病歷質(zhì)量管理制度

1、病 歷 質(zhì) 量 管 理 制 度一、監(jiān)控組織（一）設(shè)立醫(yī)院病歷質(zhì)量管理委員會， 分管院長任主任，并下設(shè)辦公室。主 要職責(zé)：1. 負(fù)責(zé)確立病歷質(zhì)量管理目標(biāo)；2. 對全院病歷質(zhì)量進行全程監(jiān)控；3. 對重大病歷質(zhì)量問題進行研究處理；4. 對病歷質(zhì)量進行督促檢查并提出改進意見。（二）各科室成立病歷質(zhì)量監(jiān)控小組， 科主任任組長，三至四名高年資主治 及以上醫(yī)師任質(zhì)控醫(yī)師，護士長或高年資護師任質(zhì)控護士，全面負(fù)責(zé)本科室本科 室病歷質(zhì)量，主要職責(zé)：1. 確立本科室病歷質(zhì)量管理目標(biāo)；2. 對本科室病歷質(zhì)量進行全程監(jiān)控；3. 對本科室病歷質(zhì)量進行監(jiān)督檢查并提出改進意見。二、病歷書寫規(guī)范（一）嚴(yán)格執(zhí)行山東省衛(wèi)生廳山東省

2、病歷書寫基本規(guī)范（最新版）的有關(guān)要求。（二）病歷中紙張要統(tǒng)一，各科室自行設(shè)計的表格、檢查報告單等一律為 A4開紙，左邊預(yù)留裝訂線，宋體打印，并提交病案質(zhì)量管理委員會討論，通過 后方可使用，病歷書寫規(guī)范中有明確規(guī)定的表格， 打印時應(yīng)按要求設(shè)計打印，不 得自行更改格式。（三）打印病歷應(yīng)符合衛(wèi)生部病歷書寫規(guī)范（最新版）的相關(guān)要求。（四）醫(yī)師在規(guī)定時限內(nèi)完成入院記錄后， 要求必須有病史陳述人對所提供 的現(xiàn)病史的真實性簽字認(rèn)可。在入院記錄最后的初步診斷的左邊， 記錄“所述內(nèi) 容記錄屬實，患者或家屬簽字，年 月曰”，或蓋有同等字樣的章。（五）電子病歷應(yīng)符合衛(wèi)生部電子病歷基本規(guī)范（試行）（衛(wèi)醫(yī)政發(fā)【2010

3、】 24號）的相關(guān)要求。三、病歷質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行山東省衛(wèi)生廳山東省病歷書寫基本規(guī)范（最新版）中的住院病歷質(zhì)量評價標(biāo)準(zhǔn)。四、病歷質(zhì)量控制范圍包括：門（急）診病歷，運行病歷、終末病歷。五、病歷質(zhì)量全程監(jiān)控流程（一）基礎(chǔ)教育質(zhì)量控制1新職工入院教育期間，醫(yī)院統(tǒng)一安排關(guān)于病歷書寫規(guī)范、病案質(zhì)量評定標(biāo) 準(zhǔn)等有關(guān)內(nèi)容的教學(xué)課程。2. 各科室由教學(xué)秘書或主管醫(yī)師對新入科室的實習(xí)生、進修生、研究生等講 解病歷書寫規(guī)范和本科室病歷書寫要求。3. 醫(yī)院每年組織一至二次全院性的病歷書寫規(guī)范講座。（二）環(huán)節(jié)質(zhì)量控制主要由科室病歷質(zhì)量監(jiān)控小組負(fù)責(zé)。病歷環(huán)節(jié)質(zhì)量是從源頭上把好病歷質(zhì) 量，使病歷質(zhì)量監(jiān)控從事后檢查向事前預(yù)防

4、轉(zhuǎn)化的關(guān)鍵?？剖覒?yīng)加強病歷形式過 程中的管理，按病歷書寫要求在規(guī)定時限內(nèi)及時完成病歷的書寫、打印、簽字等內(nèi)容。出院病歷應(yīng)由三級醫(yī)師、監(jiān)控小組人員、科主任檢查合格后送達(dá)病案室。1嚴(yán)格執(zhí)行三級醫(yī)師負(fù)責(zé)制（1）住院醫(yī)師嚴(yán)格按照衛(wèi)生廳山東省病歷書寫基本規(guī)范的要求書寫病 歷。（2）主治醫(yī)師負(fù)責(zé)指導(dǎo)并檢查住院醫(yī)師的病歷書寫質(zhì)量，及時糾正缺陷。 在病歷首頁簽字時應(yīng)認(rèn)真檢查整份病歷質(zhì)量。（3）主任醫(yī)師或副主任醫(yī)師負(fù)責(zé)檢查運行病歷質(zhì)量；認(rèn)真審核每份出院病 歷質(zhì)量，確保每份出院病歷質(zhì)量合格。2. 患者出院（或死亡）后，主管醫(yī)師應(yīng)按規(guī)定在二十四小時內(nèi)填寫出院（死亡）記錄、病歷首頁等，并檢查病歷書寫質(zhì)量和各種記錄、輔

5、助檢查報告單是否 齊全，補充完善后簽字。質(zhì)控醫(yī)師根據(jù)“住院病歷檢查評價標(biāo)準(zhǔn)”進行檢查評分， 確保病歷質(zhì)量合格后，在病歷首頁“質(zhì)控醫(yī)師”欄簽字。值班護士要檢查護理相 關(guān)病歷內(nèi)容，按規(guī)定排列順利整理病歷，并在病歷首頁“質(zhì)控護士”欄簽字，將合格病歷送交病案室。歸檔后的病案內(nèi)容任何人不得隨意更改。3. 科室病歷質(zhì)量監(jiān)控監(jiān)控小組定期或不定期檢查病歷質(zhì)量，及時發(fā)現(xiàn)問題并 糾正。4. 科主任應(yīng)重視病歷質(zhì)量管理，經(jīng)常督促檢查本科室病歷質(zhì)量監(jiān)控小組的工5醫(yī)院每季度定期抽查病歷質(zhì)量，對檢查存在的缺陷，及時反饋并按相關(guān)規(guī) 定進行處罰。（三）終末質(zhì)量控制1醫(yī)院每月從全院各臨床科室抽調(diào)高年資醫(yī)師二至三人，任病案室專職“

6、病 案質(zhì)控員”，兼職或脫產(chǎn)到病案室工作，全面負(fù)責(zé)全院每月出院病歷終末質(zhì)量考 核工作。“病案質(zhì)控員”的工作既有利于我院病歷質(zhì)量管理工作水平的提高，也 有利于規(guī)范科室的病歷書寫工作，有效地避免各種醫(yī)療糾紛的發(fā)生。工作期間由 病案室負(fù)責(zé)報考勤。2. 病案室控制人員負(fù)責(zé)檢查并評定住院病歷的等級，將存在的冋題填寫在病 案檢查通知單上，科室醫(yī)師在接到病案檢查通知單后，應(yīng)在三個工作日內(nèi)完善， 病歷完善后交于病案室質(zhì)控醫(yī)師二次檢查合格后方可歸檔，病案室每月負(fù)責(zé)匯總 終末病案質(zhì)控情況并及時通報。3. 各科室病歷質(zhì)量監(jiān)控小組定期或不定期抽查出院病歷。對自查中存在問 題，科室定期召開討論會，針對存在問題制定整改措施，不斷改進病案質(zhì)量。4. 病歷質(zhì)量管理委員會每季度定