湖南省手足口病(EV71感染)早期危重病例臨床診療建議

1、湖南省手足口病（EV71感染）早期危重病例臨床診療建議手足口?。‥V71感染）多發(fā)生于學(xué)齡前兒童，尤以3歲年齡組發(fā)病率最高?？梢鹗帧⒆?、口腔等部位的斑丘疹、皰疹，少數(shù)患者可引起腦炎、腦脊髓膜炎、腦干腦炎，導(dǎo)致腦水腫、顱內(nèi)壓增高，個別患者可致神經(jīng)源性肺水腫、循環(huán)衰竭等，危及患者生命。危重病人的早期識別與規(guī)范治療是成功救治的關(guān)鍵。省衛(wèi)生廳組織有關(guān)專家，認真總結(jié)我省近期手足口?。‥V71感染）臨床救治工作的經(jīng)驗，以衛(wèi)生部腸道病毒（EV71）感染診療指南（2008年版）為基礎(chǔ)（以下簡稱指南），特制訂湖南省手足口?。‥V71感染）早期危重癥臨床診療建議。一、小兒危重患者的早期發(fā)現(xiàn)：具有衛(wèi)生部指南中小兒

2、危重患者的早期表現(xiàn)，即：年齡小于3歲、持續(xù)高熱不退具有以下特征之一的患者都有可能在短期內(nèi)發(fā)展為危重病例。末梢循環(huán)不良；呼吸、心率明顯增快；精神差、嘔吐、抽搐、肢體抖動或無力；外周血白細胞計數(shù)明顯增高；高血糖；高血壓或低血壓。應(yīng)密切觀察病情變化，開展必要的輔助檢查，積極地有針對性做好救治工作。二、加強對小兒早期危重病例的識別與觀察（一）重視早期危重病例的三大重癥前兆：持續(xù)昏睡、持續(xù)嘔吐與驚跳（全身肢體突發(fā)式顫抖而有點類似受到驚嚇的動作，于睡覺時發(fā)作特別頻繁，這種動作于正常兒童時偶爾可見，但若每小時發(fā)作數(shù)次則為異常）為重癥的三大前兆。對于腸道病毒（EV71）感染患兒，應(yīng)囑咐家屬特別注意觀察這三種重

3、癥前兆。（二）認識自主神經(jīng)系統(tǒng)癥狀：EV71感染后，腦干受到侵犯引起進一步休克之前常見的自主神經(jīng)興奮癥狀，包括臉色蒼白、血壓上升、體溫正常時心跳過快、全身冒冷汗、神情緊張、肢體顫抖（tremor）、高血糖等。（三）仔細觀察神經(jīng)系統(tǒng)受累的癥狀與體征：清醒時有無故驚嚇、煩躁不安、頭痛、嘔吐、頸部僵硬與疼痛、復(fù)視，睡眠狀態(tài)改變（嗜睡、睡眠中斷、無法入睡），意識狀態(tài)異常（說話不清、視聽幻覺、胡亂說話），肢體運動異常（肌張力減低或增強、步態(tài)不穩(wěn)、肢體麻痹、運動失調(diào)、變換體位會有驚惶失措狀抽搐）。（四）嚴(yán)密監(jiān)測心肺系統(tǒng)癥狀與體征：呼吸狀況、心跳異常、膚色、唇色、手腳冰冷、冒冷汗等。（五）密切注意早期危重病

4、例的前驅(qū)表現(xiàn)：有下列表現(xiàn)者應(yīng)當(dāng)下病重：在出現(xiàn)皰疹24天后出現(xiàn)驚跳（類似受到驚嚇的突發(fā)性全身肌肉收縮動作）、持續(xù)嘔吐、持續(xù)高熱（體溫超過39、時間超過3天）、頭痛、意識改變（煩躁不安、嗜睡）、頸部僵硬、肢體麻痹、呼吸急促、心跳加快(排除體溫升高等因素影響，見附表1)或心律不齊、高血糖（>8.4mmol/L）、白細胞過高（>17.7×109/L）等，與上級醫(yī)師共同查房會診確定病情,每日有三級查房或主任查房。 （六）如果出現(xiàn)下列情形，告病危，并應(yīng)盡快轉(zhuǎn)診至三級醫(yī)院的PICU進行監(jiān)護治療：1、神經(jīng)系統(tǒng)癥狀：除驚跳之外，還可能出現(xiàn)意識障礙（木僵、譫妄、呆滯、昏睡、昏迷）、持續(xù)昏睡、

5、持續(xù)嘔吐、抽搐、肢體麻痹、非自主性眼球動作（眼球往上看、眼球固定偏向一側(cè)、眼球亂轉(zhuǎn)、眼球震顫、斗雞眼）、共濟失調(diào)、腦神經(jīng)功能異常等。2、心肺系統(tǒng)癥狀：常見癥狀包括呼吸急促、心跳過速或過慢、輕微運動導(dǎo)致呼吸急促、臉色蒼白、皮膚發(fā)紺、手腳冰冷、血壓上升或下降、脈搏微弱等。 三、小兒早期危重病例的監(jiān)護內(nèi)容 （一）生命體征：體溫，脈搏、呼吸測量（每次至少測一分鐘），血壓測量，根據(jù)病情變化28小時1次。（二）神經(jīng)系統(tǒng)：意識狀態(tài)檢查，詳細神經(jīng)學(xué)檢查（包括第6、7、9、10、11、12對腦神經(jīng)，瞳孔大小與對光反應(yīng)），小腦征候檢查。如果臨床上有需要，進行腦部的計算機斷層掃描或核磁共振影像檢查。（三）必要檢查：

6、血常規(guī)、電解質(zhì)、血糖、肝腎功能、心肌酶、C反應(yīng)蛋白、胸片。（四）選擇性檢查：心電圖、心臟超聲波檢查、動脈血氣分析、腦脊液檢查、腦電圖。（五）留標(biāo)本做病毒學(xué)檢查。 四、危重癥早期處理（一）降溫。（二）鎮(zhèn)靜、止驚（安定、苯巴比妥鈉、水合氯醛）。（三）自主神經(jīng)失調(diào)的治療：臨床上出現(xiàn)出冷汗、四肢冰冷、高血壓、高血糖、呼吸急促、心跳過速等癥狀，嚴(yán)重者發(fā)生肺水腫或肺出血。以血壓升高（收縮壓超過如附表2的嚴(yán)重高血壓定義）為開始，血壓降低（收縮壓低于如附表3的同年齡正常下限）為結(jié)束，持續(xù)約數(shù)小時至一天。1、保持病室安靜，予病人休息，如普通鎮(zhèn)靜劑效果不好者，考慮給予咪噠唑侖或嗎啡。如需使用這類鎮(zhèn)靜藥品時，須注意

7、血壓，若這些藥物會造成血壓降低，則應(yīng)該立即停用。2、立即開始嚴(yán)密監(jiān)測心臟功能：監(jiān)測血壓與動脈血氣分析、心臟超聲波檢查。如果心臟超聲波顯示心臟收縮力正常并有高血壓現(xiàn)象，開始血管擴張劑治療，以將收縮壓控制于嚴(yán)重高血壓標(biāo)準(zhǔn)以下為目標(biāo)：使用硝普鈉0.53 µg /kg/min；如果心臟超聲波顯示心臟收縮力開始下降，或臨床看到心率逐漸上升、四肢微血管回填時間延長3秒，則可給予多巴胺220 µg /kg/min或米力農(nóng) 0.250.75 µg /kg/min。（四）靜脈注射免疫球蛋白：第一天1g/kg/d靜脈滴注，靜滴12小時，總量2 g/kg，共23天。1、腸道病毒感染嚴(yán)重

8、患者使用靜脈注射免疫球蛋白適應(yīng)癥：出現(xiàn)手足口病或皰疹性咽峽炎臨床癥狀，或雖無以上癥狀，但與其它確定病例有流行病學(xué)上相關(guān)的腸病毒感染，并且符合下列條件之一：肌抽動合并無明顯誘因的心動過速（心率150次/分）。急性肢體麻痹。急性腦炎，尤其是供伴隨局部特異性腦干神經(jīng)癥狀：共濟失調(diào)、對側(cè)偏癱、特定腦神經(jīng)損害或腦干自主神經(jīng)機能障礙。肺功能衰竭，如急性肺水腫、肺出血、成人型呼吸窘迫癥。心臟功能衰竭。敗血癥候群。2、應(yīng)用注意事項：靜脈注射免疫球蛋白對于腸道病毒感染并發(fā)重癥病人的治療效果，目前仍有待確認。不鼓勵使用于5歲以上患者；只有肌抽動癥狀者不符合使用條件；只有腦膜炎而無腦炎或類小兒麻痹癥候群者，及非腸道

9、病毒引起的腦炎患者不符合使用條件；并發(fā)多器官衰竭的患者因使用效果不佳，故不建議使用。 （五）酌情使用腎上腺糖皮質(zhì)激素：甲基強的松龍 12mg/kg/次，每天12次。（六）防治顱內(nèi)高壓：出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)時，限制入量，60ml80ml/kg/d，給予甘露醇0.5g/kg/次，每46小時一次，2030min靜脈注射，根據(jù)病情調(diào)整給藥間隔時間及劑量。（七）細胞保護劑：口服或靜脈滴注果糖二磷酸鈉或磷酸肌酸靜注。（八）其他對癥處理。（九）醫(yī)院感染預(yù)防參考措施：不同病種分別隔離，每一病床需定期消毒；患兒出院后，病床必須經(jīng)終末消毒后，才能給其它患兒使用，避免發(fā)生交叉感染；醫(yī)護人員進入病室前，應(yīng)注意手部消毒，接

10、觸每一患兒前、后，均應(yīng)正確洗手，減少交叉感染的機會；對于可能接觸的工作臺面，應(yīng)加強清潔，定期用消毒液消毒；奶瓶、奶嘴均應(yīng)充分清洗干凈，避免奶垢殘留，玻璃奶瓶應(yīng)高壓蒸汽消毒，塑料奶瓶、奶嘴（含安撫奶嘴）需煮沸消毒后，方可使用；患兒飲用水須為煮沸過的開水；加強病人家屬的健康教育，囑家屬在接觸患兒前洗凈雙手，注意個人衛(wèi)生。附表1 各年齡小兒呼吸、脈搏（次數(shù)/分）年 齡呼 吸脈 搏新生兒40451201401歲30401101303歲25301001207歲20258010014歲18207090附表2 兒童嚴(yán)重高血壓定義年 齡嚴(yán)重高血壓（mmHg）收縮壓舒張壓新生兒< 7天> 1068至30天> 110嬰幼兒（< 2歲）> 118> 82兒童3至5歲> 118> 846至9歲> 130> 8610至12歲> 134