冠脈介入治療方案的選擇共15

1、冠脈介入治療方案的選擇首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京安貞醫(yī)院心內(nèi)科劉文嫻自1977年9月Andress Gruentzig 首次進(jìn)行經(jīng)皮腔內(nèi)冠狀動(dòng)脈成形 術(shù) Percutaneous Transluminal Coronary Angioplasty PTCA 以來(lái), 以PTCA為根底的冠心病介入治療技術(shù)迅速開(kāi)展,成為冠心病血運(yùn)重建的 重要手段.今天,除PTCA7卜,經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入 Percutaneous coronary intervention, PCI 還涵蓋其他多項(xiàng)能解除冠狀動(dòng)脈狹窄的新技術(shù),包 括冠狀動(dòng)脈內(nèi)支架植入術(shù)、旋磨術(shù)、定向旋切術(shù)、抽吸術(shù)、激光血管成形 術(shù)等.目前美國(guó)每年的PCI例數(shù)

2、超過(guò)50萬(wàn)例,據(jù)估計(jì)全世界每年超過(guò)100 萬(wàn)例.在介入治療廣泛開(kāi)展,而且冠心病的治療同時(shí)存在介入治療、冠脈旁 路移植手術(shù)治療以及藥物治療的今天,我們應(yīng)該如何權(quán)衡治療的風(fēng)險(xiǎn)與收 益,價(jià)格與效益,并選擇合理的治療方案本文就冠脈介入治療方案的選 擇進(jìn)行綜述.一、影響PCI因素一解剖因素病變形態(tài)和絕對(duì)狹窄程度是支架前時(shí)代PTCA即刻結(jié)果的重要預(yù)測(cè)因素,主要由血栓或夾層造成的急性血管閉塞發(fā)生于 3-8 %的患者,而且與 特定的病變特征有關(guān).過(guò)去提出的依據(jù)病變特征,嚴(yán)重程度的病變分類法 已根本上被目前的PCI技術(shù)所改變,后者利用支架處理原發(fā)和繼發(fā)冠狀動(dòng) 脈介入并發(fā)癥,美國(guó) ACC/AH桔家委員會(huì)修改了以往

3、的 ACC/AH隔變分類 系統(tǒng),以反映病變的低、中、高危程度見(jiàn)表 1.表1病變分類系統(tǒng)2000解剖風(fēng)險(xiǎn)分組PCI支架時(shí)代低危中危高危局限的長(zhǎng)度管狀長(zhǎng)度10-20mm彌漫長(zhǎng)度.20mm10mm向心性偏心性易于達(dá)近端中度扭曲近端過(guò)度扭曲非成角45o中度成角4590成角很大90外形光滑外形不規(guī)那么輕或無(wú)鈣化中或重度鈣化非完全閉塞完全閉塞3月完全閉塞3月和/或橋樣側(cè)非開(kāi)口開(kāi)口病艾枝循環(huán)無(wú)重要分支受累需要雙導(dǎo)絲的分叉無(wú)血栓病艾不能保護(hù)的重要分支后血栓存在老化靜脈橋的易碎病艾二臨床因素對(duì)于任一給定的解剖危險(xiǎn)因素,合并存在的臨床疾病會(huì)增加并發(fā)癥的發(fā)生率.1、年齡年齡雖然是患者的一個(gè)很簡(jiǎn)單的自然指標(biāo),但在PC

4、I的選擇中卻有很大的影響.1年輕患者年齡小于40歲的患者.盡管冠心病是一種老年病,但是據(jù)流行病學(xué) 資料顯示,5%勺冠心病患者白年齡小于 40歲,這類患者通常具備典型的 危險(xiǎn)因素,而且合并癥比擬少,所以搭橋的手術(shù)成功率比擬高,且死亡率 低0-2%.然而,年輕患者由于血管橋再堵,而需要再次手術(shù),所以, 與CABG目比,年輕患者往往更多的選擇 PCI.目前對(duì)與年輕患者PCI的成 功率為86-96%,并發(fā)癥率小于 5% 3-5年的隨訪結(jié)果也顯示,需要再次 PTCA勺占30% 3-5年的存活率為87-100%,超過(guò)80%勺患者沒(méi)有病癥,而 且可以正常工作.因此 PCI因其高的手術(shù)成功率,低并發(fā)癥率和很好

5、的遠(yuǎn) 期存活率,所以對(duì)年輕的冠心病患者,選擇PCI更為有利.表2與住院期間負(fù)性事件相關(guān)的臨床危險(xiǎn)因素年齡性別測(cè)量的LVEF估計(jì)的LVEF70漁窄的血管支 數(shù)不穩(wěn)定心絞痛患者或家人所述的出生日期男性或女性LV造影,超聲,心血池掃描測(cè)得LV造影,超聲,心血池掃描估測(cè)所得由血管造影測(cè)量,定量或直徑估測(cè)：血管的定義為RCA及其分支；LAD近段第一對(duì)角支之前,LAD中/遠(yuǎn)段 及其分支,Cx及其分支惡化,新發(fā)或靜息心絞痛,伴有ECG勺改變,低血壓或CCS IV 級(jí)CHF本次入院的心肌梗 塞既往心肌堵塞操作的緊急性心源性休克肺淤血導(dǎo)致住院和/或介入的最高心絞痛分級(jí)介入前CHF史AMI24小時(shí)內(nèi)1天,7天的A

6、MI擇期：患者臨床穩(wěn)定,操作按常規(guī)安排緊急：不穩(wěn)定患者,操作在出院前進(jìn)行急診/進(jìn)行性缺血：進(jìn)行性缺血包括盡管給予最大的藥 物治療藥物或IABP仍有靜息心絞痛急癥/挽救性：進(jìn)入導(dǎo)管室前正因心跳驟停行心肺復(fù)蘇SBP80mmHg低血壓和中央充盈壓 20mmHg心指數(shù) 1.8l/min/m 2,或需正性肌力藥物或 IABP維持上述參 數(shù)操作前IABP/CPS主動(dòng)脈瓣疾病二尖瓣疾病糖尿病已治療PVD中風(fēng)肌酊肌酉千2mg/dl透析膽在介入前置入IABP/CPS輔助器械主動(dòng)脈瓣口面積1.0cm2或主動(dòng)脈返流2+存在二尖瓣返流2+臨床診斷的糖尿病,口服降糖藥或胰島素治療足以引起病癥的主動(dòng)脈,骼動(dòng)脈或股動(dòng)脈閉塞

7、性疾病 有固定神經(jīng)損害功能缺損表現(xiàn)的病史如有介入前肌酊值,應(yīng)予列出過(guò)去肌酉千2mg/dl透析的患者介入前膽固醇測(cè)量值225mg/dl醇 225mg/dl降低風(fēng)險(xiǎn)同一血管的介入治 療降低風(fēng)險(xiǎn)既往對(duì)同一血管的介入治療C型病變A型：向心性,非鈣化,10mnrfc非分叉或成角C型：完全閉塞2非常老年組年齡大于80歲的患者.他們的手術(shù)成功率為65-94%,但是與年輕患者相比,80歲以上的患者,更容易出現(xiàn)急性并發(fā)癥,住院期間的死亡率和 以后的心性死亡比擬多. 所以對(duì)藥物治療失敗的80歲以上的患者,PCI是 一種選擇.由于極高齡患者出現(xiàn)負(fù)性結(jié)果的風(fēng)險(xiǎn)更大,高齡使形態(tài)學(xué)和臨 床因素復(fù)雜化.對(duì)于 80多歲的老人

8、,盡管進(jìn)行大多數(shù)介入操作的可行性 已得到確認(rèn),但進(jìn)行經(jīng)皮和非經(jīng)皮血管重建的風(fēng)險(xiǎn)都增高.行經(jīng)皮介入操 作的80多歲的老人既往有心肌堵塞,低左室射血分?jǐn)?shù)的比例高,充血性 心力衰竭更常見(jiàn).在支架時(shí)代,操作的成功率和近期結(jié)果與非80多歲的老人接近.但是,考慮是否行PCI時(shí),應(yīng)注意到該組患者合并癥發(fā)生率高. 仍然需要指出的是,老年患者進(jìn)行PCI,要注意血容量,造影劑的用量,腎功能狀況,出血和周圍血管并發(fā)癥等以減少并發(fā)癥和死亡率.2 、糖尿病I型糖尿病易發(fā)小血管和大血管并發(fā)癥.而n型糖尿病主要好發(fā)大血 管的并發(fā)癥,最重要的是加速冠狀動(dòng)脈粥樣硬化的進(jìn)程.這是50%勺n型糖尿病引起死亡的原因.與非糖尿病人群比

9、擬,糖尿病患者的冠心病的發(fā) 病率高2-3倍,而且增加心肌堵塞,充血性心力衰竭和死亡的危險(xiǎn).接受 CABG勺患者與非糖尿病冠心病患者相比,院內(nèi)中風(fēng)和死亡比擬多, 遠(yuǎn)期存活時(shí)間短,再次行CABGg PTCA勺比擬多,大約有20-25%的糖尿病患者于 CABG后5年內(nèi)死亡.接受 PTCA的患者與非糖尿病冠心病患者相比,遠(yuǎn) 期存活時(shí)間短,缺血事件比擬多,比擬多的靶病變需要進(jìn)行再次的血管重 建.患者主要是由于糖尿病患者的冠狀動(dòng)脈病變比擬彌漫,血管比擬細(xì), 血管損傷后增生比擬活潑,更重要的是糖尿病時(shí)具有比擬明顯的斑塊破裂 的傾向和血栓形成的傾向,由于血液的粘稠度增加,更多的血小板聚集, 產(chǎn)生凝血因子,減少

10、前列腺素的合成和抑制纖維蛋白溶解.所以,很多報(bào) 告指出糖尿病的再狹窄率高.在心肌梗死的TIMI-IIB 研究中,糖尿病患者的6周、1年和3年死亡 率顯著高于非糖尿病組,分別為11.6%比4.7%, 18.0%比6.7%, 21.6%比9.6%.早期侵入性治療組的第一次心肌堵塞的糖尿病患者,其結(jié)果明顯差 于保守治療組42天死亡率：死亡或心肌堵塞,或單純死亡等.新近報(bào)道的BARI試驗(yàn)發(fā)現(xiàn)與無(wú)糖尿病,或有糖尿病但采用胸腔內(nèi)乳 動(dòng)脈移植旁路手術(shù)的患者相比,有糖尿病和多支血管病變患者的圍操作期 缺血并發(fā)癥和5年死亡率增高.腎功能受損的患者,特別是糖尿病性的,發(fā)生造影劑腎病的風(fēng)險(xiǎn)增高,而且 30天和1年的

11、死亡率增高.同時(shí)向存 活心肌提供側(cè)枝血流的血管的并發(fā)癥可使左室功能嚴(yán)重受損或發(fā)生致命 后果的風(fēng)險(xiǎn)增高.BARI試驗(yàn)顯示采用動(dòng)脈橋行 CAB陰的糖尿病患者的生 存率好于行血管成形術(shù)者.EAST的8年隨訪結(jié)果及其他臨床試驗(yàn)的結(jié)果一致顯示,對(duì)于糖尿病患者CABG的益處表現(xiàn)在改善心源性死亡率和減少糖尿病者心肌堵塞以后的 死亡率,而在非糖尿病患者卻沒(méi)有這樣的優(yōu)勢(shì).綜上所述,與非糖尿病患者比擬PTCA后的解剖成功率是相似的,但院內(nèi)并發(fā)癥的發(fā)生率有比擬高的趨勢(shì),PTCA或CABGS期的存活率是減低的.故此類患者應(yīng)著重心血管危險(xiǎn)因素包括高血糖,高血壓和調(diào)脂的治療,還有ACEI的使用、阿司匹林的使用、戒煙、合理

12、膳食、限制體重和運(yùn)動(dòng) 等.3 、女性與男性相比,女性行 PCI的年齡更高,高血壓病、糖尿病、高膽固醇 血癥和合并疾病的發(fā)生率更高.女性的不穩(wěn)定心絞痛更多,穩(wěn)定型心絞痛 的分級(jí)更高加拿大心血管學(xué)會(huì)分級(jí)m、IV級(jí).然而,盡管女性的高危因素多,但是女性的心外膜冠狀動(dòng)脈疾病的程度與男性相比類似或更輕. 此外,盡管血運(yùn)重建女性的病變支數(shù)少,左室收縮功能好,但是CHF的發(fā)生率高于男性.這一與性別相關(guān)的矛盾結(jié)果的原因尚不清楚,但有人推測(cè) 可能是由于與男性相比,女性的年齡更大、高血壓更多,進(jìn)而引起左室舒 張功能不全更多的緣故.早期的報(bào)告顯示女性 PCI成功率低,然而,近來(lái)更多的資料說(shuō)明,男 性和女性的血管造影

13、結(jié)果和心肌梗死、急診冠狀動(dòng)脈旁路手術(shù)發(fā)生率近 似.盡管報(bào)道的結(jié)果不一致,幾個(gè)大規(guī)模注冊(cè)結(jié)果顯示,在對(duì)女性的基線 風(fēng)險(xiǎn)譜進(jìn)行校正后,女性的住院死亡率仍顯著高于男性,同時(shí)性別是PTCA后急性期死亡率的獨(dú)立預(yù)測(cè)因素,死亡率增高的原因尚不清楚,但女性血 管小和高血壓性心臟病被認(rèn)為是原因之一.盡管一些研究已證實(shí)當(dāng)考慮到 體外表積血管大小的替代指標(biāo)后性別不再是死亡率的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子, 但體型大小對(duì)結(jié)果的影響還未得到充分評(píng)價(jià).女性PTCA血管并發(fā)癥,冠狀動(dòng)脈夾層、穿孔發(fā)生率高是由于女性的血管小.此外體外表積經(jīng)過(guò)校正 后診斷性血管內(nèi)超聲intraavascular ultrasound, IVUS 研究在斑塊

14、形態(tài)和管腔大小方面沒(méi)有發(fā)現(xiàn)任何性別特異性差異,這提示血管大小的差 別能在一定程度上說(shuō)明前述的女性在早期和晚期結(jié)果方面與男性的明顯 差異.推測(cè)女性肥厚的心室在 PTCA過(guò)程中不易耐受容量的變化和短暫的 缺血時(shí)間,而且已證實(shí) CH晦女性和男性冠狀動(dòng)脈血管成形死亡的獨(dú)立預(yù) 測(cè)因子.4 、冠狀動(dòng)脈旁路手術(shù)后的冠狀動(dòng)脈血管成形盡管預(yù)計(jì)風(fēng)險(xiǎn)高,近年來(lái)發(fā)現(xiàn)曾行冠狀動(dòng)脈旁路手術(shù)的患者對(duì)其原位 血管行PCI,與外科手術(shù)相比,介入的結(jié)果和并發(fā)證發(fā)生率幾乎相當(dāng).研 究顯示大隱靜脈橋的 PCI血管成形成功率超過(guò)90%死亡率小于1.2%, Q 波心肌梗死小于2.5%.非Q波心肌梗死發(fā)生率可能高于原位冠狀動(dòng)脈.對(duì)于大隱靜

15、脈橋的PCI應(yīng)考慮到大隱靜脈橋的年限和心肌缺血的時(shí)間以及嚴(yán) 重程度.尚未證實(shí)糖蛋白n b/ma受體拮抗劑能改善對(duì)靜脈橋行血管成形 的結(jié)果.如果可行,應(yīng)治療原位血管.大隱靜脈橋老化和/或嚴(yán)重病變的 患者可能會(huì)從擇期再次冠狀動(dòng)脈旁路移植手術(shù)而不是PCI獲益.在某些情況下,可以考慮對(duì)受到暢通的功能完好的左前降支或左盤(pán)旋支橋保護(hù)的左 主干狹窄行PCI.應(yīng)將PCI作為能推遲最終再次 CAB評(píng)術(shù)的姑息舉措.二、PCI、CABGf藥物治療的比擬一PCI與CABG勺比擬1 、PCI的主要優(yōu)點(diǎn)PCI的優(yōu)點(diǎn)是應(yīng)用相對(duì)簡(jiǎn)便,防止或減少全麻、開(kāi)胸、體外循環(huán)、中 樞神經(jīng)系統(tǒng)的并發(fā)癥和康復(fù)時(shí)間等.重復(fù)PCI比重復(fù)旁路手術(shù)

16、簡(jiǎn)便易行,而且在緊急情況下能迅速地到達(dá)血運(yùn)重建.PCI的缺陷是早期再狹窄,不能解決多個(gè)閉塞的或彌漫的血管.2 、冠狀動(dòng)脈旁路手術(shù)的優(yōu)點(diǎn)能更持久和更徹底地血管重建,而與阻塞性的動(dòng)脈粥樣硬化病變的形 態(tài)無(wú)關(guān).總的來(lái)說(shuō),冠狀動(dòng)脈粥樣硬化越廣泛越彌漫,越應(yīng)該選擇冠狀動(dòng) 脈旁路手術(shù),特別是在左室功能不全時(shí).3 、 PCI與CABG勺比擬許多CABGW究未能反映出當(dāng)前的外科實(shí)踐的結(jié)果,在后者只要技術(shù) 上可行就使用動(dòng)脈橋.不停跳旁路手術(shù)也被用于經(jīng)過(guò)選擇的單支病變患 者,從而減少并發(fā)癥.另外,有些患者由于特殊的病變特征選擇PCI 使 用或不使用支架,而這些解剖標(biāo)準(zhǔn)不適合 CABG PCI與CABG勺比擬已有

17、許多非隨機(jī)和隨機(jī)研究對(duì) PTCA和冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)進(jìn)行了比擬.對(duì)適 合上述兩種治療的患者進(jìn)行前瞻性隨機(jī)試驗(yàn)所得到的結(jié)果應(yīng)該是最準(zhǔn)確 的.盡管存在某些局限,PTC用口 CABG勺比擬試驗(yàn)還是獲得了一些普遍性 結(jié)論.1單支病變患者這兩種血管重建策略的遠(yuǎn)期生存率近似,大多數(shù)單支病變患者藥物治療通常預(yù)后良好.已有幾個(gè)前瞻性臨床試驗(yàn)評(píng)價(jià)了PCI和CABGM左前降支孤立病變血管重建的效果.MASS勺研究者隨訪了 3年,觀察的是包括；心性死亡、MI或需要外科重復(fù)血管重建治療的難治性心絞痛的聯(lián)合終點(diǎn).PTCA臺(tái)療患者聯(lián)合終點(diǎn)發(fā)生率為24%藥物治療患者為17%外科治療患者為 3%重要白是,3 組的總生存率無(wú)差

18、異.洛桑試驗(yàn)對(duì)134名左前降支孤立病變的患者分別給予PTCA68名患者或內(nèi)乳動(dòng)脈旁路手術(shù)治療,兩組的生存率近似,94%勺PTCA患者和95%勺CABG患者無(wú)限制性病癥.然而,PTCA組患者比外科手術(shù)組患者應(yīng)用了更多的抗心絞痛藥物,隨訪中位數(shù)2.5年,86%勺CABG臺(tái)療患者和43%勺PTCA 治療患者無(wú)遠(yuǎn)期事件P0.01;這一差異主要是由需要 CABGt PTCA治 療的再狹窄造成的.必須強(qiáng)調(diào)的是,上述2個(gè)試驗(yàn)均未包括支架技術(shù),后者對(duì)于選擇適宜的病變能降低早期再狹窄的50%另?yè)?jù)德國(guó)的一項(xiàng)研究說(shuō)明,經(jīng)對(duì)單支血管病患者進(jìn)行 10年的隨訪, 觀察終點(diǎn)是死亡和心肌堵塞,結(jié)果顯示, CABGg PTCA

19、治療無(wú)心肌堵塞存 活率,沒(méi)有差異.2多支血管病患者一些隨機(jī)臨床試驗(yàn)的結(jié)果,見(jiàn)表 3.表3 PTCA和CABG臺(tái)療多支病變的隨機(jī)試驗(yàn)試驗(yàn) 年份位置 病 隨訪終點(diǎn)評(píng)論例 年數(shù)5 主要終PTCAF口 CAB甫生多中心CABRI 1995 歐 洲 10541多中心RITA 1993 英 國(guó) 10112.5多中心EAST 1994 Emory 3923大學(xué)GABI 1994 德國(guó) 3591多中心Toulo 1997 法國(guó) 1522.8useBARI 1997 北 美 1829點(diǎn) 存率近似,但用乳內(nèi)動(dòng)脈的遠(yuǎn)期生存率有優(yōu)勢(shì)死亡癥 PTCA不能到達(dá)完?duì)钊苤亟ㄋ劳龌?5%勺患者為單支心梗血管病死亡,Q54%

20、勺PTCA患者波心梗 需再次血管重建,而或鴕顯 CABGfi為13%像大的缺血無(wú)心絞 僅有37%CABG痛病癥 用了乳內(nèi)動(dòng)脈,80%以上的患者為雙支病變血管重PTC用口 CABG勺5建后1年生存率近似,但年無(wú)心CABG組無(wú)事件生存絞痛癥率更高狀ERACI 1996 阿 根1273.8 無(wú)事件 住院和1年生存廷生存率 率以及心梗兩組近似,CABGfi心絞痛和再次操作的少.表4ARTS結(jié)果CABGPTCA+STENT手術(shù)時(shí)間小時(shí)41.5住院時(shí)間天11.33.4病艾處2.72.7手術(shù)成功率%96%97%30大聯(lián)合終點(diǎn)事件 %6.0%5.0%30天根本終點(diǎn)事件%6.8%8.7% NS1年再次CABG%

21、0.5%4.7%1年再次PTCA 如3.0%12.2%1年無(wú)事件存活%87.8%73.7%P 50%IAUUEF 20%,IAIUEF 50%IUUUEF)20%,IUIUEF 30%NNNUEF)2 0%,NUNUEF 50%AAAUEF 30%,NNAUEF20% EF 50%AUAIEF 30%,NUAUEF20% EF 3 0%AUAIEF 20%,UUUIEF30%負(fù)荷試驗(yàn)不確IIUI表5PTCA和CABG5要性與適合性的評(píng)價(jià)Rand標(biāo)準(zhǔn)定或未做負(fù)荷試驗(yàn)陰性IIII注：表中如果N出現(xiàn)在PTC用口 CAB甫味著對(duì)于這類患者冠脈血運(yùn)重 建是必需的,但是專家小組并不強(qiáng)調(diào)哪種方法更優(yōu).N:必

22、需；A:適合；U:不確定；I :不適合.根據(jù)隨機(jī)試驗(yàn)比擬有限的結(jié)果,似乎可以認(rèn)為,PCI的優(yōu)勢(shì)在于對(duì)于單支病變患者心絞痛病癥的緩解,運(yùn)動(dòng)耐量的提升,生活質(zhì)量的改善.所 以,對(duì)于那些心肌缺血病癥重的患者以及希望保持體力活動(dòng)的有病癥的患 者更常接受PCI.目前,研究結(jié)果并沒(méi)有顯示出PCI對(duì)于遠(yuǎn)期延長(zhǎng)壽命以及減少心肌堵塞的發(fā)生有積極的作用.綜上所述,由于PCI, CAB的藥物治療在冠心病的治療中各自有其治 療意義,而且尚存在一定的爭(zhēng)議,所以臨床上應(yīng)用的尺度也存在很大的差 別.止匕外,一個(gè)日益引起關(guān)注的問(wèn)題是,血運(yùn)重建的低使用問(wèn)題.由于大 量臨床試驗(yàn)顯示,血運(yùn)重建并不提升患者的生存率和減少心肌堵塞的發(fā)

23、生 率,只是減少心絞痛的復(fù)發(fā),改善患者的生活質(zhì)量.人們?yōu)榱藴p少醫(yī)療費(fèi) 用,對(duì)于血運(yùn)重建的低使用問(wèn)題進(jìn)行了許多研究.英國(guó)的一項(xiàng)低使用冠脈 血運(yùn)重建的研究,是對(duì)2552例患者經(jīng)專家組進(jìn)行適宜進(jìn)行血運(yùn)重建的0-9級(jí)評(píng)分,并進(jìn)行冠脈造影后平均 30個(gè)月的隨訪,結(jié)果顯示,908例分?jǐn)?shù)達(dá) 7-9分的患者,適宜行 PTCA其中有34%進(jìn)行了藥物治療,其隨訪結(jié)果表 明,這局部病人比進(jìn)行了 PTCA的患者更有可能發(fā)生心絞痛；1353例適宜 進(jìn)行CABG勺患者中,有26%勺患者進(jìn)行了藥物治療,其隨訪結(jié)果說(shuō)明,這 些病人比進(jìn)行了 CABG的患者更有可能發(fā)生死亡和非致死性心肌堵塞,危 險(xiǎn)度為4.08, 95建信區(qū)間為

24、2.08-4.42.所以認(rèn)為,低使用冠脈血運(yùn)重 建會(huì)產(chǎn)生不良的臨床結(jié)果.值得強(qiáng)調(diào)的是,由于低使用并不能使廣闊患者收益,所以有必要制訂 一個(gè)公認(rèn)的血運(yùn)重建標(biāo)準(zhǔn),來(lái)以指導(dǎo)臨床工作.歐洲一個(gè)包括多國(guó)家荷 蘭、西班牙、瑞典、瑞士和英國(guó)等、多學(xué)科專家介入專家、非介入專 家和心外科醫(yī)生等的專家委員會(huì),對(duì)于血運(yùn)重建進(jìn)行了評(píng)價(jià),制訂了歐 洲血運(yùn)重建的標(biāo)準(zhǔn),即 RAND示準(zhǔn),這對(duì)指導(dǎo)臨床工作具有重要意義.見(jiàn) 表5.之后,美國(guó)進(jìn)行一項(xiàng)評(píng)價(jià)研究,對(duì)于低使用冠狀動(dòng)脈血運(yùn)重建的患 者進(jìn)行隨訪研究顯示,進(jìn)行血運(yùn)重建的比不進(jìn)行血運(yùn)重建的死亡率要低.同時(shí)觀察的指標(biāo)有冠狀動(dòng)脈的病變程度、臨床合并癥、左室射血分?jǐn)?shù)和外 科危險(xiǎn)指數(shù),結(jié)果說(shuō)明該標(biāo)準(zhǔn)有指導(dǎo)意義.關(guān)于冠脈血運(yùn)重建的實(shí)施,目前國(guó)際上有三個(gè)標(biāo)準(zhǔn)：一是RAN宙家組制訂的等級(jí)評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)； 二是ACC/AHA 的指南；三是馬里蘭大學(xué)的血運(yùn)重建適當(dāng)性的評(píng)分標(biāo)準(zhǔn) The University of Maryland Revascularization Appropriateness Score縮寫(xiě)為 RAS.三、單支與多支病變的介入方案選擇一單支血管病單支血管病的患者總體來(lái)說(shuō)預(yù)后是好的,遠(yuǎn)期存活率很高年死亡率1%,但這些患者同時(shí)也存在心絞痛發(fā)作活動(dòng)水平