慢性充血性心力衰竭PPT課件

1、Chronic Congestive Heart FailureChronic Congestive Heart FailureChronic Congestive Heart Failure 慢性心力衰竭日益成為重要的慢性心力衰竭日益成為重要的 公共衛(wèi)生學(xué)問(wèn)題公共衛(wèi)生學(xué)問(wèn)題 發(fā)病率隨年齡增加而增長(zhǎng)發(fā)病率隨年齡增加而增長(zhǎng) 發(fā)病率發(fā)病率 ( (美國(guó)，男性美國(guó)，男性) ) 50 505959歲歲 8/1000 8/1000 80 808989歲歲 66/1000 66/1000流行病學(xué)流行病學(xué)Chronic Congestive Heart FailureChronic Congestive He

2、art FailureChronic Congestive Heart FailureChronic Congestive Heart FailureChronic Congestive Heart FailureChronic Congestive Heart Failure l 冠心病冠心病 65.85 65.85。 30.84 30.84 有心肌梗塞史。有心肌梗塞史。l 高血壓高血壓 36.03 36.03l 擴(kuò)張型心肌病擴(kuò)張型心肌病 11.97 11.97。流行病學(xué)流行病學(xué)Chronic Congestive Heart FailureChronic Congestive Heart

3、FailureChronic Congestive Heart Failure流行病學(xué)：流行病學(xué)：心衰患病率與年齡心衰患病率與年齡Chronic Congestive Heart FailureChronic Congestive Heart FailureChronic Congestive Heart Failure 心力衰竭的概念：心力衰竭的概念：是各種心臟結(jié)構(gòu)或功能性疾病導(dǎo)致心室是各種心臟結(jié)構(gòu)或功能性疾病導(dǎo)致心室充盈及（或）射血能力受損而引起的一組綜合征。充盈及（或）射血能力受損而引起的一組綜合征。心力衰竭的基本病因：心力衰竭的基本病因：1.1.原發(fā)性心肌損害：（原發(fā)性心肌損害：（1

4、1）缺血性心肌損害：冠心病）缺血性心肌損害：冠心病 心心肌缺血和（或）心肌梗死是引起心力衰竭最常見的原肌缺血和（或）心肌梗死是引起心力衰竭最常見的原因之一。（因之一。（2 2）心肌炎和心肌病，以病毒性心肌炎及原）心肌炎和心肌病，以病毒性心肌炎及原發(fā)性擴(kuò)張性心肌病最為常見。（發(fā)性擴(kuò)張性心肌病最為常見。（3 3）心肌代謝障礙性疾）心肌代謝障礙性疾?。阂蕴悄虿⌒募〔∽顬槌Ｒ姟２。阂蕴悄虿⌒募〔∽顬槌Ｒ?。2.2.心臟負(fù)荷過(guò)重：（心臟負(fù)荷過(guò)重：（1 1）壓力負(fù)荷過(guò)重：常見于高血壓，）壓力負(fù)荷過(guò)重：常見于高血壓，主動(dòng)脈瓣狹窄，肺動(dòng)脈高壓，肺動(dòng)脈瓣狹窄。（主動(dòng)脈瓣狹窄，肺動(dòng)脈高壓，肺動(dòng)脈瓣狹窄。（2 2）容

5、）容量負(fù)荷過(guò)重：常見于心臟瓣膜關(guān)閉不全及先天性心臟量負(fù)荷過(guò)重：常見于心臟瓣膜關(guān)閉不全及先天性心臟病：房缺，室缺，動(dòng)脈導(dǎo)管未閉。?。悍咳?，室缺，動(dòng)脈導(dǎo)管未閉。Chronic Congestive Heart FailureChronic Congestive Heart FailureChronic Congestive Heart Failure心力衰竭的誘因心力衰竭的誘因 1.感染：呼吸道感染最常見，也是最重要的誘因。感染：呼吸道感染最常見，也是最重要的誘因。 2.心律失常：房顫是最常見的心律失常，其他各種類心律失常：房顫是最常見的心律失常，其他各種類型的快速性心律失常以及嚴(yán)重的緩慢性心律失

6、常均可型的快速性心律失常以及嚴(yán)重的緩慢性心律失常均可誘發(fā)心衰。誘發(fā)心衰。 3.血容量增加：如靜脈輸注含鈉鹽的液體過(guò)多，過(guò)快血容量增加：如靜脈輸注含鈉鹽的液體過(guò)多，過(guò)快。 4.過(guò)度體力勞累或情緒激動(dòng)：妊娠后期，暴怒。過(guò)度體力勞累或情緒激動(dòng)：妊娠后期，暴怒。 5.治療不當(dāng)：如不恰當(dāng)停用利尿藥或降血壓藥等。治療不當(dāng)：如不恰當(dāng)停用利尿藥或降血壓藥等。 6.原有心臟病變加重或并發(fā)其他疾病：如冠心病并發(fā)原有心臟病變加重或并發(fā)其他疾?。喝绻谛牟〔l(fā)心肌梗死，風(fēng)濕性心臟病出現(xiàn)風(fēng)濕活動(dòng)等。心肌梗死，風(fēng)濕性心臟病出現(xiàn)風(fēng)濕活動(dòng)等。Chronic Congestive Heart FailureChronic Con

7、gestive Heart FailureChronic Congestive Heart Failure 心力衰竭的發(fā)病機(jī)制心力衰竭的發(fā)病機(jī)制1. 1. 液體潴留液體潴留 利尿劑、洋地利尿劑、洋地黃治療黃治療 2. 2. 泵功能障礙泵功能障礙 外周動(dòng)靜脈外周動(dòng)靜脈 收縮收縮 正性肌力藥和血管正性肌力藥和血管 擴(kuò)張劑治療擴(kuò)張劑治療 3. 3.神經(jīng)激素異常神經(jīng)激素異常 交感神經(jīng)系統(tǒng)交感神經(jīng)系統(tǒng) 受體阻滯劑、受體阻滯劑、受體阻滯劑（卡維地洛）受體阻滯劑（卡維地洛） 腎素血管緊張素醛固酮系統(tǒng)（腎素血管緊張素醛固酮系統(tǒng)（RAASRAAS） 血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEIACE

8、I）、血管緊張素）、血管緊張素IIII受體拮抗劑（受體拮抗劑（ARBARB）、醛固酮受體拮抗劑）、醛固酮受體拮抗劑Chronic Congestive Heart FailureChronic Congestive Heart FailureChronic Congestive Heart Failure慢性心力衰竭的癥狀和體征慢性心力衰竭的癥狀和體征 （一）左心衰竭的癥狀和體征（一）左心衰竭的癥狀和體征 1.程度不同的呼吸困難：勞力性呼吸困難程度不同的呼吸困難：勞力性呼吸困難，端坐呼吸，夜間陣發(fā)性呼吸困難，急，端坐呼吸，夜間陣發(fā)性呼吸困難，急性肺水腫。性肺水腫。 2.咳嗽，咳痰，咯血咳嗽，咳

9、痰，咯血 3.少尿及腎功能損害癥狀少尿及腎功能損害癥狀Chronic Congestive Heart FailureChronic Congestive Heart FailureChronic Congestive Heart Failure右心衰竭的癥狀和體征：右心衰竭的癥狀和體征：以體靜脈淤血的表現(xiàn)以體靜脈淤血的表現(xiàn)。 癥狀：癥狀： 消化道癥狀：胃腸道及肝臟淤血引起腹消化道癥狀：胃腸道及肝臟淤血引起腹脹，食欲不振，惡心，嘔吐等。脹，食欲不振，惡心，嘔吐等。 勞力性呼吸困難。勞力性呼吸困難。 體征：體征： 水腫，頸靜脈征，肝臟腫大，可因右心水腫，頸靜脈征，肝臟腫大，可因右心室顯著擴(kuò)大而出

10、現(xiàn)三尖瓣關(guān)閉不全的反室顯著擴(kuò)大而出現(xiàn)三尖瓣關(guān)閉不全的反流性雜音。流性雜音。Chronic Congestive Heart FailureChronic Congestive Heart FailureChronic Congestive Heart Failure 心室功能的決定因素心室功能的決定因素每搏輸出量每搏輸出量前負(fù)荷前負(fù)荷收縮性收縮性心輸出量心輸出量心率心率 - 左心室收縮的協(xié)調(diào)性左心室收縮的協(xié)調(diào)性 - 左室壁的完整性左室壁的完整性 - 瓣膜功能完好瓣膜功能完好后負(fù)荷后負(fù)荷Chronic Congestive Heart FailureChronic Congestive Hear

11、t FailureChronic Congestive Heart Failure心力衰竭的分級(jí)I級(jí)：患者患有心臟病，但日常活動(dòng)量不受限制，一般活動(dòng)不引起級(jí)：患者患有心臟病，但日?；顒?dòng)量不受限制，一般活動(dòng)不引起疲乏，心悸，呼吸困難或心絞痛。疲乏，心悸，呼吸困難或心絞痛。II級(jí)：心臟病患者的體力受到輕度的限制，休息時(shí)無(wú)自覺(jué)癥狀，級(jí)：心臟病患者的體力受到輕度的限制，休息時(shí)無(wú)自覺(jué)癥狀，但平時(shí)一般活動(dòng)下可出現(xiàn)疲乏，心悸，呼吸困難或心絞痛。但平時(shí)一般活動(dòng)下可出現(xiàn)疲乏，心悸，呼吸困難或心絞痛。III級(jí)心臟病患者體力活動(dòng)明顯的受限，小于平時(shí)一般活動(dòng)即引起級(jí)心臟病患者體力活動(dòng)明顯的受限，小于平時(shí)一般活動(dòng)即引起

12、上述的癥狀。上述的癥狀。IV級(jí)：心臟病患者不能從事任何體力活動(dòng)，休息狀態(tài)下也出現(xiàn)心級(jí)：心臟病患者不能從事任何體力活動(dòng)，休息狀態(tài)下也出現(xiàn)心衰的癥狀，體力活動(dòng)后加重。衰的癥狀，體力活動(dòng)后加重。 臨床演變的各階段臨床演變的各階段正常正常無(wú)癥狀性左心室無(wú)癥狀性左心室功能不全功能不全代償性充血性代償性充血性心力衰竭心力衰竭失代償性充血性失代償性充血性心力衰竭心力衰竭無(wú)癥狀無(wú)癥狀正常運(yùn)動(dòng)能力正常運(yùn)動(dòng)能力正常左室功能正常左室功能無(wú)癥狀無(wú)癥狀正常運(yùn)動(dòng)能力正常運(yùn)動(dòng)能力異常左室功能異常左室功能無(wú)癥狀無(wú)癥狀運(yùn)動(dòng)能力運(yùn)動(dòng)能力異常左室功能異常左室功能有癥狀有癥狀運(yùn)動(dòng)能力運(yùn)動(dòng)能力異常左室功能異常左室功能頑固性充血性頑固性

13、充血性心力衰竭心力衰竭治療未能控制癥狀治療未能控制癥狀Chronic Congestive Heart FailureChronic Congestive Heart FailureChronic Congestive Heart FailureChronic Congestive Heart FailureChronic Congestive Heart FailureChronic Congestive Heart FailureChronic Congestive Heart FailureChronic Congestive Heart FailureChronic Congestiv

14、e Heart Failure “ Chronic Congestive Heart FailureChronic Congestive Heart FailureChronic Congestive Heart Failure 交感神經(jīng)系統(tǒng)長(zhǎng)期激活的不良作用交感神經(jīng)系統(tǒng)長(zhǎng)期激活的不良作用1. 1. 心肌細(xì)胞功能障礙和死亡心肌細(xì)胞功能障礙和死亡2. 2. 心肌缺血心肌缺血3. 3. 心律失常心律失常4. 4. 心率增快心率增快5. 5. 血漿去甲腎上腺素水平較高者，血漿去甲腎上腺素水平較高者， 遠(yuǎn)期病死率更高。遠(yuǎn)期病死率更高。Chronic Congestive Heart FailureCh

15、ronic Congestive Heart FailureChronic Congestive Heart Failure心力衰心力衰竭的預(yù)后（社區(qū)資料）竭的預(yù)后（社區(qū)資料）40506070809010001361224Hillingdon (n = 220)（1998）Framingham Men (n = 331)（1993）Framingham Women (n = 321)月月生存率生存率%Chronic Congestive Heart FailureChronic Congestive Heart FailureChronic Congestive Heart Failure F

16、ramingham Framingham 研究中心力衰竭病人的死亡率研究中心力衰竭病人的死亡率診斷后診斷后 男性男性 女性女性2年年 37 336年年 82 67Chronic Congestive Heart FailureChronic Congestive Heart FailureChronic Congestive Heart Failure 心力衰竭病人的年病死率心力衰竭病人的年病死率 NYHA II-III NYHA IV 10-25% 40-50%Chronic Congestive Heart FailureChronic Congestive Heart FailureCh

17、ronic Congestive Heart Failure 生存率生存率病殘率病殘率運(yùn)動(dòng)能力運(yùn)動(dòng)能力生活質(zhì)量生活質(zhì)量神經(jīng)激素變化神經(jīng)激素變化充血性心衰的發(fā)展充血性心衰的發(fā)展癥狀癥狀治療的目的治療的目的Chronic Congestive Heart FailureChronic Congestive Heart FailureChronic Congestive Heart Failure 治療：治療：糾正加重心衰的因素糾正加重心衰的因素藥物藥物心內(nèi)膜炎心內(nèi)膜炎肥胖肥胖高血壓高血壓體力活動(dòng)體力活動(dòng)飲食過(guò)多飲食過(guò)多妊娠妊娠心律失常心律失常 感染感染甲亢甲亢血栓栓塞血栓栓塞Chronic Con

18、gestive Heart FailureChronic Congestive Heart FailureChronic Congestive Heart Failure心力衰竭的藥物治療心力衰竭的藥物治療利尿劑（噻嗪、潴鉀、襻利尿劑）利尿劑（噻嗪、潴鉀、襻利尿劑）正性肌力藥（地高辛、非洋地黃）正性肌力藥（地高辛、非洋地黃）血管擴(kuò)張劑（硝酸酯、肼苯達(dá)嗪）血管擴(kuò)張劑（硝酸酯、肼苯達(dá)嗪）神經(jīng)激素拮抗劑（神經(jīng)激素拮抗劑（ACEIACEI、ARBARB、阻阻滯劑、醛固酮拮抗劑）滯劑、醛固酮拮抗劑）其它（鈣拮抗劑、抗心律失常藥、其它（鈣拮抗劑、抗心律失常藥、抗凝藥）抗凝藥） Chronic Conges

19、tive Heart FailureChronic Congestive Heart FailureChronic Congestive Heart Failure皮質(zhì)皮質(zhì)髓質(zhì)髓質(zhì)噻嗪類噻嗪類抑制髓襻升支的皮質(zhì)稀釋段抑制髓襻升支的皮質(zhì)稀釋段 Cl-Na 主動(dòng)交換主動(dòng)交換潴鉀利尿劑潴鉀利尿劑抑制遠(yuǎn)曲小管和集合管抑制遠(yuǎn)曲小管和集合管 Na的重吸收的重吸收襻利尿劑襻利尿劑 抑制髓襻升支粗段抑制髓襻升支粗段 Cl-Na-K 的交換的交換髓襻髓襻集合管集合管利尿劑的作用利尿劑的作用Chronic Congestive Heart FailureChronic Congestive Heart Failu

20、reChronic Congestive Heart Failure利尿劑的作用利尿劑的作用 (1) (1) 控制心衰體液潴留的唯一可靠方法?？刂菩乃ンw液潴留的唯一可靠方法。 應(yīng)該用于所有伴有體液潴留的、有應(yīng)該用于所有伴有體液潴留的、有 癥狀的心力衰竭患者。癥狀的心力衰竭患者。 多與一種多與一種ACEIACEI或或阻滯劑合用。阻滯劑合用。Chronic Congestive Heart FailureChronic Congestive Heart FailureChronic Congestive Heart Failure利尿劑的注意事項(xiàng)利尿劑的注意事項(xiàng) (2) (2) 旨在減輕癥狀和體液

21、潴留的表現(xiàn)旨在減輕癥狀和體液潴留的表現(xiàn)( (頸頸 靜脈壓力，水腫靜脈壓力，水腫) )。 如治療中出現(xiàn)低血壓或氮質(zhì)血癥，如治療中出現(xiàn)低血壓或氮質(zhì)血癥， 應(yīng)減慢利尿速度。應(yīng)減慢利尿速度。 確定利尿劑劑量和療效的最好方法確定利尿劑劑量和療效的最好方法 是每天測(cè)量體重。是每天測(cè)量體重。Chronic Congestive Heart FailureChronic Congestive Heart FailureChronic Congestive Heart Failure利尿劑的注意事項(xiàng)利尿劑的注意事項(xiàng)(3)(3) 可對(duì)幾乎所有治療心衰藥物的療效和毒性可對(duì)幾乎所有治療心衰藥物的療效和毒性 產(chǎn)生影響。

22、產(chǎn)生影響。 劑量不足可導(dǎo)致體液潴留，減弱劑量不足可導(dǎo)致體液潴留，減弱ACEIACEI的的 療效，增加療效，增加阻滯劑的危險(xiǎn)。阻滯劑的危險(xiǎn)。 過(guò)量可致體液不足，增加過(guò)量可致體液不足，增加ACEIACEI與血管擴(kuò)與血管擴(kuò) 張劑治療中低血壓的危險(xiǎn)，及張劑治療中低血壓的危險(xiǎn)，及 ACEI ACEI 和和 ARB ARB 治療中腎功能不全的危險(xiǎn)。治療中腎功能不全的危險(xiǎn)。Chronic Congestive Heart FailureChronic Congestive Heart FailureChronic Congestive Heart Failure增加利尿劑的效果增加利尿劑的效果(4)(4)利

23、尿劑抵抗利尿劑抵抗( (伴有心衰加重伴有心衰加重) )的對(duì)策的對(duì)策 靜脈給藥。靜脈給藥。 聯(lián)合應(yīng)用兩種以上利尿劑聯(lián)合應(yīng)用兩種以上利尿劑 ( ( 如速如速 尿或尿或 metolazone )metolazone )。 短期使用增加腎血流量的藥物短期使用增加腎血流量的藥物( (如多如多 巴胺、多巴酚丁胺巴胺、多巴酚丁胺 ) )。 停用非甾體類抗炎藥。停用非甾體類抗炎藥。Chronic Congestive Heart FailureChronic Congestive Heart FailureChronic Congestive Heart Failure 地高辛地高辛血流動(dòng)力學(xué)作用血流動(dòng)力學(xué)作

24、用心輸出量心輸出量左室射血分?jǐn)?shù)左室射血分?jǐn)?shù)左室舒張末期壓力左室舒張末期壓力運(yùn)動(dòng)耐量運(yùn)動(dòng)耐量利尿排鈉利尿排鈉神經(jīng)激素活性神經(jīng)激素活性Chronic Congestive Heart FailureChronic Congestive Heart FailureChronic Congestive Heart FailureK+K+Na+Na+Na+Ca+Ca+Na-K ATP酶酶Na-Ca 交換交換肌絲肌絲地高辛地高辛收縮性收縮性Chronic Congestive Heart FailureChronic Congestive Heart FailureChronic Congestive H

25、eart Failure 地高辛對(duì)神經(jīng)激素的作用地高辛對(duì)神經(jīng)激素的作用 血漿去甲腎上腺素血漿去甲腎上腺素 周圍神經(jīng)系統(tǒng)活性周圍神經(jīng)系統(tǒng)活性 RAAS 活性活性 迷走神經(jīng)張力迷走神經(jīng)張力促使動(dòng)脈減壓反射正常化促使動(dòng)脈減壓反射正?；疌hronic Congestive Heart FailureChronic Congestive Heart FailureChronic Congestive Heart Failure 心衰加重者的心衰加重者的p = 0.001地高辛地高辛: 0.125 - 0.5 mg /d (0.7 - 2.0 ng/ml)EF 35%NYHA II-III (地高辛地高辛

26、+利尿劑利尿劑+ACEI)運(yùn)動(dòng)時(shí)間和運(yùn)動(dòng)時(shí)間和LVEF亦顯著減少亦顯著減少.地高辛對(duì)心衰發(fā)展的作用地高辛對(duì)心衰發(fā)展的作用RADIANCEN Engl J Med 1993;329:1安慰劑安慰劑 n=93撤除地高辛撤除地高辛地高辛地高辛 n=853010020100802004060天天Chronic Congestive Heart FailureChronic Congestive Heart FailureChronic Congestive Heart Failure 50403020100安慰劑安慰劑n=3403地高辛地高辛n=3397480122436總病死率總病死率 %DIGN

27、Engl J Med 1997;336:525月月p = 0.8Chronic Congestive Heart FailureChronic Congestive Heart FailureChronic Congestive Heart Failure 地高辛長(zhǎng)期作用地高辛長(zhǎng)期作用生存率與安慰劑相仿生存率與安慰劑相仿減少住院次數(shù)減少住院次數(shù)增加嚴(yán)重心律失常增加嚴(yán)重心律失常增加心肌梗死增加心肌梗死Chronic Congestive Heart FailureChronic Congestive Heart FailureChronic Congestive Heart Failure洋地黃

28、洋地黃(1)(1)推薦用于改善由左心室收縮功能障礙推薦用于改善由左心室收縮功能障礙所致心力衰竭者的臨床狀況，應(yīng)與利所致心力衰竭者的臨床狀況，應(yīng)與利尿劑、尿劑、ACEI ACEI 和和阻滯劑合用。阻滯劑合用。也推薦用于伴有快速房顫的心衰病人也推薦用于伴有快速房顫的心衰病人( (阻滯劑對(duì)控制運(yùn)動(dòng)時(shí)的心室率更阻滯劑對(duì)控制運(yùn)動(dòng)時(shí)的心室率更佳佳) )。Chronic Congestive Heart FailureChronic Congestive Heart FailureChronic Congestive Heart Failure洋地黃洋地黃(2)(2)根據(jù)血清濃度來(lái)決定地高辛劑量，其根據(jù)血清

29、濃度來(lái)決定地高辛劑量，其合理性尚未被證實(shí)。合理性尚未被證實(shí)。地高辛能為多數(shù)心衰病人所耐受。地高辛能為多數(shù)心衰病人所耐受。長(zhǎng)期使用目前常用的治療劑量是否會(huì)長(zhǎng)期使用目前常用的治療劑量是否會(huì)對(duì)患者有不利的心血管作用，仍不清對(duì)患者有不利的心血管作用，仍不清楚。楚。Chronic Congestive Heart FailureChronic Congestive Heart FailureChronic Congestive Heart Failure 洋地黃的禁忌證洋地黃的禁忌證絕對(duì)禁忌證絕對(duì)禁忌證- - 洋地黃過(guò)敏，中毒洋地黃過(guò)敏，中毒 - - 肥厚性心肌?。ò榱鞒龅拦Ｗ瑁┓屎裥孕募〔。ò榱鞒龅拦?/p>

30、阻） - - （室速），室顫（室速），室顫 -W-P-W 綜合征伴房顫綜合征伴房顫 -高度房室傳導(dǎo)阻滯及心動(dòng)過(guò)緩或病竇綜合征（未安起博器）高度房室傳導(dǎo)阻滯及心動(dòng)過(guò)緩或病竇綜合征（未安起博器） Chronic Congestive Heart FailureChronic Congestive Heart FailureChronic Congestive Heart Failure洋地黃的相對(duì)禁忌癥洋地黃的相對(duì)禁忌癥- - 顯著的低血鉀顯著的低血鉀 - - 肺源性心臟病肺源性心臟病 - - 風(fēng)濕性心臟病風(fēng)濕性心臟病- -二尖瓣狹窄（竇性心律）引起的心衰二尖瓣狹窄（竇性心律）引起的心衰 - -

31、限制性心肌病限制性心肌病 Chronic Congestive Heart FailureChronic Congestive Heart FailureChronic Congestive Heart Failure心力衰竭的藥物治療心力衰竭的藥物治療利尿劑（噻嗪、潴鉀、襻利尿劑）利尿劑（噻嗪、潴鉀、襻利尿劑）正性肌力藥正性肌力藥（地高辛、（地高辛、非洋地黃非洋地黃）血管擴(kuò)張劑（硝酸酯、肼苯達(dá)嗪）血管擴(kuò)張劑（硝酸酯、肼苯達(dá)嗪）神經(jīng)激素拮抗劑（神經(jīng)激素拮抗劑（ACEI、ARB、醛、醛固酮拮抗劑）固酮拮抗劑）阻滯劑阻滯劑其它（鈣拮抗劑、抗心律失常藥、其它（鈣拮抗劑、抗心律失常藥、抗凝藥）抗凝藥）

32、 Chronic Congestive Heart FailureChronic Congestive Heart FailureChronic Congestive Heart Failure擬交感胺擬交感胺兒茶酚胺兒茶酚胺- -激動(dòng)劑激動(dòng)劑磷酸二酯酶抑制劑磷酸二酯酶抑制劑 氨力農(nóng)氨力農(nóng) EnoximoneEnoximone米力農(nóng)米力農(nóng)PiroximonePiroximone非洋地黃類正性肌力藥物非洋地黃類正性肌力藥物Chronic Congestive Heart FailureChronic Congestive Heart FailureChronic Congestive Heart

33、 Failure - -受體激動(dòng)劑的分類受體激動(dòng)劑的分類 1 激動(dòng)劑激動(dòng)劑增加心肌收縮力增加心肌收縮力多巴酚丁胺多巴酚丁胺DoxaminolXamoterolButopamine Prenalterol Tazolol 2 激動(dòng)劑激動(dòng)劑擴(kuò)張動(dòng)脈，降低全身血管阻力擴(kuò)張動(dòng)脈，降低全身血管阻力PirbuterolCarbuterolRimiterolFenoterolTretoquinolSalbutamolTerbutalineSalmefamolSoterenolQuinterenol混合混合多巴胺多巴胺Chronic Congestive Heart FailureChronic Conges

34、tive Heart FailureChronic Congestive Heart Failure 多巴胺與多巴酚丁胺的作用多巴胺與多巴酚丁胺的作用受體受體 收縮性收縮性心率心率動(dòng)脈血壓動(dòng)脈血壓.腎血灌注腎血灌注心律失常心律失常多巴胺多巴胺 (g / Kg / min)多巴酚丁胺多巴酚丁胺 51 + a a+1+Chronic Congestive Heart FailureChronic Congestive Heart FailureChronic Congestive Heart Failure 非洋地黃類正性肌力藥物的評(píng)價(jià)非洋地黃類正性肌力藥物的評(píng)價(jià)可能增加病死率可能增加病死率小劑量

35、較安全小劑量較安全僅用于頑固性心衰僅用于頑固性心衰 不用于慢性心衰的治療不用于慢性心衰的治療Chronic Congestive Heart FailureChronic Congestive Heart FailureChronic Congestive Heart Failure非洋地黃類正性肌力藥物非洋地黃類正性肌力藥物由于缺乏療效方面的證據(jù)和對(duì)毒性作用的由于缺乏療效方面的證據(jù)和對(duì)毒性作用的擔(dān)心，故在心力衰竭的治療中不推薦間歇擔(dān)心，故在心力衰竭的治療中不推薦間歇靜脈輸注正性肌力藥物。靜脈輸注正性肌力藥物。長(zhǎng)期靜脈給予正性肌力藥物治療可增加患長(zhǎng)期靜脈給予正性肌力藥物治療可增加患者死亡的危險(xiǎn)

36、。有些病人休息時(shí)心衰癥狀者死亡的危險(xiǎn)。有些病人休息時(shí)心衰癥狀十分頑固，以至不能脫離持續(xù)靜脈給予正十分頑固，以至不能脫離持續(xù)靜脈給予正性肌力藥物的支持，此時(shí)長(zhǎng)期靜脈給藥是性肌力藥物的支持，此時(shí)長(zhǎng)期靜脈給藥是值得的。值得的。Chronic Congestive Heart FailureChronic Congestive Heart FailureChronic Congestive Heart Failure 1- 擴(kuò)張靜脈擴(kuò)張靜脈 前負(fù)荷前負(fù)荷2- 擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈 心肌灌注心肌灌注3- 擴(kuò)張動(dòng)脈擴(kuò)張動(dòng)脈 后負(fù)荷后負(fù)荷4- 其它其它肺充血肺充血心室大小心室大小室壁張力室壁張力MVO2

37、硝酸酯的血流動(dòng)力學(xué)作用硝酸酯的血流動(dòng)力學(xué)作用 心輸出量心輸出量 血壓血壓Chronic Congestive Heart FailureChronic Congestive Heart FailureChronic Congestive Heart Failure 20 mg / 8h4周周100200300400運(yùn)動(dòng)時(shí)間運(yùn)動(dòng)時(shí)間, 秒秒5 -單硝酸異山梨酯單硝酸異山梨酯 Jansen W et alMed Welt 1982;33:1756硝酸酯對(duì)心功能的影響硝酸酯對(duì)心功能的影響 治療前治療前首劑首劑267384392*n=24Chronic Congestive Heart Failure

38、Chronic Congestive Heart FailureChronic Congestive Heart Failure 0.6病死率病死率0安慰劑安慰劑 (n=273)哌唑嗪哌唑嗪 (n=183)肼苯達(dá)嗪肼苯達(dá)嗪+ 5單硝單硝 (n=186)月月0.70.50.30.40.20.1VHefT-1N Engl J Med 1986;314:1547硝酸酯對(duì)生存率的影響硝酸酯對(duì)生存率的影響06121824303642Chronic Congestive Heart FailureChronic Congestive Heart FailureChronic Congestive Hear

39、t Failure “ 長(zhǎng)期給藥過(guò)程中藥物作用減小長(zhǎng)期給藥過(guò)程中藥物作用減小硝酸酯的耐受性硝酸酯的耐受性 所有的硝酸酯均可產(chǎn)生耐受性所有的硝酸酯均可產(chǎn)生耐受性 呈劑量依賴性呈劑量依賴性 停藥后停藥后24小時(shí)內(nèi)消失小時(shí)內(nèi)消失 避免耐受性產(chǎn)生的方法避免耐受性產(chǎn)生的方法 -使用最小的有效劑量使用最小的有效劑量 -建立不連續(xù)的血漿硝酸酯水平建立不連續(xù)的血漿硝酸酯水平Chronic Congestive Heart FailureChronic Congestive Heart FailureChronic Congestive Heart Failure 靜脈擴(kuò)張作用動(dòng)靜脈均擴(kuò)張動(dòng)靜脈均擴(kuò)張 鈣拮抗劑

40、鈣拮抗劑 a a-阻滯劑阻滯劑ACEIARB 鉀通道激活劑鉀通道激活劑硝普鈉硝普鈉靜脈為主靜脈為主硝酸酯硝酸酯動(dòng)脈為主動(dòng)脈為主肼苯達(dá)嗪肼苯達(dá)嗪血管擴(kuò)張劑的分類血管擴(kuò)張劑的分類動(dòng)脈擴(kuò)張作用動(dòng)脈擴(kuò)張作用Chronic Congestive Heart FailureChronic Congestive Heart FailureChronic Congestive Heart Failure 硝酸酯的禁忌證硝酸酯的禁忌證對(duì)硝酸酯有過(guò)敏史對(duì)硝酸酯有過(guò)敏史低血壓低血壓( 80 mmHg)AMI 伴有心室充盈壓減低伴有心室充盈壓減低 妊娠早期妊娠早期 青光眼青光眼慎用慎用:縮窄性心包炎縮窄性心包炎顱內(nèi)高

41、壓顱內(nèi)高壓肥厚型心肌病肥厚型心肌病Chronic Congestive Heart FailureChronic Congestive Heart FailureChronic Congestive Heart Failure 硝酸酯的臨床應(yīng)用硝酸酯的臨床應(yīng)用肺充血肺充血呼吸困難和陣發(fā)性夜間呼吸困難呼吸困難和陣發(fā)性夜間呼吸困難充血性心衰伴有心肌缺血充血性心衰伴有心肌缺血急性充血性心衰和肺水腫急性充血性心衰和肺水腫: NTG s.l. 或或 i.v.Chronic Congestive Heart FailureChronic Congestive Heart FailureChronic Co

42、ngestive Heart Failure心力衰竭的藥物治療心力衰竭的藥物治療利尿劑（噻嗪、潴鉀、襻利尿劑）利尿劑（噻嗪、潴鉀、襻利尿劑）正性肌力藥（地高辛、非洋地黃）正性肌力藥（地高辛、非洋地黃）血管擴(kuò)張劑（硝酸酯、肼苯達(dá)嗪）血管擴(kuò)張劑（硝酸酯、肼苯達(dá)嗪）神經(jīng)激素拮抗劑（神經(jīng)激素拮抗劑（ACEI、ARB、醛、醛固酮拮抗劑）固酮拮抗劑）阻滯劑阻滯劑其它（鈣拮抗劑、抗心律失常藥、其它（鈣拮抗劑、抗心律失常藥、抗凝藥）抗凝藥） Chronic Congestive Heart FailureChronic Congestive Heart FailureChronic Congestive He

43、art Failure 血管收縮血管收縮血管擴(kuò)張血管擴(kuò)張 KininogenKallikrein滅活片段滅活片段血管緊張素原血管緊張素原血管緊張素血管緊張素 I腎素腎素Kininase II抑制劑抑制劑醛固酮醛固酮交感神經(jīng)交感神經(jīng)血管加壓素血管加壓素 前列腺素前列腺素tPA血管緊張素血管緊張素 II緩激肽緩激肽ACEI的作用機(jī)理的作用機(jī)理A.C.E.Chronic Congestive Heart FailureChronic Congestive Heart FailureChronic Congestive Heart Failure ACEIACEI血流動(dòng)力學(xué)作用血流動(dòng)力學(xué)作用擴(kuò)張動(dòng)脈和

44、靜脈擴(kuò)張動(dòng)脈和靜脈- PCWP 和和 LVEDP-外周血管阻力和血壓外周血管阻力和血壓-心輸出量和運(yùn)動(dòng)能力心輸出量和運(yùn)動(dòng)能力不改變心率不改變心率/心肌收縮力心肌收縮力MVO2腎、冠脈和腦血流腎、冠脈和腦血流鈉利尿鈉利尿Chronic Congestive Heart FailureChronic Congestive Heart FailureChronic Congestive Heart Failure ACEIACEI對(duì)心衰治療的益處對(duì)心衰治療的益處 抑制心梗后的左室重構(gòu)抑制心梗后的左室重構(gòu) 減緩慢性心力衰竭的發(fā)展減緩慢性心力衰竭的發(fā)展- 生存率生存率- 住院率住院率- 改善生活質(zhì)量改善

45、生活質(zhì)量 與其它血管擴(kuò)張劑相比，不產(chǎn)生神經(jīng)激素與其它血管擴(kuò)張劑相比，不產(chǎn)生神經(jīng)激素 的激活作用或反射性心動(dòng)過(guò)速。的激活作用或反射性心動(dòng)過(guò)速。 無(wú)耐受性無(wú)耐受性Chronic Congestive Heart FailureChronic Congestive Heart FailureChronic Congestive Heart Failure 7595不需增加其不需增加其它治療者的它治療者的百分?jǐn)?shù)百分?jǐn)?shù)(%)Quinapril Heart Failure TrialJACC 1993;22:1557ACEIACEI改善癥狀（心功能）的作用改善癥狀（心功能）的作用繼續(xù)繼續(xù) Quinapri

46、l治療治療n=114停止停止 Quinapril，改用安慰劑改用安慰劑n=110p0.001100908580周周NYHA II-III1612621048182014Chronic Congestive Heart FailureChronic Congestive Heart FailureChronic Congestive Heart Failure 安慰劑安慰劑依那普利依那普利12111098765死亡概率死亡概率月月0.10.800.20.30.70.40.50.6p 0.001p 0.002CONSENSUSN Engl J Med 1987;316:1429ACEI 對(duì)生存率的

47、影響對(duì)生存率的影響43210Chronic Congestive Heart FailureChronic Congestive Heart FailureChronic Congestive Heart Failure 50403020100月月0612p = 0.30241830364248依那普利依那普利n=2111安慰劑安慰劑n=2117SOLVD (預(yù)防預(yù)防)N Engl J Med 1992;327:685%病死率病死率ACEI ACEI 對(duì)生存率的影響對(duì)生存率的影響n = 4228無(wú)心衰癥狀無(wú)心衰癥狀EF 35Chronic Congestive Heart FailureChr

48、onic Congestive Heart FailureChronic Congestive Heart Failure 50403020100月月0612p = 0.0036%病死率病死率241830364248依那普利依那普利n=1285安慰劑安慰劑n=1284SOLVD (治療治療)N Engl J M 1991;325:293ACEI ACEI 對(duì)生存率的影響對(duì)生存率的影響n = 2589CHF - NYHA II-III- EF 35Chronic Congestive Heart FailureChronic Congestive Heart FailureChronic Con

49、gestive Heart Failure 病死率病死率%4SAVEN Engl J Med 1992;327:669年年3020100123 安慰劑安慰劑 卡托普利卡托普利0n=1115n=1116p=0.019 -19%ACEI ACEI 對(duì)生存率的影響對(duì)生存率的影響n = 2231AMI 后后 3 - 16 天天EF 4012.5 - 150 mg / day心梗后無(wú)癥狀性心梗后無(wú)癥狀性左室功能不全左室功能不全Chronic Congestive Heart FailureChronic Congestive Heart FailureChronic Congestive Heart F

50、ailureACEIACEI應(yīng)用指征應(yīng)用指征所有因左心室收縮功能不全所有因左心室收縮功能不全 ( ( LVEFLVEF 35-40% )35-40% )而導(dǎo)致心力衰竭者均應(yīng)而導(dǎo)致心力衰竭者均應(yīng)服用服用ACE-IACE-I，除非有禁忌癥或不能耐受。，除非有禁忌癥或不能耐受。LVEFLVEF低而無(wú)心力衰竭癥狀者使用低而無(wú)心力衰竭癥狀者使用ACE-IACE-I也能減少心力衰竭發(fā)生的危險(xiǎn)。也能減少心力衰竭發(fā)生的危險(xiǎn)。Chronic Congestive Heart FailureChronic Congestive Heart FailureChronic Congestive Heart Failu

51、reACEI應(yīng)用指征應(yīng)用指征適用于慢性心衰的長(zhǎng)期治療適用于慢性心衰的長(zhǎng)期治療一般不用于急性心衰時(shí)使病情穩(wěn)定的治一般不用于急性心衰時(shí)使病情穩(wěn)定的治療療( (如收治于如收治于ICUICU中需靜脈給予升壓藥的中需靜脈給予升壓藥的頑固性心衰病人頑固性心衰病人) )雖然臨床試驗(yàn)提示所有的雖然臨床試驗(yàn)提示所有的ACEIACEI可能都對(duì)可能都對(duì)心力衰竭有好處，但建議使用那些經(jīng)過(guò)心力衰竭有好處，但建議使用那些經(jīng)過(guò)大規(guī)模臨床試驗(yàn)考核的大規(guī)模臨床試驗(yàn)考核的ACEIACEI及其目標(biāo)劑及其目標(biāo)劑量。量。Chronic Congestive Heart FailureChronic Congestive Heart F

52、ailureChronic Congestive Heart Failure 應(yīng)用應(yīng)用ACEIACEI注意事項(xiàng)注意事項(xiàng) 副作用可出現(xiàn)于治療早期，但通常副作用可出現(xiàn)于治療早期，但通常 不影響不影響 ACEI ACEI 的長(zhǎng)期使用。的長(zhǎng)期使用。治療數(shù)周（月）后才有癥狀改善。治療數(shù)周（月）后才有癥狀改善。即使治療后癥狀無(wú)明顯改善，但心即使治療后癥狀無(wú)明顯改善，但心衰發(fā)展的危險(xiǎn)可減小。衰發(fā)展的危險(xiǎn)可減小。Chronic Congestive Heart FailureChronic Congestive Heart FailureChronic Congestive Heart FailureACEI

53、：禁用或慎用禁用或慎用曾有致命性不良反應(yīng)曾有致命性不良反應(yīng) 血管性水腫血管性水腫 無(wú)尿性腎衰無(wú)尿性腎衰妊娠妊娠低血壓低血壓 ( (SBPSBP80mmHg)80mmHg)血肌酐水平明顯升高血肌酐水平明顯升高 ( (3 3mg/dL)mg/dL)雙測(cè)腎動(dòng)脈狹窄雙測(cè)腎動(dòng)脈狹窄高血鉀（高血鉀（5.55.5mmol/Lmmol/L）Chronic Congestive Heart FailureChronic Congestive Heart FailureChronic Congestive Heart Failure ACEI的的不良反應(yīng)不良反應(yīng)與其作用機(jī)理有關(guān)與其作用機(jī)理有關(guān)- 低血壓低血壓-

54、高血鉀高血鉀- 血管神經(jīng)性水腫血管神經(jīng)性水腫與其化學(xué)結(jié)構(gòu)有關(guān)與其化學(xué)結(jié)構(gòu)有關(guān)- 皮疹皮疹- 中性粒細(xì)胞減少中性粒細(xì)胞減少 白細(xì)胞減少白細(xì)胞減少- 腸胃不適腸胃不適- 干咳干咳- 腎功能不全腎功能不全- 味覺(jué)障礙味覺(jué)障礙- 蛋白尿蛋白尿Chronic Congestive Heart FailureChronic Congestive Heart FailureChronic Congestive Heart Failure心力衰竭的藥物治療心力衰竭的藥物治療利尿劑（噻嗪、潴鉀、襻利尿劑）利尿劑（噻嗪、潴鉀、襻利尿劑）正性肌力藥（地高辛、非洋地黃）正性肌力藥（地高辛、非洋地黃）血管擴(kuò)張劑（硝酸酯

55、、肼苯達(dá)嗪）血管擴(kuò)張劑（硝酸酯、肼苯達(dá)嗪）神經(jīng)激素拮抗劑神經(jīng)激素拮抗劑（ACEI、ARB、醛、醛固酮拮抗劑）固酮拮抗劑）阻滯劑阻滯劑其它（鈣拮抗劑、抗心律失常藥、其它（鈣拮抗劑、抗心律失常藥、抗凝藥）抗凝藥） Chronic Congestive Heart FailureChronic Congestive Heart FailureChronic Congestive Heart Failure 血管緊張素血管緊張素 II II 的作用的作用腎素腎素血管緊張素原血管緊張素原血管緊張素血管緊張素 I血管緊張素血管緊張素 II ACE其它途徑其它途徑血管收縮血管收縮增生作用增生作用血管擴(kuò)張血管

56、擴(kuò)張 抗增生作用抗增生作用AT1 AT2AT1 受體拮抗劑受體拮抗劑受體受體Chronic Congestive Heart FailureChronic Congestive Heart FailureChronic Congestive Heart FailureAT1 受體阻滯劑受體阻滯劑LosartanValsartanIrbersartantelmisartan競(jìng)爭(zhēng)性、選擇性地阻斷競(jìng)爭(zhēng)性、選擇性地阻斷AT1受體受體Chronic Congestive Heart FailureChronic Congestive Heart FailureChronic Congestive Hea

57、rt Failure血管緊張素受體拮抗劑血管緊張素受體拮抗劑( (ARB)ARB)對(duì)不能耐受對(duì)不能耐受ACEI(ACEI(如血管性水腫或頑如血管性水腫或頑固性咳嗽固性咳嗽) )者，可選用者，可選用ARBARB。同同ACEIACEI一樣，一樣，ARBARB也能產(chǎn)生低血壓、也能產(chǎn)生低血壓、腎功能惡化和高血鉀。腎功能惡化和高血鉀。Chronic Congestive Heart FailureChronic Congestive Heart FailureChronic Congestive Heart Failure心力衰竭的藥物治療心力衰竭的藥物治療利尿劑（噻嗪、潴鉀、襻利尿劑）利尿劑（噻嗪、潴

58、鉀、襻利尿劑）正性肌力藥（地高辛、非洋地黃）正性肌力藥（地高辛、非洋地黃）血管擴(kuò)張劑（硝酸酯、肼苯達(dá)嗪）血管擴(kuò)張劑（硝酸酯、肼苯達(dá)嗪）神經(jīng)激素拮抗劑（神經(jīng)激素拮抗劑（ACEI、ARB、醛醛固酮拮抗劑固酮拮抗劑）阻滯劑阻滯劑其它（鈣拮抗劑、抗心律失常藥、其它（鈣拮抗劑、抗心律失常藥、抗凝藥）抗凝藥） Chronic Congestive Heart FailureChronic Congestive Heart FailureChronic Congestive Heart Failure 醛固酮醛固酮 Na+ 潴留潴留 H2O 潴留潴留 K+ 排出排出 Mg2+ 排出排出膠原堆積膠原堆積纖維化

59、纖維化 - 心肌心肌 - 血管血管螺旋內(nèi)酯螺旋內(nèi)酯 水腫水腫 心律失常心律失常醛固酮受體的競(jìng)爭(zhēng)性拮抗劑醛固酮受體的競(jìng)爭(zhēng)性拮抗劑（心肌、動(dòng)脈壁、腎臟）（心肌、動(dòng)脈壁、腎臟）醛固酮抑制劑醛固酮抑制劑Chronic Congestive Heart FailureChronic Congestive Heart FailureChronic Congestive Heart Failure 高血鉀高血鉀 重度腎功能不全重度腎功能不全 代謝性酸中毒代謝性酸中毒醛固酮抑制劑禁忌證醛固酮抑制劑禁忌證Chronic Congestive Heart FailureChronic Congestive Hea

60、rt FailureChronic Congestive Heart Failure醛固酮拮劑醛固酮拮劑 螺內(nèi)酯可能降低螺內(nèi)酯可能降低 IV IV 級(jí)心功能者的病死率，可級(jí)心功能者的病死率，可以在重度心力衰竭患者中以在重度心力衰竭患者中考慮使用此藥?？紤]使用此藥。Chronic Congestive Heart FailureChronic Congestive Heart FailureChronic Congestive Heart Failure心力衰竭的藥物治療心力衰竭的藥物治療利尿劑（噻嗪、潴鉀、襻利尿劑）利尿劑（噻嗪、潴鉀、襻利尿劑）正性肌力藥（地高辛、非洋地黃）正性肌力藥（地高辛