科主任工作手冊資料

1、科 主 任 工 作 手 冊德慶縣人民醫(yī)院 醫(yī)教科0 一五年制科主任管理工作重點1. 領(lǐng)導(dǎo)和組織全科醫(yī)護(hù)人員完成醫(yī)療、行政等各項工作。2. 制定、督促和檢查科室各項業(yè)務(wù)工作計劃并抓好落實。3. 合理安排全科各級醫(yī)師、護(hù)理人員的工作，高質(zhì)量完成各項業(yè)務(wù)指標(biāo)和 上級交給的各項任務(wù)。4. 制定和落實科室人才培養(yǎng)計劃，檢查督促各級人員的專業(yè)考核達(dá)標(biāo)。5. 認(rèn)真執(zhí)行科室管理標(biāo)準(zhǔn)，認(rèn)真登記和監(jiān)督填寫各種記錄（包括：上級醫(yī) 師查房記錄本、疑難病討論記錄本、急危重癥搶救記錄本、死亡病例討 論記錄本、科室日常醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)記錄表、會診記錄本、業(yè) 務(wù)學(xué)習(xí)記錄本、差錯事故記錄本、實習(xí)帶教本、科會記錄本）報表。

2、6. 每月安排一次科內(nèi)業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，活躍學(xué)術(shù)氛圍，擴大專業(yè)技術(shù)交流，做好 科室文化建設(shè)。學(xué)習(xí)本專門記錄，備查。7. 認(rèn)真貫徹執(zhí)行醫(yī)院各項規(guī)章制度，積極組織疑難病例、死亡病例和手術(shù) 病例討論，參與科內(nèi)和院級會診和搶救工作，提高服務(wù)質(zhì)量，使科室醫(yī) 療、護(hù)理考核指標(biāo)達(dá)標(biāo)。8. 每月定期開展科室質(zhì)控活動會議，認(rèn)真聽取質(zhì)控回報，做好自查自糾， 持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)。2015年度科室質(zhì)量控制計劃一、需要改進(jìn)的內(nèi)容（一）醫(yī)療制度、醫(yī)療技術(shù)1. 重點抓好醫(yī)療核心制度的落實：首診負(fù)責(zé)制度、三級醫(yī)師查房制度、疑難危重病例討 論制度、會診制度、危重患者搶救制度、分級護(hù)理制度、死亡病例討論制度、交接班制 度、病歷書寫規(guī)范、查對制

3、度、抗菌藥物分級管理制度、知情同意談話制度等。2加強醫(yī)療質(zhì)量關(guān)鍵環(huán)節(jié)的管理。3 加強全員質(zhì)量和安全教育，牢固樹立質(zhì)量和安全意識，提高全員質(zhì)量管理與改進(jìn)的 意識和參與能力，嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療技術(shù)操作規(guī)范和常規(guī)。4 加強全員培訓(xùn)，醫(yī)務(wù)人員“基礎(chǔ)理論、基本知識、基本技能”必須人人達(dá)標(biāo)。（二）病歷書寫1病歷書寫規(guī)范的再學(xué)習(xí)和再領(lǐng)會，住院病歷質(zhì)量檢查評分表講解和學(xué)習(xí)；2. 病歷書寫中的及時性和完整性，字跡的清楚性；3. 體檢的全面性和準(zhǔn)確性；4. 上級醫(yī)生查房的及時性和記錄內(nèi)容的規(guī)范性；5. 日常病程記錄的及時性和完整性（包括上級醫(yī)生的醫(yī)療指示，疑難危重病人的討論記 錄，危重?fù)尵炔∪说膿尵扔涗洠匾?、特?/p>

4、檢查和病理結(jié)果的記錄和分析，會診記 錄、死亡記錄和死亡討論記錄等）；6. 治療知情同意記錄的規(guī)范性（包括住院病人 72小時內(nèi)知情同意談話記錄，特殊檢查、 治療的知情同意談話記錄，醫(yī)?；颊咦再Mv特殊藥品和器械知情同意談話記錄等）7. 治療的合理性（特別是抗精神病藥及抗生素的使用、更改、停用有無記錄和藥物的不良反應(yīng)有無報告和記錄，處方包括精神、麻醉處方的合格率等）；8. 歸檔病歷是否及時上交，項目是否完整；（三）護(hù)理及醫(yī)院感染管理1 各班職責(zé)落實情況；2 基礎(chǔ)護(hù)理符合率及并發(fā)癥發(fā)生率；3 ?？谱o(hù)理到位情況；4 病房管理情況：是否安靜、整潔、舒適、安全；5.護(hù)理文書書寫的規(guī)范性；6急救藥品、器械的管

5、理；7醫(yī)院感染突發(fā)事件應(yīng)急處理能力；8醫(yī)院感染散發(fā)病歷報告落實情況；9清潔、消毒、滅菌執(zhí)行情況；10手衛(wèi)生與自身防護(hù)落實；11抗菌藥物合理使用；12一次性無菌物品是否按規(guī)范使用；13多重耐藥菌的預(yù)防與控制；14醫(yī)療廢物的管理；15加強醫(yī)院感染預(yù)防與控制的各項工作。二、改進(jìn)措施 1嚴(yán)格遵守醫(yī)療衛(wèi)生管理的法律、法規(guī)、規(guī)章、診療操作規(guī)范和常規(guī)，加強對科室的 質(zhì)量管理、檢查、評價、監(jiān)督。2科室實施全程質(zhì)量管理，重視基礎(chǔ)質(zhì)量，加強環(huán)節(jié)質(zhì)量，保證終末質(zhì)量。樹立全員 質(zhì)量和安全意識，加強醫(yī)療質(zhì)量的關(guān)鍵環(huán)節(jié)管理和監(jiān)督。關(guān)鍵環(huán)節(jié)包括疑難危重?fù)尵炔?人的管理，嚴(yán)重藥物不良反應(yīng)的管理，病歷書寫中的及時性和完整性的管

6、理，治療知情 同意記錄的規(guī)范性的管理，醫(yī)院感染的管理，治療的合理性等。3認(rèn)真執(zhí)行醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全的核心制度，建立病歷環(huán)節(jié)質(zhì)量的監(jiān)控、評價、反饋， 每本病歷均由住院醫(yī)師、副主任醫(yī)師、科主任三級進(jìn)行質(zhì)控，每周科室醫(yī)療質(zhì)量管理小 組進(jìn)行質(zhì)量檢查一次， 每月科室醫(yī)療質(zhì)量管理小組對科室醫(yī)療質(zhì)量情況進(jìn)行一次全面的 分析、評估，半年總結(jié)一次，檢查處理情況及時進(jìn)行通報。4每月組織進(jìn)行“三基”培訓(xùn)，每季度組織技能操作考核。 5加強病歷書寫規(guī)范和醫(yī)療事故處理辦法的學(xué)習(xí)和領(lǐng)會，嚴(yán)格按規(guī)定及時、 準(zhǔn)確、完整書寫醫(yī)療文書?？浦魅螢榭剖裔t(yī)療質(zhì)量第一責(zé)任人，并確定住院醫(yī)師、主治 醫(yī)師（副主任醫(yī)師） 、科主任負(fù)責(zé)對科室病歷

7、歸檔前進(jìn)行三級質(zhì)量檢查，查出缺陷及時 反饋及改正。6提高科室業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)的質(zhì)量，保證業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)的數(shù)量。每月進(jìn)行業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)一次，每周疑 難病例討論一次?？剖胰藛T花名冊姓名性別年齡籍貫職稱入職時間學(xué)歷畢業(yè)時間畢業(yè)學(xué)校注冊離職時間德慶縣人民醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量控制目標(biāo)（一）臨床醫(yī)療1. 病床使用率90%2. 入院病人三日確診率90%3. 擇期手術(shù)患者術(shù)前平均住院日V 3天4. 入出院診斷符合率95%5. 手術(shù)前后診斷符合率95%6. 臨床主要診斷、病理診斷符合率60%7. 急危重癥搶救成功率80%8. 無菌手術(shù)切口甲級愈合率97%9. 甲級病案率90%，無丙級病案。10. 無發(fā)生定性為完全或主要責(zé)任的一級醫(yī)療事故、

8、二級醫(yī)療事故11. 三級、四級醫(yī)療事故發(fā)生率W 0.1 %。12. 重大醫(yī)療過失行為和醫(yī)療事故報告率 100%13. 院內(nèi)急會診到位時間w 10分鐘14. 手術(shù)、麻醉、特殊檢查、特殊治療履行患者告知率100%15. 法定傳染病報告率 100%，及時率 100%。16 .臨床路徑病種5個17 .危重病人搶救成功率80%（二）急診18. 急救設(shè)備完好率 100%19. 器械、儀器完好率 90%20. 急診留觀平均時間w 48小時（三）門診21. 處方不合格率1 %22. 門診病歷合格率90%23門診與出院診斷符合率90%24. 普通門診具有主治醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的本院醫(yī)師 比例60%25

9、. 掛號、劃價、收費、取藥等服務(wù)窗口等候時間 10 分鐘（四）醫(yī)技共性質(zhì)量目標(biāo)（包括其他輔助科室） ：26. 醫(yī)技科室檢查報告科學(xué)性和準(zhǔn)確率95%27. 檢查報告誤診率 3%28. 報告及時性95%29. 大型設(shè)備檢查項目自開具檢查報告申請單到出具檢查結(jié)果時間 48 小時30. 檢驗、心電圖、影像常規(guī)檢驗檢查項目自檢查開始到出具結(jié)果時 間，急診30分鐘；平診 2小時；特殊檢查出報告（細(xì)菌培養(yǎng)、染色體 檢查除外） 24-48 小時31. B 超、內(nèi)鏡查完即發(fā)報告32. 放射科平片出報告：急診V 30分鐘；平診V 2小時33. 萬元以上醫(yī)療設(shè)備、儀器完好率95%34. 萬元以上醫(yī)療設(shè)備、儀器使用時

10、間30小時/周35. X光攝片甲片率80%36. 廢片率w 1%37. X線診斷報告與手術(shù)病理對照診斷符合率94%38. CT、MR、大型X光機檢查陽性率70%39 .各類設(shè)備單機開機率90%檢驗科：40. 床旁檢驗設(shè)備比對試驗4次/年41. 血液學(xué)室間質(zhì)評全年平均及格（改良偏離指數(shù)DK2）42. 細(xì)菌室間質(zhì)評全年鑒定正確率80%43. 尿沉渣鏡檢率達(dá) 100%，沉渣分析儀復(fù)檢率達(dá) 60%44. 報告單審核率達(dá) 100% 病理科：45 .病理組織診斷報告w 5個工作日46. 術(shù)中冰凍病理自接到標(biāo)本到出具結(jié)果時間w30分鐘47. 術(shù)中冰凍切片與石蠟切片的診斷符合率60% 輸血科：48. 輸血適應(yīng)

11、癥合格率90%49. 成分輸血率85%50. 儲血冰箱溫度監(jiān)測4次/日藥劑科：51. 每月至少檢查門診處方100張（其中自費處方 瑩0張）和30份 出院病歷進(jìn)行點評。52. 調(diào)配處方出門差錯率w 1/1000053. 中藥處方飲片誤差W 士 5%54. 制劑檢驗合格率達(dá) 10055. 無假冒偽劣藥品56. 藥品供應(yīng)滿足率95%57. 藥品收入占總收入比例W 40%58門診病人人均醫(yī)療費用中藥費所占比例W 50%59. 出院病人人均醫(yī)療費用中藥費所占比例W 41 %60. 每100張?zhí)幏绞褂每咕幬锏谋壤齱 20%二、考核1 每季度由醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量考核小組負(fù)責(zé)組織實施檢查一次，結(jié)合平 時抽查及終

12、末質(zhì)量考核作出分?jǐn)?shù)評定。2考核分值與科室績效工資掛鉤。3重大醫(yī)療質(zhì)量問題按醫(yī)院有關(guān)規(guī)定視情節(jié)給予罰款，取消先進(jìn)科 室評審資格和對責(zé)任人進(jìn)行行政處罰等處理。每月醫(yī)療質(zhì)量控制重點 （2015 年 ）一月份：三級查房制度落實二月份：護(hù)理質(zhì)量三月份：死亡病例討論和疑難病例討論四月份：交接班制度的落實五月份：查對制度的落實六月份：會診制度的落實七月份：知情談話制度的落實八月份：抗菌藥物的合理使用九月份：病歷書寫十月份：藥品不良反應(yīng)報告十一月份；醫(yī)院感染報告十二月份：醫(yī)療廢物的管理科室年度工作計劃工作計劃:科室季度工作重點第一季度:第二季度:第三季度:第四季度:科室季度工作重點1月份工作要點和小結(jié)工作 要

13、 占 八、工作 總 結(jié)存 在 問 題改 進(jìn) 措 施數(shù)量指標(biāo)出勤率業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)次數(shù)會議與病例討論收治病人數(shù)會診次數(shù)搶救次數(shù)患者死亡人數(shù)工作 要 占 八、工作 總 結(jié)存 在 問 題改 進(jìn) 措 施數(shù)量指標(biāo)出勤率業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)次數(shù)會議與病例討論收治病人數(shù)會診次數(shù)搶救次數(shù)患者死亡人數(shù)工作 要 占 八、工作 總 結(jié)存 在 問 題改 進(jìn) 措 施數(shù)量指標(biāo)出勤率業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)次數(shù)會議與病例討論收治病人數(shù)會診次數(shù)搶救次數(shù)患者死亡人數(shù)工作 要 占 八、工作 總 結(jié)存 在 問 題改 進(jìn) 措 施數(shù)量指標(biāo)出勤率業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)次數(shù)會議與病例討論收治病人數(shù)會診次數(shù)搶救次數(shù)患者死亡人數(shù)工作 要 占 八、工作 總 結(jié)存 在 問 題改 進(jìn) 措 施數(shù)量指

14、標(biāo)出勤率業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)次數(shù)會議與病例討論收治病人數(shù)會診次數(shù)搶救次數(shù)患者死亡人數(shù)工作 要 占 八、工作 總 結(jié)存 在 問 題改 進(jìn) 措 施數(shù)量指標(biāo)出勤率業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)次數(shù)會議與病例討論收治病人數(shù)會診次數(shù)搶救次數(shù)患者死亡人數(shù)工作 要 占 八、工作 總 結(jié)存 在 問 題改 進(jìn) 措 施數(shù)量指標(biāo)出勤率業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)次數(shù)會議與病例討論收治病人數(shù)會診次數(shù)搶救次數(shù)患者死亡人數(shù)工作 要 占 八、工作 總 結(jié)存 在 問 題改 進(jìn) 措 施數(shù)量指標(biāo)出勤率業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)次數(shù)會議與病例討論收治病人數(shù)會診次數(shù)搶救次數(shù)患者死亡人數(shù)工作 要 占 八、工作 總 結(jié)存 在 問 題改 進(jìn) 措 施數(shù)量指標(biāo)出勤率業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)次數(shù)會議與病例討論收治病人數(shù)會診次數(shù)搶救

15、次數(shù)患者死亡人數(shù)工作 要 占 八、工作 總 結(jié)存 在 問 題改 進(jìn) 措 施數(shù)量指標(biāo)出勤率業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)次數(shù)會議與病例討論收治病人數(shù)會診次數(shù)搶救次數(shù)患者死亡人數(shù)工作 要 占 八、工作 總 結(jié)存 在 問 題改 進(jìn) 措 施數(shù)量指標(biāo)出勤率業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)次數(shù)會議與病例討論收治病人數(shù)會診次數(shù)搶救次數(shù)患者死亡人數(shù)工作 要 占 八、工作 總 結(jié)存 在 問 題改 進(jìn) 措 施數(shù)量指標(biāo)出勤率業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)次數(shù)會議與病例討論收治病人數(shù)會診次數(shù)搶救次數(shù)患者死亡人數(shù)一月活動時間：檢杳人員主要檢查內(nèi)容醫(yī)療質(zhì)量存 在問題（包 括患者姓 名、住院號、 存在問題、 相關(guān)責(zé)任人 等）改進(jìn)措施效果評價質(zhì)控員簽字年 月日科主任簽字年 月日二月活動時間：

16、檢杳人員主要檢查內(nèi)容醫(yī)療質(zhì)量存 在問題（包 括患者姓 名、住院號、 存在問題、 相關(guān)責(zé)任人 等）改進(jìn)措施效果評價質(zhì)控員簽字年 月日科主任簽字年 月日三月活動時間：檢杳人員主要檢查內(nèi)容醫(yī)療質(zhì)量存 在問題（包 括患者姓 名、住院號、 存在問題、 相關(guān)責(zé)任人 等）改進(jìn)措施效果評價質(zhì)控員簽字年 月日科主任簽字年 月日四月活動時間：檢杳人員主要檢查內(nèi)容醫(yī)療質(zhì)量存 在問題（包 括患者姓 名、住院號、 存在問題、 相關(guān)責(zé)任人 等）改進(jìn)措施效果評價質(zhì)控員簽字年月日科主任簽字年 月日五月活動時間：檢杳人員主要檢查內(nèi)容醫(yī)療質(zhì)量存 在問題（包 括患者姓 名、住院號、 存在問題、 相關(guān)責(zé)任人 等）改進(jìn)措施效果評價質(zhì)控

17、員簽字年月日科主任簽字年 月日六月活動時間：檢杳人員主要檢查內(nèi)容醫(yī)療質(zhì)量存 在問題（包 括患者姓 名、住院號、 存在問題、 相關(guān)責(zé)任人 等）改進(jìn)措施效果評價質(zhì)控員簽字年月日科主任簽字年 月日七月活動時間：檢杳人員主要檢查內(nèi)容醫(yī)療質(zhì)量存 在問題（包 括患者姓 名、住院號、 存在問題、 相關(guān)責(zé)任人 等）改進(jìn)措施效果評價質(zhì)控員簽字年月日科主任簽字年 月日八月活動時間：檢杳人員主要檢查內(nèi)容醫(yī)療質(zhì)量存 在問題（包 括患者姓 名、住院號、 存在問題、 相關(guān)責(zé)任人 等）改進(jìn)措施效果評價質(zhì)控員簽字年月日科主任簽字年 月日九月活動時間：檢杳人員主要檢查內(nèi)容醫(yī)療質(zhì)量存 在問題（包 括患者姓 名、住院號、 存在問題、 相關(guān)責(zé)任人 等）改進(jìn)措施效果評價質(zhì)控員簽字年月日科主任簽字年 月日十月活動時間：檢杳人員主要檢查內(nèi)容醫(yī)療質(zhì)量存 在問題（包 括患者姓 名、住院號、 存在問題、 相關(guān)責(zé)任人 等）改進(jìn)措施效果評價質(zhì)控員簽字年月日科主任簽字年 月日卜一月活動時間：檢杳人員主要檢查內(nèi)容醫(yī)療質(zhì)量存 在問題（包 括患者姓 名、住院號、 存在問題、 相關(guān)責(zé)任人 等）改進(jìn)措施效果評價質(zhì)控員簽字年月日科主任簽字年 月日十二月活動時間：檢杳人員主要檢查內(nèi)容醫(yī)療質(zhì)量存 在問題（包 括患者姓 名、住院號、 存在問題、 相關(guān)責(zé)任人 等）改進(jìn)措施效果評價質(zhì)控員簽字年月日科主任簽字年 月日般醫(yī)療缺陷登記表時間缺陷描述不良后果處理當(dāng)事