電子病歷系統(tǒng)用戶操作手冊

1、電子病歷系統(tǒng)用戶操作手冊 一、 電子病歷功能特點1、 病歷引用：指書寫病歷過程中可以調用當前病人的其他已書寫病歷。醫(yī)生在書寫過程中可減少醫(yī)生編輯病歷時所消耗時間，提高工作效率。2、 病歷評分：當醫(yī)生書寫完病歷后，可查看當前病歷評分（系統(tǒng)自動評分），評分判斷標準嚴格按照省病歷評分標準。（如缺少手術記錄，則此病歷評分時將扣除對應的分數(shù)）3、 續(xù)打功能：打印病歷時如果只打印了上班部分內(nèi)容，下次接著這份病歷可選擇此功能進行續(xù)打。如：病程記錄書寫了一頁中的一段，放入已打印病歷選擇后面內(nèi)容繼續(xù)打印。避免浪費紙張。4、 病歷選打：此功能與續(xù)打功能類似，區(qū)別于：此功能可選擇病歷中的某段或者某個字進行選打。如：

2、病歷在打印過程中出現(xiàn)打印機卡紙?；蛘吣硞€地方未打印完全，可使用此功能進行選打操作。5、 檢驗結果引用：指病人在住院過程中所做的檢驗結果的調入，醫(yī)生在書寫病歷過程中可在病歷中直接調入當前病人所對應的某項或者多項檢驗結果進行調入。此功能大大減少了出錯的幾率并且加快了醫(yī)生的病歷書寫速度。6、 知識庫（結構化）：結構化病歷是由結構化數(shù)據(jù)源組成（如：病人基本信息、體格狀況等），對病歷中的一些可變元素進行結構化。如：平素體質（及良/一般/稍差等）。并且醫(yī)生修改其中一個元素后其他對應的元素自動刷新，無需進行多個病歷的反復修改。此功能大大降低了醫(yī)生書寫病歷的時間，并且提升了病歷質量。7、 病歷質控：最對病歷質

3、量所設計的系統(tǒng)，針對病歷質量的控制。主要分成兩大類：1、時限質控：時限質控即為病歷書寫時限，如：入院記錄必須要在24小時內(nèi)完成，程序可設置病人入院后10小時或者15小時后仍未書寫此病歷則程序將會在醫(yī)生開啟程序的時候提示其進行編輯此病歷，也可設置多次提醒，如果在24小時內(nèi)任未書寫此病歷則病歷將會被鎖住，無法再進行編輯，如果任需對其編輯，則應該向質控部門進行申請解鎖，方能編輯。2、一票否決病歷：即為乙一下病歷，如：1、單張病歷出現(xiàn)空項多于三項則可設置程序不讓其打印。彈出提示，病歷未書寫完成。2、缺少醫(yī)生簽名：程序實現(xiàn)CA認證，在醫(yī)生書寫完成某段或者某份病歷后程序自動插入書寫人簽名。3、缺省病歷，如

4、：此病人醫(yī)囑中出現(xiàn)手術醫(yī)囑時，如果在病人出院時缺少手術記錄，則護士站在辦理出院聲明時自動提示此病人存在未打印病歷。8、 專家病歷模板：專家病歷主要針對類似病重的病人進行病歷調入的功能，如：病人甲患肺炎，病人乙也患同樣的病，此病重為常見時，則醫(yī)生可保存一份病人甲的病歷，在病人乙出現(xiàn)時，可選擇病人甲的病歷進行調入。可減少醫(yī)生大量的書寫時間。9、 典型病歷：典型病歷類似于專家模板，區(qū)別與，典型病歷可針對某頁常用病歷進行調入。典型病歷調入后病人的基本信息以及診斷等元素不會被覆蓋，可減少醫(yī)生修改的時間。如：典型病歷內(nèi)容為張三調入李四的病歷后，病歷名字依然為李四。10、 臨床路徑生成病歷：指此病重為常見的

5、一種可治愈性疾病，治療方法及其診療經(jīng)過都有明文規(guī)定或者在院內(nèi)已經(jīng)成為了路徑的病重。程序可經(jīng)過其診斷進行綁定，當醫(yī)生錄入診斷保存時彈出提示。是否進入XXX臨床路徑，點擊是以后，其對應的病歷則自動生成，病人的基本信息以及診斷等元素不變。只需修改病歷中部分內(nèi)容。11、 病案導入：在醫(yī)生書寫完病案首頁及續(xù)頁保存后，病人信息自動導入到廣東省病案系統(tǒng)中，包括病人信息、診斷、病案費用等?？蓽p少病案系統(tǒng)的錄入時間。12、 病歷歸檔：病案歸檔指病人出院后的第N天病歷無法修改，只能查看。如：病人甲2012年7月1號出院(自動歸檔時間7天)，則在7月8號時醫(yī)生無權限對此病人病歷進行編輯修改。13、 病歷檢索：可針對

6、某份病歷進行查找。查找條件分為：1、根據(jù)診斷查找，如：肺炎，醫(yī)生可選擇時間對肺炎病人進行查找（包含此時間段內(nèi)的所有病歷）。2、根據(jù)住院號查找。3、根據(jù)病人姓名查找。4、根據(jù)病歷元素查找。如：醫(yī)生甲需要超找某個時間段內(nèi)所有平素體質良好的病人。二、 操作實例本章主要介紹電子病歷系統(tǒng)的用戶詳細操作。2.1 病案首頁操作者在程序界面左邊選擇住院病案首頁。病案首頁的病人信息由程序設置好的數(shù)據(jù)源自動調出，操作者需補充剩余項即可，點擊保存后信息自動導入到病案系統(tǒng)。操作者選擇住院病案續(xù)頁填寫數(shù)據(jù)后保存。操作者選擇需要書寫的病歷，書寫界面如下圖所示，部分數(shù)據(jù)由數(shù)據(jù)源直接生成。2.2 病歷書寫方式操作者有四種方式

7、進行病歷的書寫1、 直接在書寫區(qū)域進行書寫完成后保存；2、 點擊專家模版，選擇設置好的模版，調用后稍加修改即可保存；選擇預設好的模版3、 點擊典型病歷，引用預設好的模版，稍加修改后即可保存；選擇典型病歷引用界面如下，可選擇引用當前頁或者全部頁4、 點擊知識庫，調用預設好的模版，稍加填充內(nèi)容即可保存；雙擊調用預設好的模版修改調用模版中的需填充區(qū)域，效果如下2.3 病歷字體個性化編輯操作者在書寫的過程中如果需要對字體進行個性化的編輯，可以點擊界面上方的功能菜單 “字體”，選擇下拉菜單欄中的功能2.4 病歷特殊字符操作操作者在書寫過程中如果需要添加特殊的字符，點擊界面上方的功能菜單 “字符”，在彈出

8、的界面上直接選擇所需的字符：2.5 病歷引用操作者在書寫過程中需要引用之前在其他病歷頁面中所寫的內(nèi)容，可以直接點擊界面上的功能菜單“引用”，效果如下：2.6 檢驗結果插入電子病歷操作者在書寫病歷中可以通過“插入檢驗結果”的功能將檢驗結果引用到當前病歷頁面。2.7 病歷評分操作者可以通過點擊“查看評分”，了解當前所寫病歷的評分標準2.8 病歷模板保存操作者寫完該份病歷后覺得可以將該份病歷作為模版保存起來，則可以通過保存為專家病歷模版將其保存為模版，以便后期使用具體操作如下圖所示：2.9 病歷質控當前病歷書寫完成后，操作者可以點擊界面上方菜單欄提交，將病歷提交到病歷質控，以便質控方進行檢查病歷如需打印全部打印只需要點擊打印即可彈出預覽界面：2.10 病歷續(xù)打只是選擇部分進行續(xù)打，可以點擊界面上方的續(xù)打，具體操作如下圖：2.11 病歷痕跡修改記錄當操作者下次進入該病人病歷界面時，發(fā)現(xiàn)以前寫的內(nèi)容不見了，這時候操作可以點擊菜單上方的痕跡在