體外循環(huán)相關(guān)肺損傷的發(fā)生機(jī)制與對策.

1、體外循環(huán)相關(guān)肺損傷的發(fā)生機(jī)制與對策畢業(yè)論文早年體外循環(huán)( cardiopulmonary bypass,CPB )成為心內(nèi)直視手術(shù)的 有用方法時(shí)，人們主要關(guān)注的只是它的機(jī)械輔助作用。直至50 年代后期，人們才逐漸認(rèn)識到體外循環(huán)對機(jī)體的影響。在 80 年代早期， Kirklin 提出 1 個(gè)全新 的概念體外循環(huán)誘發(fā)的全身性炎癥反應(yīng)綜合征( systemic inflammatory responsesyndrome,SIRS )，類似創(chuàng)傷部位的局部炎癥。體外循環(huán)心肺轉(zhuǎn)流術(shù) 由于手術(shù)創(chuàng)傷，血液與體外循環(huán)管道的接觸以及停止循環(huán)后的缺血再灌注損傷 可以引起復(fù)雜的全身炎癥反應(yīng)，表現(xiàn)為發(fā)熱、白細(xì)胞增多、毛

2、細(xì)血管通透性增 加、組織間隙液體的積聚等，嚴(yán)重時(shí)導(dǎo)致多器官功能不全，CPB 介導(dǎo)的全身炎癥反應(yīng)可涉及各個(gè)器官，是肺損傷的關(guān)鍵。由于 CPB 是 1 種非生理性的循環(huán)方式，血液與異物表面接觸及由此觸發(fā) CPB 相關(guān)的炎癥反應(yīng)普遍存在，雖對肺的 損傷作用僅表現(xiàn)為 1 些亞臨床性損傷， 1 般并不引起嚴(yán)重的后果，但有些病情 發(fā)展呈急進(jìn)性且難以預(yù)測，在病理和臨床上類似急性呼吸窘迫綜合癥( acute respiratory distresssyndrome,ARDS),發(fā)生率高達(dá) 15%-30% 因此 CPB 相關(guān)的急性肺損傷逐漸引起人們的重視。 1 機(jī)制 1 1 體外循環(huán)中體液介質(zhì)的變化 與肺損傷

3、1.1.1 補(bǔ)體系統(tǒng)(Complement System) CPB 時(shí)最早受到影響的是 補(bǔ)體系統(tǒng)。CPB主要通過補(bǔ)體的旁路途徑激活補(bǔ)體，產(chǎn)生過敏毒素 C3a 和 C5a ，旁路途徑主要發(fā)生于補(bǔ)體被非生物材料的激活，因?yàn)樗募せ畈恍枰?異抗體。而經(jīng)典途徑是由 C1 與抗原抗體復(fù)合物相互作用所誘發(fā)，在 1 些情況 下也可以與其它的激活因子相互作用，包括細(xì)菌及病毒表面及肝素魚精蛋白 復(fù)合體等，少量的 C3a 也可以由纖溶蛋白酶和激肽釋放酶誘導(dǎo)而產(chǎn)生，同時(shí)手 術(shù)本身也可以激活補(bǔ)體。CPB 開始后 C3a 迅速升高，于 CPB 吉束時(shí)達(dá)到高峰，術(shù)后 48hr，C3a 恢復(fù)到 CPB 前的水平，術(shù)后心肺

4、功能不全、腎衰和出血傾向都 與 CPB 后 C3a 的水平有關(guān)。補(bǔ)體引起肺損傷是通過刺激肥大細(xì)胞和嗜堿性粒 細(xì)胞釋放組胺，收縮肺血管平滑肌，并使毛細(xì)血管通透性增加，使肺部白細(xì) 胞聚集，刺激中性粒細(xì)胞趨化脫顆粒，并在細(xì)胞表面表達(dá)粘附分子CD11b/CD18 這些粘附分子可以和內(nèi)皮細(xì)胞表面的 ICAM-1 結(jié)合，激活內(nèi)皮細(xì) 胞，造成可怕的細(xì)胞損傷，使內(nèi)皮細(xì)胞表面表達(dá)選擇素P,促使中性粒細(xì)胞粘附，激活中性粒細(xì)胞釋放多種細(xì)胞因子和炎性介質(zhì)，激活血小板和單核 細(xì)胞系統(tǒng)。臨床研究發(fā)現(xiàn)，CPE 時(shí)間長短和 C3a 升高的水平與 CPB 后肺功能失 調(diào)密切相關(guān)，因此 C3a 和 C5a 在 CPB 相關(guān)的 A

5、LI 中起重要作用，不同類型的氧 合器對補(bǔ)體系統(tǒng)的影響目前尚無定論。 1 . 1. 2 凝血、纖溶和激肽系統(tǒng)( Coagulation , Fibrinolysis and Kinin system) 由于血液與體外循環(huán)管道的接觸而激活因子 XII ，發(fā)動內(nèi)源性凝血途徑。同時(shí)，由于低氧、細(xì)胞因 子、補(bǔ)體C5a 和內(nèi)毒素使內(nèi)皮細(xì)胞活化并表達(dá)組織因子而發(fā)動外源性凝血途 徑，產(chǎn)生凝血酶( thrombin )。 XIIa 因子可以刺激中性粒細(xì)胞聚集和釋放彈力 酶，并產(chǎn)生激肽釋放酶誘導(dǎo)中性粒細(xì)胞趨化、聚積和脫顆粒，同時(shí)激肽釋放酶 可以通過正反饋使 XIIa 誘導(dǎo)產(chǎn)生緩激肽， 引起血管擴(kuò)張和增加血管的通

6、透性。凝血酶在使血小板及內(nèi)皮細(xì)胞釋放 VonWillebrands 因子和選擇素 P 的同時(shí)還使內(nèi)皮細(xì)胞釋放組織纖溶酶原激活劑( t-PA ) , 激活纖溶系統(tǒng)。纖維蛋白纖維 蛋白原降解產(chǎn)物可以破壞纖維蛋白的合成和血小板的功能，裂解單層內(nèi)皮細(xì) 胞?？傊@些因素可以導(dǎo)致毛細(xì)血管的損傷、血管內(nèi)液體的外滲和止血功能 的紊亂。但凝血、纖溶和激肽系統(tǒng)的激活對 CPB 相關(guān)肺損傷的直接作用尚未證 實(shí)。 1 13 內(nèi)毒素( Endotoxin )和細(xì)胞因子( Cytokines ) 內(nèi)毒素和細(xì)胞 因子在 ARDS 勺發(fā)生機(jī)制上占重要地位。內(nèi)毒素是革蘭氏陰性細(xì)菌細(xì)胞壁上的脂 多糖，它能激活凝血和補(bǔ)體系統(tǒng)，誘

7、導(dǎo)中性粒細(xì)胞內(nèi)呼吸爆發(fā)，增加血管內(nèi)皮 細(xì)胞的粘附性。CPB 寸，血液中出現(xiàn)內(nèi)毒素可能是 CPB 管道或靜脈輸液系統(tǒng)的 液體被污染，但主要是因體外循環(huán)機(jī)的非波動性血流造成內(nèi)臟的低灌注和缺 血，腸粘膜通透性增高，腸道內(nèi)細(xì)菌移位的結(jié)果，尤其當(dāng)主動脈開放后，血中 內(nèi)毒素可明顯升高。細(xì)胞因子在 ARDS 勺發(fā)病機(jī)制中起重要作用。大多數(shù)細(xì)胞因子是促進(jìn)炎癥反應(yīng)的，另 1 些細(xì)胞因子是抑制炎癥反映的，存在著 1 個(gè)復(fù)雜 的反饋系統(tǒng)來限制炎癥反應(yīng)的程度和范圍，如果細(xì)胞因子的水平過高，可能引 起過度的全身炎癥反映，導(dǎo)致機(jī)體的繼發(fā)損傷。CPB 開始時(shí)細(xì)胞因子的釋放就開始增加，并隨 CPB 和主動脈阻斷時(shí)間的延長不斷

8、升高。釋放細(xì)胞因子是單核 細(xì)胞、巨噬細(xì)胞及血管內(nèi)皮細(xì)胞等對補(bǔ)體激活、缺血再灌注損傷、內(nèi)毒素釋 放的 1 種反應(yīng)。心臟 CPB 手術(shù)所致的全身炎癥反應(yīng)過程中釋放的多種細(xì)胞因子 可激活內(nèi)皮細(xì)胞，增加粘附分子的表達(dá)，促進(jìn)內(nèi)皮細(xì)胞與活化的中性粒細(xì)胞間 的粘附作用，從而導(dǎo)致 CPB 術(shù)后多種并發(fā)癥的發(fā)生。目前 CPB 中能檢測到的主 要有 TNF-a、IL-1 , IL-6, IL-8, IL-10等。 腫瘤壞死因子a(Tumor Necrosis Factora, TNF-a)是巨噬細(xì)胞和其它促炎細(xì)胞激活后釋放的最早 在血流中檢測到的細(xì)胞因子，在炎癥中起重要作用。 TNF-B由淋巴細(xì)胞產(chǎn)生并刺激中性粒

9、細(xì)胞巨噬化。TNF 是 CPB 誘發(fā)炎癥反應(yīng)和肺損傷的重要因素，起引 導(dǎo)者的作用。它可以引起機(jī)體內(nèi) 1 系列病理反應(yīng)，包括：誘導(dǎo)中性粒細(xì)胞呼 吸爆發(fā)，表達(dá)粘附分子，促進(jìn)其在血管內(nèi)皮上粘附，導(dǎo)致內(nèi)皮細(xì)胞功能減 退，增加血管通透性，降低循環(huán)阻力，增加巨噬細(xì)胞的吞噬功能，抑制心 肌細(xì)胞，刺激多種其他細(xì)胞因子的生成和釋放，誘導(dǎo)肝急性期蛋白的合 成。 白細(xì)胞介素家族類( Interleukins ，ILs )是另外 1 類細(xì)胞因子，能易化 白細(xì)胞之間 / 之內(nèi)的信號傳遞，并具有控制機(jī)體炎癥反應(yīng)的類似調(diào)節(jié)蛋白的功 能，在炎癥反應(yīng)中較為重要。 IL-1 在白細(xì)胞介素中具有中心地位，是感染和多 系統(tǒng)器官衰竭的

10、重要因子。 IL-1 的作用與 TNF-a相似，使中性粒細(xì)胞粘附于 血管內(nèi)皮，激活中性粒細(xì)胞釋放彈性蛋白酶和氧自由基等，造成組織和器官損 傷。 IL-1 還能誘導(dǎo)單核細(xì)胞產(chǎn)生 IL-6 。 IL-6 是組織損傷的早期敏感指標(biāo)，由單核細(xì)胞、內(nèi)皮細(xì)胞、巨噬細(xì)胞、淋巴細(xì)胞、成纖維細(xì)胞、角化細(xì)胞和平滑肌 細(xì)胞受到 TNF-a、內(nèi)毒素，特別是 IL-1 的刺激后產(chǎn)生。血漿 IL-6 水平與手術(shù) 和體外循環(huán)炎癥反應(yīng)導(dǎo)致的組織損傷的嚴(yán)重程度有密切關(guān)系，還與室壁運(yùn)動異 常和術(shù)后心肌缺血具有相關(guān)關(guān)系。 IL-8 由單核細(xì)胞、內(nèi)皮細(xì)胞、肺泡巨噬細(xì)胞 和成纖維細(xì)胞產(chǎn)生，同樣是這些細(xì)胞受到 TNF-a、 IL-1 和

11、內(nèi)毒素的刺激后產(chǎn)生 的。 IL-8 是典型的炎癥介質(zhì)，是中性粒細(xì)胞的主要趨化因子，具有有力的化學(xué) 吸引能力，可導(dǎo)致中性粒細(xì)胞粘附與內(nèi)皮細(xì)胞所必需的中性粒細(xì)胞粘附分子 CD11b/CD18 勺表達(dá)上調(diào)，并刺激中性粒細(xì)胞脫顆粒釋放蛋白溶解酶和產(chǎn)生有害 的氧自由基，導(dǎo)致內(nèi)皮細(xì)胞和周圍組織的損傷。 IL-10由淋巴細(xì)胞、單核細(xì) 胞、腫瘤 B 細(xì)胞和枯否氏細(xì)胞產(chǎn)生，是近年來發(fā)現(xiàn)的 1 種抗炎白細(xì)胞介素，可 調(diào)節(jié)多種細(xì)胞的功能。 IL-10 對血液中單核細(xì)胞和結(jié)締組織細(xì)胞具有調(diào)節(jié)功能，它可刺激 T 細(xì)胞產(chǎn)生 IL-1 受體拮抗物和抑制 IL-6 和 IL-8 的合成, 抑制細(xì) 胞間粘附分子的表達(dá)，減少白細(xì)

12、胞內(nèi)皮粘附，減輕肺的再灌注損傷。CPB 中,血漿 IL-10 水平幾乎與 TNF-a、IL-6 和 IL-8 的水平平行或略滯后出現(xiàn)，表現(xiàn) 出機(jī)體自身對炎癥反應(yīng)的自我調(diào)控。這幾種細(xì)胞因子相互作用，在CPB 相關(guān)的肺損傷中起作用。 $False$1. 1. 4 蛋白酶(Protease ) 蛋白酶在 ARDS 勺發(fā)病機(jī)制中的作用正 逐漸被重識， 與 CPB 有關(guān)的主要是彈性蛋白酶， 它來源于中性粒細(xì)胞和巨噬細(xì) 胞的裂解釋放，血漿中的彈性蛋白酶在 CPB 開始后逐漸升高，術(shù)后達(dá)到高峰。 在肺的再灌注期間，左房血中的測定值比右房高，提示在肺缺血期內(nèi)肺內(nèi)中性 粒細(xì)胞的聚集和彈性蛋白酶的釋放增多，進(jìn)而引

13、起肺損傷。 1 . 2 體外循環(huán)時(shí) 中性粒細(xì)胞、血小板及內(nèi)皮細(xì)胞與肺損傷 1 . 2. 1 中性粒細(xì)胞( Neutrophil ) 中性粒細(xì)胞激活后在肺微循環(huán)內(nèi)扣留、聚集，繼之與血管內(nèi)皮細(xì)胞粘附，通過 釋放炎癥因子和產(chǎn)生氧自由基而引起 ALI。中性粒細(xì)胞的激活是炎性誘導(dǎo)損傷 的中心環(huán)節(jié)。生理狀態(tài)下，大約 1 半的中性粒細(xì)胞粘附在血管壁上，在 CPB 下 這些細(xì)胞被活化的補(bǔ)體、內(nèi)毒素和某些細(xì)胞因子迅速被激活，進(jìn)入血液循環(huán)。 這樣活化的中性粒細(xì)胞可以與內(nèi)皮細(xì)胞相互作用，經(jīng)過粘附分子家族中的選擇 素、粘合素及免疫球蛋白超家族的作用，增強(qiáng)了中性粒細(xì)胞與血管內(nèi)皮細(xì)胞的 粘附和導(dǎo)致中性粒細(xì)胞在肺內(nèi)的隔離。

14、此外，粘附的中性粒細(xì)胞可被細(xì)胞因子 如 IL-8 進(jìn)1 步活化，穿過內(nèi)皮細(xì)胞，釋放蛋白酶(彈性蛋白酶和金屬蛋白 酶)、組織蛋白酶 G 溶菌酶和髓過氧化物酶等，同時(shí)， TNF-a、IL-1 和干擾 素丫可改變蛋白溶解酶和內(nèi)皮細(xì)胞產(chǎn)生的抗蛋白溶解酶的平衡，促使基底膜蛋 白的降解，使得中性粒細(xì)胞能夠穿過內(nèi)皮細(xì)胞基底膜，接近血管外空間，損傷 內(nèi)皮細(xì)胞和內(nèi)皮下基質(zhì)導(dǎo)致肺組織損傷。另外由于心肺等器官的缺血-再灌注損傷，再灌注的組織重新獲得氧供應(yīng)，激活的中性粒細(xì)胞耗氧量顯著增加，產(chǎn)生 大量氧自由基如超氧陰離子、羥自由基等，使細(xì)胞膜產(chǎn)生脂質(zhì)過氧化反應(yīng)，引 起膜的結(jié)構(gòu)破壞 42 和通透性增加，導(dǎo)致術(shù)后肺水腫，影

15、響肺氧合功能。清除 循環(huán)中的白細(xì)胞可明顯減輕術(shù)后肺損傷 45 。 1 . 2. 2 血小板( Platelet ) CPB 時(shí)血小板被激活，其變化規(guī)律與中性粒細(xì)胞相似，在CPB 開始后血小板數(shù)迅速下降，并逐漸在肺內(nèi)聚集，血小板聚集可釋放血栓素等介質(zhì)造成肺損傷。 CPB 中血小板可以沉積在肺毛細(xì)血管中，Ste in berg 等發(fā)現(xiàn)在嚴(yán)重的肺損傷的病 人中，肺部毛細(xì)血管可以發(fā)現(xiàn)血小板的隔離現(xiàn)象，這些血小板可以引起內(nèi)皮細(xì) 胞的損傷和通過分泌細(xì)胞毒素來引起肺組織水腫。 Fessatidis 等給狗行體外循 環(huán)時(shí)，用血小板聚集抑制劑前列環(huán)素可以保持血小板的數(shù)量，減輕血小板的聚 集，減少因纖維蛋白、白細(xì)

16、胞及血小板微聚引起的肺小動脈的阻塞。但是，在 CPB 中血小板聚集對肺損傷的精確病理生理的重要性目前還不太清楚。1. 2. 3 內(nèi)皮細(xì)胞( Endothelial Cell ) 體外循環(huán)中在補(bǔ)體、細(xì)胞因子、內(nèi)毒 素、缺血再灌注和中性粒細(xì)胞的刺激下，處于穩(wěn)定狀態(tài)的內(nèi)皮細(xì)胞被激活， 這些炎癥介質(zhì)結(jié)合在血管內(nèi)皮細(xì)胞的特異受體上，通過多種第 2 信使系統(tǒng)激活 細(xì)胞核內(nèi)特定的基因，途徑核因子 -kappa B (Nuclear Factor-kappa B ， NF-KB)發(fā)揮作用，合成和分泌各種血漿分子。內(nèi)皮細(xì)胞損傷的標(biāo)記物一血漿中Von Willebrand 因子，在行心臟手術(shù)的病人中升高。激活的單

17、核細(xì)胞和內(nèi)皮細(xì) 胞產(chǎn)生的 IL-8 水平在 CPB 后也顯著升高。另外，活化的內(nèi)皮細(xì)胞分泌的花生4烯酸代謝產(chǎn)物血栓素，引起血管收縮，抑制血栓素的合成可以減輕因CPB 引起的肺損傷。最近，關(guān)于肺損傷可能的標(biāo)記物 1 氧化氮( Nitrogen monoxide ，NO 已引起人們的關(guān)注，內(nèi)皮細(xì)胞通過分泌 NO 可以發(fā)揮保護(hù)性作用，抑制白細(xì) 胞內(nèi)皮細(xì)胞的粘附，減少血管的張力，同時(shí)又有自由基清除作用。在再灌注 損傷的早期NO 釋放減少，用 NO 氣體吸入可以減輕動物缺血一再灌注損傷模型 中中性粒細(xì)胞的滲透作用，Rich 等給病人吸入 NO 可以改善體外循環(huán)術(shù)后的肺 功能。 1 3 體外循環(huán)中氧自由基

18、的改變與肺缺血 -再灌注損傷 肺缺血再灌 注可導(dǎo)致肺血管損傷、肺微血管通透性增加。研究發(fā)現(xiàn)，在開放升主動脈后能 測出血漿中脂質(zhì)過氧化物的增加，CPB吉束時(shí)也可測出過氧化氫的濃度升高， 提示 CPB 過程中有氧自由基產(chǎn)生。CPE 期間，在缺血狀態(tài)下，咼能嘌呤核苷酸 形成次黃嘌呤，到再灌注期，聚集的次黃嘌呤在有氧條件下通過肺內(nèi)皮中的黃 嘌呤氧化酶的作用而形成有毒性的氧自由基。生成的自由基可促進(jìn)鈣超載，胞 漿內(nèi)游離的鈣增加又加速自由基的產(chǎn)生，引起細(xì)胞內(nèi)線粒體、內(nèi)質(zhì)網(wǎng)水腫，細(xì) 胞代謝失調(diào)，氧自由基能直接破壞組織細(xì)胞的脂質(zhì)和核酸，使細(xì)胞表面蛋白質(zhì) 產(chǎn)生變形，從而導(dǎo)致 ALI。1 . 4 核因子-Kapp

19、a B (NF-KB)與肺損傷 NF-KB是 1 種重要的轉(zhuǎn)錄因子復(fù)合體，普遍存在于細(xì)胞內(nèi)，進(jìn)入細(xì)胞核與同源DNA吉合區(qū)作用，通過激活細(xì)胞因子級鏈?zhǔn)椒磻?yīng)，啟動許多具組織營養(yǎng)功能的前炎 性基因的轉(zhuǎn)錄。通常抑制性分子-KB (IKB)在細(xì)胞中與 NF-KB 組成異 2 聚 體，抑制基因的轉(zhuǎn)錄，當(dāng)細(xì)胞因子、脂多糖或低氧刺激，使NF-KB IKB 復(fù)合體磷酸化，1 旦裂解，IKB 迅速降解，同時(shí)，NF-KB 在核內(nèi)聚集，導(dǎo)致活化基 因轉(zhuǎn)錄的開始，合成并釋放 TNF 粒細(xì)胞集落刺激因子(G-CSF、白介素家 族、干擾素B(INF-B)、粘附分子(E-選擇素等)等，引起內(nèi)皮和組織的損 傷。近年研究發(fā)現(xiàn)與

20、CPB 相關(guān)的肺損傷中，CPB 組肺巨噬細(xì)胞及肺組織內(nèi) NF-KB 的活性明顯增強(qiáng)，表明NF-KB 的活化與 CPB 市損傷有關(guān)。NF-KB 活化在 CPB 肺損傷中的作用可能為：CPB 時(shí)補(bǔ)體激活，產(chǎn)生前炎因子 TNF-a，激活 NF-kB?；罨腘F-KB 可促進(jìn)炎癥因子的過度表達(dá)，導(dǎo)致最初炎癥信號的進(jìn)1 步擴(kuò)大，從而損傷肺組織。至于抑制NF-KB 的活化是否有助于減輕 CPB 相關(guān)的肺 損傷，尚待進(jìn) 1 步研究。2 防治進(jìn)展 目前對 CPB 相關(guān)急性肺損傷的發(fā)病機(jī)制 已取得了 1 定的了解，但由于 CPB 中引起急性肺損傷的機(jī)制極其復(fù)雜，是多因 素、多環(huán)節(jié)的，不存在引起肺血管損傷，通透性

21、增加的共同通路，所以目前尚 無特效的治療方案，僅根據(jù)其發(fā)病機(jī)制提出 1 些預(yù)防和治療措施。 2 1 體外 循環(huán)系統(tǒng)的改進(jìn)與肺保護(hù) 211體外循環(huán)管道的肝素化 (Heparin - coated circuit) 肝素吉合的體外循環(huán)管路能改善其與血液的生物相容性，減少血液與 異物表面引起的炎癥反應(yīng)。 War 等發(fā)現(xiàn)，在接受心臟或心肺移植的病人，在主 動脈阻斷 1 小時(shí)后，使用肝素吉合的體外循環(huán)管路比不使用者，其血漿 IL-6 、 IL-8 及 IL-10 水平明顯降低。 Rarucci 等進(jìn)行的臨床研究揭示，術(shù)前肺功能正 常的冠脈搭橋病人，使用肝素吉合的體外循環(huán)管道比不使用者，其術(shù)后肺內(nèi)分 流、

22、呼吸指數(shù)都明顯降低。但是也有研究表明肝素化的管道對補(bǔ)體系統(tǒng)以及細(xì) 胞因子的產(chǎn)生沒有影響 46 。 212 白細(xì)胞濾器 (Neutrophil Filter) 白 細(xì)胞在 CPB相關(guān)的肺損傷中起重要作用，用白細(xì)胞濾器去除血液中的白細(xì)胞從 理論上講應(yīng)對體外循環(huán)中的肺保護(hù)有益。動物實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)應(yīng)用白細(xì)胞濾器能減少 CPB 中自由基的產(chǎn)生，改善術(shù)后肺功能。 Gu 等在 CPB 中用白細(xì)胞濾器將體外循 環(huán)機(jī)剩下的白細(xì)胞濾出，可以明顯改善肺的氣體交換功能，同時(shí)對易感染者是 安全的。但有人報(bào)道 1 旦停用濾除器 ,循環(huán)內(nèi)的白細(xì)胞數(shù)量在很短的時(shí)間內(nèi)恢復(fù) , 因此白細(xì)胞濾器的臨床效果尚不肯定。213 膜肺( Mem

23、brare oxygeratior ) 膜式氧合器比鼓泡式氧合器 生物相容性高，體內(nèi)激活作用輕微 , 能減少體外循環(huán)中微粒形成和血液破壞， 對CPB 相關(guān)的肺部并發(fā)癥有 1 定的預(yù)防作用。 Gillinov 等比較了兩種氧合器對 粘附分子的影響，發(fā)現(xiàn)使用膜式氧合器組循環(huán)中可溶性細(xì)胞間粘附分子 1（ICAM-1）幾乎沒有明顯變化，而鼓泡式氧合器組 CPB 后可溶性 ICAM-1 明顯升 高，但是 CD11b/CD18 表達(dá)、補(bǔ)體激活及彈性蛋白酶在兩組間差別無顯著性。故 目前很多臨床研究沒能證實(shí)膜肺對肺保護(hù)有明顯的優(yōu)點(diǎn)。 2. 2 體外循環(huán)技術(shù) 的改進(jìn)與肺保護(hù) 最近， Mendler 等在體外循環(huán)動物模型中不使用人工氧合器而 用雙心室轉(zhuǎn)流自體肺氧合的方法與加用膜肺的傳統(tǒng)的心肺轉(zhuǎn)流術(shù)相比較，結(jié)果 發(fā)現(xiàn)其術(shù)后肺血管阻力、肺血管外水、肺順應(yīng)性等肺功能參數(shù)指標(biāo)都明顯改 善，提示此方法對術(shù)后肺功能有較好的保護(hù)作用， Richter 等在臨床上也證實(shí) 了此點(diǎn)。 Suzuki 等在體外循環(huán)中加用肺動脈插管用氧合血對肺進(jìn)行持續(xù)灌注， 結(jié)果發(fā)現(xiàn)，與對照組相比，灌注組病人術(shù)后氧合指數(shù)明顯增高而術(shù)后氣管插管 置管時(shí)間明顯縮短，肺內(nèi)皮中性粒細(xì)胞聚集也明顯減少，說明對肺有保護(hù)作 用。另外運(yùn)用缺血