下腹部手術史者行經(jīng)腹輸卵管結扎術的臨床分析

1、畢 業(yè) 論 文題目： 有下腹部手術史者行經(jīng)腹輸卵管 結扎術的臨床分析 姓 名： 年 級： 專 業(yè)： 臨床醫(yī)學 教學部名稱： 工作單位： 目 錄論文摘要 1關鍵詞 11、資料和方法 21.1一般資料21.2手術方法22、結果 22.1單純子宮與腹壁粘連 32.2單純網(wǎng)膜與腹壁粘連32.3單純附件粘連32.4單純腸管與腹壁粘連32.5兩種或兩種以上粘連33、討論33.1剖腹產(chǎn)術后33.2輸卵管妊娠術后43.3卵巢囊腫術后43.4慢性闌尾炎或術后43.5輸卵管再通術后44、結論（小結）45、結束語66、參考文獻77、寫作日志88、成績評定表9論 文 摘 要為了探討下腹部手術后盆（腹）腔內(nèi)組織器官的粘

2、連情況和下腹部手術后行輸卵管結扎術的安全性，以及在女性絕育術中提取輸卵管困難應采取的措施和方法，筆者從1989年2010年，對有下腹部手術史者94例行輸卵管結扎術的臨床。資料進行了回顧性分析。有下腹部手術史者行經(jīng)腹輸卵管結扎術的育齡婦女，在臨床上是比較常見的。如剖腹產(chǎn)術后，輸卵管妊娠術后，卵巢囊腫切除術后，慢性闌尾炎或切除術后，輸卵管再通術后等都可造成嚴重粘連，以剖腹產(chǎn)術后粘連最為多見。常見粘連有：單純子宮與腹壁粘連，單純網(wǎng)膜與腹壁粘連，單純附件粘連，單純腸管與腹壁粘連，兩種或兩種以上粘連等，以單純子宮與腹壁粘連最為常見。由于術后多種粘連將給輸卵管結扎手術中造成困難，有增加手術并發(fā)癥的可能，甚

3、至無法完成輸卵管結扎術。所以術前檢查和術前充分準備，是手術得以順利進行的先決條件。正確評估盆（腹）腔粘連情況及手術難度非常重要。B超檢查和婦科檢查是了解盆腔解剖結構改變的主要檢查項目。準確評估盆（腹）粘連程度，并對經(jīng)腹輸卵管結扎術的難易程度進行預測，并如實告知對象及其家屬，在知情同間的情況下進行手術?！娟P鍵詞】下腹部手術 輸卵管 結扎有下腹部手術史者行經(jīng)腹輸卵管結扎術的臨床分析為了探討下腹部手術后盆腔內(nèi)組織器官的粘連情況和下腹部手術后行輸卵管結扎術的安全性，及結扎術中提取輸卵管困難應采取的對策和方法，筆者從1989年一2010年對有下腹部手術史者94例行輸卵管結扎術的臨床資料進行了回顧性分析，

4、現(xiàn)報告如下。1資料和方法1.1一般資料 患者94例，年齡（32 ±5.5）歲，孕次(3.14±0.92）次，產(chǎn)次（2.30±0.88）次。均為自愿選擇絕育手術，并簽訂知情同意書和手術同意書。其中剖宮產(chǎn)術70例（1次剖宮產(chǎn)史61例，2次剖宮產(chǎn)史9例；橫切口57例，縱切口13例），異位妊娠術后7例，卵巢腫瘤切除后13例，闌尾炎手術切除后3例，輸卵管結扎術后復通術1例。下腹部手術距本次輸卵管結扎時間為6個月11年。1.2手術方法手術切口的選擇，應根據(jù)原手術切口的位置和方式，受術者的體型及術中的具體情況決定。如原手術切口為橫行，則選擇與其垂直的沿腹正中線的縱行切口；如果原

5、手術切口為縱行則選擇與其平行的縱行切口，縱行切口應在癖痕旁1cm-2cm處，盡量避開原切口癱痕。常規(guī)皮膚清毒，在0.5利多卡因20ml局部浸潤麻醉下，依次切開皮膚、皮下組織，剪開腹直肌前鞘，鈍性分離腹直肌，并分離腹膜外脂肪，注意反復并多次提起腹膜，證實無腸管等內(nèi)容物后切開腹膜，進人腹腔。詳細探查腹壁與臟器、網(wǎng)膜，特別是與子宮、雙則輸卵管及卵巢有無粘連及粘連程度。未發(fā)現(xiàn)異常者，提取輸卵管（雙指取管、吊勾取管、指板法等方法），采用抽芯包埋法或潘氏結扎法結扎雙則輸卵管。如有粘連且程度不嚴重者，可仔細松解粘連（防止損傷臟器及出血）；如粘連嚴重者，分解粘連困難，且子宮活動度差，附件有粘連，提取輸卵管困難

6、者不應強行手術（可采取上行等措施）。2結果78例（83%）順利完成輸卵管結扎術，8例（8.5%）行單側輸卵管結扎術，8例（8.5%）因粘連程度嚴重，放棄手術。術中發(fā)現(xiàn)的粘連主要是單純子宮與腹壁粘連、單純網(wǎng)膜腹壁粘連、單純腸管與腹壁粘連、單純附件粘連以及2種及2種以上粘連并存。單純子宮與腹壁粘連發(fā)生率最高（14.9%)，單純腸管與腹壁粘連發(fā)生率最低（1.06%)。2.1單純子宮與腹壁粘連 共14例，占14.9%，其中1次剖宮產(chǎn)史7例,2次剖宮產(chǎn)史3例，有異位妊娠手術史1例，有卵巢腫瘤摘除手術史3例。有3例單側輸卵管未能結扎，均為有2次剖宮產(chǎn)史者，其余均雙側結扎。2.2單純網(wǎng)膜與腹壁粘連 共10例

7、，占10.6%，其中有1次剖宮產(chǎn)史者6例，有2次剖宮產(chǎn)史者2例，有異位妊娠手術史1例，輸卵管結扎后復通史者1例。有2例雙則輸卵管未能結扎，均為有2次剖宮產(chǎn)史者；1例單側輸卵管未能結扎，為有卵巢腫瘤摘除術史者。其余均雙側結扎。2.3單純附件粘連 共8例，占8.5%，其中有1次剖宮產(chǎn)史3例，有異位妊娠手術史者1例，有卵巢腫瘤摘除術史者3例，有闌尾切除史者1例。有4例單側輸卵管未能結扎，其中1例有異位妊娠手術史，2例為卵巢腫瘤摘除術史，1例有單次剖宮產(chǎn)史，其余均行雙側輸卵管結扎。2.4單純腸管與腹壁粘連 1例為有2次剖宮產(chǎn)史者，雙側輸卵管均未能結扎。2.5 2種或2種以上粘連共4例，占4.3%，其中

8、1次剖宮產(chǎn)者3例，2次剖宮產(chǎn)者1例，4例雙側輸卵管均未能結扎。3 討論3.1 剖腹產(chǎn)術后剖宮產(chǎn)為女性常見的下腹部手術之一，下腹部手術史（如闌尾切除術、異位妊娠術、卵巢腫瘤切除術等）對輸卵管結扎有一定的影響，由于手術后切口瘢痕組織增生，再次手術切口彈性較差，還可能存在壁層腹膜與腹腔臟器組織在原切口處粘連，或盆腔形成慢性炎癥、子宮旁組織粘連、子宮活動度差不能復位等，造成輸卵管提取困難或無法手術。本文結果顯示，剖宮產(chǎn)術后，盆腔粘連的發(fā)生率較高，其主要部位在腹壁、子宮、網(wǎng)膜及附件區(qū)，子宮與腹壁粘連發(fā)生率最高（14.9%)。2次剖宮產(chǎn)的粘連發(fā)生率更高，手術困難的發(fā)生率也明顯高于單次剖宮產(chǎn)手術。1次剖宮產(chǎn)

9、粘連的發(fā)生率為20.2%，其中1例單側輸卵管未能結扎，3例雙側輸卵管未能結扎；2次剖宮產(chǎn)粘連的發(fā)生比例高且程度重，7例中3例單側輸卵管未能結扎，4例雙側均未能結扎。在這種情況下醫(yī)生應建議首選男性絕育術或硬脊膜外麻醉下行女性絕育術，也可以建議女性上環(huán)避孕。若為2次剖宮產(chǎn)者，如胎兒情況良好及母親情況允許時，應建議產(chǎn)婦及家屬考慮，同時行輸卵管結扎術。3.2 輸卵管妊娠術后 輸卵管妊娠是最常見的異位妊娠。輸卵管妊娠手術多采用病變段輸卵管結扎切除法，行輸卵管結扎時該段輸卵管因癱痕形成，與周圍組織粘連，造成提管探查困難或輸卵管闕如無法探及。本文顯示7例異位妊娠手術后腹腔粘連3例，其中1例單側輸卵管未能結扎

10、。在輸卵管妊娠手術時，如患者已有健康子女，且無生育要求時，應建議考慮同時行輸卵管結扎術。3.3 卵巢囊腫術后 許多卵巢囊腫或輸卵管囊腫術后而行輸卵管結扎術者，因癱痕形成而粘連，使輸卵管提取困難，甚至輸卵管無法提起暴露，若此側輸卵管通暢，對側輸卵管結扎后也可能再孕，致結扎失敗。本文顯示13例卵巢腫瘤摘除術后腹腔粘連6例，其中3例單側輸卵管未能結扎。3.4慢性蘭尾炎或術后 慢性闌尾炎患者因炎癥反應的慢性刺激可導致輸卵管粘連，闌尾切除者，因局部炎癥反應及手術時正常解剖結構被破壞，易導致該側輸卵管粘連，造成輸卵管提取困難。本文3例闌尾炎切除術后腹腔粘連1例。3.5 輸卵管再通術后輸卵管結扎術后再通者，

11、生育后要求再次行絕育術，本文僅有1例，且術中發(fā)現(xiàn)粘連。4、結論經(jīng)腹輸卵管結扎術具有切口小、組織損傷小、操作簡易、安全、方便等優(yōu)點。但若有盆腔手術史將給輸卵管結扎術造成困難，有增加手術并發(fā)癥的可能，甚至無法進行輸卵管結扎，臨床中尤其以有剖宮產(chǎn)手術史者多見。對有剖宮產(chǎn)史者行輸卵管結扎術，術前進行細致的檢查、術前準備充分，是手術得以順利進行的先決條件，因此正確評估盆腔粘連情況及手術難度非常重要。B超檢查和婦科檢查是了解盆腔解剖結構改變的主要檢查項目。通過腹部B超檢查可清楚直觀地觀察子宮形態(tài)、大小、位置及子宮周圍情況。當根據(jù)聲像圖表現(xiàn)考慮有盆腔粘連時，應配合婦科檢查，進一步了解子宮及附件區(qū)情況，評估盆

12、腔粘連嚴重程度，對行經(jīng)腹輸卵管結扎術的難易程度進行預測，并如實告知對象及其家屬，在知情同意的前提下手術。對術前預測手術難度大者，均建議硬膜外麻醉下行輸卵管結扎術或采用其他節(jié)育措施，以避免手術的不安全因素，從而減少手術并發(fā)癥的發(fā)生。其次，手術操作堅持穩(wěn)、準、輕、細、巧的原則，不必要追求速度快。根據(jù)B超、婦科檢查和腹部皮膚觸診結果，正確選擇手術切口位置，開腹時做到層次清晰，盡量避開原癱痕組織。以免造成開腹困難，尤其應注意分離肌層后盡可能選擇在正常腹膜處切開，以免損傷粘連的臟器，若腹膜癱痕增生嚴重，提取困難時可以食指鈍性分離腹膜，直接進腹。開腹后探查時動作要輕柔。若有粘連則先松解粘連后方可進行子宮復

13、位，以免造成撕裂傷。關腹前仔細觀察是否有活動性出血，翻底止血。另外，術后應視情況適當給予抗感染、止血治療，橄好術后嚴密觀察和定期隨訪工作。綜上所述，術前準確評估手術難度、完善術前準備，熟悉盆腔解剖，提高手術技巧是避免或減少剖宮產(chǎn)術后行經(jīng)腹，卵管結扎術并發(fā)癥發(fā)生的主要措施。剖宮產(chǎn)手術的同時進行輸卵管結扎術可避免再次開腹手術，因此對即將落實絕育措施的夫婦做好宣傳工作，在產(chǎn)婦、新生兒健康狀況良好的情況下，建議其考慮同時行輸卵管結扎術，以避免增加手術痛苦。有下腹部手術史者行輸卵管結扎術，選擇腹壁切口首先要考慮便于手術操作。切口和原手術切口一致更好，如果原手術切口的走行不便于結扎術的進行，則不應勉強。結

14、扎切口應滿足手術操作需要，不應追求小切口，對于肥胖者尤為注意。原下腹部手術，使切口局部已形成致密癖痕，輸卵管與盆腔組織粘連，甚至子宮與盆腔組織粘連，所以，術中操作一定要細致，搞清解剖層次，動作要輕柔，切勿追求速度，以免腸管、膀胱等臟器損傷，確保輸卵管結扎手術順利進行。如果腹腔粘連嚴重，提取輸卵管困難，子宮難以復位，要果斷改用其他節(jié)育措施（如上環(huán)等）。結 束 語三年的函授學即將結束，我的心中充滿無盡的眷戀和難忘，回想三年的學習生活，有收獲的幸福和充實，也有艱辛和努力。不積跬步何以至千里，能順利完成全部學業(yè)，歸功于延大各位領導的關懷和支持，歸功于各位老師孜孜不倦的教誨和艱辛的勞動，也歸功于各位學友

15、的熱情幫助和支持，使我獲得了保貴的臨床知識，結合臨床實踐提高了理論基礎。在此，我衷心感謝延大的各位領導，各位老師及所有學友的關心、幫助及支持。您們給我留下了許多美好、幸福的回憶。交將激勵我走向人生新的征程。隨著臨床醫(yī)學的快速發(fā)展，新的醫(yī)學理論和臨床知識日新月異，系統(tǒng)學習醫(yī)學知識尤為重要，對于不斷提高醫(yī)學知識各臨床實踐有著極為重要的意義，努力成為一個合格的臨床工作者，以嶄新的姿態(tài)迎接新的未來，本論文能夠順利完成，也歸功于各位老師的理論指導，使我能夠很好的掌握和運用專業(yè)知識，并在設計中得以體現(xiàn)，正是有了他們的悉心幫助和支持，才使我的畢業(yè)論文順利完成。再次感謝延大的領導、老師及全體工作人員，感謝所有

16、關心、幫助和支持過我的人。參 考 文 獻1、黃華琴、輸卵管結扎不獲成功與工例原因分析J，中國計劃生育學雜志，2004.12（8）.2、程蔚蔚、朱美珍剖腹產(chǎn)的近期和遠期并發(fā)癥，中國實用婦產(chǎn)科雜志，2003年.19(7);4424433、李壽明，蘇艷芳，超聲對剖宮產(chǎn)術后婦女盆腔粘連的觀察分析.中國超聲診斷雜志，2006，7（8）；594595.4、樂杰.婦產(chǎn)科學.第7版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2008；372畢業(yè)論文寫作（設計）日志所屬學習中心：延安大學商洛函授站姓 名批次層次專 業(yè)學號論文題目有下腹部手術史者行經(jīng)腹輸卵管結扎術的臨床分析申請審批通過時指導教師論 文 寫 作 日 志 記 錄論文進度起止時間執(zhí)行情況(資料的收集、在教師指導下的進行過程)論文提綱2011.4.5