抗生素合理使用培訓(xùn)

1、抗生素合理使用 抗生素專項(xiàng)整治培訓(xùn)紅河州第四人民醫(yī)院藥劑科 楊金有一、背景介紹1.超級(jí)細(xì)菌的產(chǎn)生 近期一種可抵抗絕大多數(shù)抗生素的耐藥性超級(jí)細(xì)菌NDM-1在英美印度等國家小規(guī)模爆發(fā)，這種細(xì)菌其實(shí)是一種特殊的酶，它能夠進(jìn)入大多數(shù)細(xì)菌的DNA線粒體中存活，使細(xì)菌產(chǎn)生廣泛的耐藥性，因這種細(xì)菌最初是在前往印度進(jìn)行醫(yī)療旅行的整容者和外科手術(shù)者身上發(fā)現(xiàn)，又被西方媒體稱為“新德里”細(xì)菌。其實(shí)耐藥型的細(xì)菌并非新事物，它們一直存在并且隨著人類濫用抗生素而進(jìn)化出強(qiáng)大耐藥性，在這場特殊博弈中，人類是超級(jí)細(xì)菌的幕后推手。 解讀超級(jí)細(xì)菌：超級(jí)細(xì)菌是一切耐藥菌的統(tǒng)稱。超級(jí)細(xì)菌不是一個(gè)細(xì)菌的名稱，而是一類細(xì)菌的名稱，這一類細(xì)

2、菌的共性是對(duì)幾乎所有的抗生素都有強(qiáng)勁的耐藥性。隨著時(shí)間的推移，超級(jí)細(xì)菌的名單越來越長，包括產(chǎn)超廣譜酶金黃色葡萄球菌、大腸埃希菌、耐藥鮑曼不動(dòng)桿菌、多重耐藥銅綠假單胞菌、多重耐藥結(jié)核桿菌、耐藥肺炎桿菌、耐藥綠膿桿菌等。 金黃色葡萄球菌是著名的超級(jí)細(xì)菌，超級(jí)細(xì)菌中最著名的一種是耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（簡稱MRSA），MRSA現(xiàn)在極其常見，可引起皮膚、肺部、血液和關(guān)節(jié)感染，當(dāng)年弗萊明偶然發(fā)現(xiàn)青霉素時(shí)，用來對(duì)付的正是這種細(xì)菌。但隨著抗生素的普及，某些金黃色葡萄球菌開始出現(xiàn)抵抗力，產(chǎn)生青霉素酶破壞青霉素的藥力。MRSA的耐藥性發(fā)展非常迅速，在1959年西方科學(xué)家用一種半合成青霉素（即甲氯西林）殺死耐藥

3、的金黃色葡萄球菌之后僅隔兩年在英國就出現(xiàn)了耐甲氯西林金黃色葡萄球菌，而到了上世紀(jì)80年代后期，MRSA已經(jīng)成為全球發(fā)生率最高的醫(yī)院內(nèi)感染病原菌之一（被列為世界三大最難解決的感染性疾病首位），在全球范圍內(nèi)目前被證實(shí)對(duì)MRSA還有效的僅只有萬古霉素。最新出現(xiàn)的超級(jí)細(xì)菌叫NDM-1，英國卡迪夫大學(xué)、英國健康保護(hù)署和印度馬德拉斯大學(xué)的醫(yī)學(xué)研究機(jī)構(gòu)在一些曾去印度接受過外科手術(shù)的病人身上發(fā)現(xiàn)一種特殊的細(xì)菌。發(fā)表在醫(yī)學(xué)專業(yè)雜志針刺上的文章指出，這種細(xì)菌名為新德里金屬內(nèi)酰胺酶-1(NewDelhimetallo-lactamase 1，簡稱NDM-1)，這種細(xì)菌含有一種罕見酶，它能存在于大腸桿菌的DNA中從而

4、使其產(chǎn)生廣泛的抗藥性，人被感染后很難治愈甚至死亡。NDM-1的復(fù)制能力很強(qiáng)，傳播速度快且容易出現(xiàn)基因突變，在現(xiàn)在濫用抗生素的情況下，是非常危險(xiǎn)的一種超級(jí)細(xì)菌。 抗生素成為超級(jí)細(xì)菌的推手 超級(jí)細(xì)菌NDM-1幾乎可以跨越不同的細(xì)菌種類，也就是說它可以廣泛存在于各種細(xì)菌的DNA線粒體中。在各種細(xì)菌中的NDM-1超級(jí)病菌是以DNA的結(jié)構(gòu)出現(xiàn)，因此被稱為質(zhì)體，也就是它使各種病菌擁有傳播和變異的驚人潛能?！俺?jí)細(xì)菌”可廣泛傳播。超級(jí)細(xì)菌NDM-1可跨越不同的細(xì)菌種類，它可廣泛存在于各種細(xì)菌的DNA線粒體中。它可以在細(xì)菌中自由復(fù)制和移動(dòng)，從而使這種病菌擁有傳播和變異的驚人潛能，對(duì)除替加環(huán)素和多黏菌素之外的所

5、有抗生素都有抗藥性。2009年英國發(fā)現(xiàn)NDM-1感染病例的增加，其中包括一些致死病例，其中大部分的NDM-1感染都與曾前往印度等南亞國家旅行或接受當(dāng)?shù)刂委熡嘘P(guān)。在英國研究的37個(gè)病人中，至少有17人曾在過去1年中前往過印度或巴基斯坦，他們中至少有14人曾在這兩個(gè)國家接受過治療，包括腎臟移植手術(shù)、骨髓移植手術(shù)、透析、生產(chǎn)、燒傷治療或整容手術(shù)等。不過，英國也有10例感染出現(xiàn)在完全沒有接受過任何海外治療的病人身上。目前研究發(fā)現(xiàn)，攜帶NDM-1的大腸桿菌感染，會(huì)導(dǎo)致大部分患者出現(xiàn)尿路感染和菌血癥。 抗生素的濫用塑造了超級(jí)細(xì)菌，青霉素的發(fā)現(xiàn)和提純是人類歷史上最偉大的發(fā)現(xiàn)之一。自1941年青霉素應(yīng)用于臨床

6、后，人們相繼發(fā)現(xiàn)了上萬種抗生素，有200余種應(yīng)用于臨床，抗生素的廣泛應(yīng)用挽救了無數(shù)生命，時(shí)至今日抗生素仍然是治療感染不可缺少的武器。然而隨著抗生素的廣泛使用，導(dǎo)致部分細(xì)菌對(duì)這些武器產(chǎn)生防御功能（耐藥性）?？股厥褂幂^為集中的醫(yī)院是培養(yǎng)超級(jí)細(xì)菌MRSA的溫床。細(xì)菌無聲地在患者、醫(yī)護(hù)人員、患者間播散，并可存在于人體達(dá)數(shù)月之久。美國聯(lián)邦疾病控制與預(yù)防中心曾報(bào)道，1975年182所醫(yī)院MRSA占金黃色葡萄球菌感染總數(shù)的2.4%，1991年上升至24.8%，至2008年上升至65.4%。耐藥菌株既可由感染病人帶入醫(yī)院，也可因?yàn)E用抗生素在醫(yī)院內(nèi)產(chǎn)生。而超級(jí)細(xì)菌NDM-1就是從印度的整形和外科醫(yī)院患者中傳播

7、開來。 抗生素的中國式濫用，中國是抗生素使用大國，也是抗生素生產(chǎn)大國：年產(chǎn)抗生素原料約21萬噸，出口3萬噸，其余18萬噸留給自己用（包括醫(yī)療與農(nóng)業(yè)使用），人均年消耗量138克左右（美國僅13克）。據(jù)統(tǒng)計(jì)，每年因抗生素濫用導(dǎo)致醫(yī)療費(fèi)用增長800億元，僅超前使用第三代頭孢菌素，全中國一年就多花費(fèi)7億多元人民幣，中國：每年8萬人因?yàn)E用抗生素死亡 。2010年8月WHO公布：全球細(xì)菌耐藥普遍，82%的細(xì)菌耐藥是由濫用抗生素所致。目前我國抗菌藥物耐藥率居高不下，院內(nèi)感染前5位的致病菌耐藥情況不斷惡化，“超級(jí)耐藥菌”臨床分離率日益攀升。這表明，現(xiàn)有藥物對(duì)付超級(jí)耐藥病菌越來越難，每年至少8萬人死于濫用抗生素

8、所致的耐藥菌感染。據(jù)2006-2007年度衛(wèi)生部全國細(xì)菌耐藥監(jiān)測結(jié)果顯示，全國醫(yī)院抗菌藥物年使用率高達(dá)74。而世界上沒有哪個(gè)國家如此大規(guī)模地使用抗生素，在美英等發(fā)達(dá)國家，醫(yī)院的抗生素使用率僅為2225。中國的婦產(chǎn)科長期以來都是抗生素濫用的重災(zāi)區(qū)，上海市長寧區(qū)中心醫(yī)院婦產(chǎn)科多年的統(tǒng)計(jì)顯示目前青霉素的耐藥率幾乎達(dá)100%。而中國的住院患者中，抗生素的使用率則高達(dá)70%，其中外科患者幾乎人人都用抗生素，比例高達(dá)97%。據(jù)1995-2007年疾病分類調(diào)查，中國感染性疾病占全部疾病總發(fā)病數(shù)的49%，其中細(xì)菌感染占18%-21%，也就是說80%以上屬于濫用抗生素，每年有8萬人因此死亡。中國7歲以下兒童因不

9、合理使用抗生素致耳聾多達(dá)30萬，占聾啞兒童的30%至40%，而一些發(fā)達(dá)國家只有0.9%。住院感染病患者中，耐藥菌感染的病死率為11.7%，普通感染的病死率只有5.4%。這些數(shù)字是我國濫用抗生素位居世界首位的鐵證。中國式濫用抗生素背后的800億利益鏈，藥物的不合理使用、對(duì)耐藥的后果認(rèn)識(shí)不足，是耐藥率居高不下的主要原因，中國雖然已于2004年和2009年分別頒布了抗生素臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則及關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)抗菌藥臨床應(yīng)用管理的通知，但醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)于上述指南及法規(guī)的執(zhí)行仍不到位。有關(guān)統(tǒng)計(jì)數(shù)字顯示，近幾年用藥前10位的一半是抗生素。其中一個(gè)重要原因，就是醫(yī)院過度追求經(jīng)濟(jì)利益抗生素銷售在藥店收入中是大頭，至少占

10、據(jù)30%江山。據(jù)統(tǒng)計(jì)，每年因抗生素濫用導(dǎo)致醫(yī)療費(fèi)用增長800億元，僅超前使用第三代頭孢菌素，全中國一年就多花費(fèi)7億多元人民幣。在中國，最常見的現(xiàn)象是患者點(diǎn)菜樣的要求醫(yī)生開抗生素。大部分醫(yī)生會(huì)為患者選擇合適的抗生素，也有部分醫(yī)生不知道給患者用點(diǎn)什么藥，無奈之舉，只有開點(diǎn)抗生素、維生素之類的。但在美國，買抗生素的難度可比買槍還難抗生素屬于嚴(yán)格管控的處方類藥物，醫(yī)生只能根據(jù)患者具體病情和細(xì)菌感染類型，開出相應(yīng)的抗生素處方。一旦違規(guī)開方，就會(huì)收到警告甚至吊銷執(zhí)照。而且沒有專業(yè)醫(yī)生的許可簽字，任何醫(yī)院的藥房或藥店，均不允許向市民出售抗生素。超級(jí)細(xì)菌仍將陸續(xù)出現(xiàn)，歐洲專家擔(dān)憂中國重回前抗生素時(shí)代。如今中國

11、存在的幾乎對(duì)所有抗生素都有抵抗能力的“超級(jí)細(xì)菌”名單越來越多，它們已成為醫(yī)院內(nèi)感染的重要病原菌。如綠膿桿菌可以改變細(xì)胞膜的通透性，阻止青霉素類藥物的進(jìn)入；結(jié)核桿菌通過改變體內(nèi)蛋白質(zhì)結(jié)構(gòu)阻止抗生素與其結(jié)合；更為恐怖的是革蘭氏陰性菌可以主動(dòng)出擊，用水解酶水解掉青霉素和頭孢菌素類藥物。這種耐藥性既能橫向被其他細(xì)菌所獲得，又能縱向遺傳給后代。最后將導(dǎo)致普遍耐藥菌感染，現(xiàn)有抗生素?zé)o法控制，最終導(dǎo)致致病菌瘋狂繁殖，人類只有坐以待斃，等待死亡。早在2009年香港便發(fā)現(xiàn)首例NDM-1感染患者。是一名66歲的印度籍男子，從其尿液樣本中分離出含NDM-1大腸桿菌。目前這種細(xì)菌的傳播途徑還不確定，但病菌的主要源頭印

12、度和巴基斯坦均鄰近中國，根據(jù)當(dāng)前的傳播速度和國際旅行的頻繁，不排除NDM-1進(jìn)入中國的可能性。另一方面按照中國目前濫用抗生素的發(fā)展態(tài)勢，新的超級(jí)細(xì)菌在5-10年內(nèi)還會(huì)陸續(xù)出現(xiàn)，所有的抗生素對(duì)它們都將失去效力。瑞典傳染病控制研究所的安德里亞斯·赫迪尼（Andreas Heddini）警告說，如果濫用抗生素的勢頭不能得到有效遏制，人類很可能重返前抗生素時(shí)代。美國前總統(tǒng)戈?duì)栐O(shè)立“鐵錘獎(jiǎng)”用以獎(jiǎng)勵(lì)高效廉潔的政府機(jī)構(gòu)，這個(gè)獎(jiǎng)曾經(jīng)頒給澳大利亞藥監(jiān)局（TGA）這是因?yàn)門GA的高效廉潔全球領(lǐng)先，因此澳洲是最有效地防止抗生素濫用的國度。在這次新型超級(jí)細(xì)菌爆發(fā)之際，人類需要的不僅是理性對(duì)付NDM-1的

13、勇氣和技術(shù)，更需要對(duì)抗生素的監(jiān)管加強(qiáng)效力，不能陷入抗生素推動(dòng)細(xì)菌耐藥進(jìn)化的惡性循環(huán)。在這一點(diǎn)上中國尤其值得向澳大利亞藥監(jiān)局學(xué)習(xí)。 2.我國抗生素使用現(xiàn)狀非常嚴(yán)謹(jǐn)。全國抗生素使用率高達(dá)74%.臨床微生物送檢率不到20%.每年抗生素不合理使用金額達(dá)800億.不合理使用抗生素致30萬7歲以下兒童耳聾.全國每年消耗排名前10位藥物中有78種是抗菌素.80%的非細(xì)菌性感染或非細(xì)菌性炎癥患者使用了抗生素明確抗菌藥物臨床應(yīng)用管理責(zé)任制：二級(jí)以上醫(yī)院應(yīng)當(dāng)在藥事管理與藥物治療學(xué)委員會(huì)下設(shè)立以醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人為組長的抗菌藥物管理工作組。完善組織構(gòu)架，明確管理流程。三代及四代頭孢菌素（含復(fù)方制劑）類抗菌藥物：三級(jí)醫(yī)院

14、口服劑型不超過5個(gè)品規(guī)，注射劑型不超過8個(gè)品規(guī)；二級(jí)醫(yī)院口服劑型不超過3個(gè)品規(guī)，注射劑型不超過5個(gè)品規(guī)；碳青霉烯類抗菌藥物：三級(jí)醫(yī)院注射劑型不超過3個(gè)品規(guī)二級(jí)醫(yī)院注射劑型不超過1個(gè)品規(guī)氟喹諾酮類抗菌藥物：三級(jí)醫(yī)院口服劑型和注射劑型各不超過4個(gè)品規(guī)二級(jí)醫(yī)院口服劑型和注射劑型各不超過2個(gè)品規(guī)，深部抗真菌類抗菌藥物：三級(jí)醫(yī)院不超過5個(gè)品規(guī)二級(jí)醫(yī)院不超過2個(gè)品規(guī)醫(yī)療機(jī)構(gòu)抗生素目錄須向衛(wèi)生行政部門備案，需對(duì)已經(jīng)備案的抗菌藥物采購目錄進(jìn)行調(diào)整的，需向備案的衛(wèi)生行政部門申請(qǐng)，經(jīng)備案的衛(wèi)生行政部門審核同意后，向省級(jí)衛(wèi)生行政部門提出申請(qǐng)，并詳細(xì)說明理由，經(jīng)同意后方可調(diào)整，調(diào)整后的采購目錄必須符合前述第3條“嚴(yán)格

15、控制抗菌藥物購用品規(guī)數(shù)量”之規(guī)定（三級(jí)醫(yī)院抗菌藥物品種不超過50種，二級(jí)醫(yī)院抗菌藥物品種不超過35種 ）抗生素分級(jí)管理使用依據(jù)衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于抗菌藥物臨床應(yīng)用管理有關(guān)問題的通知 （衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)200938號(hào)）云南省衛(wèi)生廳關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)抗菌藥物分級(jí)使用管理的通知（云衛(wèi)發(fā)20091164號(hào)）云南省衛(wèi)生廳關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)抗菌藥物分級(jí)使用管理的通知（云衛(wèi)發(fā)201055號(hào)）考慮到相關(guān)政策的延續(xù)性，嚴(yán)格落實(shí)抗菌藥物分級(jí)管理制度對(duì)不同管理級(jí)別的抗菌藥物處方權(quán)進(jìn)行嚴(yán)格限定。具有執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格的醫(yī)師均可根據(jù)診斷和患者病情開具非限制使用抗菌藥物處方。具有主治醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)資格或經(jīng)具有主治醫(yī)師以上專業(yè)技

16、術(shù)資格的醫(yī)師審核并簽名后方可開具限制使用抗菌藥物處方。特殊使用級(jí)抗菌藥物須經(jīng)抗菌藥物管理工作組認(rèn)定的人員會(huì)診并簽字同意后，再由具有高級(jí)專業(yè)技術(shù)資格的醫(yī)師開具。先會(huì)診+相應(yīng)處方權(quán)，門診醫(yī)師不得開具特殊使用級(jí)抗菌藥物處方。門診藥房不得配備特殊使用級(jí)抗菌藥物。以下藥物作為我院“特殊使用”類抗菌藥物：第四代頭孢菌素：頭孢吡肟針碳青霉烯類抗菌藥物 ：亞胺培南/西司他丁鈉針多肽類與其他抗菌藥物：萬古霉素針 氨基糖苷類：奈替米星針 氯霉素及其它類 ：氯霉素針 四環(huán)素類：四環(huán)素片專項(xiàng)整治對(duì)抗菌藥物的范圍定義v 限于治療細(xì)菌、支原體、衣原體、立克次體、螺旋體、真菌等病原微生物所致感染性疾病的抗菌藥物，不包括各種

17、病毒性疾病和寄生蟲病的治療藥物。v 用于皮膚、軟組織、眼耳鼻喉部位等感染的局部使用的抗感染藥及含植物成分的抗菌藥、抗結(jié)核病藥（利福霉素類、喹諾酮類等兼有抗分枝桿菌作用的藥物除外）、抗麻風(fēng)病藥在此次活動(dòng)中不列入活動(dòng)管理范圍。 抗菌藥物使用率和使用強(qiáng)度控制在合理范圍內(nèi)v 抗菌藥物使用強(qiáng)度力爭控制在40DDD/100人/天以下。v 力爭不是“等等看”，而是有計(jì)劃、有目標(biāo)，持續(xù)改進(jìn)，在規(guī)定期限內(nèi)一定要達(dá)到。目標(biāo)v 每月住院患者抗菌藥物使用率不超過60%。v 門診患者抗菌藥物處方比例不超過20%。v 類切口手術(shù)及內(nèi)科介入手術(shù)患者預(yù)防使用抗菌藥物比例不超過30%。v 住院患者外科手術(shù)及內(nèi)科介入手術(shù)預(yù)防使用

18、抗菌藥物時(shí)間控制在術(shù)前30分鐘至2小時(shí)。v 類切口手術(shù)及內(nèi)科介入手術(shù)患者預(yù)防使用抗菌藥物時(shí)間不超過24小時(shí)。加強(qiáng)臨床微生物標(biāo)本檢測和細(xì)菌耐藥監(jiān)測v 根據(jù)臨床微生物標(biāo)本檢測結(jié)果合理選用抗菌藥物，接受抗菌藥物治療住院患者微生物檢驗(yàn)樣本送檢率不低于30% 。v 感染管理部門應(yīng)對(duì)本院細(xì)菌耐藥情況進(jìn)行監(jiān)測，每三個(gè)月定期分析、評(píng)估監(jiān)測數(shù)據(jù)并發(fā)布相關(guān)信息，提出干預(yù)和改進(jìn)措施，建立細(xì)菌耐藥預(yù)警機(jī)制，配合醫(yī)務(wù)部門監(jiān)督實(shí)施。干預(yù)標(biāo)準(zhǔn)v (1)對(duì)主要目標(biāo)細(xì)菌耐藥率超過30的抗菌藥物，及時(shí)將預(yù)警信息通報(bào)醫(yī)務(wù)人員。v (2)對(duì)主要目標(biāo)細(xì)菌耐藥率超過40的抗菌藥 物，慎重經(jīng)驗(yàn)用藥。v (3)對(duì)主要目標(biāo)細(xì)菌耐藥率超過50的

19、抗菌藥物，參照藥敏試驗(yàn)結(jié)果選用。v (4)對(duì)主要目標(biāo)細(xì)菌耐藥率超過75的抗菌藥物，暫停臨床應(yīng)用；根據(jù)追蹤細(xì)菌耐藥監(jiān)測結(jié)果，決定是否恢復(fù)臨床應(yīng)用。二、抗生素合理使用1.解析、認(rèn)識(shí)致病菌.目前臨床最常見或檢出率最高的致病菌： .非發(fā)酵菌 銅綠假單胞菌 鮑曼不動(dòng)桿菌 嗜麥芽窄食單胞菌.革蘭氏陽性菌 金黃色葡萄球菌 凝固酶陰性葡萄球菌 肺炎鏈球菌（PRSP).革蘭氏陰性菌 大腸埃希菌 肺炎克雷伯菌 產(chǎn)堿桿菌 流感嗜血桿菌.非典型病原菌 衣原體、支原體、軍團(tuán)菌、TB.真菌 念珠菌、曲菌、新生隱球菌重點(diǎn)目標(biāo)致病菌v 革蘭氏陽性菌：耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（MRSA)v 革蘭氏陰性菌（腸桿菌屬）： 大腸埃希

20、菌、肺炎克雷伯菌 非發(fā)酵菌：銅綠假單胞菌、鮑曼不動(dòng)桿菌 .致病菌檢出及分布情況細(xì)菌分布（20092010） *革蘭氏陰性菌69.3%(2009) VS 68.3 %(2010) *革蘭氏陽性菌30.7%(2009) VS 31.7% (2010) *陰性菌檢出百分比依次為：大腸埃希氏菌（25.2%）銅綠假單胞菌（17.1%）肺炎克雷伯菌（15.33%）（2009） *陽性菌檢出百分比依次為：葡萄球菌屬（35.2%）腸球菌屬（18.64%）鏈球菌屬（10.10%）（2009）.耐藥菌檢出狀況耐藥性革蘭氏陽性菌檢出狀況v MRSA（耐甲氧西林金黃色葡萄球菌）占全部分 離出的金黃色葡萄球菌之 67.

21、6%(2009） VS 56.1%(2010) MRCNS（溶血性葡萄球菌）占全部分離出的凝 固酶陰性葡萄球菌之 83.2%（2009）VS 83.3（2010）耐藥性革蘭氏陰性菌檢出狀況v 產(chǎn)ESBLs的陽性大腸埃希菌檢出率56.1% （陽性大腸埃希菌對(duì)頭孢他啶的耐藥率達(dá)19.5%）v 耐藥銅綠假單胞菌檢出率22.1%v 耐藥肺炎克雷伯菌檢出率15.4%v （不了解細(xì)菌，就不知道如何使用抗菌藥。知己知彼，百戰(zhàn)不殆）.細(xì)菌的繁殖和生長動(dòng)力學(xué)v 多數(shù)細(xì)菌細(xì)胞通過二分裂的過程進(jìn)行成倍增殖。v 理想狀況下，多數(shù)微生物只需1520分鐘就完成一次分裂。v 以一周期為20分鐘的微生物為例，1h內(nèi)3個(gè)周期即

22、23，照此速度20h之后，累積細(xì)菌總質(zhì)量可達(dá)到70kg。.細(xì)菌產(chǎn)生耐藥機(jī)制v .靶位改變，細(xì)菌細(xì)胞壁或細(xì)胞膜結(jié)構(gòu)改變，抵御藥物結(jié)合和進(jìn)入。v .主動(dòng)外排，細(xì)菌胞膜通透性改變，藥物雖可結(jié)合或接近但不能進(jìn)入，革蘭氏陰性菌多見。v .細(xì)菌產(chǎn)生滅活酶：-內(nèi)酰胺酶、鈍化酶（大環(huán)內(nèi)酯或氨基苷類）。v .細(xì)菌自身合成靶酶或競爭靶酶底物。v .細(xì)菌生物膜的屏障功能越來越強(qiáng)。2.抗菌藥物使用解析 .抗生素選擇時(shí)需考慮的因素.各類抗生素解析.青霉素類耐酸青霉素：青霉素、苯氧青霉素耐酶青霉素：甲氧西林、苯唑西林 雙氯西林廣譜半合成青霉素：無抗假單胞活性：氨芐西林、阿莫西林 有抗假單胞活性：羧芐、哌拉、替卡、 美洛.

23、頭孢菌素類一代：對(duì)青霉素酶穩(wěn)定，但易被內(nèi)酰胺酶 水解，主要用于敏感G+/G-菌.二代：對(duì)-內(nèi)酰胺酶穩(wěn)定，銅綠耐藥.三代：對(duì)-內(nèi)酰胺酶穩(wěn)定，組織分布好，MRSA、腸球菌耐藥，對(duì)腸桿菌科抗菌活性加強(qiáng)，但不動(dòng)桿菌常耐藥.四代：對(duì)-內(nèi)酰胺酶，尤其是AmpC酶（大腸埃希菌產(chǎn)生的-內(nèi)酰胺酶）穩(wěn)定，對(duì)細(xì)菌細(xì)胞膜穿透力增強(qiáng).其他-內(nèi)酰胺類頭霉素：二代頭孢+厭氧菌，對(duì)產(chǎn)ESBLs菌有效氧頭孢烯類：三代頭孢+厭氧菌單環(huán)-內(nèi)酰胺類：氨曲南，窄譜，對(duì)G-菌強(qiáng)大的活性-內(nèi)酰胺類+酶抑制劑 氨芐西林-舒巴坦：優(yōu)立新、舒氨新阿莫西林-克拉維酸：安美汀替卡西林-克拉維酸：特美汀頭孢哌酮-舒巴坦：舒普深哌拉西林-他唑巴坦：特治

24、星碳青霉烯類：強(qiáng)大的抗菌活性、嗜麥芽窄食菌天然耐藥碳青霉烯類：抗菌活性比較抗葡萄球菌、腸球菌等活性：帕尼培南>亞胺培南 >美羅培南抗腸科桿菌活性：美羅培南> 帕尼培南>亞胺培南抗銅綠假單胞菌活性：美羅培南 > 亞胺培南=帕尼培南鮑曼不動(dòng)桿菌：亞胺培南>美羅培南>帕尼培南b-內(nèi)酰胺類，對(duì)各種革蘭陽性菌有1-3hPAE，但對(duì)各種革蘭陰性菌，除碳青霉烯類最長有2h的PAE外，其余藥物均缺乏PAE。因此，它們維持血清藥物濃度的時(shí)間主要取決于各自的半衰期。v t1/2>2h的給藥12g,可使T>MIC達(dá)12h(如頭孢替坦、頭孢尼西)到24h(如頭孢曲

25、松、頭孢三嗪)，因此24h內(nèi)給藥1次即可；v t1/2介于12h的 每日23次給藥,即可使大部分給藥間隔時(shí)間中藥物濃度高于MIC, 如頭孢他啶、頭孢唑啉、氨曲南等；b-內(nèi)酰胺類v 其他頭孢菌素和大多數(shù)青霉素類的t1/2為3060 min，推薦用法為每46h給藥一次,需每日超過三次給藥；v 假如藥物對(duì)靶致病菌的效價(jià)甚高，則只需少次給藥即可達(dá)到足夠的血藥濃度超過MIC時(shí)間。如頭孢噻肟盡管t1/2介于12h，因?qū)ΤＲ娭虏【腗IC值都很低，只需每隔12h給藥就足以治療下呼吸道感染。v b-內(nèi)酰胺酶抑制劑vv 微弱的抗菌活性，但具強(qiáng)大的廣譜b-內(nèi)酰胺酶抑制作用，可保護(hù)不耐酶的b-內(nèi)酰胺類抗生素，使之不

26、被細(xì)菌產(chǎn)生的b-內(nèi)酰胺酶水解滅活v 主要用于耐青霉素酶細(xì)菌感染，與b-內(nèi)酰胺類抗生素制成復(fù)方制劑。.氨基糖甙類水溶性好、在堿性環(huán)境中抗菌活性增強(qiáng)口服不吸收，血清半衰期2-3小時(shí)不良反應(yīng)：耳/腎毒性、神經(jīng)肌肉阻滯屬濃度依賴性抗生素，對(duì)革蘭氏陰性菌、結(jié)核和分枝桿菌有效對(duì)桿菌阿米卡星最佳，對(duì)球菌奈替米星最強(qiáng).大環(huán)內(nèi)酯類不同品種之間具交叉耐藥性、對(duì)需氧G+、厭氧菌、支原體、衣原體、軍團(tuán)菌有優(yōu)勢、組織濃度高于血液濃度、不能透過血腦屏障、毒性低、變態(tài)反應(yīng)少。14環(huán)：紅霉素、克拉霉素、羅紅霉素15環(huán)：阿奇霉素16環(huán)：麥迪霉素、交沙霉素、螺旋霉素.氟喹諾酮類 廣譜：G為主，耐藥菌，衣原體，支原體等殺菌劑，具有

27、抗生素后續(xù)作用(PAE)抗菌后效應(yīng)，口服生物利用度較高，分布廣胞內(nèi)穿透力強(qiáng)，作用于DNA回旋酶，小兒，孕婦不宜應(yīng)用，細(xì)菌耐藥快，交叉耐藥。新氟喹諾酮類藥物 品種：左氧氟沙星、司帕沙星、加替沙星、莫西沙星、 吉米沙星優(yōu)點(diǎn)突出：抗菌譜覆蓋G-、G+、厭氧菌及不典型病原體，吸收好、口服生物利用度高、肺組織濃度高、具有抗菌后效應(yīng)。國外列為社區(qū)肺炎一線藥物 氟喹諾酮類該類藥物與氨基糖苷類相比，其副作用（如中樞神經(jīng)系統(tǒng)毒性）有明顯的濃度依賴性，因而限制了臨床使用較高劑量，目前尚不建議日劑量集中使用，多為一日二次.半衰期（t1/2）較長者除外，如蘆氟沙星（t1/2=35h），司氟沙星（t1/2=20h），氟

28、羅沙星 （t1/2 =12h），莫西沙星（t1/2=13h）,一日一次即可，其他都每日兩次給藥為妥.撤市藥品加替沙星是氟喹諾酮類廣譜抗生素類藥物的一種，為近年來研發(fā)的新型抗生素。但自1999年該藥被批準(zhǔn)上市以來，全球有多例服用加替沙星的患者出現(xiàn)低血糖和高血糖癥狀。 2007年6月在美國撤市與此類藥物相似的還有四種氟喹諾酮類藥物，它們或已退出市場或被嚴(yán)格限制使用，分別是替馬沙星（Temaflloxacin），格帕沙星（Grepafloxacin）、司帕沙星（Sparfloxacin）和曲氟沙星（Trovafloxacin）。.林可類抗G+ + 抗厭氧菌，克林優(yōu)于林可： * 抗菌作用強(qiáng)* 血、骨、

29、骨髓、關(guān)節(jié)中濃度高* 偽膜性腸炎發(fā)生率低* 潛在致畸作用.糖肽類抗生素對(duì)革蘭氏陽性菌包括MRSA，MRSE和腸球菌的作用最優(yōu)，繁殖期殺菌劑，適應(yīng)于嚴(yán)重感染。對(duì)難辯梭菌作用突出；組織分布好，能透入房水、腦膜炎和胎盤，達(dá)有效濃度，不良反應(yīng)需引起重視(耳、腎毒性、紅人綜合征等)，腎功能不全者應(yīng)作血藥濃度監(jiān)測，對(duì)敏感菌所致嚴(yán)重感染療效確切，細(xì)菌耐藥性產(chǎn)生慢，國內(nèi)臨床尚未見明顯耐藥菌。代表藥物有：萬古、去甲萬古、替考拉寧等。.惡唑烷酮類抗菌藥是繼磺胺和喹諾酮之后，第三個(gè)結(jié)構(gòu)全新合成抗菌藥獨(dú)特的作用機(jī)理，良好的抗菌活性，廣泛覆蓋G菌被認(rèn)為是解決G菌多重耐藥的新方向和新希望利奈唑胺利奈唑胺抑制蛋白質(zhì)合成，與50S亞基的23S亞基結(jié)合而阻止70S核糖體復(fù)合物的形成而妨礙蛋白質(zhì)合成的起始階段。因?yàn)樗缙诘淖饔檬瞧洫?dú)特的結(jié)合位置為蛋白質(zhì)合成的核糖體裝配階段，與其他類別的藥物沒有交叉耐藥性。夫西地酸（褐霉素類）腎功能不全v 在各種程度的腎功能不全患者的體內(nèi)，原形藥物利奈唑胺的經(jīng)腎排泄不發(fā)生改變。因此無須對(duì)腎功能不全的患者調(diào)整劑量。v 利奈唑胺及其二種代謝產(chǎn)物都可通過透析清除。 v 利奈唑胺給藥后3小時(shí)開始透析，在大約3小時(shí)的透析期內(nèi)約30的劑量可清除。因此，利奈唑胺應(yīng)在血透結(jié)束后給藥。 腎功能減退者抗菌藥物應(yīng)用藥物 特點(diǎn)腎功能不全給藥大環(huán)內(nèi)酯類、利福平、克林、多西