-危重病人護(hù)理常規(guī)48048

1、急性心肌梗死的護(hù)理常規(guī)在冠狀動(dòng)脈病變的基礎(chǔ)上， 發(fā)生冠狀動(dòng)脈血供急劇減少或中斷， 使相應(yīng)的心肌嚴(yán) 重而持久地急性缺血導(dǎo)致心肌壞死，是為急性心肌梗死一、 臨床表現(xiàn) 疼痛，心律失常，低血壓和休克，心力衰竭，胃腸道癥狀及全身癥狀等。 二、護(hù)理要點(diǎn)1、休息：臥床休息，保持環(huán)境安靜，減少探視，防止不良刺激，解除焦慮。2、備齊急救藥品和急救器械 ：當(dāng)患者入院時(shí)，進(jìn)行連續(xù)心電圖監(jiān)護(hù)，觀察血 壓、心率、呼吸、體溫以及血流動(dòng)力學(xué)的監(jiān)測。注意保證電復(fù)律監(jiān)護(hù)儀和臨時(shí)起 搏器，搶救藥品及器械等隨時(shí)處于良好的備用狀態(tài)， 平時(shí)加強(qiáng)護(hù)理人員急救技術(shù) 的訓(xùn)練，在思想上和技術(shù)上都做好充分準(zhǔn)備，隨時(shí)進(jìn)入急救狀態(tài)。3、吸氧： 早期

2、足量給予氧氣吸入， 要把吸氧作為一種最基本的治療手段來對待， 尤其注意患者在排便時(shí)或進(jìn)餐后的氧氣吸入 。流量為 4-6 升/ 分。4、迅速建立靜脈通道，正確控制液體量和速度，保證給藥途徑通暢。5、適時(shí)鎮(zhèn)靜止痛：疼痛可使心肌耗氧量增加而導(dǎo)致心肌梗死面積擴(kuò)大，而情緒 緊張，煩躁不安則影響休息或?qū)е滦穆墒С５炔l(fā)癥的發(fā)生， 要及時(shí)遵醫(yī)囑應(yīng)用 止痛劑 ，同時(shí)注意藥物的副作用，如嗎啡可抑制呼吸。6、密切觀察病情變化：護(hù)士在巡視病房或心電監(jiān)護(hù)過程中要保持高度警覺性和 敏感性，發(fā)現(xiàn)病情變化應(yīng)及時(shí)通知醫(yī)生，盡快采取相應(yīng)的搶救措施 。7、藥物治療：注意擴(kuò)血管和鎮(zhèn)痛藥物的低血壓反應(yīng)，抗凝藥物的出凝血監(jiān)測， 嚴(yán)格掌

3、握極化液的滴速與劑量等。8、其他主要癥狀的護(hù)理1 ）心律失常：急性心肌梗塞病人并發(fā)心律失常常發(fā)生在發(fā)病 24 小時(shí)之內(nèi)，以 室性心律失常最多見。 通過心電監(jiān)測可及時(shí)發(fā)現(xiàn)可能作為心室顫動(dòng)先兆的任何性 質(zhì)的早博， 并及時(shí)予以救治。 應(yīng)正確識(shí)別各種心律失常的圖形， 確保連續(xù)的心電 監(jiān)測質(zhì)量，控制惡性心律失常的發(fā)生。2）急性心力衰竭：心力衰竭多發(fā)生于心肌梗塞時(shí)的最初幾天，合并感染、心 律失常、大便用力、精神緊張均是常見的誘因，以左心衰竭為主。應(yīng)嚴(yán)密觀察患 者呼吸、心率的變化，一旦出現(xiàn)呼吸急促、心率增快、煩躁、紫紺、咳嗽、咳粉紅色泡沫痰等急性左心衰竭癥狀時(shí)，應(yīng)立即報(bào)告醫(yī)生采取急救措施。3）控制休克：常發(fā)

4、生在發(fā)病 1 周內(nèi)，在病后 2448h 內(nèi)，常因廣泛性心肌壞 死，缺血致排血量降低， 心肌收縮和減弱引起的心源性休克， 觀察時(shí)應(yīng)密切注意 血壓、脈搏、末梢循環(huán)、尿量等變化，并詳細(xì)做好記錄。9、生活護(hù)理1）飲食護(hù)理： AMI 患者由于心肌供血不足和絕對臥床導(dǎo)致胃腸蠕動(dòng)減弱，消化 功能降低，進(jìn)食清淡、易消化、富含纖維素及高熱量的半流質(zhì)飲食，尤其注意注 意低脂低鹽、 少食多餐、避免過飽，忌暴飲暴食以免增加心臟負(fù)擔(dān)， 盡量少食茶、 咖啡，忌煙酒。2）排便護(hù)理： AMI 患者都必須保持大便通暢。患者常因便秘用力排便而增加心 臟負(fù)擔(dān)，誘發(fā)心律失常、 心絞痛、心源性休克、 心力衰竭，甚至發(fā)生猝死。 因此，

5、應(yīng)指導(dǎo)患者床上排便， 對便秘者可以適當(dāng)給予緩瀉劑， 如開塞露等， 配合腹部按 摩，以解除便秘。氣管插管護(hù)理常規(guī)一、用物 插管鉗、喉鏡、根據(jù)病人的年齡、性別、身材大小、插管的途徑選 擇導(dǎo)管、管芯、銜接管、牙墊、注射器、氧氣、呼吸機(jī)、膠布、吸引器、2利多卡因。二、操作與配合1、經(jīng)口插管 協(xié)助病人取平臥位， 肩下墊一小枕， 頭向后仰， 使口、咽、氣管在一條直線上。 術(shù)者站于病人頭頂部操作， 將喉鏡從病人口腔右側(cè)伸入， 把舌推至左側(cè)， 見懸 雍垂后繼續(xù)向前推，顯露喉頭、聲門。 用 2利多卡因 1ml 行表面麻醉，消除咽喉反射。 將導(dǎo)管輕柔地經(jīng)聲門插入氣管內(nèi)，經(jīng)過聲門時(shí)立即拔出管芯。 塞入牙墊，退出喉鏡

6、，用膠布妥善固定牙墊和導(dǎo)管。 連接麻醉裝置或呼吸機(jī)。2、經(jīng)鼻插管術(shù) 檢查病人鼻腔情況，如有無鼻中膈彎曲、鼻息肉、纖維疤痕。 協(xié)助病人取平臥位， 肩下墊一小枕， 頭向后仰， 使口、咽、氣管在一條直線上。 從通氣良好的一側(cè)鼻腔插入，經(jīng)后鼻腔接近喉部時(shí)，術(shù)者在推進(jìn)導(dǎo)管的同時(shí)， 用耳傾聽通氣聲響， 根據(jù)聲音大小， 來調(diào)整病人頭的位置和導(dǎo)管的位置， 調(diào)至氣 流聲最大時(shí)，將導(dǎo)管插入。 向?qū)Ч軆?nèi)吹入空氣，用聽診器檢查導(dǎo)管的位置及是否插入氣管內(nèi)。 膠布固定導(dǎo)管，連接呼吸機(jī)。、癥狀護(hù)理 行床旁胸片確定氣管插管的深度。 對呼吸困難或呼吸停止者， 插管前應(yīng)先行人工呼吸、 吸氧， 以免因插管而增加 病人缺氧時(shí)間。 固

7、定導(dǎo)管，檢查其深度。保持氣管插管下端在氣管分叉上12cm，插管過深導(dǎo)致一側(cè)肺不張，插管過淺易使導(dǎo)管脫出。選擇適當(dāng)牙墊，以利于固定和吸痰。 保持人工氣道通暢、濕化，按需吸痰。 吸痰時(shí)注意痰的顏色、量、性質(zhì)及氣味，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)通知醫(yī)生，并給予相應(yīng)處理。 吸痰時(shí)嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作， 使用一次性吸痰管， 吸痰順序?yàn)闅夤軆?nèi)一口腔一鼻 腔。每次吸痰時(shí)間不能超過 15 秒。 每 12 小時(shí)監(jiān)測氣囊壓力一次，氣囊注氣后，壓力應(yīng)小于毛細(xì)血管灌注壓 35cmH20。 做好預(yù)防肺炎、肺不張等并發(fā)癥的護(hù)理。 氣管插管后監(jiān)測血氧飽和度、心率、血壓及血?dú)庵笜?biāo)。4、一般護(hù)理 病室空氣清新，定時(shí)開窗通風(fēng)，保持室內(nèi)溫濕度適宜 定

8、時(shí)更換固定的膠布并做好口腔及胸部的護(hù)理。 保證充足的液體入量，液體入量保持每日 25003000ml. 更換體位時(shí)，避免氣管導(dǎo)管過度牽拉、扭曲。拔管前指導(dǎo)病人進(jìn)行有效的咳嗽訓(xùn)練。 拔出氣管插管后應(yīng)密切觀察病情變化，注意病人呼吸頻率、節(jié)律、深淺度，保 持呼吸道通暢。 給予病人適當(dāng)?shù)男睦碜o(hù)理，減輕病人的焦慮和不安。心跳呼吸驟停護(hù)理常規(guī)心跳驟停是指各種原因?qū)е碌耐蝗煌耆Ｖ沟囊环N臨終前狀態(tài)， 為心臟中最嚴(yán)重 的一種情況，若不及時(shí)處理， 會(huì)造成全身組織器官尤其是腦的不可逆損害而導(dǎo)致 死亡。一、臨床表現(xiàn) 突然意識(shí)喪失或伴有短陣抽搐，伴以淺表大動(dòng)脈、頸動(dòng)脈、股動(dòng)脈搏動(dòng)消失，血 壓測不出心音消失，呼吸斷續(xù)、

9、呈嘆息樣，后即停止，瞳孔散大，面色蒼白、青 紫。心跳驟停的分類：（ 1）心室纖維顫動(dòng)（室顫）：心電圖上 QRS 波群消失，代之 以振幅較低、形態(tài)下一、快慢下一的基線擺動(dòng)，每分鐘達(dá)到 250-500 次。這一類 型在心跳驟停中約占 80%。（2）心室停頓：心電圖上 QRS 波群完全消失，而是 一直線。此時(shí)心室肌完全喪失了收縮功能。（ 3）心電 機(jī)械分離：心電圖可以 顯示為正常波群的竇性節(jié)律， 也可以是各種不同程度的傳導(dǎo)阻滯或室性自主心律 （慢而寬大畸型的 QRS 波群）等，但心肌無收縮功能。心臟不能有效排血，測 不到血壓和脈搏，聽不到心音。此型少見，復(fù)蘇困難。二、護(hù)理要點(diǎn)1、按心血管疾病一般護(hù)理

10、常規(guī)。2、按昏迷病人護(hù)理常規(guī)。3、快速準(zhǔn)確判斷患者有無意識(shí)，大動(dòng)脈搏動(dòng)及呼吸。4、平臥地上或硬板床上，取仰臥位，傳呼有關(guān)人員參加心跳未恢復(fù)者，立即 行胸外心臟按壓。保持呼吸道通暢與吸氧（流量為 5-6 升），必要時(shí)行氣管插管 和使用人工呼吸器。5、迅速建立兩條靜脈通路，以維持有效循環(huán)和使用各類特殊藥物。6、心電監(jiān)護(hù)，觀察搶救效果，必要時(shí)除顫起搏。7、備齊搶救藥品和用物，并能熟練操作搶救儀器和掌握常用治療心血管疾病的 藥物，及時(shí)準(zhǔn)確地執(zhí)行醫(yī)囑或先給心急救處理。8、隨時(shí)密切觀察患者病情變化 （ 包括：意識(shí)狀態(tài)、瞳孔大小、生命體征及血氧飽 和度等 ） ，并及時(shí)準(zhǔn)確記錄病情變化和搶救過程。并保留安瓿備

11、查。9、復(fù)蘇后的處理：設(shè)專人監(jiān)護(hù)，密切觀察心率，心律的變化，心率應(yīng)維持在80-120 次/ 分，心率過緩或過速，心律不齊均易再次出現(xiàn)停搏或心功能不全，應(yīng) 及時(shí)采取防治措施。腦缺氧時(shí)間較長者，頭部置冰袋，預(yù)防腦水腫，降低顱內(nèi) 壓，冰帽于頭部，腹股溝等大血管處，保持體溫 32-35 度之間，遵醫(yī)囑給以脫水 劑，細(xì)胞活化劑，保護(hù)腦組織。每 30-60 分鐘測血壓一次，應(yīng)維持在 80-90/50-60MMHG，血壓測不到，應(yīng)協(xié)助醫(yī)生查明原因。復(fù)蘇后的呼吸功能不 健全，可表現(xiàn)為呼吸不規(guī)則，表淺，雙吸氣，潮式呼吸，間斷呼吸等，鼓勵(lì)病人 咳嗽排痰等， 必要時(shí)行氣管插管， 使用人工呼吸機(jī)或做氣管切開術(shù)。 嚴(yán)格

12、記錄 24 小時(shí)尿量，以判斷病情預(yù)防感染，嚴(yán)格遵守各項(xiàng)無菌操作，盡早拔除插 管，合理使用抗菌素。昏迷護(hù)理常規(guī) 昏迷即意識(shí)喪失。神經(jīng)功能高度抑制，意識(shí)完全喪失，不能被喚醒，對外界刺激 無意識(shí)反應(yīng)。臨床上廣義的昏迷，包括不同程度的意識(shí)障礙。 一、臨床分類及表現(xiàn) 根據(jù)病人對外界環(huán)境刺激的反應(yīng)以及覺醒的程度進(jìn)行分類。1、嗜睡：病理性睡眠狀態(tài)，病人能被痛覺及其他刺激，或言語喚醒，并能做適 當(dāng)?shù)倪\(yùn)動(dòng)和言語反應(yīng)。 喚醒時(shí)意識(shí)可以清醒， 當(dāng)外界刺激停止時(shí)病人又轉(zhuǎn)入嗜睡 狀態(tài)。病人的自發(fā)性運(yùn)動(dòng)、 自發(fā)性言語比較常見。 有時(shí)煩躁不安， 有時(shí)動(dòng)作減少。2、昏睡：強(qiáng)刺激（較重痛覺或較響言語刺激）才可以喚醒，醒后定向力

13、不正確。 當(dāng)外界刺激停止時(shí)， 立即進(jìn)入昏睡。 自發(fā)性言語比較少見， 常可見到自發(fā)性肢體 運(yùn)動(dòng)。對痛覺刺激呈現(xiàn)防御性的回避動(dòng)作。3、淺昏迷：強(qiáng)烈的痛覺刺激僅能引起病人肢體簡單的防御性運(yùn)動(dòng)，但對外界的 語言呼喚聲或強(qiáng)刺激無反應(yīng)。 不出現(xiàn)自發(fā)性言語， 自發(fā)性運(yùn)動(dòng)比較少見。 肌力可 以正常，幾種腦干生理反射如瞳孔、 對光反射、 角膜反射及眶上壓痛反應(yīng)可以存 在?；蚱渲袀€(gè)別反射遲鈍。血壓、脈搏、呼吸等生命體征無顯著改變。4、深昏迷：對外界的一切刺激，包括強(qiáng)烈的痛覺刺激均無反應(yīng)。瞳孔散大，瞳 孔對光反射、角膜反射、眶上壓痛均消失，大多數(shù)病人深、淺反射及病理反射皆 消失。四肢肌肉松軟、大小便失禁，可能出現(xiàn)各

14、種形式呼吸障礙，甚至自主呼吸 停止。血壓波動(dòng)，腦電圖示高波幅波逐漸平坦化。二、護(hù)理要點(diǎn)1、注意安全，防止意外，譫妄、煩躁不安者應(yīng)加床欄，適當(dāng)約束，剪短指甲， 以防皮膚抓傷，注意保暖，防止?fàn)C傷。2、鼻飼：保證每日足夠的熱量和水，藥丸、丸劑應(yīng)碾碎或粉劑，用水混勻，從 鼻飼管中注入。鼻飼管每周換 1 次。3、保持呼吸道通暢：1）取仰臥位，頭偏向一側(cè)，防止舌后墜或分泌物吸入氣管，有假牙應(yīng)取下假牙。2）定時(shí)翻身、拍背，隨時(shí)吸痰，必要時(shí)吸氧。3）如痰液阻塞、缺氧嚴(yán)重時(shí)，應(yīng)立即準(zhǔn)備氣管插管或氣管切開術(shù)。4、嚴(yán)密觀察病情變化，注意意識(shí)、瞳孔、體溫、脈搏、呼吸、血壓變化，注意昏迷程度變化。5、嚴(yán)格記錄 24 小

15、時(shí)出入量及各種護(hù)理記錄，及時(shí)準(zhǔn)確留取標(biāo)本送檢，維持水、 電解質(zhì)和酸堿平衡。6、預(yù)防并發(fā)癥： 1）兩眼不能閉合時(shí)，每日用金霉素眼膏涂覆，或覆蓋凡士林紗 布。2）重視口腔護(hù)理，每日進(jìn)行 2 次口腔清潔。張口呼吸者，口部蓋濕紗布； 3）預(yù)防壓 瘡，定時(shí)翻身。被動(dòng)活動(dòng)肢體，保持床單平整清潔，注意肢體功能位置，防止肌 肉萎縮。 4）保持大小便通暢，留置導(dǎo)尿管應(yīng)防治細(xì)菌感染。 5）止墜積性肺炎。急性左心衰竭護(hù)理常規(guī)急性左心衰竭是指各種不同的病因， 使左心在短時(shí)間內(nèi)發(fā)生心肌收縮力明顯降低 或心室負(fù)荷加重而引起的急性左心排血量降低和肺循環(huán)壓力突然增高， 在臨床上 表現(xiàn)為急性肺水腫和心源性休克。一、臨床表現(xiàn) 突然出現(xiàn)嚴(yán)重呼吸困難，端坐呼吸，有窒息感，面色青灰、口 唇紫紺、大汗淋漓、煩躁不安、咳嗽伴咯大量粉紅色泡沫痰，心率增快、心尖區(qū) 可聞奔馬律，兩肺可聞對稱性漫步濕羅音及哮鳴音，血壓下降、并可出現(xiàn)休克， 嚴(yán)重者可出現(xiàn)心臟驟停。二、護(hù)理要點(diǎn)1、按內(nèi)科護(hù)理常規(guī)2、嚴(yán)密觀察神志、呼吸、心率、心律、紫紺及肺部體征，給心電血壓及血氧飽 和度監(jiān)護(hù)。3、絕對臥床休息，取端坐位，雙下肢下垂。4、宜清淡易消化飲食，限制鈉鹽和水的攝入，忌飽食，保持大便通