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診所校驗現(xiàn)場審核表名稱:地址:電話:法人/負責人姓名:性別:年齡:歲醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)許可證登記號:醫(yī)療機構中醫(yī)許可證有效期：診所基本標準一、人員至少有1名取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格，經注冊后在醫(yī)療、保健機構中執(zhí)業(yè)滿5年，身體健康的執(zhí)業(yè)醫(yī)師；至少有1名注冊護士；設醫(yī)技科室的，每醫(yī)技科室至少有1名相應專業(yè)的衛(wèi)生技術人員。二、房屋建筑面積不少于40平方米；至少設有診室、治療室、處置室；每室獨立且符合衛(wèi)生學布局及流程。其中治療室、處置室的使用面積均不少于10平方米；如設觀察室，其使用面積不少于15平方米。三、設備（一）基本設備。診桌、診椅、方盤、紗布罐、診察凳、聽診器、血壓計、體溫表、壓舌板、藥品柜、紫外線消毒燈、污物桶、高壓滅菌設備、處置臺。（二）急救設備。氧氣瓶（袋）、開口器、牙墊、口腔通氣道、人工呼吸器。（三）有與開展的診療科目相應的其他設備。四、具有國家統(tǒng)一規(guī)定的各項規(guī)章制度和技術操作規(guī)范，制定診所人員崗位職責。治療科目、床位（牙椅）等執(zhí)業(yè)登記項目以及衛(wèi)生技術人員、業(yè)務科室變更情況：1校驗期內接受衛(wèi)生行政部門檢查、指導結果及整改情況：校驗期內發(fā)生的醫(yī)療民事賠償（補償）情況（包括醫(yī)療事故）以及衛(wèi)生技術人員違法違規(guī)執(zhí)業(yè)及其處理情況：特殊醫(yī)療技術項目開展情況：審查意見:合格、準予校驗（）基本合格、可予校驗（）可予校驗、限于年月前完成整改（）暫緩效驗（）原因：1.不符合《醫(yī)療機構基本標準》；2.限期整改期間；3.停業(yè)整頓期間；4.校驗審查所涉及的有關文件、材料存在隱瞞、弄虛作假情況；5.聘用非衛(wèi)生技術人員；6.超范圍執(zhí)業(yè)；7.發(fā)布虛假違法醫(yī)療廣告；8.出租、承包科室。審查人員簽名:年月日被查醫(yī)療機構負責人簽名:

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