急性腎損傷講述

1、第三節(jié) 急性腎損傷定義定義分類分類病因病因發(fā)病機制發(fā)病機制病理病理臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)實驗室檢查實驗室檢查診斷與鑒別診斷診斷與鑒別診斷治療治療 是指各種原因引起的腎功能在短時間內(nèi)（幾小時至幾天）內(nèi)突然下降而出現(xiàn)的臨床綜合征。第三節(jié)第三節(jié) 急性腎損傷急性腎損傷定義定義分類分類病因病因發(fā)病機制發(fā)病機制病理病理臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)實驗室檢查實驗室檢查診斷與鑒別診斷診斷與鑒別診斷治療治療急性腎損傷急性腎損傷 腎前性 腎性 腎后性第三節(jié)第三節(jié) 急性腎損傷急性腎損傷.腎前性急性腎損傷： 腎臟血液灌注急劇減少，腎臟本身無器質(zhì)性病變 常見原因： (1)血容量不足 (2)心輸出量減少（充血性心衰) (3)肝腎綜合征 (

2、4)血管床容量的擴張(過敏性休克) 第三節(jié)第三節(jié) 急性腎損傷急性腎損傷定義定義分類分類病因病因發(fā)病機制發(fā)病機制病理病理臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)實驗室檢查實驗室檢查診斷與鑒別診斷診斷與鑒別診斷治療治療如腎臟灌注不足持續(xù)存在，則可導致腎小管壞死，發(fā)展為器質(zhì)性腎功能衰竭有效循環(huán)血量減少 血壓下降 腎血流 量減少交感-腎上腺髓質(zhì)系統(tǒng)（+）腎素-血管緊張素系統(tǒng)（+） ADS、ADH GFR 尿量，尿鈉，尿比重第三節(jié)第三節(jié) 急性腎損傷急性腎損傷定義定義分類分類病因病因發(fā)病機制發(fā)病機制病理病理臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)實驗室檢查實驗室檢查診斷與鑒別診斷診斷與鑒別診斷治療治療.腎性急性腎損傷常見病因及占腎性的第三節(jié)第三節(jié) 急性

3、腎損傷急性腎損傷定義定義分類分類病因病因發(fā)病機制發(fā)病機制病理病理臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)實驗室檢查實驗室檢查診斷與鑒別診斷診斷與鑒別診斷治療治療急性尿路梗阻急性尿路梗阻 常見原因：常見原因：輸尿管結(jié)石、腎乳頭壞死組織阻塞、腹膜后腫瘤壓迫、前列腺肥大和腫瘤可逆性，如及時解除梗阻，腎功能可恢復.腎后性急性腎損傷腎后性急性腎損傷第三節(jié)第三節(jié) 急性腎損傷急性腎損傷定義定義分類分類病因病因發(fā)病機制發(fā)病機制病理病理臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)實驗室檢查實驗室檢查診斷與鑒別診斷診斷與鑒別診斷治療治療急性腎小管壞死的發(fā)病機制（一）腎血流動力學異常 1.腎血漿流量下降 2.腎內(nèi)血流重新分布 3.腎皮質(zhì)血流量減少 4.腎髓質(zhì)充血等第

4、三節(jié)第三節(jié) 急性腎損傷急性腎損傷定義定義分類分類病因病因發(fā)病機制發(fā)病機制病理病理臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)實驗室檢查實驗室檢查診斷與鑒別診斷診斷與鑒別診斷治療治療腎血流動力學異常機制 1.交感神經(jīng)過度興奮 2.腎內(nèi)腎素-血管緊張素系統(tǒng)興奮 3.腎內(nèi)舒張血管性前列腺素合成減少，縮血管性前列腺素產(chǎn)生過多 4.缺血導致血管內(nèi)皮損傷，血管收縮因子 產(chǎn)生過多，舒張因子產(chǎn)生相對過少 5.管-球反饋過強，腎血流及腎小球濾過率 進一步下降第三節(jié)第三節(jié) 急性腎損傷急性腎損傷定義定義分類分類病因病因發(fā)病機制發(fā)病機制病理病理臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)實驗室檢查實驗室檢查診斷與鑒別診斷診斷與鑒別診斷治療治療GFRGFR腎血流減少腎血流減

5、少腎灌流壓腎灌流壓腎血管收縮腎血管收縮血壓血壓RAASRAAS、BK BK 、 PGPG腎缺血腎缺血血液流變血液流變性質(zhì)改變性質(zhì)改變第三節(jié)第三節(jié) 急性腎損傷急性腎損傷定義定義分類分類病因病因發(fā)病機制發(fā)病機制病理病理臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)實驗室檢查實驗室檢查診斷與鑒別診斷診斷與鑒別診斷治療治療（二）腎小管上皮細胞代謝障礙（二）腎小管上皮細胞代謝障礙a酶活力 細胞內(nèi)al，細胞腫脹a 酶活力胞漿中a 線粒體腫脹能量代謝失常磷脂酶釋放進一步促使線粒體及細胞膜功能失常細胞內(nèi)酸中毒第三節(jié)第三節(jié) 急性腎損傷急性腎損傷定義定義分類分類病因病因發(fā)病機制發(fā)病機制病理病理臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)實驗室檢查實驗室檢查診斷與鑒別診斷

6、診斷與鑒別診斷治療治療（三）腎小管上皮脫落，管腔中管型形成（三）腎小管上皮脫落，管腔中管型形成管腔壓力高，一方面妨礙腎小球濾過，另一方面積累于被堵塞管腔中的液體進入組織間隙，加劇組織水腫，進一步降低和腎小管間質(zhì)缺血障礙第三節(jié)第三節(jié) 急性腎損傷急性腎損傷定義定義分類分類病因病因發(fā)病機制發(fā)病機制病理病理臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)實驗室檢查實驗室檢查診斷與鑒別診斷診斷與鑒別診斷治療治療原尿返流原尿返流間質(zhì)水腫間質(zhì)水腫壓迫腎小管壓迫腎小管和毛細血管和毛細血管GFRGFR少尿無尿少尿無尿第三節(jié)第三節(jié) 急性腎損傷急性腎損傷定義定義分類分類病因病因發(fā)病機制發(fā)病機制病理病理臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)實驗室檢查實驗室檢查診斷與鑒別

7、診斷診斷與鑒別診斷治療治療 腎增大而質(zhì)軟，剖面見髓質(zhì)呈暗紅色，皮質(zhì)腫脹，因缺血而呈蒼白色ATN ATN 病理改變?nèi)庋塾^：病理改變?nèi)庋塾^：第三節(jié)第三節(jié) 急性腎損傷急性腎損傷定義定義分類分類病因病因發(fā)病機制發(fā)病機制病理病理臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)實驗室檢查實驗室檢查診斷與鑒別診斷診斷與鑒別診斷治療治療ATN ATN 病理改變光鏡 腎小管上皮細胞片狀和灶性壞死，從基底膜上脫落，腎小管管腔管型堵塞第三節(jié)第三節(jié) 急性腎損傷急性腎損傷定義定義分類分類病因病因發(fā)病機制發(fā)病機制病理病理臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)實驗室檢查實驗室檢查診斷與鑒別診斷診斷與鑒別診斷治療治療導致ATN的病因： 低血壓、缺血、膿毒血癥 和腎毒素等， 但尚

8、未發(fā)生明顯的腎實質(zhì)損傷， 此階段可以預防的( (一一) ) 起始期起始期第三節(jié)第三節(jié) 急性腎損傷急性腎損傷定義定義分類分類病因病因發(fā)病機制發(fā)病機制病理病理臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)實驗室檢查實驗室檢查診斷與鑒別診斷診斷與鑒別診斷治療治療典型為714天，也可短至幾天，長至周出現(xiàn)少尿，尿量在400ml/d以下( (二二) ) 維持期維持期第三節(jié)第三節(jié) 急性腎損傷急性腎損傷定義定義分類分類病因病因發(fā)病機制發(fā)病機制病理病理臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)實驗室檢查實驗室檢查診斷與鑒別診斷診斷與鑒別診斷治療治療 少尿的發(fā)生機制 腎缺血腎缺血 腎小管阻塞腎小管阻塞 腎小管原尿返流腎小管原尿返流GFRGFR少尿少尿尿液彌散至間質(zhì)尿液

9、彌散至間質(zhì)腎小管阻塞腎小管阻塞毛細血管受壓毛細血管受壓第三節(jié)第三節(jié) 急性腎損傷急性腎損傷定義定義分類分類病因病因發(fā)病機制發(fā)病機制病理病理臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)實驗室檢查實驗室檢查診斷與鑒別診斷診斷與鑒別診斷治療治療消化系統(tǒng)：惡心，嘔吐呼吸系統(tǒng)：呼吸困難，憋氣循環(huán)系統(tǒng)：高血壓，心力衰竭神經(jīng)系統(tǒng)；意識障礙，抽搐血液系統(tǒng)：出血傾向感染：多器官功能衰竭：死亡率高達.KI臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)第三節(jié)第三節(jié) 急性腎損傷急性腎損傷定義定義分類分類病因病因發(fā)病機制發(fā)病機制病理病理臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)實驗室檢查實驗室檢查診斷與鑒別診斷診斷與鑒別診斷治療治療（1 1）氮質(zhì)血癥）氮質(zhì)血癥 KIKI，尿少，尿少 蛋白質(zhì)代謝產(chǎn)物排出蛋

10、白質(zhì)代謝產(chǎn)物排出 原始病因原始病因( (創(chuàng)傷、燒傷創(chuàng)傷、燒傷) ) 組織分解組織分解 血中非蛋白氮增高血中非蛋白氮增高 嘔吐、腹瀉、昏迷嘔吐、腹瀉、昏迷 .KI代謝紊亂代謝紊亂第三節(jié)第三節(jié) 急性腎損傷急性腎損傷定義定義分類分類病因病因發(fā)病機制發(fā)病機制病理病理臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)實驗室檢查實驗室檢查診斷與鑒別診斷診斷與鑒別診斷治療治療A A 體內(nèi)分解代謝體內(nèi)分解代謝，酸性代謝產(chǎn)物生成，酸性代謝產(chǎn)物生成B B 尿少，酸性物質(zhì)排出尿少，酸性物質(zhì)排出C C 腎臟排酸保堿能力腎臟排酸保堿能力 具有進行性、不易糾正的特點，酸中毒可抑制心血管系統(tǒng)和中樞神經(jīng)系統(tǒng)，并能促進高鉀血癥的發(fā)生（2）代謝性酸中毒）代謝性酸

11、中毒第三節(jié)第三節(jié) 急性腎損傷急性腎損傷定義定義分類分類病因病因發(fā)病機制發(fā)病機制病理病理臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)實驗室檢查實驗室檢查診斷與鑒別診斷診斷與鑒別診斷治療治療少尿期最嚴重的并發(fā)癥，少尿期一周內(nèi)主要死因：少尿期最嚴重的并發(fā)癥，少尿期一周內(nèi)主要死因：a.鉀排出減少b.組織損傷，細胞分解代謝增強、缺氧、酸中毒、鉀從細胞內(nèi)釋出c.低血鈉時，遠曲小管鈉鉀交換減少（3 3）高鉀血癥）高鉀血癥第三節(jié)第三節(jié) 急性腎損傷急性腎損傷定義定義分類分類病因病因發(fā)病機制發(fā)病機制病理病理臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)實驗室檢查實驗室檢查診斷與鑒別診斷診斷與鑒別診斷治療治療a.腎排水減少b.ADH分泌增多c.體內(nèi)分解代謝加強，內(nèi)生水增多

12、，水潴留d.治療不當，如輸入葡萄糖溶液過多（4 4）水中毒）水中毒第三節(jié)第三節(jié) 急性腎損傷急性腎損傷定義定義分類分類病因病因發(fā)病機制發(fā)病機制病理病理臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)實驗室檢查實驗室檢查診斷與鑒別診斷診斷與鑒別診斷治療治療及時正確的治療，腎小管上皮細胞再生、修復，出現(xiàn)多尿，晝夜排尿3L5L；但在多尿期的早期，因GFR仍，因而仍存在氮質(zhì)血癥、代謝性酸中毒、高鉀血癥；在后期，因尿量明顯增多，可伴脫水、低鉀、低鈉( (三三) ) 恢復期恢復期第三節(jié)第三節(jié) 急性腎損傷急性腎損傷定義定義分類分類病因病因發(fā)病機制發(fā)病機制病理病理臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)實驗室檢查實驗室檢查診斷與鑒別診斷診斷與鑒別診斷治療治療多尿的可

13、能機制多尿的可能機制腎小球濾過功能逐漸恢復受損的腎小管上皮細胞開始修復，腎小管內(nèi) 阻塞的濾過液從小管細胞反漏基本停止?jié)B透性利尿腎間質(zhì)水腫消退，腎小管阻塞解除第三節(jié)第三節(jié) 急性腎損傷急性腎損傷定義定義分類分類病因病因發(fā)病機制發(fā)病機制病理病理臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)實驗室檢查實驗室檢查診斷與鑒別診斷診斷與鑒別診斷治療治療（一）血液檢查（1）輕、中度貧血（2）血肌酐和尿素氮進行性上升，血肌酐平均 每日增加 44.2mol/L（3）血清鉀5.5mmol/L（4）血pH 值7.35（5）血碳酸氫根20mmol/L實驗室檢查實驗室檢查第三節(jié)第三節(jié) 急性腎損傷急性腎損傷定義定義分類分類病因病因發(fā)病機制發(fā)病機制病理病

14、理臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)實驗室檢查實驗室檢查診斷與鑒別診斷診斷與鑒別診斷治療治療尿蛋白+尿沉渣可見腎小管上皮細胞、上皮細胞管型和顆粒管型尿比重降低，多1.015尿滲透濃度350mmol/L尿鈉增高（二）尿液檢查（二）尿液檢查第三節(jié)第三節(jié) 急性腎損傷急性腎損傷定義定義分類分類病因病因發(fā)病機制發(fā)病機制病理病理臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)實驗室檢查實驗室檢查診斷與鑒別診斷診斷與鑒別診斷治療治療尿路超聲對排除尿路梗阻和慢性腎衰竭很有幫助 KUBIVPCT、MRI放射性核素檢查腎血管造影（三）影像學檢查（三）影像學檢查第三節(jié)第三節(jié) 急性腎損傷急性腎損傷定義定義分類分類病因病因發(fā)病機制發(fā)病機制病理病理臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)實驗室

15、檢查實驗室檢查診斷與鑒別診斷診斷與鑒別診斷治療治療（四）腎活檢第三節(jié)第三節(jié) 急性腎損傷急性腎損傷定義定義分類分類病因病因發(fā)病機制發(fā)病機制病理病理臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)實驗室檢查實驗室檢查診斷與鑒別診斷診斷與鑒別診斷治療治療重要的診斷手段 在排除了腎前性及腎后性原因后，沒有明確致病原因（腎缺血或腎毒素）的腎性AKI都有腎活檢指征分期血清肌酐標準尿量標準1期絕對升高0.3mg/dl或相對升高50%6h2期相對升高200%300%12h3期相對升高300%（或在4.0mg/dl基礎上再急性升高 0.5mg/dl少尿6.5mmol/L)（2）藥物不能控制的水潴留、少尿、無尿、 高度浮腫伴有心、肺水腫和腦水腫

16、（3）藥物不能控制的高血壓（4）藥物不能糾正的代謝性酸中毒(pH7.2)（5）并發(fā)尿毒癥性心包炎、消化道出血、 中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀 第三節(jié)第三節(jié) 急性腎損傷急性腎損傷定義定義分類分類病因病因發(fā)病機制發(fā)病機制病理病理臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)實驗室檢查實驗室檢查診斷與鑒別診斷診斷與鑒別診斷治療治療（九）多尿期的治療多尿期開始數(shù)日內(nèi)，腎功能尚未恢復，仍需 按少尿期原則處理；尿量明顯增多以后，需注意水、電解質(zhì)失調(diào)的監(jiān)測，及時糾正水鈉缺失和低鉀血癥第三節(jié)第三節(jié) 急性腎損傷急性腎損傷定義定義分類分類病因病因發(fā)病機制發(fā)病機制病理病理臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)實驗室檢查實驗室檢查診斷與鑒別診斷診斷與鑒別診斷治療治療（十）恢復期的

17、治療加強病人的調(diào)養(yǎng)定期監(jiān)測腎功能，避免使用腎毒性藥物第三節(jié)第三節(jié) 急性腎損傷急性腎損傷定義定義分類分類病因病因發(fā)病機制發(fā)病機制病理病理臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)實驗室檢查實驗室檢查診斷與鑒別診斷診斷與鑒別診斷治療治療人民衛(wèi)生出版社復習題復習題u急性腎損傷的臨床表現(xiàn)、診斷、鑒別診斷？急性腎損傷的臨床表現(xiàn)、診斷、鑒別診斷？u高氮質(zhì)血癥、高鉀血癥、代謝性酸中毒、高氮質(zhì)血癥、高鉀血癥、代謝性酸中毒、 高容量的處理？高容量的處理？ATN ATN 病理改變光鏡 腎小管上皮細胞片狀和灶性壞死，從基底膜上脫落，腎小管管腔管型堵塞第三節(jié)第三節(jié) 急性腎損傷急性腎損傷定義定義分類分類病因病因發(fā)病機制發(fā)病機制病理病理臨床表現(xiàn)臨

18、床表現(xiàn)實驗室檢查實驗室檢查診斷與鑒別診斷診斷與鑒別診斷治療治療A A 體內(nèi)分解代謝體內(nèi)分解代謝，酸性代謝產(chǎn)物生成，酸性代謝產(chǎn)物生成B B 尿少，酸性物質(zhì)排出尿少，酸性物質(zhì)排出C C 腎臟排酸保堿能力腎臟排酸保堿能力 具有進行性、不易糾正的特點，酸中毒可抑制心血管系統(tǒng)和中樞神經(jīng)系統(tǒng)，并能促進高鉀血癥的發(fā)生（2）代謝性酸中毒）代謝性酸中毒第三節(jié)第三節(jié) 急性腎損傷急性腎損傷定義定義分類分類病因病因發(fā)病機制發(fā)病機制病理病理臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)實驗室檢查實驗室檢查診斷與鑒別診斷診斷與鑒別診斷治療治療（一）血液檢查（1）輕、中度貧血（2）血肌酐和尿素氮進行性上升，血肌酐平均 每日增加 44.2mol/L（3）血清鉀5.5mmol/L（4）血pH 值7.35（5）血碳酸氫根20mmol/L實驗室檢查實驗室檢查第三節(jié)第三節(jié) 急性腎損傷急性腎損傷定義定義分類分類病因病因發(fā)病機制發(fā)病機制病理病理臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)實驗室檢查實驗室檢查診斷與鑒別診斷診斷與鑒別診斷治療治療尿蛋白+尿沉渣可見腎小管上皮細胞、上皮細胞管型和顆粒管型尿比重降低，多1.015尿滲透濃度350mmol/L尿鈉增高（二）尿液檢查（二）尿液檢查第三節(jié)第三節(jié) 急性腎損傷急性腎損傷定義定義分類分類病因病因發(fā)病機制發(fā)病機制病理病理臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)實驗室檢查實驗室檢查診斷與鑒別診斷診斷與鑒別診斷治療治療尿路