老年健康評估表

1、1 / 6老年人健康評估協(xié)助政府部門制定良好的養(yǎng)老政策和措施，為老年人服務(wù)完成以下表格表1老年人健康評估表評估日期：護(hù)士資料提供人/關(guān)系：健康檔案/家庭護(hù)理病歷號：姓名：性別：年齡：民族：宗教：電話號碼：一般情況1婚姻狀況 （1）獨(dú)身（2）已婚（3）再婚（4）喪偶（5）其他2居住類型 （1）獨(dú)自 （2）同配偶一起 （3）和子女一起 （4）配偶、 子女一起 （5）其他（注明）3住房類型 （1）樓房（樓層）（2）電梯：有無 （3）平房 （4） 其他4居住環(huán)境（1）采光及通風(fēng)：好 一般差（2）人均面積：川5室內(nèi)溫度（1）冬季取暖設(shè)備： 暖氣 空調(diào) 煤爐 其他（2）夏季降溫設(shè)備：空調(diào) 電扇 其他6衛(wèi)生

2、間（1）居室內(nèi)：坐廁 蹲廁 （2）公共廁所（3）其他7主要生活來源（1）離退休金（2）兒女（3）救濟(jì)金 （4）儲蓄（3）寵物：貓狗 鳥其他2 / 6（5）其他親屬8醫(yī)療費(fèi)支付方式（1）自費(fèi) （2）半自費(fèi)（3）勞保（4）公費(fèi)（5）社會保險(xiǎn)9參加的社會活動(dòng)類型（1）公園（2）老年活動(dòng)站 （3）老年大學(xué) （4）其他（注明）健康狀況（對有問題者在序號上劃勾）1.般情況：身高cm體重kg身體指數(shù)腰圍/臀圍體溫脈搏次/分呼吸次/分血壓mm Hg 9血糖病史：過敏史（藥物、食物）:家庭病史：2.皮膚:潮濕干燥出疹指/趾甲問題瘙癢發(fā)炎/紅腫/潰瘍：部位黃染3頭/頸部：頭痛眩暈 強(qiáng)直 壓痛腫塊 活動(dòng)受限4眼/視

3、力：疼痛 溢淚 發(fā)癢 水腫 視力減退 使用 助視器：遠(yuǎn)視、近視鏡5耳/聽力：聽力下降 使用助聽器 異常分泌物 耳鳴 眩 暈6鼻 部：流涕 異常分泌物 鼻出血 疼痛 嗅覺異常 鼻塞7.口/咽喉：疼痛 潰瘍 嘶啞 吞咽困難 牙齦出血 味覺遲鈍齲齒義齒打鼾8呼吸系統(tǒng)：咳嗽呼吸困難 咯血 咳痰胸痛3 / 69循環(huán)系統(tǒng)：心前區(qū)疼痛 胸悶、憋氣 心律不齊 發(fā)紺 心悸10.消化系統(tǒng)：食欲不振 惡心/嘔吐/嘔血 鼻/口飼 腹脹腹痛 便秘便血腹瀉11.泌尿系統(tǒng)：排尿困難 尿潴留 小便混濁/疼痛 尿失禁 血尿 尿頻 多尿 夜尿多 尿急12.血液系統(tǒng)：異常出血 淋巴結(jié)腫大 貧血13.生殖系統(tǒng)：分泌物異常 疼痛/瘙癢

4、 男：前列腺增生/睪丸腫 痛 女：性交疼痛/下腹痛 性生活困難14.神經(jīng)系統(tǒng)：癡呆 偏癱 四肢/局部麻痹 震顫/痙攣 感 覺異常 協(xié)調(diào)障礙 記憶障礙15.運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)：活動(dòng)減少 歩態(tài)不穩(wěn)/常跌倒 關(guān)節(jié)強(qiáng)硬 坐姿 失衡肢體震顫使用助行器慢性病情況（在已確診病名序號上劃勾）心理評估（對有問題者在序號上劃勾）記憶功能 今天幾日 今天星期幾 您出生日期 講出現(xiàn)處地 址 現(xiàn)在國家主席是誰 中秋節(jié)是哪一天認(rèn)知功能意識狀況：清醒 嗜睡 模糊 淺昏迷 深昏迷1.咼血壓5.惡性腫瘤9.關(guān)節(jié)炎/神經(jīng)2.糖尿病6.哮喘/慢阻肺10.慢性腰3.心血管疾病4.腦卒中7.結(jié)核8.骨折/脫臼11.白內(nèi)障/青光眼12肝臟疾病13

5、.消化性潰瘍14.腎臟疾病15其他4 / 6情緒表現(xiàn)：平靜 不安 急躁 激動(dòng) 憂慮 冷漠5 / 6決斷與認(rèn)知：獨(dú)立，合理并一貫性 需要他人提示或指引 做任何決定備注：歷史疾病、手術(shù)記錄用藥記錄：（用藥品明、劑量、服用方法）手術(shù)部位：有無器官摘除：其他：日常生活能力（ADL，分?jǐn)?shù)越高，越說明有自理能力）0000000不能6 / 6自理（10）需要幫助（5）1.穿衣：包括扣紐扣、拉鏈及穿鞋2進(jìn)食3儀表：洗臉、梳頭、剃須4.入廁5沐浴6變換座位及臥位7走動(dòng)（可用助行器）全靠他人（0）1051051051051051051057 / 68.上樓梯09排尿控制105010排便控制1050總分：（評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

6、：好=10090分一般=8540分差=35分）自我護(hù)理能力（在選擇的項(xiàng)目上劃勾，每一條的項(xiàng)目序號表示分?jǐn)?shù)，越低說 明能力越強(qiáng)）使用電話（1）能自己打電話（2）能撥熟悉的電話（3）能接但不能打電話 （4）不能使用電話購物（1）能購買所需之物（2）能獨(dú)立買小東西（3）購物時(shí)需陪伴 （4）不能自行購買食物準(zhǔn)備（1）能獨(dú)立烹調(diào)（2）有原料則能烹調(diào) （3）對做熟的食物能加 熱（4）需別人提供食物家務(wù)料理（1）能獨(dú)自完成所有家務(wù)（2）完成較輕的家務(wù)（3）完成部分較輕的家務(wù)（4）所有家務(wù)均需幫助洗衣 （1）能洗自己所有衣物（2）能洗小衣物（3）不能洗衣交通方式 （1）能獨(dú)自使用交通工具（2）在別人幫助下能乘出租車或公共汽車（3）不能出外旅行服藥能力（1）能主動(dòng)準(zhǔn)確服藥（2）能服用事先準(zhǔn)備好的藥物（3）不能正確服藥經(jīng)濟(jì)理財(cái)（1）能自行理財(cái) （2）能計(jì)劃日常購物，儲蓄及消費(fèi)時(shí)需幫助（3）必能自行理財(cái)108 / 6（評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)：好=8分一般=1019分差=20分）表2功能獨(dú)立康復(fù)程度表從最低分1分至高分6分累計(jì)評分標(biāo)準(zhǔn)：生活獨(dú)立：好=16分 一般=17分32分