急診神經(jīng)定位

1、神經(jīng)系統(tǒng)定位診斷簡(jiǎn)介神經(jīng)系統(tǒng)定位診斷簡(jiǎn)介診斷思路 定向診斷：確定是否為神經(jīng)系統(tǒng)疾病，有無神經(jīng)系統(tǒng)的定位癥狀和體征。 定位診斷：病變部位何在，即解剖診斷。是從神經(jīng)系統(tǒng)損害后出現(xiàn)的癥狀和體征， 結(jié)合神經(jīng)解剖、推斷其受損的部位。 定性診斷：決定病變的性質(zhì)和病因，即病因診斷。（外傷性、血管性、感染性、脫髓鞘性、變性、遺傳性、占位性、發(fā)育異常等）神經(jīng)系統(tǒng)疾病的癥狀缺失癥狀：如感覺喪失、肌肉癱瘓等。釋放癥狀：如錐體束損害后癱瘓時(shí)肢體的肌張力增高、腱反射亢進(jìn)和巴彬斯基征陽性；基底節(jié)病變所產(chǎn)生的手足徐動(dòng)癥等；額葉釋放征。神經(jīng)系統(tǒng)疾病的癥狀刺激癥狀：如癲癇、灼性神經(jīng)痛等。斷聯(lián)休克癥狀：指中樞神經(jīng)系統(tǒng)局部發(fā)生急性

2、嚴(yán)重?fù)p害時(shí)，引起在功能上與受損部位有密切聯(lián)系的遠(yuǎn)隔部位神經(jīng)功能短時(shí)喪失。如脊髓休克。定位診斷中樞性：腦部：腦實(shí)質(zhì)（皮質(zhì)、腦干、小腦），腦膜。腦部：腦實(shí)質(zhì)（皮質(zhì)、腦干、小腦），腦膜。脊髓：上界和下界，髓內(nèi)或髓外，硬膜內(nèi)或硬脊髓：上界和下界，髓內(nèi)或髓外，硬膜內(nèi)或硬膜外。膜外。定位診斷周圍性：顱神經(jīng)：核性、核上性、核間性、核下性。顱神經(jīng)：核性、核上性、核間性、核下性。周圍神經(jīng)：根性、叢性、神經(jīng)干、末梢性。周圍神經(jīng)：根性、叢性、神經(jīng)干、末梢性。肌肉：肌肉本身、神經(jīng)肌肉接頭肌肉：肌肉本身、神經(jīng)肌肉接頭 感覺系統(tǒng) 感覺的分類 特殊感覺：視、聽、嗅、味一般感覺： 淺感覺：痛、溫、觸覺淺感覺：痛、溫、觸覺 深

3、感覺：運(yùn)動(dòng)覺、位置覺、和振動(dòng)覺深感覺：運(yùn)動(dòng)覺、位置覺、和振動(dòng)覺 復(fù)合感覺：形體覺、兩點(diǎn)辨別覺、定位復(fù)合感覺：形體覺、兩點(diǎn)辨別覺、定位覺、圖形覺、重量覺等。覺、圖形覺、重量覺等。感覺系統(tǒng)受損的臨床表現(xiàn) 破壞性癥狀： 感覺缺失 分離性感覺障礙（痛、觸覺分離） 刺激性癥狀： 疼痛： 主要是神經(jīng)根、干病變受刺激所致 其它：過敏、倒錯(cuò)、過度、異常感覺障礙的定位診斷（1） 末梢型：多發(fā)性神經(jīng)炎時(shí)，出現(xiàn)對(duì)稱性四肢遠(yuǎn)端的各種感覺障礙，呈手套、襪套樣分布。 神經(jīng)干型：受損周圍神經(jīng)所支配的皮膚區(qū)出現(xiàn)感覺障礙（如橈神經(jīng)、尺神經(jīng)、股外側(cè)皮神經(jīng)等）。 后根型：根性疼痛感覺障礙的定位診斷（2） 脊髓型： 后角型：分離性感

4、覺障礙 前連合型：兩側(cè)對(duì)稱的節(jié)段型分離性感覺障礙。(痛、觸覺分離) 后角型和前連合型損害多見于脊髓空洞癥或髓內(nèi)腫瘤早期。 傳導(dǎo)束型：受損節(jié)段平面以下的感覺缺失.感覺障礙的定位診斷（3） 腦干型：交叉性感覺障礙。病灶側(cè)顱神經(jīng)感覺障礙和對(duì)側(cè)肢體的痛、溫覺障礙。 丘腦型：對(duì)側(cè)偏身深淺感覺缺失。 內(nèi)囊：對(duì)側(cè)偏身深淺感覺缺失。 皮質(zhì)型：?jiǎn)沃杏X缺失， 皮質(zhì)型感覺障礙的特點(diǎn):出現(xiàn)精細(xì)性感覺（復(fù)合感覺）的障礙。(如形體覺、兩點(diǎn)辨別覺、定位覺、圖形覺等)運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)運(yùn)動(dòng)系統(tǒng) 概論1運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)的組成： 錐體束：下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元 上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元 錐體外系 小腦系統(tǒng)2主要癥狀：癱瘓上下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元癱瘓的鑒別 下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元癱瘓 上

5、運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元癱瘓組成 脊髓前角 腦神經(jīng)運(yùn)動(dòng)核 錐體束癱瘓范圍 較局限 較廣泛肌萎縮 明顯 不明顯肌張力 降低 增高腱反射 降低或消失 增強(qiáng)病理反射 無 有上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元癱瘓定位診斷 皮質(zhì)：表現(xiàn)為一個(gè)上肢、下肢或面部的癱瘓，稱單癱。杰克遜（Jackson）氏癲癇：當(dāng)病變?yōu)榇碳ば詴r(shí)，對(duì)側(cè)軀體有關(guān)的部位出現(xiàn)局限性的陣發(fā)性抽搐， 內(nèi)囊：三偏綜合征：對(duì)側(cè)肢體偏癱、對(duì)側(cè)偏身感覺障礙、對(duì)側(cè)同向偏盲 腦干：交叉性癱瘓即本側(cè)本平面的下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元腦神經(jīng)癱瘓及對(duì)側(cè)身體的上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元癱瘓。 脊髓 :顱神經(jīng)1、顱神經(jīng)分類： 感覺神經(jīng)：感覺神經(jīng)：、 運(yùn)動(dòng)神經(jīng)：運(yùn)動(dòng)神經(jīng)：、 混合神經(jīng)：混合神經(jīng)：、 含副交感纖維的：含副交感纖維

6、的：、2、除了面神經(jīng)和舌下神經(jīng)只受對(duì)側(cè)核上纖維支配外幾乎所有顱神經(jīng)的運(yùn)動(dòng)核，都受雙側(cè)核上纖維支配。面神經(jīng) 周圍性 中樞性額紋消失 皺眉不能 閉眼不全 露齒歪斜 鼓腮受限 吹哨不能 舌咽、迷走神經(jīng) 球麻痹即延髓麻痹：三大主要癥狀：言語困難、發(fā)音困難、進(jìn)食困難。真性球麻痹：是由于、顱神經(jīng)受損所致,核下性受損特點(diǎn)假性球麻痹：是雙側(cè)皮質(zhì)腦干束損害所致,核上性損害的特點(diǎn) 真假球麻痹的鑒別 真球 假球病變部位： 、 雙側(cè)皮質(zhì)腦干束咽反射： 消失 存在病理性腦干反射： （掌頜反射） 無 有 舌下神經(jīng) 中樞性癱瘓 周圍性癱瘓神經(jīng)元： 上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元 下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元病灶： 對(duì)側(cè) 同側(cè)肌萎縮： +肌纖顫： +伴發(fā)癥狀

7、： 偏癱 不一定大腦皮層損害的特征 額葉損害 前額葉：以精神障礙為主，表現(xiàn)為記憶力和注意力減退，。 中央前回（運(yùn)動(dòng)中樞）：刺激性病變產(chǎn)生對(duì)側(cè)部分性運(yùn)動(dòng)性癲癇發(fā)作。破壞性病灶產(chǎn)生單癱。 Broca區(qū)（額下回后部）：運(yùn)動(dòng)性失語。 額葉中回后部有側(cè)視中樞，受損引起兩眼向病灶側(cè)同向斜視，刺激性病變則向病灶對(duì)側(cè)斜視。 額葉性共濟(jì)失調(diào)。 旁中央小葉受損產(chǎn)生尿失禁及雙下肢無力等。頂葉損害 中央后回受損以感覺癥狀為主。 刺激性病變產(chǎn)生感覺性癲癇，破壞性病變出現(xiàn)偏身感覺障礙。 優(yōu)勢(shì)半球緣上回：損害后出現(xiàn)失用癥。 角回：損害后喪失閱讀能力（失讀癥），書寫能力（失寫癥）。Gerstmann綜合征：失用、手指失認(rèn)、左

8、右定向障礙、失寫及失算。 視輻射受損產(chǎn)生對(duì)側(cè)同向偏盲或象限盲顳葉損害 顳葉前部：刺激性病變產(chǎn)生顳葉性癲癇，主要為精神運(yùn)動(dòng)性發(fā)作。 Wernick區(qū)（顳上回后部）：產(chǎn)生感覺性失語，患者能聽到言語的聲音，但不能理解言語內(nèi)容，自己發(fā)言雖仍流利，但內(nèi)容不正常，因?yàn)樗膊荒芾斫庾约核裕诎l(fā)音用詞方面有錯(cuò)誤，別人完全聽不懂。顳葉損害 顳葉后部（37區(qū)，顳枕交界）受損后產(chǎn)生遺忘性失語或命名不能患者稱呼物件及人名的能力喪失，但能敘述是如何使用的。別人告知名稱時(shí)，他能辨別對(duì)方講的是否正確。 顳葉深部受損可產(chǎn)生偏盲或象限性盲。枕葉損害主要引起視覺障礙。中樞性偏盲、幻視、視覺認(rèn)識(shí)不能、視物變形邊緣系統(tǒng) 內(nèi)臟腦或精

9、神腦，包括邊緣葉（扣帶回、海馬回、鉤回），杏仁核、丘腦前核、乳頭體及丘腦下部其他結(jié)構(gòu)。 可能與以下功能有關(guān)：嗅覺、情緒、記憶、性行為、植物性機(jī)能。內(nèi)囊受損 內(nèi)囊全部損害時(shí)出現(xiàn)四偏綜合征1、錐體束受損，病灶對(duì)側(cè)上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元性癱瘓，包括上、下肢、舌和下部面肌的癱瘓。2、偏身感覺缺失（視丘輻射）3、病灶對(duì)側(cè)視野的同向偏盲（視輻射）4、病灶對(duì)側(cè)凝視麻痹小 腦1小腦的主要功能是協(xié)調(diào)隨意運(yùn)動(dòng)、維持身體平衡和調(diào)節(jié)肌張力。2小腦損害的三大主要癥狀（病灶同側(cè)）：共濟(jì)失調(diào)：辨距不良（指鼻試驗(yàn)、跟膝共濟(jì)失調(diào)：辨距不良（指鼻試驗(yàn)、跟膝脛試驗(yàn)）、輪替動(dòng)作差，反跳現(xiàn)象陽性，脛試驗(yàn)）、輪替動(dòng)作差，反跳現(xiàn)象陽性，同側(cè)肢體意向

10、性震顫。（病變：半球）同側(cè)肢體意向性震顫。（病變：半球）平衡障礙：平衡障礙：RombergRomberg試驗(yàn)站立不穩(wěn)（病試驗(yàn)站立不穩(wěn)（病變：蚓部）、變：蚓部）、肌張力降低：鐘擺膝。肌張力降低：鐘擺膝。小 腦3小腦半球損害：同側(cè)共濟(jì)失調(diào)，肌張力降低。4小腦蚓部損害：主要為軀體平衡障礙。言語障礙明顯，四肢共濟(jì)失調(diào)一般不明顯，多無眼震，肌張力常正常。間腦 間腦包括丘腦、丘腦上部、丘腦下部和丘腦底部。 間腦腦損害的特征： 對(duì)側(cè)偏身感覺減退，深感覺障礙更重。對(duì)側(cè)偏身感覺減退，深感覺障礙更重。 對(duì)側(cè)軀干肢體自發(fā)性疼痛。對(duì)側(cè)軀干肢體自發(fā)性疼痛。 對(duì)側(cè)肢體一過性或持久性輕偏癱。對(duì)側(cè)肢體一過性或持久性輕偏癱。

11、對(duì)側(cè)肢體共濟(jì)失調(diào)，可伴有舞蹈樣動(dòng)對(duì)側(cè)肢體共濟(jì)失調(diào)，可伴有舞蹈樣動(dòng)作或舞蹈樣手足徐動(dòng)癥。作或舞蹈樣手足徐動(dòng)癥。 丘腦下部綜合癥丘腦下部綜合癥基底節(jié)錐體外系 解剖：紋狀體，包括尾狀核及豆?fàn)詈耍笳叻譃闅ず撕蜕n白球。 錐體外系損害的二大類癥狀：肌張力變化和不自主運(yùn)動(dòng)。肌張力變化和不自主運(yùn)動(dòng)。1、肌張力變化有肌張力增強(qiáng)、減低、游走性增強(qiáng)或減、肌張力變化有肌張力增強(qiáng)、減低、游走性增強(qiáng)或減低。低。2、不自主運(yùn)動(dòng)有震顫、舞蹈樣運(yùn)動(dòng)、手足徐動(dòng)、肌陣、不自主運(yùn)動(dòng)有震顫、舞蹈樣運(yùn)動(dòng)、手足徐動(dòng)、肌陣攣、扭轉(zhuǎn)痙攣及痙攣性斜頸等。攣、扭轉(zhuǎn)痙攣及痙攣性斜頸等?；坠?jié)錐體外系 蒼白球和黑質(zhì)損害:肌張力增高、運(yùn)動(dòng)減少、震顫麻

12、痹。 殼核及尾狀核損害:肌張力減低、運(yùn)動(dòng)增加等不自主運(yùn)動(dòng)。 齒狀核及下橄欖核損害:出現(xiàn)肌陣攣。腦干“三三”定位上下：中腦、腦橋、延髓顱神經(jīng)：34 動(dòng)眼、滑車 58 三叉、外展、面、位聽 912舌咽、迷走、副、舌下前后：運(yùn)動(dòng)（皮質(zhì)脊髓束）、意識(shí)（網(wǎng)狀激活系統(tǒng)）和感覺、顱神經(jīng)核腦干損害的定位診斷腦干受損的三大癥狀：顱神經(jīng)（）癥狀；長束（錐體束及感覺系）癥狀；小腦（脊髓小腦束及繩狀體）癥狀。特征性癥狀：交叉性癱瘓即同側(cè)顱神經(jīng)損害，對(duì)側(cè)癱瘓或感覺障礙。腦干受損的一般癥狀雙眼垂直運(yùn)動(dòng)障礙（中腦頂蓋）凝視麻痹（腦橋側(cè)視中樞）雙眼視向癱瘓核間性凝視麻痹（內(nèi)側(cè)縱束）意識(shí)障礙（網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)損害）去大腦強(qiáng)直發(fā)作（中腦

13、）單側(cè)或雙側(cè)瞳孔縮?。ń桓猩窠?jīng)，Horner征）假性球麻痹（末組顱神經(jīng)核）中樞性高熱（下丘腦）上消化道出血、急性肺水腫（下丘腦）腦干主要的綜合征(1)Weber綜合征（中腦）：病灶側(cè)動(dòng)眼神經(jīng)麻痹，對(duì)側(cè)中樞性面舌癱和偏癱。Millard-Gubler綜合征（橋腦）：病灶側(cè)周圍性面癱、外展神經(jīng)麻痹，對(duì)側(cè)中樞性面舌癱和偏癱。腦干主要的綜合征(2) Wallenberg綜合征（延髓）：、受損（疑核）：同側(cè)球麻痹，咽反射消失；三叉神經(jīng)脊束核、脊髓丘腦束：同側(cè)面部、對(duì)側(cè)偏身痛、溫覺障礙；前庭核受損：眩暈、嘔吐、眼球震顫；繩狀體受損：同側(cè)小腦癥狀；交感神經(jīng)下行纖維受累：Horner征。 脊髓受損時(shí)的特征：（

14、1）節(jié)段性和傳導(dǎo)束性癥狀和體征。（2）一般表現(xiàn)： 三大障礙二個(gè)異常運(yùn)動(dòng)障礙；感覺障礙；膀胱、直腸括約肌功能障礙。反射異常；血管運(yùn)動(dòng)、內(nèi)分泌及營養(yǎng)功能的異常 脊髓損害的橫向定位1后根：受損的節(jié)段內(nèi)各種感覺減退或消失，可有放射性疼痛。2后角：產(chǎn)生同側(cè)節(jié)段性分離性感覺障礙（即痛、溫覺缺失而觸覺及深感覺保留）。3灰質(zhì)前連合：產(chǎn)生兩側(cè)對(duì)稱性節(jié)段性分離性感覺障礙。4前根和前角：支配相應(yīng)的肌節(jié)下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元性癱瘓。5側(cè)角：植物神經(jīng)功能障礙，引起血管舒縮、發(fā)汗立毛反射障礙以及皮膚指甲營養(yǎng)改變等。脊髓半橫貫損害 Brown-Sequard 綜合征 病灶同側(cè)：損害水平以下深感覺缺失（后索受損），上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元性癱瘓（

15、錐體束受損），血管舒縮運(yùn)動(dòng)障礙（早期皮膚潮紅，后期皮膚紫紺發(fā)冷，側(cè)索中下行的血管舒縮纖維受（早期皮膚潮紅，后期皮膚紫紺發(fā)冷，側(cè)索中下行的血管舒縮纖維受損）損）。 病灶對(duì)側(cè)：損害水平以下痛覺和溫覺消失而觸覺保留（因不交叉的觸覺纖維在健側(cè)后索中上行）。脊髓橫貫性損害 該節(jié)段平面以下出現(xiàn)雙側(cè)上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元性癱瘓，四肢癱或截癱，各種感覺喪失，大小便障礙和脊髓反射的改變。 當(dāng)脊髓受到急性嚴(yán)重的橫貫性損害時(shí)，如急性脊髓炎、外傷等，早期首先出現(xiàn)脊髓休克現(xiàn)象：弛緩性癱瘓肌張力減低，腱反射減退或消失，無病理征，伴尿潴留。縱向定位（1）1高頸段（頸14）：四肢上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元性癱瘓損害水平以下全部感覺缺失大小便障礙并有

16、呼吸困難（C35兩側(cè)前角受損）或呃逆（膈神經(jīng)受刺激引起膈肌痙攣）。可有頸枕部疼痛，屈頸時(shí)有向下放射的觸電感（Lhermitte征）?？v向定位（2）2頸膨大（頸5胸2）： 四肢癱瘓，上肢呈下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元性癱瘓（支配上肢的前角受損所致），下肢呈上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元性癱瘓。病灶平面以下各種感覺喪失，頸8及胸1節(jié)段側(cè)角細(xì)胞受損時(shí)產(chǎn)生霍納氏綜合征?？v向定位（3）3胸段（胸212）： 胸髓是脊髓最長,血液供應(yīng)較差,而最易發(fā)病的部位（T4）。 兩下肢呈現(xiàn)上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元性癱瘓（截癱），各種感覺喪失，大小便障礙、出汗異常。 感覺障礙的平面是確定脊髓損害節(jié)段的重要依據(jù)。束帶感，或環(huán)繞軀干的神經(jīng)痛?？v向定位（4）Beevor征

17、陽性： 病變?cè)谛?至11時(shí)，引起腹直肌下半部無力而上半部肌力正常，患者仰臥，檢查者以手壓患者前額，患者用力抬頭時(shí)可見臍孔向上移動(dòng)?？v向定位（5）4腰膨大（腰1骶2）： 兩下肢下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元性癱瘓，雙下肢及會(huì)陰部各種感覺減退或缺失，大小便障礙。胸12腰1：提睪反射消失腰13：產(chǎn)生下背痛并放射至大腿前內(nèi)側(cè)，腰5骶1：則產(chǎn)生類似坐骨神經(jīng)痛的癥狀。腰24：膝反射消失而跟腱反射增強(qiáng)。腰5骶1：跟腱反射消失。縱向定位（6）5圓錐（骶35和尾節(jié)）： 髓內(nèi)病變的特點(diǎn)。馬鞍區(qū)（肛門生殖器周圍）感覺缺失，肛門及跟腱反射消失，小便潴留，后呈充盈性失禁，兩下肢無明顯運(yùn)動(dòng)障礙。神經(jīng)根痛少見?？v向定位（7）6馬尾：髓外病變

18、的特點(diǎn) 癥狀與圓錐相似，但早期常有劇烈的神經(jīng)根痛，位于會(huì)陰、膀胱及骶部，并沿坐骨神經(jīng)放射。癥狀和體征多為單側(cè)或雙側(cè)不對(duì)稱性，各種感覺均受損害而無感覺分離，可有下肢下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元性癱瘓，膝及跟腱反射消失，大小便障礙不明顯或至后期方始出現(xiàn)。圓錐和馬尾損傷的鑒別 圓錐 馬尾自發(fā)性疼痛 少且不顯著 多而嚴(yán)重感覺障礙 鞍狀分布 單側(cè)或不對(duì)稱感覺分離 可有 無運(yùn)動(dòng)障礙 不明顯 下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元癱反射改變 一般無 膝及跟腱反射消失括約肌障礙 早 出現(xiàn)晚癥狀分布 對(duì)稱 不對(duì)稱髓內(nèi)外病變的定位 髓內(nèi) 髓外根性痛 少見 多見感覺障礙 向下發(fā)展 向上發(fā)展感覺分離 有 無肌肉萎縮 明顯 不明顯錐體束征 出現(xiàn)晚 出現(xiàn)早 、顯

19、著尿潴留 出現(xiàn)早 出現(xiàn)晚脊髓常見疾病的定位后根后索： 脊髓腫瘤、脊髓癆后索錐體束周圍N：亞急性聯(lián)合變性后索錐體束脊小腦束：遺傳性共濟(jì)失調(diào)前角：脊髓灰質(zhì)炎、脊肌萎縮癥錐體束：原發(fā)性側(cè)索硬化 、痙攣性截癱前角錐體束：肌萎縮側(cè)索硬化脊髓半切：脊髓壓迫癥、出血、炎癥、 外傷脊髓橫斷：急性脊髓炎、外傷、脊壓癥診斷思路 定向診斷：確定是否為神經(jīng)系統(tǒng)疾病，有無神經(jīng)系統(tǒng)的定位癥狀和體征。 定位診斷：病變部位何在，即解剖診斷。是從神經(jīng)系統(tǒng)損害后出現(xiàn)的癥狀和體征， 結(jié)合神經(jīng)解剖、推斷其受損的部位。 定性診斷：決定病變的性質(zhì)和病因，即病因診斷。（外傷性、血管性、感染性、脫髓鞘性、變性、遺傳性、占位性、發(fā)育異常等）感覺障礙的定位診斷（3） 腦干型：交叉性感覺障礙。病灶側(cè)顱神經(jīng)感覺障礙和對(duì)側(cè)肢體的痛、溫覺障礙。 丘腦型：對(duì)側(cè)偏身深淺感覺缺失。 內(nèi)囊：對(duì)側(cè)偏身深淺感覺缺失。 皮質(zhì)型：?jiǎn)沃杏X缺失， 皮質(zhì)型感覺障礙的特點(diǎn):出現(xiàn)精細(xì)性感覺（復(fù)合感覺）的障礙。(如形體覺、兩點(diǎn)辨別覺、定位覺、圖形覺等) 舌下神經(jīng) 中樞性癱瘓 周圍性癱瘓神經(jīng)元： 上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元 下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元病