醫(yī)療廣告申請表

1、1 / 7注意：此須知為告知事項，不在申請表格之列，無須下載）申請醫(yī)療廣告須知根據(jù)陜西省衛(wèi)生廳和西安市衛(wèi)生局印發(fā)的 醫(yī)療廣告辦理程 序的要求，醫(yī)療機構(gòu)申請辦理醫(yī)療廣告應(yīng)提交以下材料：一、醫(yī)療廣告審查證明一式十份，正面為醫(yī)療廣告審查 證明，背面為注意事項。二、醫(yī)療廣告審查申請表一式十份，須蓋醫(yī)療機構(gòu)公章， 填寫經(jīng)辦人及聯(lián)系電話。三、醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證副本原件一份，復(fù)印件十份， 復(fù)印件須加蓋醫(yī)療機構(gòu)公章和核發(fā)證機關(guān)公章。四、醫(yī)療廣告成品樣件表，每個媒體類別樣件一式十份粘貼 的內(nèi)容為：1 1、平面廣告包括 : : 報紙、戶外、期刊、印刷品等設(shè)計好的 成品樣件一式十份。2 2、廣播文稿一式十份，另附制

2、作好的音頻文件（在計算機 內(nèi)可播放的文件）兩份。3 3、電視腳本一式十份，另附制作好的光盤兩個。廣告成品樣件內(nèi)應(yīng)加醫(yī)療廣告證明文號字樣， 廣告成品樣件 粘貼處加蓋醫(yī)療機構(gòu)騎縫章。五、辦理時間：每周五，聯(lián)系電話： 8678768086787680。2 / 7醫(yī)療廣告審查證明醫(yī)療機構(gòu) 第一名稱醫(yī)療機構(gòu) 執(zhí)業(yè)許可證登記 號法定代表人（主要負責 人）診療科目地 址接診時間聯(lián)系電話廣告發(fā)布媒體類別廣告時長（影視、聲音）市級初審意見年月日審查結(jié)論按照醫(yī)療廣告管理辦法 （國家工商局、衛(wèi)生部令 第 2626 號，20062006 年 1111 月 1010 日發(fā)布）的有關(guān)規(guī)定，經(jīng)審查， 冋意發(fā)布該醫(yī)療廣告（具

3、體內(nèi)容和形式以經(jīng)審查冋意的 廣告成品樣件為準）。本醫(yī)療廣告申請受理號：本審查證明有效期：自年月日至年月日止3 / 7續(xù)辦審查證明有效期：自年月日至年月日止醫(yī)療廣告審查證明文號：（）（中）醫(yī)廣【】第號注：本審查證明原件須與醫(yī)療廣告成品樣件審查原件同時使用 方具有效力。（注意事項見背面）（審查機關(guān)蓋章）年 月 日（醫(yī)療廣告審查證明背面 ）注意事項1 1 本醫(yī)療廣告審查證明正文內(nèi)容皆為打印，手寫無效。2 2、醫(yī)療機構(gòu)必須持醫(yī)療廣告審查證明原件向廣告刊播媒 介或廣告刊播代理單位聯(lián)系廣告刊播事宜。3 3、對醫(yī)療廣告審查證明中核定的內(nèi)容及廣告成品樣件， 廣告主、廣告經(jīng)營者、廣告發(fā)布者不得進行任何改動。醫(yī)療

4、廣告 必須與衛(wèi)生行政部門、中醫(yī)藥管理部門審查同意的醫(yī)療廣告產(chǎn)成 品樣件保持一致。4 4、發(fā)布醫(yī)療廣告必須標明醫(yī)療機構(gòu)第一名稱和醫(yī)療廣告審 查證明文號，且足以辨認。5 5、醫(yī)療廣告刊播后十日內(nèi)，醫(yī)療機構(gòu)將刊登醫(yī)療廣告的成品 樣件掛號寄至審查機關(guān)備案。6 6、本廣告審查證明公式網(wǎng)址：審查機關(guān)聯(lián)系方式：4 / 7申請受理號醫(yī)療廣告審查申請表（含醫(yī)療廣告成品樣件表）申請日期；年月日醫(yī)療機構(gòu)法定代表 人（主要負 責人）醫(yī)療機構(gòu)執(zhí) 業(yè)許可證登記號發(fā)證衛(wèi)生 行政部門校驗有效期自年月日起，至年月日止地址郵編電話床位數(shù)傳真診療科目接診時間所有制形式機構(gòu)類別發(fā)布媒體類別影視廣播報紙期刊戶外廣告時長（影視、聲音）秒5 / 7印刷品網(wǎng)絡(luò) 其他提交申請 材料目錄1 1.醫(yī)療廣告成品樣件（附后，共頁）2 2.醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證副本復(fù)印件經(jīng)辦人聯(lián)系電話醫(yī)療機構(gòu)法定代表人簽名加蓋醫(yī)療機構(gòu)公章年月日申請受理號醫(yī)療廣 告成品樣件提交日期: :年月日廣告主情況第一名稱地址機構(gòu)類別執(zhí)業(yè)許可證登記號法定代表人（主要負聯(lián)系電話6 / 7責人）擬發(fā)布媒體種類影視廣播報紙期刊戶外印刷品網(wǎng)絡(luò)其他廣告成品樣件粘貼處：7 / 7蓋章）注：1.1.廣告成品樣件：影視廣告提供腳本，平面廣告提供小樣， 廣播廣告提供文案，網(wǎng)絡(luò)廣告提供頁面樣件。應(yīng)標注醫(yī)療廣告審 查證明文號的位置、形式。2 2.申請審批時需提