二級醫(yī)院評審細則院感部分

1、級綜合醫(yī)院等級評審細則院感部分評審標準評價要點自評結(jié)果支持材料4.19.1.1依據(jù)醫(yī)院感染管理 辦法建立醫(yī)院感染 管理組織，負責醫(yī) 院感染管理工作。【C】1 .有醫(yī)院感染管理部門，配備專兼職人員，負責醫(yī) 院感染管理工作。2 .有醫(yī)院感染管理組織。至少每年召開兩次工作 會議，有會議記錄或會議簡報3 .科室有兼職的醫(yī)院感染管理質(zhì)量控制人員。4 .有上述組織的工作制度與職責。5 .醫(yī)院感染管理納入醫(yī)院總體工作規(guī)劃和質(zhì)量與 安全管理目標。并依據(jù)上級部門與醫(yī)院感染的有關(guān) 要求，制定工作實施計劃并落實。6 .相關(guān)人員知曉本部門、本崗位職責并履行。支持材料目錄：1.xxx任職紅頭文件及人事部的2011職稱通

2、知2.2010、2012院感委員會，2010、2011、2012年院感管理委員會會議記錄3 .醫(yī)院感染管理兼職人員名單4 .醫(yī)院感染管理制度、醫(yī)院感染管理委員會工作制度，醫(yī)院感染管理職責等5.2010醫(yī)院工作報告，2011醫(yī)院工作要點6.2011、2012年工作計劃，2010、2011工作總結(jié)、7、醫(yī)院感染管理5年規(guī)劃8、醫(yī)院感染管理組織體系【B】符合"C；并1.有對院科兩級醫(yī)院感染管理組織工作及制度落實情況的監(jiān)督檢查， 定期召開專題會議， 對感染管支持材料目錄：1、科室醫(yī)院感染管理手冊或反饋表、科室督查原始記錄2、2010.2011.2012醫(yī)院感染委員會會議記錄1級綜合醫(yī)院等級評

3、審細則院感部分理現(xiàn)狀進行分析，對存在問題有反饋及改進措施。2.對上級主管檢查中發(fā)現(xiàn)的問題，及時整改，并調(diào)整完善工作計劃和內(nèi)容。3、醫(yī)療廢物管理會議記錄4、手術(shù)部位感染分析改進會議記錄5、2011.2012衛(wèi)生監(jiān)督所、防疫站檢查、行政服務(wù)大廳、省衛(wèi)生廳檢查整改材料6、每月對科室院感督導(dǎo)檢查匯總及原始記錄7、院感科對各科室考核績效8、院領(lǐng)導(dǎo)提問院感科科長職責簡報9、提問各科室兼職人員職責匯總。【A】符合B并1 .院科兩級醫(yī)院感染組織機構(gòu)健全，人員配置滿 足臨床需求，由院長/或業(yè)務(wù)副院長任主任。2 .尢重大醫(yī)院感染責任事件。支持材料目錄：1、院感科工作人員基本信息 2、醫(yī)院感染管理委員會名單【C】1

4、 .有根據(jù)相關(guān)法律法規(guī)不斷修訂和完善醫(yī)院感染 的預(yù)防與控制制度。2 .有針對醫(yī)院所用醫(yī)療活動和工作流程而制定的 具體措施，并落實。3 .醫(yī)院感染管理相關(guān)人員熟知相關(guān)制度、工作流 程及所管轄部門院感特點。4 .全體員工熟知本部門、本崗位有關(guān)醫(yī)院感染管理 相關(guān)制度及要求，并執(zhí)行。支持材料目錄：1、醫(yī)院感染制度、職責、預(yù)防措施流程、應(yīng)急預(yù)案部分，醫(yī)院感染管理制度、法律法規(guī)基本知識2、專、兼職人員熟知職責B符合“C；并1.職能（醫(yī)務(wù)處、護理部等）部門有計劃和相關(guān)制支持材料目錄：1、醫(yī)院感染管理質(zhì)控原始記錄及2011、2012年醫(yī)療質(zhì)量管理通訊2、科室醫(yī)院感染管理手冊質(zhì)量持續(xù)改進、督導(dǎo)單部分（科室提供）

5、3、多重耐藥菌督察記錄2級綜合醫(yī)院等級評審細則院感部分4.19.1.2有相應(yīng)的規(guī)章制 度，將醫(yī)院感染的 預(yù)防與控制貫徹于 所用醫(yī)療服務(wù)中。度對科室醫(yī)院感染管理工作進行指導(dǎo)，保障醫(yī)院感染管理工作落實。2.院科兩級醫(yī)院感染管理組織對相關(guān)制度落實情況有監(jiān)督檢查，對發(fā)現(xiàn)問題及缺陷及時反饋，有持續(xù)改進措施。4、2011、2012工作計劃、工作總結(jié)5、科室質(zhì)量改進由科室提供6、院領(lǐng)導(dǎo)提問院感科科長職責簡報7、提問各科室兼職人員職責匯總【A】符合B并持續(xù)改進有成效，2年內(nèi)無重大院內(nèi)感染暴發(fā)責任事件。支持材料目錄：1、科室醫(yī)院感染管理 手冊及重點科室督查結(jié)果反饋、分析、改進2、手衛(wèi)生、多重耐藥菌管埋督查結(jié)果分

6、析、改進3、供應(yīng)室改建總結(jié)4.19.2.1啟醫(yī)院感染管理培 訓(xùn)計劃、培訓(xùn)大綱 和培訓(xùn)教材，實施 全員培訓(xùn)?！綜】1 .有針對各級各類人員制定的醫(yī)院感染管理培訓(xùn) 計劃、培訓(xùn)大綱和培訓(xùn)教材。2 .有培訓(xùn)責任部門，根據(jù)不同人員設(shè)計相關(guān)知識 與技能等培訓(xùn)內(nèi)容，并有考核。3 .相關(guān)人員掌握相關(guān)知識與技能。支持材料目錄：1、材料目錄：1.2011、2012培訓(xùn)計劃2. 2011、2012培訓(xùn)課件、簽名及考核原始試卷3、醫(yī)院感染知識考核成績B符合“C；并支持材料目錄：3級綜合醫(yī)院等級評審細則院感部分除達到C”要求外，還應(yīng)1 .落實培訓(xùn)計劃，足完善的培訓(xùn)、考試及考核管理，相關(guān)資料完整。2 .鼓勵將培訓(xùn)及考核成

7、績納入個人績效考核評價中。材料目錄：1、醫(yī)院感染培訓(xùn)管理考核標準2.院感科績效考核方案【A】符合B并除達到B”要求外，還應(yīng)對培訓(xùn)效果進行追蹤與成效評價，培訓(xùn)后的醫(yī)務(wù)人員醫(yī)院感染預(yù)防與控制知識與技能達到崗位要求。支持材料目錄：1科室醫(yī)院感染管理手冊及重點科室督查結(jié)果反饋、分析、改進2落實手衛(wèi)生設(shè)施改造3手衛(wèi)生檢查反饋與改進4.19.3.1醫(yī)院感染專職人員 和監(jiān)測設(shè)施配備符 合要求，開展目標 性監(jiān)測、全院綜合 性監(jiān)測?！綜】1 .醫(yī)院感染管理專職人員和監(jiān)測設(shè)施配備符合要 求。2 .后醫(yī)院監(jiān)測計劃，有目標性監(jiān)測、全院綜合性 監(jiān)測，監(jiān)測的目錄/清單范圍符合醫(yī)院感染監(jiān)測 規(guī)范要求。3 .每年開展現(xiàn)患率調(diào)

8、查，調(diào)查方法規(guī)范。4 .科室能按照制度和流程要求，監(jiān)測醫(yī)院感染監(jiān)測規(guī)范要求的全部項目，并有記錄。5 .室內(nèi)質(zhì)控覆蓋全部醫(yī)院感染監(jiān)測項目及/、同標支持材料目錄：1.院感科工作人員基本信息表。2、醫(yī)院感染監(jiān)測規(guī)范3、檢測設(shè)施與微生物室共用4、2011、2012監(jiān)測計劃及監(jiān)測目錄清單5、醫(yī)院感染監(jiān)測小組職責、組織、成員6、2011、2012年現(xiàn)患率調(diào)查方法及調(diào)查總結(jié)7、2012年細菌耐藥監(jiān)測方法、分析、反饋（每季）8、科室監(jiān)測記錄由科室提供9、手術(shù)部位、ICU目標監(jiān)測方法10、室內(nèi)質(zhì)控由微生物室提供B符合七：并支持材料目錄：4級綜合醫(yī)院等級評審細則院感部分1 .有醫(yī)院感染監(jiān)測記錄與分析報告，有失控原

9、 因、處理方法及影響程度分析，提出預(yù)防及改進 措施。2 .職能（醫(yī)務(wù)處、護理部等）部門對數(shù)據(jù)來源、數(shù) 據(jù)真實性和可靠性進行追蹤和分析、總結(jié)與反饋， 對存在的問題進行督促整改。1、2011、2012環(huán)境監(jiān)測反饋、病例監(jiān)測反饋（2011.2012年醫(yī)療質(zhì)量管理通信）2、2012年B液透析液超標分析、改進3、2011年尤由物品監(jiān)測超標分析、改進4、目標監(jiān)測、現(xiàn)患率調(diào)查總結(jié)、分析、改進5、2011.7-2012.6ICU目標監(jiān)測分析、措施改進6、手術(shù)部位感染分析、改進A符合'B"，并醫(yī)院信息系統(tǒng)能夠提供對醫(yī)院感染危險因素監(jiān)測 及分析，其結(jié)果對醫(yī)院感染預(yù)防及控制決策提供支 持作用，并取

10、得效果。支持材料目錄：1、院感軟件正在調(diào)試階段4.19.3.2后重點環(huán)節(jié)、重點 人群與高危險因素 的監(jiān)測。對下呼吸 道、手術(shù)部位、導(dǎo) 尿管相關(guān)尿路、血 管導(dǎo)管相關(guān)血流、 皮膚軟組等主要部 位感染有具體預(yù)防 控制措施并實施?！綜】1 .有針對重點環(huán)節(jié)、重點人群與高危險因素管理與 監(jiān)測計劃，并落實。2 .有對感染較高風險的科室與感染控制情況進行風險評估，并制定針對性的控制措施。3 .手術(shù)部位感染（）按手術(shù)風險分類，年手術(shù)量， 切口感染率數(shù)據(jù)來源追蹤。4 .重癥醫(yī)學(xué)科導(dǎo)管相關(guān)性血源感染（ CRBSI ）千日 感染率；呼吸機相關(guān)肺炎（VAP）千日感染率；尿路感染（UTI）千日感染率（工作量，感染率，數(shù)

11、支持材料目錄：材料目錄：1、2011、2012年監(jiān)測計劃及目錄清單。2、重點科室風險評估3、醫(yī)院制度匯編重點部門感染防控措施4、手術(shù)部位不向風險切口感染率（7-9月份）及原始資料、手術(shù)病人切口感染率（2011、2012年）5、I類切口感染率（2011年）6、目標性監(jiān)測（手術(shù)切口、 ICU等）匯總及原始資料7、2011年感染病例匯總5級綜合醫(yī)院等級評審細則院感部分（重點）據(jù)來源追蹤）。5.有對下呼吸道、手術(shù)部位、導(dǎo)尿管相關(guān)尿路、血 管導(dǎo)管相關(guān)血流、皮膚軟組織等主要部位感染的預(yù) 防控制的相關(guān)制度與措施，并落實。8、2012年每月感染病例匯總【B】符合"C；并1 .科室落實自查情況及存在問

12、題總結(jié)、分析、報告機制，有改進措施。2 .職能（醫(yī)務(wù)處、護理部等）部門對科室監(jiān)測情況 進行定期核查指導(dǎo)， 對存在的問題，及時反饋，并 提出整改建議。支持材料目錄：材料目錄：1、科室院感質(zhì)量自查情況及存在問題總結(jié)、分析、報告等由科室提供 （科室醫(yī)院感染管理手冊）2、2011、2012病例監(jiān)測反饋【A】符合B并1 .對重點環(huán)節(jié)、重點人群、王要部位的特殊感染 控制功效。2 .醫(yī)院信息系統(tǒng)定期對重點環(huán)節(jié)、 重點人群與高危 險因素監(jiān)測及分析， 滿足臨床工作需要， 對醫(yī)院決 策提供支持作用，并取得效果。支持材料目錄：材料目錄：1、ICU目標性監(jiān)測總結(jié)2、2012.9血透B液檢測超標，原因分析、改進措施及效

13、果評價。3、手術(shù)部位目標監(jiān)測總結(jié)4.19.3.301支持材料目錄：1、醫(yī)院感染暴發(fā)應(yīng)急預(yù)案報告、處置6級綜合醫(yī)院等級評審細則院感部分后醫(yī)院感染暴發(fā)報告流程與處置預(yù)案。1 .有醫(yī)院感染暴發(fā)報告流程與處置預(yù)案。2 .有多種形式與渠道，使醫(yī)務(wù)人員和醫(yī)院感染的 相關(guān)管理人員及時獲得醫(yī)院感染的信息。3 .有醫(yī)院感染暴發(fā)的報告和處置預(yù)案控制的有效 措施。4 .按要求上報醫(yī)院感染暴發(fā)事件。5 .相關(guān)人員對醫(yī)院感染暴發(fā)報告流程和處置預(yù)案 知曉率達到100%2、獲得醫(yī)院感染信息渠道（醫(yī)院質(zhì)量管理通訊、院內(nèi)網(wǎng)）3、醫(yī)院感染應(yīng)急預(yù)案演練腳本4、山東省醫(yī)院感染暴發(fā)報告處置流程5、衛(wèi)生部醫(yī)院感染暴發(fā)報告系統(tǒng)工作平臺我院

14、用戶名【B】符合"C；并1 .根據(jù)醫(yī)院感染暴發(fā)確定、指揮系統(tǒng)、重點科 室、重點人員情況制定各類演練的腳本，并進行 演練。2 .后醫(yī)院感染暴發(fā)處置演練效果評價報告，對存 在問題有改進措施，相關(guān)資料可查詢。3 .有醫(yī)院感染暴發(fā)報告的信息核查機制。支持材料目錄：材料目錄：1.2012應(yīng)急演練預(yù)案2.2012應(yīng)急演練方案A符合B并1 .對醫(yī)院感染暴發(fā)事件上報流程及處置預(yù)案及時 更新修訂。2 .有對存在問題采所取的改進措施和成效進行追 蹤。支持材料目錄：1、2012醫(yī)院感染應(yīng)急演練總結(jié)2、演練簡報4.19.4.1執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范，實施依從性監(jiān)管。01 .定期開展手衛(wèi)生知識與技能的培訓(xùn)，并有記 錄

15、。2 .手衛(wèi)生設(shè)施種類、數(shù)量、安置的位置、手衛(wèi)生 用品等符合醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范要求。3 .醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生知識知曉率100%。支持材料目錄：1、醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范 2、醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生基本原則3、醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生制度 3、醫(yī)務(wù)人員洗手標準操作規(guī)程及圖示7級綜合醫(yī)院等級評審細則院感部分（與3.4.1-2標準要求相同）4、醫(yī)務(wù)人員衛(wèi)生手消毒標準操作規(guī)程5、醫(yī)務(wù)人員外科手消毒標準操作規(guī)程及圖示6、我院手衛(wèi)生設(shè)施匯總7、改建手衛(wèi)生設(shè)施的申請8、2012年8、9、10月全院工作人員手衛(wèi)生知識及“六部洗手法”培訓(xùn)【B】符合"C；并有院科兩級對手衛(wèi)生規(guī)范執(zhí)行情況的監(jiān)督檢查，有整改措施。支持材料目錄：1、

16、2012手衛(wèi)生知識檢查匯總2、2012年手衛(wèi)生依從性調(diào)查原始材料3、手衛(wèi)生操作考核原始試卷4、手衛(wèi)生質(zhì)量評價實施方案【A】符合'B"，并醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生依從性不斷提高，洗手方法正確率用5%。支持材料目錄：1、2012手衛(wèi)生依從性調(diào)查結(jié)果逐漸提高，普通科室80%,重點科室95%。2、六部洗手法考核準確率 100%4.19.5.101支持材料目錄：后多重耐藥菌醫(yī)院1.針對多重耐藥菌醫(yī)院感染的診斷、監(jiān)測、預(yù)防和1、我院感染監(jiān)測設(shè)備設(shè)施2、多重耐藥菌感染管理及培訓(xùn)制度感染控制管理規(guī)范控制等各個環(huán)節(jié)，結(jié)合實際工作，制訂并落實多重3、多重耐藥菌感染預(yù)防控制措施4、MRSA預(yù)防控制措施與程序

17、，實施監(jiān)管耐藥菌感染管理的規(guī)章制度和防控措施。5、VRE感染控制措施6、銅綠假單胞菌感染控制措施8級綜合醫(yī)院等級評審細則院感部分與改進。2 .有對多重耐藥菌控制落實的后效措施，包括手衛(wèi)生措施、隔離措施、無菌操作、保潔與環(huán)境消毒的制度等。3 .根據(jù)細菌耐藥性監(jiān)測情況， 加強抗菌藥物臨床應(yīng)用管理，落實抗菌藥物的合理使用。4 .有落實耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（MRSA）或耐萬占毒素腸球菌（VRE）的控制措施。7、接觸、飛沫、空氣隔離措施8、醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生措施9、多重耐藥菌隔離措施10、無菌技術(shù)操作原則11、多重耐藥菌環(huán)境消毒與保潔制度12、醫(yī)院感染標準預(yù)防制度13、感染手術(shù)應(yīng)急流程14多重耐藥菌監(jiān)測

18、報告處置流程15、細菌耐藥監(jiān)測預(yù)警流程16、山東省醫(yī)院感染暴發(fā)處置流程17、常見多重耐藥菌感染患者隔離措施【B】符合"C；并1 .有對多重耐藥菌感染患者或定植高?；颊弑O(jiān) 測，細菌耐藥性監(jiān)測報告及時反饋到醫(yī)務(wù)人員， 并方便查詢。2 .有職能（醫(yī)務(wù)處、護理部等）部門對多重耐藥菌 醫(yī)院感染情況的監(jiān)督檢查， 根據(jù)監(jiān)管情況采取相應(yīng) 改進措施。支持材料目錄：1、多重耐藥菌監(jiān)測方案2、2012多重耐藥菌監(jiān)測3、多重耐藥菌督察記錄【A】符合B并1 .多重耐藥菌醫(yī)院感染控制后效，抗菌藥物使用 合理。2 .醫(yī)院臨床微生物實驗室能滿足臨床對多重耐藥支持材料目錄：1、2012年細菌耐藥性監(jiān)測分析2、多重耐約

19、菌管理、分析、整改9級綜合醫(yī)院等級評審細則院感部分菌檢測及抗菌藥物敏感性、 耐藥模式以及同源性分析的需求。4.19.5.2有多部門共同參與 的多重耐藥菌管理 合作機制?！綜】1 .有臨床科室、微生物實驗室或檢驗部門、醫(yī)院 感染管理部門等在多重耐藥菌管理方面的協(xié)作機 制，并有具體落實方案。2 .微生物室定期為臨床提供耐約菌的趨勢與抗菌 藥物敏感性報告。支持材料目錄：1、多部門協(xié)作機制2、多重耐藥管理聯(lián)席會制度3、多重耐藥菌感染控制聯(lián)席會組織及職責4、多重耐藥菌.目標監(jiān)測計劃及實施方案5、多重耐藥菌隔離措施6、多重耐藥菌環(huán)境消毒與保潔制度7、細菌耐藥性監(jiān)測分析【B】符合"C；并1 .有醫(yī)

20、院感染管理部門、微生物實驗室（檢驗部 門）、藥劑科門、臨床科室對多種耐藥菌管理定期聯(lián) 席會制度，有牽頭部門，分工明確，職責清楚。2 .各部門信息通報渠道暢通，有對存在問題定期分 析、反饋，有持續(xù)改進措施。支持材料目錄：1、多重耐藥菌聯(lián)席會會議2、多重耐藥菌管埋知識督查3、多重耐藥菌感染管理督導(dǎo)檢查結(jié)果、分析、改進【A】符合B并1.多部門合作機制有效，醫(yī)院信息系統(tǒng)能夠支持相支持材料目錄：1、2012細菌耐藥性監(jiān)測分析10級綜合醫(yī)院等級評審細則院感部分關(guān)信息快捷獲得。2.至少每半年向全院公布一次臨床常見分離細菌 菌株及其藥敏情況，包括全院和重點部門多重耐藥 菌的檢出變化情況和感染趨勢等。2、科室從

21、醫(yī)療質(zhì)量管埋通訊及院內(nèi)網(wǎng)狀得細菌耐藥監(jiān)測信息3、前6位細菌耐藥趨勢圖4.19.5.3有預(yù)防多重耐藥感染措施培訓(xùn)?！綜】對臨床醫(yī)務(wù)人員和微生物實驗室或檢驗部門的人員進行預(yù)防多重耐藥菌感染措施的培訓(xùn)制度、培訓(xùn)計劃及落實措施。支持材料目錄：1、衛(wèi)生部關(guān)于加強多重耐藥菌醫(yī)院感染控制工作的通知2、多重耐藥菌感染防控措施培訓(xùn)制度3、2012培訓(xùn)計劃及落實措施【B】符合"C；并有相關(guān)人員多重耐藥菌感染危險因素、流行病學(xué)以及預(yù)防與控制措施等知識培訓(xùn)，相關(guān)資料可查詢。支持材料目錄：1、2012內(nèi)網(wǎng)防控多重耐藥菌感染具體措施、超級細菌培訓(xùn)2、2011省立醫(yī)院微生物室金炎主任來我院授課【A】符合B并除達到

22、B”要求外，還應(yīng)有對培訓(xùn)效果追蹤總結(jié)，多重耐藥菌感染預(yù)防和控制功效。支持材料目錄：1、2012多重耐藥菌監(jiān)測趨勢總結(jié)2、多重耐藥菌感染追蹤檢查結(jié)果、分析、整改3、考核試卷及成績11級綜合醫(yī)院等級評審細則院感部分4.19.6.1有抗菌藥物合理使 用的管理組織，有 管理制度?！綜】1 .有抗菌藥物合理使用管理組織與制度。2 .有抗菌藥物分級管理制度及具體措施。3 .有職能（醫(yī)務(wù)處、護理部等）部門與相關(guān)部門共 同監(jiān)管的協(xié)作機制，各部門職責分工明確。4 .開展抗菌藥物合理使用相關(guān)知識培訓(xùn)和考核，有記錄。5 .相關(guān)人知曉抗菌藥物分級使用的原則并落實。支持材料目錄：1、有抗菌素管理組織2、醫(yī)院感染制度匯編

23、抗菌素管理相關(guān)制度3、抗菌素臨床應(yīng)用專項整治活動方案4、多部門協(xié)作制度相關(guān)制度5、2011抗菌素培訓(xùn)課件【B】符合"C；并1 .有各科室使用抗菌藥物的情況并定期公布、升有促進抗菌藥物合理使用考核機制。2 .職能（醫(yī)務(wù)處、護理部等）部門對改進情況進行監(jiān)督檢查，并落實，對科室存在問題與缺陷改進措施的落實情況進行督導(dǎo)。支持材料目錄：1、2011、2012醫(yī)療質(zhì)量管理通訊2、2012抗菌藥物病例檢測3、2011、2012抗菌素考核試卷及成績【A】符合B并支持材料目錄：12級綜合醫(yī)院等級評審細則院感部分1.有信息化管理措施，提高管理效率和成效。1、藥事管埋委員會會議記錄（由藥劑科提供）2.抗菌

24、藥物臺埋使用管埋組織， 對抗菌藥物合理使2、藥訊藥品合理使用中提供的信息支持用有追蹤與成效評價持續(xù)改進，效果明顯。4.19.6.2【C】支持材料目錄：有細菌耐藥監(jiān)測及1.有細菌耐藥監(jiān)測及預(yù)警機制，并定期（至少每季1、細菌耐藥監(jiān)測與抗菌素臨床應(yīng)用管理的預(yù)警機制及制度預(yù)警機制，各重點度）進行反饋。2、細菌耐藥監(jiān)測預(yù)警流程部門應(yīng)了解具前五2.各重點部門了解具前五位的醫(yī)院感染病原微生3、多重耐藥菌監(jiān)測、報告、處置流程位的醫(yī)院感染病原物名稱及耐藥率。4、多重耐藥菌.目標性監(jiān)測方案微生物名稱及耐藥3.有臨床治療性使用抗菌藥物的微生物送檢率年5、抗菌素使用送檢率率。度統(tǒng)計分析。6、2012細菌耐藥性監(jiān)測分析

25、4.有臨床治療性使用抗菌藥物種類與微生物檢測7、多重耐藥菌管理聯(lián)席會制度種類年度統(tǒng)計分析?！綛】符合"C；并支持材料目錄：1.有上述細菌耐藥監(jiān)測變化趨勢圖。1、2012細菌耐藥趨勢2.職能（醫(yī)務(wù)處、護理部等）部門、藥事管理組織2、細菌耐約監(jiān)測和預(yù)警、有十預(yù)措施13級綜合醫(yī)院等級評審細則院感部分聯(lián)合對細菌耐藥監(jiān)測和預(yù)警、有干預(yù)措施?！続】符合B并有多部門對細菌耐約情況聯(lián)合干預(yù)措施，并有成效事實。支持材料目錄：1、聯(lián)席會會議記錄、分析、整改2、無感染暴發(fā)發(fā)生4.19.6.3圍術(shù)期抗菌藥物的預(yù)防性使用規(guī)范?！綜】1 .有圍術(shù)期抗菌藥物的預(yù)防性使用規(guī)定并落實。2 .有I類手術(shù)預(yù)防性抗菌藥物使

26、用規(guī)范（品種選擇、 用約時機、術(shù)后停藥時間等）明示。3 .相關(guān)手術(shù)人員均知曉并執(zhí)行。4 .住院病歷記錄的預(yù)防性抗生素使用醫(yī)囑符合規(guī)定可5%。支持材料目錄：1、醫(yī)院感染制度匯編抗菌素管理相關(guān)制度2、有圍術(shù)期抗菌藥物的預(yù)防性使用規(guī)定3、有I類手術(shù)預(yù)防性抗菌藥物使用規(guī)范（品種選擇、用藥時機、術(shù)后停藥時間等）明示4、住院病歷記錄的預(yù)防性抗生素使用醫(yī)囑符合規(guī)定85% （醫(yī)務(wù)科、藥劑科提供）5、抗菌素培訓(xùn)及考核B符合“C；并1 .手術(shù)預(yù)防性抗菌藥物選用符合規(guī)范要求。（參照第七章第二節(jié)）2 .科室要對落實情況存在問題與缺陷改進措施。支持材料目錄：1、科室質(zhì)量控制改進，由科室提供，醫(yī)院感染管理手冊2.抗菌藥物

27、點評（藥劑科提供）3、2012年各科室抗菌素使用匯總14級綜合醫(yī)院等級評審細則院感部分3 .職能（醫(yī)務(wù)處、護理部等）部門與藥事管理組織，對落實情況進行追蹤與評價，有整改措施。4 .住院病歷記錄的預(yù)防性抗生素使用醫(yī)囑符合規(guī)定區(qū)0%。A符合'B"，并1 .有多部門對圍術(shù)期抗菌藥物預(yù)防性使用聯(lián)合干預(yù)措施2 .住院病歷記錄的預(yù)防性抗生素使用醫(yī)囑符合規(guī)定區(qū)5%。達不到要求4.19.7.1【C】支持材料目錄：根據(jù)國家法規(guī)，結(jié)合1.有全院和重點部門的消毒與隔離工作制度。1、醫(yī)院消毒隔離技術(shù)規(guī)范醫(yī)院的具體情況，制2.有對醫(yī)務(wù)人員進行相關(guān)知識、消毒與隔離技術(shù)2、醫(yī)院感染制度匯編醫(yī)院感染管理部分

28、定全院和/、同部門的教育與培訓(xùn)，有培訓(xùn)考核記錄。3、2010、2011、2012培訓(xùn)課件、簽名的消毒與隔離制度。3.有保障重點部門落實消毒與隔離制度（如重癥醫(yī)學(xué)4、科室隔離用品匯總科、新生兒病房、產(chǎn)房、手術(shù)室、導(dǎo)管室、內(nèi)鏡5、聊城市第三人民醫(yī)院廢棄藥品包裝處置管理辦法15級綜合醫(yī)院等級評審細則院感部分室、感染性疾病科、口腔科、消毒供應(yīng)中心等）落實措施并執(zhí)行。4.為醫(yī)務(wù)人員提供合格的防護用品。5.相關(guān)人員知曉上述內(nèi)容并落實。【B】符合"C；并1 .有多部門與科室協(xié)作管理機制，對消毒與隔離工作存在問題與缺陷分析，總結(jié)，提出改進措施。2 .職能（醫(yī)務(wù)處、護理部等）部門進行檢查、分析、 反饋

29、，對存在的問題，進行及時整改。支持材料目錄：1、消毒隔離多部門協(xié)作制度及消毒隔離工作多部門協(xié)調(diào)機制2、與護理部共同對消毒隔離進行管理（見醫(yī)療質(zhì)量管理通訊）3、2012藥劑科、護理部共同下發(fā)的文件醫(yī)療管理文件4、各科室院感質(zhì)控標準【A】符合B并醫(yī)院消毒與隔離工作制度落實到位，所有醫(yī)務(wù)人員防護用品符合國家規(guī)定。支持材料目錄：1、現(xiàn)場檢查4.19.7.2有滿足消毒要求的合格的設(shè)備、設(shè)施與消毒劑。011 .有滿足消毒要求的消毒設(shè)備、設(shè)施與消毒劑。2 .醫(yī)用耗材、消毒隔離相關(guān)產(chǎn)品符合國家的有美要求，證件齊全，質(zhì)量和來源可追溯。支持材料目錄：1、醫(yī)用耗材、消毒隔離產(chǎn)品證件由設(shè)備科提供2、設(shè)備檢測資料有設(shè)備

30、科提供3、2012環(huán)境監(jiān)測表16級綜合醫(yī)院等級評審細則院感部分3 .定期對有關(guān)設(shè)備設(shè)施進行檢測。4 .定期對消毒劑的濃度、有效性等進行監(jiān)測。4、含氯消毒劑、戊二醛由使用科室提供5、我院消毒消毒、設(shè)備消毒劑匯總【B】符合"C；并職能（醫(yī)務(wù)處、護理部等）部門對醫(yī)用耗材、消毒隔離相關(guān)產(chǎn)品采購質(zhì)量有監(jiān)管，對設(shè)備設(shè)施及消毒劑檢測結(jié)果進行定期分析，有總結(jié)、反饋，及時整改。支持材料目錄：1、2011、2012招標記錄設(shè)備科提供2、證件抽查記錄【A】符合B并職能（醫(yī)務(wù)處、護理部等）部門、藥劑科聯(lián)合對持續(xù)改進的情況進行追蹤與成效評價，有記錄。支持材料目錄：1、院感科抽查輸液器、透析器、明膠海綿證件記錄

31、、分析、整改4.19.7.3醫(yī)院消毒供應(yīng)中心清洗消毒及滅菌符合規(guī)范與標準的要求，有清洗消毒及滅01 .有醫(yī)院消毒供應(yīng)中心清洗消毒及滅菌技術(shù)操作 規(guī)范。2 .有消毒供應(yīng)中心清洗消毒及滅菌效果有監(jiān)測的 程序與規(guī)范，判定標準。支持材料目錄1、供應(yīng)室清洗消毒及滅菌技術(shù)規(guī)范2、供應(yīng)室消毒隔離制度3、供應(yīng)室清洗消毒滅菌監(jiān)測制度4、供應(yīng)室清洗消毒滅菌監(jiān)測程序與規(guī)范、判定標準。6、醫(yī)院感染制度匯編17級綜合醫(yī)院等級評審細則院感部分菌效果監(jiān)測的原始記錄與報告。3.消毒供應(yīng)中心人員知曉相關(guān)規(guī)范并執(zhí)行7、消毒供應(yīng)中心清洗消毒檢測程序及判定標準【B】符合"C；并1 .消毒供應(yīng)中心清洗消毒及滅菌效果監(jiān)測落實到位，并有原始記錄與監(jiān)測報告。2 .職能(醫(yī)務(wù)處、護理部等)部門對落實情況有 監(jiān)管、評價，對存在問題與缺陷有改進措施。支持材料目錄：1、清洗消毒監(jiān)測原始記錄由供應(yīng)室提供2、2011、2012質(zhì)控督導(dǎo)檢查結(jié)果、分析、整改及原始記錄3、2011、2012環(huán)境監(jiān)測表4、供應(yīng)室改建【A】符合B并1 .消毒供應(yīng)中心物流管理實行全程信息化管理。2 .消毒供應(yīng)中心質(zhì)量達到相關(guān)規(guī)范，滅菌合格率100%。支持材料目錄：1、信息系統(tǒng)小支持2、2012火菌物品檢測反饋，合格率 100%4.19.8.