課件 外科病人的體液失調(diào)

1、外科病人的體液失調(diào)外科病人的體液失調(diào) 概述概述 l體液的分布體液的分布 體液量在成人男性約占體重體液量在成人男性約占體重60%60% 體液量在成人女性約占體重體液量在成人女性約占體重50%50% 如以細(xì)胞膜為界：分為細(xì)胞內(nèi)液和細(xì)胞外液。如以細(xì)胞膜為界：分為細(xì)胞內(nèi)液和細(xì)胞外液。細(xì)胞內(nèi)液量在男性約占體重的細(xì)胞內(nèi)液量在男性約占體重的40%40% 細(xì)胞內(nèi)液量在女性約占體重的細(xì)胞內(nèi)液量在女性約占體重的35%35% 細(xì)胞外液量均占體重細(xì)胞外液量均占體重20%20%：血漿占：血漿占5%5%、細(xì)胞、細(xì)胞間液間液15%15% l 體液的電解質(zhì)體液的電解質(zhì)(electrolytes) 細(xì)胞外液的電解質(zhì)主要的陽(yáng)離子

2、是細(xì)胞外液的電解質(zhì)主要的陽(yáng)離子是NaNa+ + ，主，主要的陰離子是要的陰離子是ClCl- - 、 HCOHCO3 3- -和蛋白質(zhì)；和蛋白質(zhì)； 細(xì)胞內(nèi)液中主要的陽(yáng)離子是細(xì)胞內(nèi)液中主要的陽(yáng)離子是K K+ +和和MgMg2+2+，主要，主要的陰離子是的陰離子是 HPOHPO4 42-2-和蛋白質(zhì)。和蛋白質(zhì)。 一、體液平衡及滲透壓的調(diào)節(jié)一、體液平衡及滲透壓的調(diào)節(jié) 血漿和組織間液交流：取決于毛細(xì)血血漿和組織間液交流：取決于毛細(xì)血管壁通透性，受膠體滲透壓影響。膠體滲管壁通透性，受膠體滲透壓影響。膠體滲透壓低則血管液流向組織間隙。透壓低則血管液流向組織間隙。 細(xì)胞內(nèi)外液的交流：通過(guò)細(xì)胞膜，取細(xì)胞內(nèi)外液的

3、交流：通過(guò)細(xì)胞膜，取決于對(duì)滲透壓有積極作用的電解質(zhì)在細(xì)胞決于對(duì)滲透壓有積極作用的電解質(zhì)在細(xì)胞內(nèi)外二方濃度。內(nèi)外二方濃度。 體液與外界交換：體液與外界交換： 通過(guò)腎、胃腸道、皮膚、肺，每日攝通過(guò)腎、胃腸道、皮膚、肺，每日攝入排出入排出 體液平衡調(diào)節(jié)體液平衡調(diào)節(jié) 神經(jīng)神經(jīng)- -丘腦、垂體后葉、抗利尿激素丘腦、垂體后葉、抗利尿激素系統(tǒng)、內(nèi)分泌系統(tǒng)、內(nèi)分泌- -腎素、醛固酮（血容量）腎素、醛固酮（血容量）外科學(xué)總論外科學(xué)總論 水、水、電解質(zhì)代謝和酸堿平衡的失調(diào)電解質(zhì)代謝和酸堿平衡的失調(diào) 二、酸堿平衡的維持二、酸堿平衡的維持 正常人體液的酸堿度正常人體液的酸堿度pH7.35-7.45pH7.35-7.4

4、5之間，平均為之間，平均為7.47.4，低于此范圍為酸中毒，反之為堿中毒。正常人具有維低于此范圍為酸中毒，反之為堿中毒。正常人具有維持血漿持血漿pHpH值在值在7.407.400.50.5的調(diào)節(jié)功能，這種功能稱(chēng)酸的調(diào)節(jié)功能，這種功能稱(chēng)酸堿平衡。是靠血液的緩沖系統(tǒng)、肺腎調(diào)節(jié)。血液中的堿平衡。是靠血液的緩沖系統(tǒng)、肺腎調(diào)節(jié)。血液中的HCOHCO3 3和和H H2 2COCO3 3是最重要的一對(duì)緩沖物質(zhì)，血液中的是最重要的一對(duì)緩沖物質(zhì)，血液中的HCOHCO3 3/H/H2 2COCO3 3=20/1=27/1.35=20/1=27/1.35維護(hù)著動(dòng)態(tài)平衡。肺維護(hù)著動(dòng)態(tài)平衡。肺通過(guò)排出積存通過(guò)排出積存C

5、OCO2 2來(lái)調(diào)節(jié)血中的來(lái)調(diào)節(jié)血中的H H2 2COCO3 3 （分母）。腎負(fù)（分母）。腎負(fù)擔(dān)排擔(dān)排H H+ +保保NaNa+ +的作用，調(diào)節(jié)的作用，調(diào)節(jié)HCOHCO3 3 （分子），使血中的（分子），使血中的HCOHCO3 3/H/H2 2COCO3 3 比值維持在比值維持在20/120/1。三、水電解質(zhì)及酸堿平衡在外科的重要性三、水電解質(zhì)及酸堿平衡在外科的重要性 水電解質(zhì)及酸堿平衡的失調(diào)是臨床內(nèi)外科水電解質(zhì)及酸堿平衡的失調(diào)是臨床內(nèi)外科常遇到的問(wèn)題，也是比較復(fù)雜的問(wèn)題。許多外常遇到的問(wèn)題，也是比較復(fù)雜的問(wèn)題。許多外科疾病，尤其在手術(shù)前后更為重要，因此掌握科疾病，尤其在手術(shù)前后更為重要，因此掌

6、握其發(fā)生、發(fā)展規(guī)律，進(jìn)行正確而有效的補(bǔ)液療其發(fā)生、發(fā)展規(guī)律，進(jìn)行正確而有效的補(bǔ)液療法，對(duì)疾病的恢復(fù)具有十分重要的意義。法，對(duì)疾病的恢復(fù)具有十分重要的意義。人體內(nèi)的體液通過(guò)四種途徑排出體外。l 1、腎排尿：一般每日尿量約10001500mL。每日尿量至少為500mL，因人體每日代謝產(chǎn)生固體廢物3540g，每15 mL尿能排出1g固體廢物。l2、皮膚的蒸發(fā)和出汗：每日從皮膚蒸發(fā)的水份約500mL。這種蒸發(fā)的水份是比較恒定的，并不因?yàn)轶w內(nèi)缺水而減少。如有出汗，則從皮膚丟失的水份更多，如有發(fā)熱，體溫每升高1，從皮膚丟失的水份將增加100mL。l3、肺呼出水份：正常人每日從呼氣中喪失水份約400mL。這

7、種水份的喪失也是恒定的，也不因體內(nèi)缺水而減少。l 4、消化道排水：每日胃腸分泌消化液8200mL，其中絕大部分重吸收，只有100mL左右從糞排出；胃液為酸性，其余為堿性；胃液內(nèi)鉀為血漿中的35倍。l 以上通過(guò)各種途徑排出體外的水份總量約20002500mL。其中皮膚蒸發(fā)(出汗除外)、肺呼出的水一般是看不到的，叫不顯性失水。l 正常人攝人的水份與排出的水份是相等的，人體每日排出的水量就是需要的水量，約20002500mL。這些水份主要來(lái)自飲水10001500mL和攝入的固態(tài)或半固態(tài)食物所含的水份。體內(nèi)氧化過(guò)程生成的水份(內(nèi)生水)約200400mL。一個(gè)不能進(jìn)食的成人如果沒(méi)有水的額外丟失，減去內(nèi)生

8、水，2000mL就是最低生理需要量。一、水和鈉的代謝紊亂一、水和鈉的代謝紊亂Sodium and water abnormalitisSodium and water abnormalitis （一）等滲性缺水（一）等滲性缺水 稱(chēng)急性缺水或混合性缺水，稱(chēng)急性缺水或混合性缺水，外科病人最易發(fā)生這種缺水。外科病人最易發(fā)生這種缺水。主要是水和鈉的等滲透急劇主要是水和鈉的等滲透急劇的喪失造成細(xì)胞外液容量迅的喪失造成細(xì)胞外液容量迅速減少，最后累及細(xì)胞內(nèi)液。速減少，最后累及細(xì)胞內(nèi)液。 1 1、病因、病因 胃腸道消化液的急劇喪失如大量嘔吐，腸瘺，胃腸道消化液的急劇喪失如大量嘔吐，腸瘺，胃腸減壓，腹瀉。胃腸減

9、壓，腹瀉。 燒傷、擠壓傷、嚴(yán)重感染燒傷、擠壓傷、嚴(yán)重感染 2 2、臨床表現(xiàn)、臨床表現(xiàn) 缺水癥狀：舌干，眼球凹，皮膚干燥，松弛，尿缺水癥狀：舌干，眼球凹，皮膚干燥，松弛，尿 少但口不渴缺納癥狀：厭食，惡心乏力，周?chē)h(huán)衰少但口不渴缺納癥狀：厭食，惡心乏力，周?chē)h(huán)衰竭，主要變化是細(xì)胞外流減少，血容量不足，休克竭，主要變化是細(xì)胞外流減少，血容量不足，休克（脈快、細(xì)弱、肢濕冷、（脈快、細(xì)弱、肢濕冷、BPBP下降、呼吸淺速、尿少、下降、呼吸淺速、尿少、意識(shí)障礙）意識(shí)障礙） 3 3、診斷、診斷 主要依靠病史和臨床表現(xiàn)（負(fù)平衡史）主要依靠病史和臨床表現(xiàn)（負(fù)平衡史） 輔助檢查輔助檢查 a a 血液濃縮：紅細(xì)

10、胞計(jì)數(shù)，血紅蛋白量，血液濃縮：紅細(xì)胞計(jì)數(shù)，血紅蛋白量， 紅細(xì)胞壓積紅細(xì)胞壓積 b b 血清血清NaNa+ +、ClCl- -降低不明顯降低不明顯 c COc CO2 2結(jié)合力測(cè)定，有無(wú)酸堿中毒結(jié)合力測(cè)定，有無(wú)酸堿中毒 4 4、治療、治療 原因處理原因處理 既補(bǔ)水又補(bǔ)鈉：比較理想的是平衡鹽液既補(bǔ)水又補(bǔ)鈉：比較理想的是平衡鹽液 （二）低滲性缺水（二）低滲性缺水(Hyponatremia) （水丟失少）水丟失少） 稱(chēng)慢性缺水或繼發(fā)稱(chēng)慢性缺水或繼發(fā)性缺水（先缺性缺水（先缺NaNa后缺后缺水）水） 1 1、病因、病因 胃腸液的持續(xù)性喪失，如反復(fù)嘔吐，慢性胃腸液的持續(xù)性喪失，如反復(fù)嘔吐，慢性腸梗阻，胃腸道

11、長(zhǎng)期吸引（消化液的丟失，應(yīng)腸梗阻，胃腸道長(zhǎng)期吸引（消化液的丟失，應(yīng)叫等滲缺水，不但損失電解質(zhì)也失水，水的補(bǔ)叫等滲缺水，不但損失電解質(zhì)也失水，水的補(bǔ)充容易。飲水電解質(zhì)未得到補(bǔ)充）。充容易。飲水電解質(zhì)未得到補(bǔ)充）。 大創(chuàng)面慢性滲液（血漿樣?xùn)|西）大創(chuàng)面慢性滲液（血漿樣?xùn)|西） 腎臟排出水和鈉過(guò)多，應(yīng)用利尿劑后未補(bǔ)腎臟排出水和鈉過(guò)多，應(yīng)用利尿劑后未補(bǔ)NaNa。2、臨床表現(xiàn)、臨床表現(xiàn) 分度分度 缺缺Na量量 血清血清Na質(zhì)質(zhì) 癥癥 狀狀 輕輕 0.5g/kg 135mmol/L 疲乏、頭暈、手足疲乏、頭暈、手足 麻、尿鈉減少麻、尿鈉減少 中中 0.5-0.75 130 惡心、嘔吐、脈細(xì)速、惡心、嘔吐、脈細(xì)

12、速、 尿少、尿少、 BP下降、尿鈉下降、尿鈉 和氯化物（和氯化物（-） 重重 0.75-1.25 120 低血容量休克表現(xiàn)低血容量休克表現(xiàn) 3 3、診斷、診斷 病史、臨表病史、臨表 化驗(yàn)：化驗(yàn)： a a 尿尿NaNa及及ClCl測(cè)定減少測(cè)定減少 b b 血清血清NaNa測(cè)定，于測(cè)定，于135mmol/L135mmol/L c c 紅細(xì)胞計(jì)數(shù)，血紅蛋白量，紅細(xì)胞壓積，紅細(xì)胞計(jì)數(shù)，血紅蛋白量，紅細(xì)胞壓積，非蛋白氮，尿素增加，非蛋白氮，尿素增加， 尿比重低。尿比重低。 4 4、治療、治療 病因處理病因處理 補(bǔ)鹽為主，抗休克，補(bǔ)充血容量，補(bǔ)鹽為主，抗休克，補(bǔ)充血容量，膠晶體同時(shí)輸補(bǔ)（膠可提高血容量保滲

13、膠晶體同時(shí)輸補(bǔ)（膠可提高血容量保滲 透壓；晶體保容量，細(xì)胞外液容量）透壓；晶體保容量，細(xì)胞外液容量） 輕中度缺鈉：按缺輕中度缺鈉：按缺NaNa程度給。程度給。 重度：重度：5%NaCl200-300ml5%NaCl200-300ml盡快糾正低鈉。盡快糾正低鈉。 （三）高滲性缺水（三）高滲性缺水 hypernatremiahypernatremia （原發(fā)性缺水）（水丟失多）（原發(fā)性缺水）（水丟失多） 水和鈉同時(shí)缺失，但缺水多水和鈉同時(shí)缺失，但缺水多于缺鈉。于缺鈉。 1 1、原因：、原因： 水入量不足：不能進(jìn)食水入量不足：不能進(jìn)食 失水過(guò)多：高熱失水過(guò)多：高熱 2 2、臨床表現(xiàn)：、臨床表現(xiàn)：分分

14、 度度 缺水量缺水量 癥癥 狀狀 輕輕 2-4% 口口 渴渴 中中 4-6% 煩渴、唇舌干燥、皮膚煩渴、唇舌干燥、皮膚 彈性差、眼窩凹、尿少、彈性差、眼窩凹、尿少、 比重高比重高 重重 6% 神經(jīng)癥狀、躁狂、幻覺(jué)、神經(jīng)癥狀、躁狂、幻覺(jué)、 譫妄、昏迷，低血容量譫妄、昏迷，低血容量 性休克性休克 3 3、診斷、診斷 病史：臨床表現(xiàn)病史：臨床表現(xiàn) 實(shí)驗(yàn)：尿比重、血液濃縮，血清實(shí)驗(yàn)：尿比重、血液濃縮，血清Na150mmol/LNa150mmol/L 4 4、治療、治療 解除病因解除病因 補(bǔ)充水，補(bǔ)充水，5%5%糖就是水，或糖就是水，或0.45%0.45%鹽水鹽水 按程度補(bǔ)按程度補(bǔ) 6000ml6000

15、ml2%=1200ml2%=1200ml 按按NaNa濃度計(jì)算濃度計(jì)算四、水中毒（稀釋性低鈉血癥）四、水中毒（稀釋性低鈉血癥） Water intoxication臨床表現(xiàn)：臨床表現(xiàn)：顱內(nèi)壓增高，神經(jīng)精神癥狀顱內(nèi)壓增高，神經(jīng)精神癥狀 腦疝，神經(jīng)定位癥狀腦疝，神經(jīng)定位癥狀 實(shí)驗(yàn)室檢查實(shí)驗(yàn)室檢查治療：治療：立即停止水分?jǐn)z入立即停止水分?jǐn)z入 利尿利尿 二、體內(nèi)鉀的異常二、體內(nèi)鉀的異常Potassium abnormalitisPotassium abnormalitis （一）（一） 血清鉀低于血清鉀低于 3.5mmol/L3.5mmol/L1 1、原因、原因 鉀的攝入量不足：長(zhǎng)期進(jìn)食不足，鉀的攝入

16、量不足：長(zhǎng)期進(jìn)食不足，補(bǔ)液病人長(zhǎng)期接受不含鉀的液體。補(bǔ)液病人長(zhǎng)期接受不含鉀的液體。 鉀的損失過(guò)多：嘔吐，胃腸減壓，鉀的損失過(guò)多：嘔吐，胃腸減壓，腸瘺，利尿劑，腎衰多尿期。腸瘺，利尿劑，腎衰多尿期。 2 2、臨床表現(xiàn)、臨床表現(xiàn) 低鉀的臨床表現(xiàn)不僅取決于血低鉀的臨床表現(xiàn)不僅取決于血K K濃度降低的濃度降低的程度，而重要的是取決于缺程度，而重要的是取決于缺K K發(fā)生的速度與期發(fā)生的速度與期限、起病緩慢等。體內(nèi)缺鉀可達(dá)到嚴(yán)重程度，限、起病緩慢等。體內(nèi)缺鉀可達(dá)到嚴(yán)重程度，而臨床癥狀不一定顯著；相反，若發(fā)病急促，而臨床癥狀不一定顯著；相反，若發(fā)病急促，患者在短期內(nèi)丟失大量陰離子則臨床癥狀迅速患者在短期內(nèi)丟

17、失大量陰離子則臨床癥狀迅速出現(xiàn)。鉀的主要功能是調(diào)節(jié)內(nèi)外液滲透壓，維出現(xiàn)。鉀的主要功能是調(diào)節(jié)內(nèi)外液滲透壓，維持細(xì)胞的新陳代謝，如肝糖元合成，保持神經(jīng)持細(xì)胞的新陳代謝，如肝糖元合成，保持神經(jīng)肌肉應(yīng)激性高時(shí)興奮、低時(shí)麻痹，維持正常心肌肉應(yīng)激性高時(shí)興奮、低時(shí)麻痹，維持正常心肌功能。肌功能。 主要表現(xiàn)：低鉀三聯(lián)征主要表現(xiàn)：低鉀三聯(lián)征 神經(jīng)肌肉興奮性降低，神志淡漠，神經(jīng)肌肉興奮性降低，神志淡漠，肌無(wú)力以四肢肌為明顯，反射消弱或消肌無(wú)力以四肢肌為明顯，反射消弱或消失，嚴(yán)重呼吸困難（呼吸肌）和軟癱失，嚴(yán)重呼吸困難（呼吸?。┖蛙洶c（起來(lái)倒不下，倒下起不來(lái)，有的被送（起來(lái)倒不下，倒下起不來(lái)，有的被送N內(nèi)科）內(nèi)科）

18、 胃腸肌力減退，腸麻痹，腹脹。胃腸肌力減退，腸麻痹，腹脹。 心臟張力降低：傳導(dǎo)和節(jié)律異常心臟張力降低：傳導(dǎo)和節(jié)律異常 3 3、診斷、診斷 病史，臨表病史，臨表 心電心電 血清鉀測(cè)定血清鉀測(cè)定4 4、治療、治療 治療原發(fā)病治療原發(fā)病 補(bǔ)鉀均盡量口服補(bǔ)鉀均盡量口服 重在靜點(diǎn)，化驗(yàn)做參考重在靜點(diǎn)，化驗(yàn)做參考 正常每日需鉀（氯化鉀）正常每日需鉀（氯化鉀）3-4g3-4g，低鉀可補(bǔ)，低鉀可補(bǔ)4-5g4-5g，重者重者6-8g6-8g，稀釋于補(bǔ)液中。，稀釋于補(bǔ)液中。 補(bǔ)鉀時(shí)要注意速度和量，速度不超過(guò)補(bǔ)鉀時(shí)要注意速度和量，速度不超過(guò)20mmol/h20mmol/h 每日補(bǔ)鉀量不超每日補(bǔ)鉀量不超100-200

19、mmol100-200mmol 安全補(bǔ)鉀安全補(bǔ)鉀0.3%0.3% 補(bǔ)鉀注意：補(bǔ)鉀注意：a a 切不可推注切不可推注 b b 注意腎功，尿量注意腎功，尿量40ml/h40ml/h再補(bǔ)再補(bǔ) （二）（二）5.5mmol/L5.5mmol/L 臨床表現(xiàn)和低鉀差臨床表現(xiàn)和低鉀差不多（軟癱，心律慢，不多（軟癱，心律慢，失常，心電）失常，心電）病病 因：因： 輸入鉀過(guò)多：輸入，輸大量庫(kù)存血（輸入鉀過(guò)多：輸入，輸大量庫(kù)存血（RbcRbc破壞）破壞） 腎排泄功能減退腎排泄功能減退 缺氧、酸中毒、休克缺氧、酸中毒、休克 診診 斷：斷：化驗(yàn)、心電化驗(yàn)、心電 治治 療：療：給給CaCa、NaNa能緩解能緩解K K+

20、+對(duì)心肌毒性作用對(duì)心肌毒性作用降降K K+ +用高張?zhí)恰⑺嵝运?、陰離子交換樹(shù)脂、人用高張?zhí)?、酸性藥、陰離子交換樹(shù)脂、人工腎工腎 三、體內(nèi)鈣的異常三、體內(nèi)鈣的異常(calcium abnormalitis)(calcium abnormalitis) 鈣大部分以磷酸鈣和碳酸鈣的形式貯存于骨鈣大部分以磷酸鈣和碳酸鈣的形式貯存于骨骼中。血清鈣濃度的正常值為骼中。血清鈣濃度的正常值為2.5mmol/L2.5mmol/L。45%45%為為離子化鈣，約一半非離子鈣。離子化鈣，約一半非離子鈣。pHpH值降低可使離子值降低可使離子化鈣增加，化鈣增加，pHpH值上升可使離子化鈣減少。值上升可使離子化鈣減少。 （

21、一）低鈣血癥（一）低鈣血癥 hypocalcemiahypocalcemia 病因：急性胰腺炎、壞死性筋膜炎、腎功病因：急性胰腺炎、壞死性筋膜炎、腎功能衰竭、胰及小腸瘺和甲狀旁腺受損害的病人。能衰竭、胰及小腸瘺和甲狀旁腺受損害的病人。 臨床表現(xiàn)：臨床表現(xiàn)：神經(jīng)肌肉的興奮性增強(qiáng)所引起，神經(jīng)肌肉的興奮性增強(qiáng)所引起，易激動(dòng)、口周、指（趾）尖麻木及針刺感、手足易激動(dòng)、口周、指（趾）尖麻木及針刺感、手足抽搐、肌肉和腹部絞痛、腱反射亢進(jìn)。抽搐、肌肉和腹部絞痛、腱反射亢進(jìn)。 診斷：診斷：ChvostekChvostek征和征和TrousseauTrousseau征陽(yáng)性。血征陽(yáng)性。血清鈣測(cè)定低于清鈣測(cè)定低于2

22、mmol/L2mmol/L。 治療：治療：10%10%葡萄糖酸鈣葡萄糖酸鈣2020mlml或或5%5%氯化鈣氯化鈣1010mlml作靜脈注射。如有堿中毒，需同時(shí)糾治（葡萄糖作靜脈注射。如有堿中毒，需同時(shí)糾治（葡萄糖酸鈣酸鈣1 1g g含含CaCa2+2+2.5mmol2.5mmol；氯化鈣；氯化鈣1g1g含含CaCa2+2+10mmol10mmol），），服乳酸鈣，同時(shí)補(bǔ)充維生素服乳酸鈣，同時(shí)補(bǔ)充維生素D D。 四、體內(nèi)鎂的異常四、體內(nèi)鎂的異常 (Magnesium abnormalitis)(Magnesium abnormalitis) 正常成人體內(nèi)鎂總量約正常成人體內(nèi)鎂總量約23.5g2

23、3.5g。血清鎂濃度的血清鎂濃度的濃度的正常值為濃度的正常值為0.700.70 1.20mmol/L1.20mmol/L。 ( (一一) )鎂缺乏鎂缺乏 ( (Magnesium Magnesium deficiency)deficiency) 原因：原因： 長(zhǎng)時(shí)期的胃腸道消化液?jiǎn)适?，長(zhǎng)時(shí)期的胃腸道消化液?jiǎn)适?，如腸瘺或大部小腸切除術(shù)后，如腸瘺或大部小腸切除術(shù)后，加上進(jìn)食少，長(zhǎng)期應(yīng)用無(wú)鎂溶加上進(jìn)食少，長(zhǎng)期應(yīng)用無(wú)鎂溶液治療，液治療， 急性胰腺炎等。急性胰腺炎等。 外科學(xué)總論外科學(xué)總論 水、水、電解質(zhì)代謝和酸堿平衡的失調(diào)電解質(zhì)代謝和酸堿平衡的失調(diào)診斷：診斷：l記憶力減退、精神緊張、易激動(dòng)、神志記憶力

24、減退、精神緊張、易激動(dòng)、神志不清、煩躁不安、手足徐動(dòng)癥樣運(yùn)行等。不清、煩躁不安、手足徐動(dòng)癥樣運(yùn)行等。l病人面容蒼白、萎頓。嚴(yán)重缺鎂者可有癲癇發(fā)病人面容蒼白、萎頓。嚴(yán)重缺鎂者可有癲癇發(fā)作。作。l某些低鉀血病病人中，補(bǔ)鉀后情況仍無(wú)改善某些低鉀血病病人中，補(bǔ)鉀后情況仍無(wú)改善時(shí)，應(yīng)考慮有關(guān)鎂缺乏；發(fā)生抽搐并懷疑與缺鈣時(shí)，應(yīng)考慮有關(guān)鎂缺乏；發(fā)生抽搐并懷疑與缺鈣有關(guān)關(guān)的病人，注射鈣劑不能解除抽搐時(shí)，也應(yīng)有關(guān)關(guān)的病人，注射鈣劑不能解除抽搐時(shí)，也應(yīng)懷疑有鎂缺乏。懷疑有鎂缺乏。l鎂負(fù)荷試驗(yàn)，有助于鎂缺乏的診斷。鎂負(fù)荷試驗(yàn)，有助于鎂缺乏的診斷。 外科學(xué)總論外科學(xué)總論 水、水、電解質(zhì)代謝和酸堿平衡的失調(diào)電解質(zhì)代謝和

25、酸堿平衡的失調(diào)治療：治療：按按0.25mmol/(kg0.25mmol/(kgd)d)的劑量補(bǔ)充鎂鹽。的劑量補(bǔ)充鎂鹽。常用氯化鎂溶液或硫酸鎂溶液靜脈滴注。常用氯化鎂溶液或硫酸鎂溶液靜脈滴注。一般量為一般量為50%50%硫酸鎂硫酸鎂2.52.5 5ml5ml，肌肉注射或稀釋?zhuān)∪庾⑸浠蛳♂尯箪o脈注射。后靜脈注射。l1、補(bǔ)充液體的順序：先鹽后糖，見(jiàn)尿補(bǔ)鉀。l體液丟失的主要是胃腸液、血漿或血，這些液體都是等滲的。為了恢復(fù)血容量，就應(yīng)當(dāng)用等滲的液體來(lái)補(bǔ)充。葡萄糖液體雖然也是等滲的甚至是高滲的(如10%葡萄糖)，但輸人后很快代謝掉而變?yōu)樗投趸迹_(dá)不到恢復(fù)血容量的目的。l脫水的病人的鉀的總量是不足的

26、，但在缺水的情況下，血液濃縮，病人的血鉀不一定低，再額外補(bǔ)鉀就可能使血鉀升高，引致高鉀血癥。只有尿量達(dá)到每小時(shí)40毫升以上時(shí)，鉀的補(bǔ)充才是安全的。l脫水的病人的鉀的總量是不足的，但在缺水的情況下，血液濃縮，病人的血鉀不一定低，再額外補(bǔ)鉀就可能使血鉀升高，引致高鉀血癥。只有尿量達(dá)到每小時(shí)40毫升以上時(shí)，鉀的補(bǔ)充才是安全的。 酸堿平衡失調(diào)有代謝性酸中毒、代謝酸堿平衡失調(diào)有代謝性酸中毒、代謝性、堿中毒、呼吸性酸中毒、呼吸性堿中性、堿中毒、呼吸性酸中毒、呼吸性堿中毒、混合性酸堿平衡失調(diào)毒、混合性酸堿平衡失調(diào)5 5大類(lèi)大類(lèi) 一、代謝性酸中毒一、代謝性酸中毒Metabolic acidosisMetabo

27、lic acidosis 1 1、原因、原因 1 1）屬于陰離子間隙正）屬于陰離子間隙正常原因（直接丟失），常原因（直接丟失），間隙間隙=Na=Na+ +- Cl- Cl- - HCO- HCO3 3- - a a 喪失喪失HCOHCO3 3- - b b 腎小管泌腎小管泌H H+ +功能失常，功能失常，HCOHCO3 3- -再吸收障礙再吸收障礙 c c 體液中加入體液中加入HClHCl 2 2）屬于陰離子空隙增大原因（間接丟失）屬于陰離子空隙增大原因（間接丟失） 體內(nèi)有機(jī)酸形成過(guò)多，當(dāng)代謝亢進(jìn)，高熱，體內(nèi)有機(jī)酸形成過(guò)多，當(dāng)代謝亢進(jìn)，高熱， 腹膜炎，休克，慢性饑餓等。腹膜炎，休克，慢性饑餓等

28、。 腎功不全，產(chǎn)酸多，耗腎功不全，產(chǎn)酸多，耗HCOHCO3 3- -多。多。2 2、臨床表現(xiàn)、臨床表現(xiàn) 輕癥輕癥 常被原發(fā)病的癥狀所掩蓋常被原發(fā)病的癥狀所掩蓋 重癥重癥 有疲乏，眩暈，嗜睡?？捎杏衅７?，眩暈，嗜睡。可有感覺(jué)遲頓或煩燥。最突出的表現(xiàn)是呼吸深感覺(jué)遲頓或煩燥。最突出的表現(xiàn)是呼吸深而快（代償機(jī)制排而快（代償機(jī)制排COCO2 2 使使H H2 2COCO3 3 減少），面減少），面潮紅，心率加快，潮紅，心率加快，BPBP常偏低，可神經(jīng)志常偏低，可神經(jīng)志 不不清或昏迷，肌張力下降。清或昏迷，肌張力下降。 3 3、診斷、診斷 （1 1）病史，臨表）病史，臨表 （2 2）血?dú)夥治觯瑴y(cè)）血?dú)夥治?/p>

29、，測(cè)pHpH 4 4、治療、治療 （1 1）病因治療：輕度病因處理后往往自行代償）病因治療：輕度病因處理后往往自行代償 （2 2）重點(diǎn)應(yīng)用抗酸性藥物）重點(diǎn)應(yīng)用抗酸性藥物 先輸給總量的先輸給總量的1/21/2，2-4h2-4h內(nèi)輸完，以后再?zèng)Q定是內(nèi)輸完，以后再?zèng)Q定是否繼續(xù)輸剩下量的全部或一部分否繼續(xù)輸剩下量的全部或一部分。 二、代謝性堿中毒二、代謝性堿中毒Metabolic alkalosisMetabolic alkalosis 1 1、常見(jiàn)幽門(mén)梗阻，由、常見(jiàn)幽門(mén)梗阻，由于持續(xù)嘔吐胃液，于持續(xù)嘔吐胃液，造成低氯低鉀堿中毒。造成低氯低鉀堿中毒。 2 2、臨表：重，低滲性、臨表：重，低滲性缺水表現(xiàn)

30、呼吸慢缺水表現(xiàn)呼吸慢淺，常伴低鈣，神經(jīng)興奮淺，常伴低鈣，神經(jīng)興奮性亢進(jìn)，手足抽性亢進(jìn)，手足抽搐。搐。 3 3、診斷、診斷 4 4、治療、治療 輕度輕度 去掉病因即可，補(bǔ)鹽水、去掉病因即可，補(bǔ)鹽水、KClKCl能能糾正低糾正低ClCl- -性酸中毒，補(bǔ)膠體（長(zhǎng)時(shí)間營(yíng)養(yǎng)性酸中毒，補(bǔ)膠體（長(zhǎng)時(shí)間營(yíng)養(yǎng)缺乏，血壓低，血容量不足），對(duì)危重病缺乏，血壓低，血容量不足），對(duì)危重病人給酸性藥，均酸稀釋溶液。人給酸性藥，均酸稀釋溶液。 三、呼吸性酸中毒三、呼吸性酸中毒Respiratory acidosisRespiratory acidosis 呼吸性酸中毒系指肺泡呼吸性酸中毒系指肺泡通氣功能減弱，不能充分排通

31、氣功能減弱，不能充分排出體內(nèi)生成的出體內(nèi)生成的COCO2 2，PCOPCO2 2增高，增高，引起高碳酸血癥。原因：全引起高碳酸血癥。原因：全身麻醉過(guò)深、鎮(zhèn)靜劑過(guò)量、身麻醉過(guò)深、鎮(zhèn)靜劑過(guò)量、心搏驟停、氣胸、急性肺水、心搏驟停、氣胸、急性肺水、支氣管痙攣、喉痙攣和呼吸支氣管痙攣、喉痙攣和呼吸機(jī)使用不當(dāng)?shù)?，引起機(jī)使用不當(dāng)?shù)龋餚COPCO2 2持久持久性增高的疾病，如肺組織廣性增高的疾病，如肺組織廣泛纖維化、重度肺氣腫、慢泛纖維化、重度肺氣腫、慢性阻塞性肺部疾患，導(dǎo)致高性阻塞性肺部疾患，導(dǎo)致高碳酸血癥。碳酸血癥。 血液中的血液中的HH2 2COCO3 3 與與NaNa2 2HPOHPO4 4結(jié)合，

32、形成結(jié)合，形成NaHCONaHCO3 3和和NaHNaH2 2POPO4 4，后者從悄排出，使，后者從悄排出，使HH2 2COCO3 3 減少，減少，HCOHCO3 3- - 增多。同時(shí)，腎小管上皮細(xì)胞中的碳酸酐增多。同時(shí)，腎小管上皮細(xì)胞中的碳酸酐酶和谷氨酰酶活性增高，酶和谷氨酰酶活性增高，H H+ +和和NHNH3 3的生成增加?？傻纳稍黾印？墒故笻COHCO3 3- -/H/H2 2COCO3 3 比值接近于比值接近于20/120/1，保持，保持pHpH值在值在正常范圍，呼吸性酸中毒得到代償。正常范圍，呼吸性酸中毒得到代償。 細(xì)胞外液細(xì)胞外液HH2 2COCO3 3 增多，可使增多，可使

33、K K+ +由細(xì)胞內(nèi)由細(xì)胞內(nèi)移出，移出，NaNa+ +和和H H+ +轉(zhuǎn)入細(xì)胞內(nèi)，使酸中毒減輕。轉(zhuǎn)入細(xì)胞內(nèi)，使酸中毒減輕。 臨床表現(xiàn)和診斷臨床表現(xiàn)和診斷 呼吸困難，換氣不足和全身乏力；氣促、紫呼吸困難，換氣不足和全身乏力；氣促、紫紺、頭痛、胸悶。血壓下降、譫妄、昏迷等。紺、頭痛、胸悶。血壓下降、譫妄、昏迷等。 病史、癥狀，急性呼吸性酸中毒時(shí)，血液病史、癥狀，急性呼吸性酸中毒時(shí)，血液pHpH值明顯下降，值明顯下降，PCOPCO2 2增高，血漿增高，血漿HCOHCO3 3- - 正常。慢性正常。慢性呼吸性酸中毒時(shí)，血液呼吸性酸中毒時(shí)，血液pHpH值下降不明顯，值下降不明顯，PCOPCO2 2增增高

34、，血漿高，血漿HCOHCO3 3- - 有增加。有增加。 治治 療療 盡快治療原發(fā)病因和改善病人的通氣功能。盡快治療原發(fā)病因和改善病人的通氣功能。氣管插管、氣管切開(kāi)術(shù)，使用呼吸機(jī)，單純給高氣管插管、氣管切開(kāi)術(shù)，使用呼吸機(jī)，單純給高濃度氧，對(duì)改善呼吸性酸中毒的幫助不大，反可濃度氧，對(duì)改善呼吸性酸中毒的幫助不大，反可使呼吸中樞對(duì)缺氧刺激不敏感，呼吸更受抑制。使呼吸中樞對(duì)缺氧刺激不敏感，呼吸更受抑制。 四、呼吸性堿中毒四、呼吸性堿中毒Respiratory alkalosisRespiratory alkalosis 病因：呼吸性堿中毒病因：呼吸性堿中毒系指肺泡通氣過(guò)度，體內(nèi)系指肺泡通氣過(guò)度，體內(nèi)生

35、成的生成的COCO2 2排出過(guò)多，以致排出過(guò)多，以致血的血的PCOPCO2 2降低，引起低碳降低，引起低碳酸血癥。原因有癔病、精酸血癥。原因有癔病、精神過(guò)度緊張、發(fā)熱、創(chuàng)傷、神過(guò)度緊張、發(fā)熱、創(chuàng)傷、感染、中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病、感染、中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病、輕度肺水腫、肺栓子、低輕度肺水腫、肺栓子、低氧血癥、肝功能衰竭和使氧血癥、肝功能衰竭和使用呼吸機(jī)不當(dāng)?shù)?。用呼吸機(jī)不當(dāng)?shù)取?代償：代償：PCOPCO2 2的降低，超初雖可抑制呼吸中樞，的降低，超初雖可抑制呼吸中樞，使呼吸減慢變淺，使呼吸減慢變淺，COCO2 2排出減少，血液中排出減少，血液中HH2 2COCO3 3 代償性增高，腎小管上皮細(xì)胞生成代償性增

36、高，腎小管上皮細(xì)胞生成H H+ +和和NHNH3 3減少。減少。H H+ +與與NaNa+ +的交換，的交換，H H+ +與與NHNH3 3形成形成NHNH4 4+ +，以及，以及NaHCONaHCO3 3的的再吸收都有減少，使血液中再吸收都有減少，使血液中HCOHCO3 3- - 降低，降低，HCOHCO3 3- - 比值接近于正常，維持比值接近于正常，維持pHpH值在正常范圍。值在正常范圍。 臨床表現(xiàn)和診斷：臨床表現(xiàn)和診斷：眩暈，手、足和口周麻木眩暈，手、足和口周麻木和針刺感，肌震顫，手足抽搐，心跳加速。危重和針刺感，肌震顫，手足抽搐，心跳加速。危重病人發(fā)生急生呼吸性堿中毒，常提示預(yù)后不良

37、，病人發(fā)生急生呼吸性堿中毒，常提示預(yù)后不良，或?qū)l(fā)生急性呼吸窘迫綜合征?；?qū)l(fā)生急性呼吸窘迫綜合征。 診斷：診斷：病史，臨床表現(xiàn)，血液病史，臨床表現(xiàn)，血液pHpH值增高，值增高，PCOPCO2 2和和HCOHCO3 3- - 下降。下降。 治療：治療：處理原發(fā)疾病。減少處理原發(fā)疾病。減少COCO2 2的呼出和喪的呼出和喪失，以提高血液失，以提高血液PCOPCO2 2?？山o病人吸入含。可給病人吸入含5%CO5%CO2 2的的氧氣。氧氣。 臨床處理的基本原則臨床處理的基本原則 l充分掌握病史充分掌握病史,詳細(xì)檢查病人體征詳細(xì)檢查病人體征l即刻的實(shí)驗(yàn)室檢查即刻的實(shí)驗(yàn)室檢查 血、尿常規(guī)，血細(xì)胞比容，肝腎功能，血糖血、尿常規(guī)，血細(xì)胞比容，肝腎功能，血糖 血離子血離子 血?dú)夥治鲅獨(dú)夥治?血、尿滲透壓測(cè)定血、尿滲透壓測(cè)定l確定水、電解質(zhì)及酸確定水、電解質(zhì)及酸堿失調(diào)的類(lèi)型及程度堿失調(diào)的類(lèi)型及程度l制定糾正水、電解質(zhì)制定糾正水、電解質(zhì)及酸堿失調(diào)的治療方及酸堿失調(diào)的治療方案案 積極恢復(fù)病人血容量，保證積極恢復(fù)病人血容量，保證循環(huán)狀態(tài)良好循環(huán)狀態(tài)良好 糾正缺氧糾