腎輸尿管結(jié)石病歷模板_第1頁
腎輸尿管結(jié)石病歷模板_第2頁
腎輸尿管結(jié)石病歷模板_第3頁
免費預(yù)覽已結(jié)束,剩余1頁可下載查看

下載本文檔

版權(quán)說明:本文檔由用戶提供并上傳,收益歸屬內(nèi)容提供方,若內(nèi)容存在侵權(quán),請進行舉報或認領(lǐng)

文檔簡介

1、腎輸尿管結(jié)石病歷模板姓名:*性別:男年齡:61歲民族:漢族住址:*婚姻:出生日期:1956.05證件號碼:*工作單位:暫無職業(yè):-詳細地址:*聯(lián)系電話:-聯(lián)系人:*關(guān)系:本人入院日期:2017-5-2病歷完成日期:2017-5-2病史申訴者:本人可靠程度:可靠過敏史(一)入院記錄主訴:右下腹疼痛3天,加劇2小時。現(xiàn)病史:患者于一周前無明顯誘因突然出現(xiàn)右側(cè)腰部疼痛,可忍受,誤以為是腰肌勞損,自 己貼敷壯骨膏和內(nèi)服三七片和芬必得膠囊,效差。并出現(xiàn)右側(cè)小腹陣發(fā)性脹痛,(放射至同側(cè)會陰部)腹疼時即感小解,量少。為求治療,遂急來我院,門診查診以“輸尿管結(jié)石”病 收入我科?;颊哂谌朐?小時前,突然出現(xiàn)右側(cè)

2、小腹劇烈銳疼,并向會陰部放射,伴有惡心、 小便頻數(shù),無嘔吐,表情痛苦?;颊咦园l(fā)病以來,神志清,精神差,飲食一般,小便頻數(shù), 大便正常。體重無明顯減輕。即往史: 獻血史; 個人史: 婚姻史: 家族史:患者平素身體健康。否認有“結(jié)核,傷寒”等傳染病史。無手術(shù)外傷史;無輸血及 無藥物過敏史 生于原籍,無長期外地居住史,無疫水疫區(qū)接觸史;無其它特殊不良嗜好。適齡結(jié)婚,配偶與子女均體健,家庭夫妻和睦。疾病病史。查次 / 分 BP 130/80mmHg查體合作。全身皮膚粘膜無黃染,未觸及腫大淋巴結(jié)。父母健康;否認有家族遺傳性體格檢T 37.0 C P 64 次/ 分 R 18發(fā)育正常,營養(yǎng)良好,卷曲體位,

3、音,頭顱五官正常無畸形,眼瞼無浮腫,鞏膜無黃染,雙側(cè)瞳孔等大等圓,對光反射靈敏。耳廓 無畸形,外耳道無膿血性分泌物,乳突無壓痛。鼻外觀無畸形,鼻通暢,鼻中隔無偏曲,鼻 腔無異常分泌物,無鼻翼扇動,副鼻竇區(qū)無壓痛。唇無蒼白、紫紺,咽部無充血,扁桃體無 腫大。頸軟無抵抗,頸靜脈無怒張,氣管居中,甲狀腺未觸及腫大。胸廓對稱無畸形,無肋 間隙增寬及變窄,雙側(cè)呼吸動度一致。雙肺觸診語顫正常,無胸膜摩擦感。兩肺叩診清立無濁音及實變。兩肺呼吸音清,未聞及干濕性羅音及胸膜摩擦音。心前區(qū)無隆起,心界無擴 大,心率64次/分,心音有力,節(jié)律整齊,各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹部隆起,無 腹壁靜脈曲張,未見腸型及

4、蠕動波。未觸及明顯包塊,右腎區(qū)叩擊痛陽性(+),肝脾肋緣未及,腸鳴音正常。肛門及外生殖器無異常。脊柱四肢無畸形,活動自如,生理反射存在,病姓名:* 理反射未引出??剖遥褐形骺谱≡禾枺?000001*??茩z杳腹軟,右下腹壓痛無反跳痛,無腹肌緊張,無腹壁靜脈曲張,未見腸型及蠕動波。未觸 及明顯包塊,右腎區(qū)叩擊痛陽性(+),肝脾肋緣未及,腸鳴音正常。輔助檢查血常規(guī):RBC 3.96 X 1012/L WBC 6.8 X 109/L Hb 123g/L PLT:183 X 109/L。尿常規(guī):WBC(+);RBC(+)腹部彩超示:1.肝內(nèi)稍高回聲;2.雙腎小結(jié)石并右腎輕度積水。心電圖示:心電軸正常。初

5、步診斷:1.輸尿管結(jié)石2.腎結(jié)石醫(yī)師:首次病程記錄2017-05-02 11:00患者*,男61歲,以“右下腹疼痛3天,加劇2小時”為主訴入院?;颊哂谝恢芮盁o明顯誘因突然出現(xiàn)右側(cè)腰部疼痛,可忍受,誤以為是腰肌勞損,自己貼敷壯骨膏和內(nèi)服三七片和芬必得膠囊,效差。并出現(xiàn)右側(cè)小腹陣發(fā)性脹痛,(放射至同側(cè)會陰部)腹疼時即感小解,量少。為求治療,遂急來我院,門診查診以“輸尿管結(jié)石”病收入我科。患者于入院 2小時前,突然出現(xiàn)右側(cè)小腹劇烈銳疼,并向會陰部放射,伴有惡心、小便頻數(shù),無嘔吐, 表情痛苦?;颊咦园l(fā)病以來,神志清,精神差,飲食一般,小便頻數(shù),大便正常。體重無明 顯減輕。查:T 37.0 C P 64

6、 次/分R 18 次/分BP 130/80mmHg。發(fā)育正常,營養(yǎng)良好, 卷曲體位,查體合作。全身皮膚粘膜無黃染,未觸及腫大淋巴結(jié)。頭顱五官正常無畸形,眼 瞼無浮腫,鞏膜無黃染,雙側(cè)瞳孔等大等圓,對光反射靈敏。耳廓無畸形,外耳道無膿血性 分泌物,乳突無壓痛。鼻外觀無畸形,鼻通暢,鼻中隔無偏曲,鼻腔無異常分泌物,無鼻翼 扇動,副鼻竇區(qū)無壓痛。唇無蒼白、紫紺,咽部無充血,扁桃體無腫大。頸軟無抵抗,頸靜 脈無怒張,氣管居中,甲狀腺未觸及腫大。胸廓對稱無畸形,無肋間隙增寬及變窄,雙側(cè)呼 吸動度一致。雙肺觸診語顫正常,無胸膜摩擦感。兩肺叩診清音,無濁音及實變。兩肺呼吸 音清,未聞及干濕性羅音及胸膜摩擦音

7、。心前區(qū)無隆起,心界無擴大,心率64次/分,心音有力,節(jié)律整齊,各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹部隆起,無腹壁靜脈曲張,未見腸型 及蠕動波。未觸及明顯包塊,右腎區(qū)叩擊痛陽性(+),肝脾肋緣未及,腸鳴音正常。肛門及 外生殖器無異常。脊柱四肢無畸形,活動自如,生理反射存在,病理反射未引出。??茩z查: 腹軟,右下腹壓痛無反跳痛,無腹肌緊張,無腹壁靜脈曲張,未見腸型及蠕動波。未觸及明 顯包塊,右腎區(qū)叩擊痛陽性(+),肝脾肋緣未及,腸鳴音正常。輔 助 檢 查:血常規(guī):RBC 3.96 X 1012/L WBC 6.8 X 109/L Hb 123g/L PLT:183 X 109/L。尿常規(guī): WBC(

8、+);RBC(+)腹部彩 超示:1.肝內(nèi)稍高回聲;2.雙腎小結(jié)石并右腎輕度積水。心電圖示:心電軸正常。初步診斷:1. 輸尿管結(jié)石2.腎結(jié)石。診斷依據(jù):1.根據(jù)主訴及現(xiàn)病史;2.右側(cè)小腹絞疼,放射至同側(cè) 會陰伴尿頻;2.尿常規(guī):WBC(+);RBC(+); 3.根據(jù)B超顯示。鑒別診斷:診斷明確,勿需鑒 別。診療計劃:1.患者入院后完善各項相關(guān)檢查;2.積極給于抗炎,止痛、解痙治療;3. 中成藥活血化瘀,利尿通淋排石;4.支持及對癥療法。醫(yī)師:2017-05-03 8:00今日查房,患者自訴腰部脹痛下腹疼痛存在。查體:體溫正常,神志清,精神一般, 生命體征平穩(wěn),心肺功能無異常,服軟,肝脾肋下未觸及

9、,睡眠一般,大便正常,小便次數(shù) 較多。余無不適。繼續(xù)抗炎治療。醫(yī)師:2017-05-5 8:00今日查房,患者自訴腰部脹痛不適,下腹疼痛緩解。查體:體溫正常,神志清,精神一 般,生命體征平穩(wěn),心肺功能無異常,服軟,肝脾肋下未觸及,睡眠一般,大便正常,小便 次數(shù)較多。余無不適。醫(yī)囑:山崀菪堿針劑,繼續(xù)抗炎治療。醫(yī)師:2017-05-8 8:00今日查房,患者訴腰部脹痛不適,下腹疼痛較昨日好轉(zhuǎn)。查體:體溫正常,神志清,精神一般,生命體征平穩(wěn),心肺功能無異常,服軟,肝脾肋下未觸及,睡眠一般,大便正常,小便次數(shù)較多。余無不適。繼續(xù)抗炎治療。醫(yī)師:2017-05-11 09:30今日查房,患者訴腰痛,下

10、腹疼痛癥狀消失,伴隨癥狀亦消失。小腹未再有脹痛感。查 體:體溫正常,神志清,精神尚佳,生命體征平穩(wěn),心肺功能無異常,肝脾肋下未觸及,腹 軟無壓痛,睡眠改善,二便已正常?;颊卟∏榛謴?fù)順利,辦理出院手續(xù)。醫(yī)師:出院記錄姓名:*入院日期:2017-05-02性別:男出院日期:2017-05-11年齡:61歲住院天數(shù):9天入院情況:患者于一周前無明顯誘因突然出現(xiàn)右側(cè)腰部疼痛,可忍受,誤以為是腰肌勞損, 自己貼敷壯骨膏和內(nèi)服三七片和芬必得膠囊,效差。并出現(xiàn)右側(cè)小腹陣發(fā)性脹痛,(放射至同側(cè)會陰部)腹疼時即感小解,量少。為求治療,遂急來我院,門診查診以“輸尿管結(jié)石” 病收入我科。患者于入院2小時前,突然出現(xiàn)右側(cè)小腹劇烈銳疼,并向會陰部放射,伴有惡 心、小便頻數(shù),無嘔吐,表情痛苦。患者自發(fā)病以來,神志清,精神差,飲食一般,小便頻 數(shù),大便正常。體重無明顯減輕。血常規(guī):RBC3.96 X 1012/L WB(6.8 X 109/L Hb 123g/L PLT:183 X 109/L。尿常規(guī):WBC(+);RBC(+)腹部彩超示:1.肝內(nèi)稍高回聲;2.雙腎小結(jié)石并右腎輕度 積水。心電圖示

溫馨提示

  • 1. 本站所有資源如無特殊說明,都需要本地電腦安裝OFFICE2007和PDF閱讀器。圖紙軟件為CAD,CAXA,PROE,UG,SolidWorks等.壓縮文件請下載最新的WinRAR軟件解壓。
  • 2. 本站的文檔不包含任何第三方提供的附件圖紙等,如果需要附件,請聯(lián)系上傳者。文件的所有權(quán)益歸上傳用戶所有。
  • 3. 本站RAR壓縮包中若帶圖紙,網(wǎng)頁內(nèi)容里面會有圖紙預(yù)覽,若沒有圖紙預(yù)覽就沒有圖紙。
  • 4. 未經(jīng)權(quán)益所有人同意不得將文件中的內(nèi)容挪作商業(yè)或盈利用途。
  • 5. 人人文庫網(wǎng)僅提供信息存儲空間,僅對用戶上傳內(nèi)容的表現(xiàn)方式做保護處理,對用戶上傳分享的文檔內(nèi)容本身不做任何修改或編輯,并不能對任何下載內(nèi)容負責。
  • 6. 下載文件中如有侵權(quán)或不適當內(nèi)容,請與我們聯(lián)系,我們立即糾正。
  • 7. 本站不保證下載資源的準確性、安全性和完整性, 同時也不承擔用戶因使用這些下載資源對自己和他人造成任何形式的傷害或損失。

最新文檔

評論

0/150

提交評論