高血壓分級診療技術(shù)方案

1、附件 2高血壓分級診療服務(wù)技術(shù)方案高血壓是最常見的慢性病之一，也是心腦血管病最主要 的危險(xiǎn)因素，其腦卒中、心肌梗死、心力衰竭及慢性腎臟病 等主要合并癥致殘率、致死率高。實(shí)踐證明，高血壓是可以 預(yù)防和控制的疾病。降低高血壓患者的血壓水平，進(jìn)行心血 管危險(xiǎn)因素綜合管理，可明顯減少腦卒中及心臟病事件，顯 著改善患者的生存質(zhì)量，有效降低國家和患者的疾病負(fù)擔(dān)。一、我國高血壓的現(xiàn)狀（一）患病率。 2002 年中國居民營養(yǎng)與健康狀況調(diào)查數(shù) 據(jù)顯示， 我國 18 歲以上成人高血壓患病率為 18.8%。根據(jù)高 血壓患病率的增長趨勢， 2012 年我國 15 歲以上人群高血壓 患病率約為 24%。據(jù)此估算，全國現(xiàn)

2、有高血壓患者約2.7 億人（包括患病但沒有就診的患者） 。（二）發(fā)病率。 目前，我國高血壓的發(fā)病率尚無權(quán)威數(shù) 據(jù)，根據(jù)國內(nèi)不同隊(duì)列研究的數(shù)據(jù)推算，我國 40 歲以上人 群高血壓的年發(fā)病率約為 3%，每年新發(fā)患者至少 1800 萬。（三）高血壓患者情況。 據(jù)估算，現(xiàn)患高血壓患者中接 受治療的約為 1.2 億，在基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)管理的患者約為 8600 萬人。在二級及以上醫(yī)院治療的高血壓患者中適合分級診療基層管理的患者約占 60%。二、高血壓分級診療服務(wù)目標(biāo)、路徑與雙向轉(zhuǎn)診標(biāo)準(zhǔn)（一）目標(biāo)。 充分發(fā)揮團(tuán)隊(duì)服務(wù)的作用，指導(dǎo)患者合理就醫(yī)和規(guī)范治療，使患者血壓達(dá)到控制目標(biāo)，降低心腦血管疾病等并發(fā)癥的發(fā)病率

3、及死亡率。（二）路徑（如下圖） 。（三）雙向轉(zhuǎn)診標(biāo)準(zhǔn)。1. 上轉(zhuǎn)至二級及以上醫(yī)院的標(biāo)準(zhǔn)。（1）社區(qū)初診的高血壓患者，如有以下情況之一： 多次測量血壓水平達(dá)三級需要進(jìn)一步評估治療；合并靶 器官損害需要進(jìn)一步評估治療；高血壓急癥；懷疑繼發(fā)性高 血壓；妊娠和哺乳期婦女。（2）在社區(qū)隨訪的高血壓患者，如有以下情況之一：采用 2 種以上降壓藥物規(guī)律治療，血壓仍然不達(dá)標(biāo)；血 壓控制平穩(wěn)的患者，再度出現(xiàn)血壓升高并難以控制；血壓波 動較大，臨床處理有困難；隨訪過程中出現(xiàn)新的嚴(yán)重臨床疾 病或原有疾病加重；患者服用降血壓藥物后出現(xiàn)不能解釋或 難以處理的不良反應(yīng)；高血壓伴有多重危險(xiǎn)因素或靶器官損 害而處理困難。2.

4、 下轉(zhuǎn)至基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的標(biāo)準(zhǔn)。 診斷明確，治療方 案確定，病情穩(wěn)定的患者。三、高血壓患者的篩查、診斷與評估(一) 高血壓篩查。1. 定期篩查：健康成人定期測量血壓， 每 2 年至少測 1 次。2. 機(jī)會性篩查：健康體檢、家庭自測血壓、公共場所測 量血壓等偶然發(fā)現(xiàn)血壓升高者；在單位醫(yī)務(wù)室、醫(yī)院等日常 診療過程中檢測發(fā)現(xiàn)血壓異常升高者。3. 重點(diǎn)人群篩查： 35 歲首診測血壓；高血壓易患人群， 建議每半年測血壓。高血壓易患因素主要包括： (1) 正常高 值血壓人群， (2) 超重和肥胖， (3) 酗酒， (4) 高鹽飲食，( 5) 高血壓家族史， (6)年齡 55 歲。(二) 高血壓診斷與評估。

5、高血壓診斷標(biāo)準(zhǔn)：在未用抗高血壓藥的情況下，非同日3 次測量，收縮壓 140mmHg和 / 或舒張壓 90mmH，g 可診斷 為高血壓。 患者既往有高血壓史， 目前正在服用抗高血壓藥， 血壓雖低于 140/90mmHg，也應(yīng)診斷為高血壓。1. 病史采集。（ 1）病史：發(fā)病年齡，血壓最高水平和一般水平，伴 隨癥狀，降壓藥使用情況及治療反應(yīng)。（ 2）個(gè)人史：生活方式（飲食、酒、煙等） ，體力活動， 已婚女性注意詢問避孕藥使用情況。（3）既往史：了解有無冠心病、心力衰竭、腦血管病、 外周血管病、糖尿病、痛風(fēng)、血脂異常、支氣管哮喘、睡眠 呼吸暫停征、腎病、甲狀腺疾病等病史。（ 4）家族史：詢問高血壓、糖

6、尿病、冠心病、腦卒中 及其發(fā)病年齡等家族史。（5）社會心理因素：了解家庭、工作、個(gè)人心理、文 化程度等社會心理因素。2. 體格檢查。（1）規(guī)范多次測量非同日血壓，初診患者測量雙上肢 血壓，如懷疑體位性低血壓，應(yīng)測坐位和立位血壓。（2）測量身高、體重、腰圍。（3）心率、心律、大動脈搏動、血管雜音。3. 實(shí)驗(yàn)室檢查。 根據(jù)患者病情需要及醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)際情況，科學(xué)選擇相應(yīng) 的檢查項(xiàng)目，具體分為基本項(xiàng)目，推薦項(xiàng)目和選擇項(xiàng)目，詳 見“高血壓患者危險(xiǎn)分層的檢查評估指標(biāo)表”。4. 靶器官損害表現(xiàn)。（1）心臟：心悸、胸痛、胸悶、心臟病理性雜音、心 電圖異常表現(xiàn)、下肢水腫。（ 2）腦和眼：頭痛、頭暈、視力下降、感覺

7、和運(yùn)動等 神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)異常。（3）腎臟：多尿及夜尿增多、血尿、泡沫尿，腹部有 無腫塊，腰部及腹部血管性雜音。（4）周圍血管：間歇性跛行，四肢血壓、脈搏、血管 雜音、足背動脈減弱。5. 排除繼發(fā)性高血壓。 以下幾種情況應(yīng)警惕繼發(fā)性高血壓的可能：（1）發(fā)病年齡小于 30 歲。（2）高血壓程度嚴(yán)重（達(dá) 3 級以上）。（3）血壓升高伴肢體肌無力或麻痹，周期性發(fā)作，或 低血鉀。（4）夜尿增多，血尿、泡沫尿或有腎臟疾病史。（5）陣發(fā)性高血壓，發(fā)作時(shí)伴頭痛、心悸、皮膚蒼白 及多汗等。（ 6）下肢血壓明顯低于上肢， 雙側(cè)上肢血壓相差 20mmHg 以上，股動脈等搏動減弱或不能觸及。（7）降壓效果差，不易控制。

8、 （8）夜間睡眠時(shí)打鼾并出現(xiàn)呼吸暫停。9）長期口服避孕藥及糖皮質(zhì)激素等藥物者。6. 血壓水平的定義和分級級 別 收 縮 壓/ 舒 張 壓（ mmH）g正常血壓<120和<80正常高值120 139和 / 或8089高血壓140和 / 或901級高血壓（輕度）140 159和 / 或90992級高血壓（中度）160 179和 / 或1001093 級高血壓（重度）180和 / 或110單純收縮期高血壓140和<907. 高血壓患者危險(xiǎn)分層的檢查評估指標(biāo)。 基層醫(yī)院需要完成病史、體檢、基本項(xiàng)目及部分推薦項(xiàng)目檢查。如病情需要，可將患者轉(zhuǎn)診至二級及以上醫(yī)院完成推薦項(xiàng)目及選擇項(xiàng) 目的檢

9、查，進(jìn)一步完善危險(xiǎn)因素、靶器官損害以及并存臨床 疾患的評估。表 1 高血壓患者危險(xiǎn)分層的檢查評估指標(biāo)詢問病史和簡單體檢（必做的基本檢查項(xiàng)目） ：測量血壓，分為 1、 2、 3 級肥胖：體重指數(shù) 28Kg/m2 或腹型肥胖：腰圍男 90cm,女 85cm年齡：男性 >55歲，女性 >65歲正在吸煙已知血脂異常早發(fā)心血管病家族史（一級親屬，男 55歲、女 65 歲以前發(fā)?。?腦血管病 （ 腦卒中、短暫腦缺血發(fā)作 ） 病史 心臟?。ü谛牟。盒慕g痛、心肌梗死、冠脈重建，心力衰竭）病史 周圍血管病病史 腎臟病病史 糖尿病實(shí)驗(yàn)室檢查：基本項(xiàng)目（必做的基本檢查項(xiàng)目） 血常規(guī)尿常規(guī) 血生化（空腹血

10、糖、空腹血脂、血肌酐、尿酸、血鉀） 心電圖推薦項(xiàng)目：超聲心動圖 頸動脈超聲 腎臟超聲X線胸片 脈搏波傳導(dǎo)速度、踝臂指數(shù) 血漿同型半胱氨酸 餐后 2 小時(shí)血糖（空腹血糖增高者） 尿蛋白定量（尿蛋白定性陽性者） 尿微量白蛋白或白蛋白 / 肌酐比（糖尿病患者） 眼底檢查24 小時(shí)動態(tài)血壓 選擇項(xiàng)目： 激素水平及影像學(xué)檢查（懷疑繼發(fā)性高血壓的患者） 負(fù)荷試驗(yàn)及影像學(xué)檢查（有心血管合并癥的患者） 糖化血紅蛋白（合并糖尿病的患者）8. 影響高血壓患者預(yù)后的因素。 對初診患者應(yīng)通過全面 詢問病史、體格檢查及各項(xiàng)輔助檢查，找出影響預(yù)后的心血 管疾病的危險(xiǎn)因素、靶器官損害以及并存其他臨床疾患等因素（表 2），并

11、據(jù)此進(jìn)行心血管危險(xiǎn)分層，量化估計(jì)高血壓患者的預(yù)后（表 3）7表 2 影響高血壓患者心血管預(yù)后的重要因素8心血管危險(xiǎn)因素靶器官損害伴臨床疾患高血壓( 13 級)男性 > 55 歲；女性 > 65 歲 吸煙糖耐量受損(餐后 2h 血糖 7.8 11.0mmol/L )和 和(或)空腹血糖受損( 6.1 6.9 mmol/L ) 血脂異常TC 5.7 mmol/L (220 mg /dl)或LDL-C > 3.3 mmol/L (130 mg / dl) 或HDL-C < 1.0 mmol/L (40 mg /dl) 早發(fā)心血管病家族史(一級親屬發(fā)病年齡男 性 <55

12、歲，女性 <65 歲)腹型肥胖 (腰圍： 男性 90cm，女性 85cm) 或肥胖( BMI 28kg/ m2) 血同型半胱氨酸升高( 10 mol/ L)左心室肥厚心電圖： Sokolow-Lyon > 38 mm 或Cornell > 2440 mm.ms ；超聲心動圖 LVMI ： 男 125 g/m2，女 120 g/ m2 頸動脈超聲 IMT 0.9 mm 或動脈粥樣斑塊 頸-股動脈脈搏波速度 12m/ s 踝 / 臂血壓指數(shù) <0.9eGFR 降低( eGFR < 60ml.min -1.1.73m-2) 或血清肌酐輕度升高：男性 115133 mol

13、/ L ( 1.31.5 mg/dl) 女性 107124 mol/ L( 1.21.4 mg/dl)微量白蛋白尿： 30 300mg/ 24h 或 白蛋白 / 肌酐比： 30mg/g (3.5mg/mmol) 腦血管病 腦出血，缺血性腦卒中，短暫性腦缺血發(fā)作 心臟疾病 心肌梗死史，心絞痛，冠狀動脈血運(yùn)重建史， 慢性心力衰竭腎臟疾病 糖尿病腎病，腎功能受損，血肌酐： 男性 133 mol/ L(1.5 mg/dl), 女性 124 mol/ L(1.4 mg/dl ), 蛋白尿( 300mg/24h ) 外周血管疾病 視網(wǎng)膜病變 出血或滲血，視乳頭水腫 糖尿病空腹血糖 7.0 mmol/L (

14、126mg / dl)，餐后 2h血糖 11.1mmol/L (200 mg / dl)，糖化血 紅蛋白 6.5%注： TC:總膽固醇； LDL-C ：低密度脂蛋白膽固醇； 厚度； eGFR：估算的腎小球?yàn)V過率HDL-C ：高密度脂蛋白膽固醇； BMI ：體質(zhì)指數(shù)； LVMI ：左心室質(zhì)量指數(shù)； IMT ：頸動脈內(nèi)中膜表 3 根據(jù)心血管總體危險(xiǎn)量化估計(jì)預(yù)后危險(xiǎn)度分層表血壓（ mmH）g其它危險(xiǎn)因素、靶器 官損害和疾病史1 級高血壓 SBP140-159 或 DBP90-992 級高血壓SBP160-179 或 DBP100-1093 級高血壓 SBP180 或 DBP 110：無其它危險(xiǎn)因素低

15、危中危高危： 1-2 個(gè)危險(xiǎn)因素中危中危高危：3 個(gè)危險(xiǎn)因素、靶器官損害高危高危高危并存的臨床疾患四、高血壓患者的治療高血壓治療的目的是血壓達(dá)標(biāo)，以期最大限度地降低心 腦血管病發(fā)病及死亡總危險(xiǎn)。（一）治療目標(biāo)。 一般高血壓患者，宜將血壓降至 140mmHg/90 mmH以g 下； 65 歲及以上老年人的收縮壓宜控制 在 150mmHg以下，如能夠耐受可以降低至 140mmHg以下。（二）健康生活方式。1. 限制食鹽及含鹽量高的食物攝入，每人每日食鹽量逐 步降至 6 克。2. 合理膳食，減少膳食脂肪，營養(yǎng)均衡，控制總熱量。3. 適量運(yùn)動，每周 5-7 次，每次持續(xù) 30 分鐘。4. 控制體重。5

16、. 戒煙限酒6. 保持心理平衡（三）藥物治療。 常用降壓藥物包括鈣拮抗劑（ CCB）、 血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑 （ACEI） 、血管緊張素 II 受體拮抗劑 （ARB）、噻嗪類利尿藥和 - 受體阻滯劑五大類以及由上述藥 物組成的固定配比復(fù)方制劑。常用五大類降壓藥均可作為高血壓初始或維持治療的 選擇藥物。二級及以上高血壓患者常需要聯(lián)合治療。采用單 片固定復(fù)方制劑可以更好的增加患者的治療依從性、控制血 壓、降低治療費(fèi)用。降壓治療藥物應(yīng)用應(yīng)遵循以下 4項(xiàng)原則，即小劑量開始， 優(yōu)先選擇長效制劑， 聯(lián)合用藥及個(gè)體化。 以降低血壓為目標(biāo)， 依據(jù)患者臨床情況、藥物的適應(yīng)癥和禁忌癥、藥物的可獲得 性以及衛(wèi)生經(jīng)

17、濟(jì)學(xué)評估等選擇適宜的治療藥物。 （圖 4）圖 4 高血壓初始藥物治療選擇參考圖確診高血壓對象：第一步 血壓未達(dá)標(biāo)第二步 血壓未達(dá)標(biāo)第三步(1) 血壓 <160/100mmHg 或/和(2) 低危患者FC+AA+DC+ DC+BC A D B（1） 血壓 160/100mmHg 或 /和（2） 高于目標(biāo)血壓 20/10mmHg 的高?；颊逤+AA+DC+DC+BF可再加其它降壓藥，如可樂定等A+D+C+D+AC+A+BA+D+C+A+DC+A+B注：A：ACEI或ARB ；B：小劑量阻滯劑； C：鈣拮抗劑（二氫吡啶類） ；D：小劑量噻嗪類利尿劑； : 受體阻滯劑。 ACEI ：血管緊張素轉(zhuǎn)

18、換酶抑制劑； ARB ：血管緊張素受體拮抗劑； F：固定低劑量復(fù)方制劑。第一步藥 物治療后血壓未達(dá)標(biāo)者，可使原藥基礎(chǔ)上加量或另加一種降壓藥，如血壓達(dá)標(biāo)，則維持用藥；第二步也是如此。（四）合并危險(xiǎn)因素的控制。高血壓常伴有多種危險(xiǎn)因素，或并存臨床疾患。在積極 治療高血壓的同時(shí)，應(yīng)考慮患者總體心血管危險(xiǎn)，進(jìn)行綜合 干預(yù)，干預(yù)有關(guān)危險(xiǎn)因素，處理并存臨床疾患。如針對合并 脂代謝異常者進(jìn)行調(diào)脂治療；合并高同型半胱氨酸者補(bǔ)充葉 酸治療；存在多個(gè)心血管危險(xiǎn)因素或已有明確缺血性心腦血 管疾病的患者進(jìn)行抗血小板治療等。五、高血壓患者的管理一）高血壓分層分級管理內(nèi)容項(xiàng)目一級管理二級管理三級管理管理對象低?；颊咧形；?/p>

19、者高?；颊呓⒔】禉n案立即立即立即非藥物治療立即開始立即開始立即開始藥物治療 （初診者）可隨訪 3 個(gè)月后仍140mmHg/90mmHg即 開始可隨訪 1 個(gè)月后仍140mmHg/90mmHg即 開始立即開始藥物治療血壓未達(dá)標(biāo)隨訪3 周一次2 周一次1 周一次常規(guī)隨訪測血壓3 個(gè)月一次2 個(gè)月一次至少 1 個(gè)月一次測 BMI 、腰圍2 年一次1 年一次6 月一次血生化4 年一次2 年一次1 年一次轉(zhuǎn)診必要時(shí)必要時(shí)必要時(shí)二）高血壓管理級別與調(diào)整。根據(jù)初診高血壓患者的血壓水平，危險(xiǎn)因素，靶器官損 害，伴臨床疾患進(jìn)行危險(xiǎn)分層，然后分級管理。1. 一級管理：男性年齡 55 歲、女性年齡 65 歲，高

20、血壓 1 級，無其它心血管疾病危險(xiǎn)因素，按照危險(xiǎn)分層屬于 低危的高血壓患者。2. 二級管理：高血壓 2 級或 1-2 級同時(shí)有 1-2 個(gè)其它心 血管疾病危險(xiǎn)因素，按照危險(xiǎn)分層屬于中危的高血壓患者。3. 三級管理：高血壓 3 級或合并 3 個(gè)以上其它心血管疾 病危險(xiǎn)因素或合并靶器官損害或并存臨床情況者，按照危險(xiǎn) 分層屬于高危和很高危的高血壓患者。管理 1年后視情況調(diào)整；血壓連續(xù) 6 個(gè)月控制好的，可 謹(jǐn)慎降低管理級別。對新發(fā)生心腦血管病、腎病、糖尿病的 患者及時(shí)升級管理。（三）患者自我管理。1. 患者自我管理小組：提倡高血壓患者自我管理，交流 經(jīng)驗(yàn)。在專業(yè)人員的指導(dǎo)下，認(rèn)識高血壓的危害，學(xué)會自測 血壓，學(xué)習(xí)如何調(diào)整飲食，戒煙限酒，適當(dāng)運(yùn)動，保持心情 愉快等保健知識，增強(qiáng)防治高血壓的主動性及降壓藥物治療 的依從性，提高與醫(yī)生溝通的能力和緊急情況下尋求醫(yī)療幫