醫(yī)療護(hù)理記錄書寫規(guī)范

1、包頭市九原區(qū)醫(yī)院醫(yī)療護(hù)理記錄書寫規(guī)范一、 護(hù)理記錄書寫的基本要求1、護(hù)理記錄是護(hù)理人員在護(hù)理活動中形成的文字、符號、圖表等資料 的總和。主要包括：體溫單、醫(yī)囑單、患者護(hù)理評估記錄單、危重患者護(hù) 理記錄單、患者自理能力評估單、患者跌倒（墜床）危險因素評估單、患 者壓瘡危險因素評估單、基礎(chǔ)護(hù)理評估執(zhí)行單、輸血記錄單、患者及物品 交接記錄、健康宣教指導(dǎo)表、手術(shù)護(hù)理記錄單等。2、護(hù)理記錄書寫是指護(hù)理人員通過對病人的問診、查體、病情觀察及 實(shí)施醫(yī)療護(hù)理措施等醫(yī)療活動所獲得的有關(guān)資料，并進(jìn)行歸納、分析、整 理形成醫(yī)療活動記錄的行為。3、護(hù)理記錄書寫應(yīng)做到客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時、完整。4、護(hù)理記錄書寫應(yīng)當(dāng)使

2、用黑藍(lán)色中性筆（危重患者護(hù)理記錄夜班用紅 色中性筆書寫）。5、護(hù)理記錄書寫應(yīng)當(dāng)使用中文和醫(yī)學(xué)術(shù)語，通用的外文縮寫和無正式 中文譯名的癥狀、體征、病情名稱等可以使用外文。6、護(hù)理記錄書寫應(yīng)做到文字工整、字跡清晰、表述準(zhǔn)確、語句通順、 標(biāo)點(diǎn)符號正確、不得涂改。7、護(hù)理記錄應(yīng)按照規(guī)定的格式和內(nèi)容書寫，避免重復(fù)書寫，并由注冊 護(hù)士簽全名，不許蓋印章。8、實(shí)習(xí)期或試用期的護(hù)理人員書寫的護(hù)理記錄，由注冊的帶教護(hù)士審 閱合格后簽名。9、上級護(hù)理人員有審查、修改下級護(hù)理人員護(hù)理文書的責(zé)任。修改和 補(bǔ)充時用紅色中性筆，修改人員應(yīng)簽名并注明修改日期。修改應(yīng)保持原記 錄清晰、可辨。10、因搶救急、危重病患者未能及時

3、書寫護(hù)理文書的，需在搶救結(jié)束后6小時內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并加以注明。11、護(hù)理記錄書寫采用中華人民共和國法定計量單位及通用外文縮寫。表格內(nèi)已注明單位的，記錄時只填寫數(shù)字，不必重復(fù)寫單位名稱。12、護(hù)理記錄紙張規(guī)格與醫(yī)療記錄紙張規(guī)格相一致，頁碼用阿拉伯?dāng)?shù) 字表不。二、各種護(hù)理記錄單書寫要求(一)體溫單體溫單是用于記錄患者的體溫、脈搏、呼吸為主，以及患者入院時間、 手術(shù)、分娩時間等其他情況的表格記錄單，由電子病歷生成。1、內(nèi)容：患者姓名、性別、年齡、科室、床號、住院病歷號、出入院時間、轉(zhuǎn) 科時間、死亡時間、手術(shù)、手術(shù)日數(shù)、分娩、體溫、脈搏、呼吸、血壓、 大小便次數(shù)、體重、過敏藥物、出入量、住院周數(shù)、頁碼等

4、。2、記錄要求：(1)住院周數(shù)、住院日數(shù)及日期均用阿拉伯?dāng)?shù)字書寫。頁碼即為住院 周數(shù)。日期欄、首頁第一日寫“一年一月一日"，其余日期自動生成。(2)入院、出院、轉(zhuǎn)科、手術(shù)、分娩、死亡時間等標(biāo)記用紅色字體記 錄在體溫單40-42 C之間，縱向頂格書寫，時間用大寫，使用24小時時間 制，記錄具體時間應(yīng)到分鐘。(3)手術(shù)或分娩后日數(shù)，當(dāng)天為“術(shù)日”，次日為第一日，依次填寫 至14日為止，用黑色字體記錄。(4)體溫單中表格橫向代表時間，每小格為四小時，時間為“2-6-10141822”，表格縱向代表溫度、脈搏。(5)體溫曲線的繪制要求腋溫用藍(lán)“X”表示；肛溫用藍(lán)表示；口腔溫度用藍(lán) 表示，相鄰

5、兩次溫度之間自動生成，每一縱小格為0.2 C。物理降溫后30分鐘測得的體溫，劃在物理降溫前溫度的同一縱格 內(nèi)，以紅圓圈表示，再以紅色虛線與降溫前的體溫相連接，下次測得的體 溫與降溫前的溫度相連接。當(dāng)脈搏與體溫重疊時，顯示脈搏紅“ O包裹體溫藍(lán)“ X”。異常高溫或低溫應(yīng)重測一次。如體溫低于35C,可畫在35C,并在35c以下注明字樣?；颊呔軠y或請假回家時，用黑色字體在相應(yīng)的日期、時間欄的35 C 橫線下豎寫“拒測”、“請假”，前后兩次體溫斷開不予相連。病人返回病房 后，應(yīng)在體溫單相應(yīng)的日期、時間上用黑色字體在35c橫線下豎寫“返病房”。(6)脈搏曲線的繪制要求脈搏以紅色表示，每一縱小格為 4次，

6、畫在當(dāng)日時間格內(nèi)，兩 次之間用紅線相連。脈搏短細(xì)時，測得的心率用紅表示，若需記錄脈搏短細(xì)圖表, 則于心率與脈搏之間以紅色斜線填滿。(7)呼吸用數(shù)字表示，填在呼吸欄內(nèi)，用黑色字體記錄。(8)新入院病人每天測體溫、脈搏、呼吸 4次，連續(xù)測3天；3天后 無異常改為1次。體溫超過37.5 C的病人及術(shù)后三天內(nèi)的病人每日測體溫 4次，體溫在38.5 C以上物理降溫測6次體溫，待體溫降至正常 3天后改 為1次。(9)體溫單設(shè)底欄，以記錄血壓、入量、出量(尿量、各種引流量、 出血量等分別記錄)、大小便次數(shù)、體重及藥物過敏均用黑色筆填寫，大便 次數(shù)顯示在前一日內(nèi)(記錄時間段為前一日 14:00至當(dāng)日14:00

7、之間的次 數(shù))。以阿拉伯?dāng)?shù)字填寫在相應(yīng)的日期欄內(nèi)。灌腸用“E'表示，如灌腸后大便一次則以“ 1”表示，/2”表示灌腸前大便一次，灌腸后大便二次，EE大便失禁或人工肛門用“派”表示。入院病人不能測體重時應(yīng)注明原因， 如“臥床”“輪椅”等，血壓根據(jù)醫(yī)囑或病情需要記錄。出入量應(yīng)記錄前24小時的數(shù)量。根據(jù)需要將皮試陽性藥物名稱填寫在相應(yīng)的日期欄內(nèi)，并記 錄實(shí)驗(yàn)結(jié)果，陽性用紅色“ +”表示，陰性用黑色(-)表示，藥名用黑色 筆寫。(10)體重的記錄：體重以kg計數(shù)填入，不能測體重時應(yīng)注明原因， 如“臥床”等。(11)將皮試藥物及結(jié)果填寫在相應(yīng)的欄內(nèi)。(二)醫(yī)囑單醫(yī)囑是醫(yī)師在醫(yī)療活動中為診治患者而

8、下達(dá)的醫(yī)學(xué)指令。醫(yī)囑由經(jīng)治 醫(yī)師直接寫在醫(yī)囑單上，然后由護(hù)士按醫(yī)囑種類處理執(zhí)行并記錄，醫(yī)囑單電子病歷生成。1、醫(yī)囑的種類：(1)臨時醫(yī)囑：指有效時間在24小時內(nèi)、要求護(hù)士在短時間內(nèi)或即刻 執(zhí)行的醫(yī)囑，也包括僅在12小時內(nèi)有效地臨時備用醫(yī)囑(SOS。臨時備用 醫(yī)囑一般只執(zhí)行一次。(2)長期醫(yī)囑：指有效時間在24小時以上、要求護(hù)士定期執(zhí)行的醫(yī)囑， 也包括需要時執(zhí)行的長期備用醫(yī)囑(prn)。2、醫(yī)囑單的種類：醫(yī)囑單分為長期醫(yī)囑單和臨時醫(yī)囑單。3、醫(yī)囑單記錄的內(nèi)容：(1)長期醫(yī)囑單的內(nèi)容：患者姓名、科室、床號、住院號或病歷號、頁碼、起始日期和時間、 長期醫(yī)囑內(nèi)容、停止日期和時間、醫(yī)師簽名、執(zhí)行護(hù)士簽名

9、。(2)臨時醫(yī)囑單內(nèi)容：患者姓名、科室、床號、住院號或病歷號、頁碼、日期、時間、臨時 醫(yī)囑內(nèi)容、醫(yī)師簽名、校對時間、校對護(hù)士、執(zhí)行時間和執(zhí)行護(hù)士簽名。4、醫(yī)囑內(nèi)容的順序?yàn)椋鹤o(hù)理常規(guī)、護(hù)理級別、病危或病重、隔離種類、飲食、體位、各種檢查 和治療、藥物名稱、劑量和用法等。5 、醫(yī)囑執(zhí)行和治療要求：(1)醫(yī)囑內(nèi)容及起始、停止時間、用藥劑量、用途、用法等應(yīng)由醫(yī)師 書寫并簽名(實(shí)習(xí)醫(yī)生的醫(yī)囑應(yīng)有帶教醫(yī)師審閱簽字)同一時間若有數(shù)條醫(yī)囑，執(zhí)行者應(yīng)在醫(yī)囑每一行簽字，特殊用藥、藥物過敏試驗(yàn)的執(zhí)行者, 要在對應(yīng)欄內(nèi)注明執(zhí)行時間并簽全名。(2) 一般情況下，醫(yī)師不得下達(dá)口頭醫(yī)囑，因搶救危重患者需要下達(dá) 口頭醫(yī)囑時，

10、護(hù)士應(yīng)當(dāng)復(fù)述一遍，搶救結(jié)束后執(zhí)行護(hù)士應(yīng)在醫(yī)師據(jù)實(shí)補(bǔ)記 醫(yī)囑(不得超過6小時)后注明執(zhí)行時間并簽名。(3)長期備用醫(yī)囑(prn醫(yī)囑)：每執(zhí)行一次后由執(zhí)行者在臨時醫(yī)囑內(nèi) 寫明執(zhí)行時間并簽全名。經(jīng)治醫(yī)生注明停止時間方失效。(4)臨時備用醫(yī)囑(sos醫(yī)囑)：僅在12小時內(nèi)有效，過期尚未執(zhí)行者 失效，每項(xiàng)醫(yī)囑執(zhí)行后均應(yīng)及時注明執(zhí)行時間并簽名。(5)患者出現(xiàn)轉(zhuǎn)科、出院或死亡時，應(yīng)在臨時醫(yī)囑欄內(nèi)注明。(6)執(zhí)行藥物過敏試驗(yàn)后，陽性用紅色(+)表示，陰性用黑色() 表示，藥物過敏試驗(yàn)結(jié)果，由執(zhí)行者負(fù)責(zé)將藥物名稱及結(jié)果填寫在體溫單相 應(yīng)欄內(nèi)。(7)醫(yī)囑須每日每班核對，核對后在醫(yī)囑查對本上簽名，每周護(hù)士長 總查對

11、兩次，查對后在醫(yī)囑查對本上簽名。夜班下達(dá)的醫(yī)囑均記錄于醫(yī)囑 查對本，第二天白班進(jìn)行核對無誤后簽名。(8)不能機(jī)械性的執(zhí)行醫(yī)囑，發(fā)現(xiàn)有疑問，必須核對無誤后方可執(zhí)行。(9)凡需下一班執(zhí)行的特殊臨時醫(yī)囑要交班，要做口頭及書面交班。(10)內(nèi)容應(yīng)準(zhǔn)確、清楚、每項(xiàng)醫(yī)囑應(yīng)當(dāng)只包括一個內(nèi)容，并注明下達(dá) 醫(yī)囑時間，應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。(三)危重患者護(hù)理記錄單是指護(hù)士根據(jù)醫(yī)囑和病情對危重患者及特、一級護(hù)理患者住院期間護(hù)理 過程的客觀記錄。1 、內(nèi)容：(1)應(yīng)根據(jù)相應(yīng)專科的護(hù)理特點(diǎn)書寫危重患者護(hù)理記錄單。(2)記錄患者的主訴、生命體征、意識情況、液體出入量、各種儀器 監(jiān)測指標(biāo)與管道護(hù)理情況、病情變化、護(hù)理措施及效果，

12、各種執(zhí)行醫(yī)囑治 療記錄單等。(3)該記錄單應(yīng)填寫患者姓名、科別、住院病歷號(或病案號)、床位號、頁碼、日期和時間、護(hù)士簽名，記錄時間應(yīng)具體到分鐘。2、要求：(1)護(hù)理人員應(yīng)根據(jù)醫(yī)囑要求，觀察病情變化并做好記錄。護(hù)士要及 時記錄患者的病情變化、護(hù)理措施及治療效果。記錄間隔時間不得超過2小時。(2)患者有病情變化及搶救時應(yīng)隨時記錄，遇有特殊情況應(yīng)在6小時內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記。(3)護(hù)理人員要準(zhǔn)確記錄患者24小時出入量或根據(jù)醫(yī)囑記錄出入量。 入量包括每餐的進(jìn)食量、飲水量、晶體液、膠體液等，出量包括尿量、嘔 吐量、大便、各種引流量等。(4)正在輸入的液體，因某種原因?qū)⑹Ｓ嘁后w棄掉時，應(yīng)在“病情及 處理”欄內(nèi)寫明

13、原因，并在相應(yīng)的“入量”欄內(nèi)記錄如“一300”(剩余300ml 液體倒掉)，小結(jié)和總結(jié)時注意減去300mL(5)危重患者護(hù)理記錄每班應(yīng)有小結(jié)，24小時為一個記錄周期，不足 24小時按實(shí)際記錄數(shù)進(jìn)行總結(jié)。小結(jié)內(nèi)容包括：出入量、生命體征(異常 要有波動范圍)、特殊用藥，并根據(jù)相應(yīng)?？铺攸c(diǎn)記錄病情。小結(jié)或總結(jié)書 寫完畢用筆劃一橫線，橫線以下只寫出入量的毫升數(shù)，護(hù)士簽名，出入量 總結(jié)由夜班護(hù)士記錄在體溫單上，小結(jié)時間為下班前半小時。(6)死亡患者應(yīng)重點(diǎn)記錄搶救經(jīng)過、搶救時間、死亡時間。(四)患者護(hù)理評估記錄單1、內(nèi)容：2、要求：責(zé)任護(hù)士通過對病人的主觀資料，客觀資料的采集，認(rèn)真并如實(shí) 填寫各項(xiàng)內(nèi)容，此

14、評估單要求在當(dāng)班護(hù)士完成。(1)患者護(hù)理評估記錄單除“病區(qū)”和“疼痛評分”項(xiàng)目不填寫，其余 項(xiàng)目以患者實(shí)際入院情況進(jìn)行評估。(2)自理評估：根據(jù)患者入院實(shí)際情況，使用“患者自理能力評估單” 進(jìn)行評估，根據(jù)“患者自理能力評估單”填寫說明，評估后所得分值填寫 在自理評估欄內(nèi)，并根據(jù)分值選擇依賴程度，在相應(yīng)方框內(nèi)打。(3)壓瘡、跌倒(墜床)評估：根據(jù)患者入院實(shí)際情況，使用“患者壓 瘡危險因素評估單”進(jìn)行評估，根據(jù)“患者壓瘡危險因素評估單、防范患 者跌倒墜床危險因素評估記錄單”填寫說明，評估后所得分值填寫在相應(yīng) 空格內(nèi)，并在相應(yīng)方框內(nèi)打。只評為“高?！焙筇顚懛种?。(4)?？谱o(hù)理評估欄要按本科室?？萍膊?/p>

15、護(hù)理評估內(nèi)容進(jìn)行書寫。(5)處置記錄欄內(nèi)內(nèi)容是根據(jù)患者所有檢查化驗(yàn)內(nèi)容告知情況實(shí)事求是 填寫齊全。如所有化驗(yàn)項(xiàng)目都以執(zhí)行完畢要在“其他記錄”處書寫“全部 執(zhí)行”、如只執(zhí)行部分內(nèi)容書寫“部分執(zhí)行”，護(hù)士簽全名。夜班收治的患者兩項(xiàng)目欄都要填寫，按上述要求填寫，處置欄不寫部分或全部執(zhí)行(6)術(shù)前、術(shù)后評估：根據(jù)患者實(shí)際手術(shù)前、術(shù)后情況填寫，在所選擇 的方框內(nèi)，護(hù)士簽全名。記錄時間如：2017.128:30。自主排尿時間 及排氣時間記錄如：2017.128:3。住院期間第二次手術(shù)重新評估填單。二、外科宣教、健康指導(dǎo)表1、內(nèi)容：2、要求：(1)根據(jù)所在科室的環(huán)境及特點(diǎn)，逐條介紹教育內(nèi)容，指導(dǎo)日期填寫宣教

16、日期如：2107.1.1,宣教對象為患者則在患者一欄簽全名， 宣教對象為家屬則 在家屬一欄簽全名，宣教護(hù)士則在護(hù)士簽名欄內(nèi)簽全名。(2)宣教內(nèi)容要實(shí)際填寫，在藥物知識指導(dǎo)中，如患者有使用特殊藥物， 則進(jìn)行宣教并簽名，如沒有就不需要宣教簽名，(特殊藥物根據(jù)科室藥物使 用情況而定)。在檢查知識指導(dǎo)欄內(nèi)，如患者有進(jìn)行特殊檢查，則進(jìn)行宣教 并簽全名，并在“項(xiàng)目”后書寫特殊檢查名稱，如沒有則不需要宣教簽名。(特殊檢查根據(jù)科室實(shí)際情況而定)。(3) “護(hù)士簽名”的填寫，要按當(dāng)時實(shí)際進(jìn)行宣教的護(hù)士填寫，并簽全名。(4) “術(shù)前指導(dǎo)”欄，根據(jù)手術(shù)的術(shù)前準(zhǔn)備對患者進(jìn)行術(shù)前的各項(xiàng)指導(dǎo)，按實(shí)際宣教內(nèi)容填寫并簽名。“

17、術(shù)后指導(dǎo)”根據(jù)患者術(shù)后返回病房的情況， 制定的護(hù)理指導(dǎo)進(jìn)行宣教并簽名。四、患者壓瘡危險因素評估單1、內(nèi)容：2、要求：(1)根據(jù)Braden壓瘡危險因素評分表，結(jié)合患者實(shí)際情況，對“危險因素” 內(nèi)需要進(jìn)行評估的項(xiàng)目進(jìn)行評估，并根據(jù)評估后所得的相應(yīng)分?jǐn)?shù)，填寫在“評估時間及得分”欄內(nèi)。(2) “護(hù)理措施”內(nèi)所有的評估項(xiàng)目要按實(shí)際給予患者的護(hù)理措施在相應(yīng)的方框內(nèi)，評估護(hù)士簽全名。(3)根據(jù)Braden壓瘡危險因素評分表，評估所得分?jǐn)?shù)w 12分者，對病人 每日評估，分值填寫于“患者壓瘡危險因素評估單”，并填寫壓瘡預(yù)報表交 于壓瘡評估小組，如患者是院外帶入壓瘡或在院內(nèi)發(fā)生壓瘡則要填寫壓瘡 上報表交于壓瘡評

18、估小組，并對對壓瘡部位進(jìn)行拍照，留取資料。五、防范患者跌倒墜床危險因素評估記錄單 1、內(nèi)容：2、要求:(1)根據(jù)患者入院的實(shí)際情況及填寫說明對危險因子逐條進(jìn)行評估，評估7-10分值記錄于相應(yīng)的表格內(nèi)。評估時間如：18：30(2)給予患者相應(yīng)的預(yù)防措施則在對應(yīng)欄內(nèi)，未涉及的措施，則空 白不填。(3)預(yù)防效果是第二周評估第一周患者有無發(fā)生跌倒，如發(fā)生跌倒則在第 一周的“發(fā)生跌倒”欄內(nèi)如未發(fā)生跌倒則在第一周的“未發(fā)生跌倒” 欄內(nèi)”。六、患者自理能力評估單 1、內(nèi)容：2、要求：(1)根據(jù)患者入院時的實(shí)際自理能力結(jié)合填寫說明對患者進(jìn)行評估，評估 分?jǐn)?shù)填入相應(yīng)的欄內(nèi)。(2)患者入院后自理能力有發(fā)生變化時，

19、要隨時評估填寫。七、基礎(chǔ)護(hù)理評估執(zhí)行單1、內(nèi)容：2、要求：(1)根據(jù)護(hù)士每日對患者實(shí)施的護(hù)理措施，在執(zhí)行者欄內(nèi)簽執(zhí)行護(hù)士的全 名，在床號欄內(nèi)標(biāo)明床號。(2)夜班護(hù)士執(zhí)行后要在夜班執(zhí)行者對應(yīng)欄內(nèi)簽全名。如兩名夜班護(hù)士共 同完成此項(xiàng)操作，則將“中班執(zhí)行者”欄改為“夜班執(zhí)行者”欄，在對應(yīng) 欄內(nèi)兩名護(hù)士均簽全名。1、保護(hù)具應(yīng)用包括：抬床檔、約束帶、。2、護(hù)士長每周最少查對一次評估單記錄情況，并在右下角簽全名。(四)手術(shù)護(hù)理記錄單及術(shù)前術(shù)后訪視單是指巡回護(hù)士對手術(shù)患者術(shù)中護(hù)理情況及所有器械、敷料的記錄，應(yīng) 當(dāng)在手術(shù)后及時完成。手術(shù)護(hù)理記錄單1 、內(nèi)容：包括患者姓名、住院病歷號、手術(shù)日期、手術(shù)名稱、術(shù)中護(hù)

20、理情況、 所有各種器械和敷料數(shù)量的清點(diǎn)核對，巡回護(hù)士和手術(shù)器械護(hù)士簽名等。2 、要求：(1)應(yīng)填寫完整、清楚、無漏項(xiàng)。(2)巡回護(hù)士和器械護(hù)士嚴(yán)格核對手術(shù)中所用的無菌包，確認(rèn)合格后 將所用的主要無菌包的名稱記錄于手術(shù)護(hù)理記錄單，雙簽字，并將所用器 械包內(nèi)的化學(xué)消毒指示卡貼于手術(shù)護(hù)理記錄單相應(yīng)的欄內(nèi)。(3)巡回護(hù)士和器械護(hù)士應(yīng)在手術(shù)開始前共同清點(diǎn)、核對手術(shù)包中各 種器械及敷料的數(shù)量，并逐項(xiàng)準(zhǔn)確記錄。(4)手術(shù)中追加的器械、敷料應(yīng)及時記錄，數(shù)字時間以“+”號相連。(5)巡回護(hù)士和器械護(hù)士在手術(shù)結(jié)束縫合后應(yīng)共同清點(diǎn)臺上和臺下的 器械、敷料，確認(rèn)數(shù)量核對無誤，告知手術(shù)醫(yī)師并記錄。(6)器械護(hù)士和巡回護(hù)

21、士在手術(shù)結(jié)束縫合后應(yīng)再次共同清點(diǎn)臺上臺下 器械、敷料，確認(rèn)無誤后記錄。(7)巡回護(hù)士應(yīng)及時記錄每次清點(diǎn)情況并簽名，器械護(hù)士須在手術(shù)結(jié) 束時及時簽名，術(shù)畢巡回護(hù)士應(yīng)將手術(shù)護(hù)理記錄單放于患者病歷夾中送回 病房。術(shù)前訪視1、內(nèi)容：術(shù)前訪視記錄的重點(diǎn)包括對患者病情、既往史、目前的生理、心理狀 況以及術(shù)前準(zhǔn)備的指導(dǎo)內(nèi)容，如進(jìn)手術(shù)室的要求、術(shù)前飲食、個人衛(wèi)生、 腸道準(zhǔn)備等。2、要求：通常在術(shù)前一日，手術(shù)室護(hù)士根據(jù)手術(shù)通知單到病房訪視患者，通過 翻閱病歷、與患者溝通，獲得患者相關(guān)信息，并針對性的進(jìn)行健康教育。 隨著日間手術(shù)的開展，此項(xiàng)工作可在病房或手術(shù)當(dāng)日清晨進(jìn)行。相關(guān)項(xiàng)目 用黑藍(lán)色中性筆記錄術(shù)后訪視1、內(nèi)

22、容：術(shù)后訪視記錄的重點(diǎn)包括：患者的精神、體溫、異常情況的識別和 處理指導(dǎo)，隨訪護(hù)士簽名確認(rèn)。術(shù)前術(shù)后訪視單護(hù)士長用黑藍(lán)色中性筆簽字后入病歷。2、要求：對手術(shù)患者在術(shù)后3天內(nèi)進(jìn)行術(shù)后訪視，了解患者傷口愈合情況， 皮膚情況及手術(shù)室護(hù)理工作的滿意狀況與建議。相關(guān)項(xiàng)目用黑藍(lán)色中性筆 記錄。一、新生兒監(jiān)護(hù)室患兒信息確認(rèn)單1、內(nèi)容：包括患兒姓名、床號、住院號、患兒左腳印、患兒家長的右手拇指印、 入院時(家長簽字、與患兒關(guān)系、護(hù)士簽字、家長身份證號碼)、出院時(家 長簽字、與患兒關(guān)系、護(hù)士簽字)、日期2、要求：(1)填寫應(yīng)完整、清楚、無漏項(xiàng)。(2)主班護(hù)士在接待新入院患兒時應(yīng)認(rèn)真填寫每一項(xiàng)目，患兒腳印應(yīng)與 家長一同采印并核對。(3)入院信息填入后由家長確認(rèn)并簽字，簽字由患兒直系家屬簽字，如 有特殊情況者，請委托人注明關(guān)系并簽字。(4)出院時由護(hù)士與家長共同核對確認(rèn)無誤后簽字，簽字由患兒直系家 屬簽字，如有特殊情況者，請委托人注明關(guān)系并簽字。二、新生兒入院評估單1、內(nèi)容：包括患兒科室、床號、性別、日齡、住院號、入院日期、主管醫(yī)生、 責(zé)任護(hù)士、入院途徑、體溫、心率、呼吸、體重、哭聲、四肢活動度、皮 膚/粘膜(特殊情況應(yīng)在部位處描述)、末梢溫度、頭部皮膚、口腔情況、 臍部感染、喂養(yǎng)方式、排尿、排便、聽力情況、處置記錄、家屬簽字、護(hù) 士簽字、夜班護(hù)士執(zhí)行化驗(yàn)記錄2、要求(1)填寫應(yīng)客觀、真實(shí)、