)非因果關(guān)聯(lián)因果關(guān)聯(lián)否否是是因果關(guān)系及其推論過(guò)程（二）因果關(guān)系及其推論過(guò)程（二）2012年年3月月6月月流流 行行 病病 學(xué)學(xué)病因推斷病因推斷過(guò)程過(guò)程有統(tǒng)計(jì)學(xué)關(guān)聯(lián)有統(tǒng)計(jì)學(xué)關(guān)聯(lián)虛假關(guān)聯(lián)虛假關(guān)聯(lián)間接關(guān)聯(lián)間接關(guān)聯(lián)直接關(guān)聯(lián)直接關(guān)聯(lián)可能的因果關(guān)聯(lián)可能的因果關(guān)聯(lián)（需進(jìn)一步作真實(shí)性判斷）（需進(jìn)一步作真實(shí)性判斷）E與與D之間之間單純前后關(guān)系，無(wú)病因關(guān)系的其他聯(lián)系證據(jù)（偶然關(guān)聯(lián)）單純前后關(guān)系，無(wú)病因關(guān)系的其他聯(lián)系證據(jù)（偶然關(guān)聯(lián)）排除偏倚排除偏倚2012年年3月月6月月流流 行行 病病 學(xué)學(xué)病因推斷的本質(zhì)：病因推斷的本質(zhì)： 病因推斷即是從統(tǒng)計(jì)學(xué)關(guān)聯(lián)的表面現(xiàn)象中，病因推斷即是從統(tǒng)計(jì)學(xué)關(guān)聯(lián)的表面現(xiàn)象中，剔除剔除虛

21、假關(guān)聯(lián)和間接關(guān)聯(lián)，估計(jì)隨機(jī)誤差虛假關(guān)聯(lián)和間接關(guān)聯(lián)，估計(jì)隨機(jī)誤差，凸現(xiàn)出真正，凸現(xiàn)出真正的因果關(guān)聯(lián)（病因關(guān)聯(lián)）。的因果關(guān)聯(lián)（病因關(guān)聯(lián)）。第二節(jié)第二節(jié) 因果關(guān)聯(lián)的推斷因果關(guān)聯(lián)的推斷E和和D有統(tǒng)計(jì)有統(tǒng)計(jì)學(xué)關(guān)聯(lián)學(xué)關(guān)聯(lián)虛假關(guān)聯(lián)虛假關(guān)聯(lián)間接關(guān)聯(lián)間接關(guān)聯(lián)直接關(guān)聯(lián)直接關(guān)聯(lián)可能的因果關(guān)聯(lián)可能的因果關(guān)聯(lián)（需進(jìn)一步作真實(shí)性判斷）（需進(jìn)一步作真實(shí)性判斷）排除偏倚排除偏倚2012年年3月月6月月流流 行行 病病 學(xué)學(xué) Henle-Koch postulate（1882）：）： 在相應(yīng)疾病患者中總是能檢出該病原體（必要病因）在相應(yīng)疾病患者中總是能檢出該病原體（必要病因） 在其他疾病的患者中不能檢出該病原體（特異病因）在其

22、他疾病的患者中不能檢出該病原體（特異病因） 能從相應(yīng)疾病患者中分離到該病原體，傳過(guò)幾代的培養(yǎng)能從相應(yīng)疾病患者中分離到該病原體，傳過(guò)幾代的培養(yǎng)物能引起實(shí)驗(yàn)動(dòng)物患相同疾病物能引起實(shí)驗(yàn)動(dòng)物患相同疾病 能從患該病動(dòng)物中分離到相同病原體能從患該病動(dòng)物中分離到相同病原體Koch補(bǔ)充說(shuō)：補(bǔ)充說(shuō)： 即使某傳染病不能傳給動(dòng)物，但只要病原體有規(guī)律和排即使某傳染病不能傳給動(dòng)物，但只要病原體有規(guī)律和排他性存在（原理他性存在（原理1、2條），就能證實(shí)因果聯(lián)系。條），就能證實(shí)因果聯(lián)系。第三節(jié)第三節(jié) 因果推斷標(biāo)準(zhǔn)因果推斷標(biāo)準(zhǔn)2012年年3月月6月月流流 行行 病病 學(xué)學(xué)v 美國(guó)美國(guó)“吸煙與健康報(bào)告吸煙與健康報(bào)告”委員會(huì)提出

23、的標(biāo)準(zhǔn)（委員會(huì)提出的標(biāo)準(zhǔn)（1964）：）： 關(guān)聯(lián)的時(shí)間順序關(guān)聯(lián)的時(shí)間順序 關(guān)聯(lián)的強(qiáng)度關(guān)聯(lián)的強(qiáng)度 關(guān)聯(lián)的特異性關(guān)聯(lián)的特異性 關(guān)聯(lián)的一致性或可重復(fù)性關(guān)聯(lián)的一致性或可重復(fù)性 關(guān)聯(lián)的連貫性或合理性（關(guān)聯(lián)的合理性又稱(chēng)關(guān)聯(lián)的連貫性或合理性（關(guān)聯(lián)的合理性又稱(chēng)“生物學(xué)上言之有理生物學(xué)上言之有理”。）。）第三節(jié)第三節(jié) 因果推斷標(biāo)準(zhǔn)因果推斷標(biāo)準(zhǔn)2012年年3月月6月月流流 行行 病病 學(xué)學(xué)v 因果推斷的標(biāo)準(zhǔn)因果推斷的標(biāo)準(zhǔn)（希爾標(biāo)準(zhǔn)，（希爾標(biāo)準(zhǔn)，Hill criteria）：）： 1、關(guān)聯(lián)的時(shí)間順序（關(guān)聯(lián)的時(shí)間順序（temporality of the association） 從從“因因” “果果”，是必要和前提

24、條件，是必要和前提條件。最為重要的標(biāo)。最為重要的標(biāo)準(zhǔn)，放之四海而皆準(zhǔn)。準(zhǔn)，放之四海而皆準(zhǔn)。 慢性病的潛伏期問(wèn)題。慢性病的潛伏期問(wèn)題。 2、關(guān)聯(lián)的強(qiáng)度關(guān)聯(lián)的強(qiáng)度(strength of the association) 一般用相對(duì)危險(xiǎn)度一般用相對(duì)危險(xiǎn)度RR（隊(duì)列研究）或優(yōu)勢(shì)比（隊(duì)列研究）或優(yōu)勢(shì)比 OR（病例對(duì)照研究）來(lái)表示。關(guān)聯(lián)強(qiáng)度越大，因果關(guān)聯(lián)的可（病例對(duì)照研究）來(lái)表示。關(guān)聯(lián)強(qiáng)度越大，因果關(guān)聯(lián)的可能性就越大能性就越大 3、關(guān)聯(lián)的特異性（關(guān)聯(lián)的特異性（specificity of the association） 指因果一一對(duì)應(yīng)的關(guān)系，指因果一一對(duì)應(yīng)的關(guān)系，“如是因，如是果如是因，如是果” 4、

25、關(guān)聯(lián)的分布一致性（關(guān)聯(lián)的分布一致性（ coherence of the association） 因素與疾病的聯(lián)系在疾病自然史、生物學(xué)特征等方面相符合。因素與疾病的聯(lián)系在疾病自然史、生物學(xué)特征等方面相符合。 5、關(guān)聯(lián)的一致性（關(guān)聯(lián)的一致性（consistency of the association） 多個(gè)研究結(jié)果的一致性或可重復(fù)性增強(qiáng)了因果聯(lián)系的可能性。多個(gè)研究結(jié)果的一致性或可重復(fù)性增強(qiáng)了因果聯(lián)系的可能性。 2012年年3月月6月月流流 行行 病病 學(xué)學(xué)6、關(guān)聯(lián)的劑量關(guān)聯(lián)的劑量-反應(yīng)關(guān)系（反應(yīng)關(guān)系（dose-response relationship） 關(guān)聯(lián)強(qiáng)度的一種特殊表現(xiàn)形式。關(guān)聯(lián)強(qiáng)度的一種特殊表現(xiàn)形式。7、關(guān)聯(lián)的生物學(xué)合理性關(guān)聯(lián)的生物學(xué)合理性（biologic plausibility of the association） 也即也