第三章 外科休克(第2周2學(xué)時(shí))

1、外科休克病人的護(hù)理外科休克病人的護(hù)理第一節(jié)【概述】 外科休克 有害因素機(jī)體有效循環(huán)血量微循環(huán)障礙組織灌流細(xì)胞代謝紊亂、損害所致危急綜合征。 表現(xiàn)為:BP P R U皮膚濕冷 意識(shí)障礙【病因分類】（一）按病因： *低血容量性 *感染性 過(guò)敏性 神經(jīng)性 心源性 （二）按始動(dòng)因素： 血容量減少（出血失液） 心排力下降（心源性，心外阻塞） 血管容量擴(kuò)大（血液分布不均） （三）按血流動(dòng)力學(xué) 低排高阻 （低動(dòng)力型、冷型）多見(jiàn) G- 高排低阻 （高動(dòng)力型、暖型）多見(jiàn) G+ 【病因分類】【病理生理】 病理過(guò)程 正常微循環(huán)構(gòu)成（三條通路）* 微循環(huán)正常調(diào)節(jié)* 休克時(shí)微循環(huán)變化 *【病理生理】 微循環(huán)變化營(yíng)養(yǎng)通路

2、直捷通路AV短路正常微循環(huán)構(gòu)成（三條通路）O2O2O2CO2CO2微循環(huán)正常調(diào)節(jié) 全身調(diào)節(jié): 交感N興奮兒茶酚胺血管收縮 局部調(diào)節(jié):血管活性物質(zhì) (組織胺 激肽 5-羥色胺) 舒血管返回休克早期微循環(huán)變化休克時(shí)微循環(huán)變化 痙攣期: 休克因素有效循環(huán)血量交感、腎上腺髓質(zhì)興奮兒茶酚胺微血管痙攣外阻力AV短路開(kāi)放回心血量保證重要器官血運(yùn)微循 環(huán)缺血組織細(xì)胞缺血缺氧代謝產(chǎn)物酸積蓄休克期微循環(huán)變化 擴(kuò)張期: 由于細(xì)胞缺氧局部酸性產(chǎn)物前括約肌舒張、 V端仍關(guān)閉微循環(huán)內(nèi)瘀血瘀血性缺氧毛細(xì)血 管通透性血漿外滲血濃縮血容量休克時(shí)微循環(huán)變化 休克晚期微循環(huán)變化衰竭期: 血濃縮血液粘滯度血流緩慢纖維蛋白沉、積血小板

3、凝集DIC 血栓形成消耗大量凝血因 子自發(fā)性纖溶廣泛性出血組織細(xì)胞缺血壞死休克時(shí)微循環(huán)變化 代謝改變 血容量ADH、醛固酮水鈉潴留血量 葡萄糖無(wú)氧分解產(chǎn)酸ATPK+Na+泵功能 蛋白質(zhì)分解加速 BUN 肌酐 微循環(huán)障礙10，缺血、缺O(jiān)2嚴(yán)重，重要器官受損，即出現(xiàn)MSOF（多系統(tǒng)器官功能衰竭） 肺呼吸窘迫綜合征（ARDS） 腎腎衰（ARF） 心心衰 腦腦水腫、顱內(nèi)高壓 肝肝衰、肝昏迷 胃腸道應(yīng)急性潰瘍 重要器官損害【臨床表現(xiàn)】 休克早期（代償期、興奮期、微循環(huán)收縮期） 煩燥不安、面色蒼白、肢冷、脈速、BP正常或稍低、脈壓差20、尿少 休克期（失代償期、抑制期、微循環(huán)舒張期） 表情淡漠、反應(yīng)遲鈍、

4、皮膚粘膜紫紺、四肢厥冷、脈弱、BP（收縮壓90）、尿少或無(wú)尿、甚至昏迷【臨床表現(xiàn)】 休克晚期（DIC期、微循環(huán)衰竭期） 神志不清、皮膚粘膜紫斑、出血點(diǎn)、七孔出血、脈摸不清、BP測(cè)不到、呼吸不規(guī)則、甚至、停止?！九R床表現(xiàn)】 1、周?chē)螅╓BC、N、Pt）糞、尿檢查 2、動(dòng)脈血?dú)夥治觯≒aO2、PaCO2) 3、動(dòng)脈血乳酸測(cè)定(正常值1.0-1.5mmol/L) 4、血漿電解質(zhì)測(cè)定（Na+、K+、Cl-、Ca+） 5、DIC監(jiān)測(cè)（Pt、纖維蛋白原1.5g/L、凝血酶原時(shí)間) 6、CVP（正常值5-12cmH2O) 7、PCWP(正常值8-12cmH2O) 8、心排量（Co 4-6L/min）和心

5、臟指數(shù)（CL2.5-3.5L/min)【輔助檢查】【治療原則】 盡早除去病因 迅速恢復(fù)有效循環(huán)血量 糾正微循環(huán)障礙 增強(qiáng)心肌功能 恢復(fù)人體正常代謝和防止MODS發(fā)生一般措施一般措施：體位平臥或“”型位 保持呼吸道通暢 吸氧保持正常體溫補(bǔ)充血容量補(bǔ)充血容量：（最基本措施）原則：失什么補(bǔ)什么，失多少補(bǔ)多少建立良好通路，根據(jù)CVP、BP、尿量等指標(biāo) 積極處理原發(fā)病積極處理原發(fā)?。ㄗ罡敬胧?低血容量性補(bǔ)液、輸血、止血感染性抗生素、激素、切除病灶 及引流病灶創(chuàng)傷性鎮(zhèn)靜、止痛、止血、包扎、 固定過(guò)敏性停藥注射腎上腺素及抗過(guò)敏藥心源性治療和處理心臟疾病、抗心衰糾正酸中毒糾正酸中毒 首選蘇打水 緊急下先用

6、5蘇打水150-250ml補(bǔ)給 以后根據(jù)CO2CP計(jì)算補(bǔ)給(先補(bǔ)一半) 應(yīng)用血管活性藥物應(yīng)用血管活性藥物 收縮劑能升壓，但影響微灌量，僅用于經(jīng)擴(kuò)容后BP仍60mmHg者。 常用藥：間羥胺、 去甲腎上腺素或多巴胺(大劑量)等擴(kuò)張劑解除小血管痙攣、疏通微循環(huán)、增加組織灌流量，但須在擴(kuò)容和糾酸基礎(chǔ)上應(yīng)用， 常用藥物：多巴胺(小劑量)、酚妥拉明、山莨菪鹼、硝普鈉等 強(qiáng)心藥增強(qiáng)心肌收縮和增加心搏量。常用藥：多巴胺(中劑量)、西地蘭等 改善微循環(huán) 應(yīng)用低分子右旋糖酐 DIC階段應(yīng)用肝素（1mg/Kg）6h一次 晚期纖溶時(shí)用止血?jiǎng)?皮質(zhì)激素和其他藥物的應(yīng)用 皮質(zhì)激素的作用：擴(kuò)張血管改善微循環(huán)；保護(hù)溶酶體；

7、增強(qiáng)心肌收縮力，增加心排力；增進(jìn)線粒體功能；促進(jìn)糖原異生，減輕酸中毒。（短期大量應(yīng)用） 第二節(jié) 護(hù)理 【 護(hù)理評(píng)估】 健康史 身體狀況 意識(shí)表情（清醒昏迷，昏迷清醒） 皮膚色澤及溫度（紅潤(rùn)、蒼白、紫紺） 血壓與脈壓 脈搏（休克指數(shù)/收縮壓） 呼吸 體溫 尿量及尿比重 輔助檢查 血象 動(dòng)脈血?dú)夥治?CVP（正常值5-12cmH2O) 心排量（Co 4-6L/min） 心臟指數(shù)（CL2.5-3.5L/min) 心理社會(huì)支持 【 護(hù)理診斷/問(wèn)題】 【 護(hù)理目標(biāo)】（一）體液不足 體液維持平衡，生命體征平穩(wěn)。（二）氣體交換受損 循環(huán)改善呼吸道通暢，呼吸平穩(wěn)。（三）體溫異常 病人體溫維持正常。（四）有感染

8、的危險(xiǎn) 未發(fā)生感染或感染后及時(shí)發(fā)現(xiàn)處理。 （五）有皮膚受損和意外受傷的危險(xiǎn) 病人未發(fā)生意外損傷。 【護(hù)理措施】 補(bǔ)充血容量?專人護(hù)理? 建立良好靜脈通路（2 3路或V插管）? 合理補(bǔ)液（需什么補(bǔ)什么，需多少補(bǔ)多少， 補(bǔ)的速度以CVP或PCWP的監(jiān)測(cè)平調(diào)整見(jiàn)P32 表3-2 ）? 記出入量? 嚴(yán)密觀察病情變化（15 30分鐘四測(cè)一次） 改善組織灌注?取休克體位（頭軀干抬高20-30O，下肢抬高15-20O） ?使用抗休克褲（原理是下半身加壓，保證回心血量）?應(yīng)用血管活性藥（切忌漏在血管外）【護(hù)理措施】 增強(qiáng)心肌功能?應(yīng)用強(qiáng)心藥(靜脈注射西地蘭等）保持呼吸道通暢? 通暢呼吸道，防窒息? 給氧（40

9、-50%氧 6-8L/分鐘）? 監(jiān)測(cè)呼吸功能（動(dòng)脈血?dú)夥治觯咀o(hù)理措施】 預(yù)防感染?應(yīng)用嚴(yán)格無(wú)菌操作?應(yīng)用有效抗生素?協(xié)助咳嗽排痰及霧化，防肺部感染?保持床單干燥、清潔勤翻身，防壓瘡【護(hù)理措施】 維持正常體溫?密切觀察體溫變化? 注意保暖（室溫20O ）但避免加熱? 輸庫(kù)血時(shí)要加溫（35O左右）? 高熱時(shí)宜物理降溫（冰帽、冰袋）【護(hù)理措施】 預(yù)防皮膚受損和意外損傷? 防壓瘡?神志不清者要專人守護(hù)? 加床欄? 必要時(shí)四肢上約束帶【護(hù)理措施】? 1病人體液是否得以平衡，生命體征是否平穩(wěn)和尿量正常。 2、病人微循環(huán)是否改善、呼吸平穩(wěn)、血?dú)夥治鲋稻S持在正常范圍。 3、病人體溫是否維持正常。 4、病人是

10、否發(fā)生感染，或感染發(fā)生后被及時(shí)發(fā)現(xiàn)和控制。 5病人有無(wú)發(fā)生壓瘡或意外受傷。 【護(hù)理評(píng)價(jià)】?【健康教育】 （一）加強(qiáng)自我保護(hù)，避免損傷和意外傷害。 （二）了解和掌握意外傷害傷的初步處理和自救知識(shí)。 （三）發(fā)生高熱或感染時(shí)應(yīng)及時(shí)到醫(yī)院就診。 有害因素作用于機(jī)體導(dǎo)致有效循環(huán)血量，微循環(huán)障礙，組織和器官灌流，代謝障礙，細(xì)胞損害所致危急綜合征。外科最常見(jiàn)有失血性失血性、創(chuàng)傷性和感染性休克感染性休克。概據(jù)休克的病理變化，臨床可分為休克早期、休克期、休克 晚期。其主要表現(xiàn)為:BP P R U皮膚濕冷 意識(shí)障礙等。處理原則：最基本措施是補(bǔ)充血容量補(bǔ)充血容量、根本措施是控制原發(fā)病控制原發(fā)病、糾正酸中毒、應(yīng)用血管活性藥物、應(yīng)用皮質(zhì)激素、維護(hù)重要器官功能、防治感染。護(hù)理：注意安置合適體位、監(jiān)測(cè)生命體征、迅速補(bǔ)充血容量，維持體液平衡，改善組織灌注，促進(jìn)氣體交換（吸氧）、保持正常體溫，防治感