發(fā)熱待查診療常規(guī)

1、發(fā)熱待查的診療常規(guī)、概述：1、發(fā)熱的定義：發(fā)熱（ fever,pyrexia ）：是指病理性體溫升高，使人體對(duì)于致病因子的一種全身性反應(yīng)。當(dāng)晨 起休息時(shí)體溫超過(guò)正常體溫范圍或一日之間體溫相差在1以上時(shí)稱為發(fā)熱。 正常人體溫范圍：口腔溫度（舌下測(cè)量） 36.337.21，直腸溫度（肛門(mén)測(cè)量） 36.537.71 ，腋下溫度腋窩測(cè)量） 36.037.01 。2、發(fā)熱待查的定義： 發(fā)熱待查又稱未明熱或不明原因發(fā)熱 （Fever of Unknown Origin ，F(xiàn)UO） 。（1）.發(fā)熱持續(xù) 23 周以上 ; （ 2） .體溫?cái)?shù)次超過(guò) 38.3；（3） .經(jīng)完整的病史詢問(wèn)、體檢和常 規(guī)實(shí)驗(yàn)室檢查不

2、能確診（ 1 周內(nèi)）。3、國(guó)外對(duì)特殊人群 FUO 的定義：（1）、HIV 抗體陽(yáng)性病人： 體溫大于 38.3超過(guò) 4 周，其中住院病人熱程超過(guò) 3 天仍不能明 確病因者。（2）、顆粒細(xì)胞缺乏者：外周血有核細(xì)胞計(jì)數(shù)小于500×106 /L,體溫大于 38.3超過(guò) 3 天且培養(yǎng)陰性 2 天以上。3）、老年患者：除病者為老年人外，其他標(biāo)準(zhǔn)同經(jīng)典FUO 。4）、住院病人：因非感染性疾病入院的病人發(fā)熱大于3 天病因不能明確者。兒童 FUO 的診斷標(biāo)準(zhǔn)仍不統(tǒng)一。目前，國(guó)內(nèi)經(jīng)典的FUO 定義仍是最為適用的、發(fā)熱的機(jī)制三、發(fā)熱的病因（原因） ： 根據(jù)致病原因不同可分為兩大類：感染性疾病和非感染性疾病

3、。1、感染性疾病：包括病毒、細(xì)菌、支原體、衣原體、立克次體、螺旋體、真菌、原蟲(chóng)等病 原微生物感染。2、非感染性疾病：（1）腫瘤性疾?。貉合到y(tǒng)腫瘤如：惡性組織細(xì)胞病、惡性淋巴瘤、白血病、多發(fā)性骨髓 瘤等；實(shí)體性腫瘤如：原發(fā)性肝癌、肺癌、腎癌、結(jié)腸癌、胃癌、胰腺癌等。（2）血管 -結(jié)締組織疾病：常見(jiàn)的如：系統(tǒng)性紅斑狼瘡、成人Still 病、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、風(fēng)濕熱、混合性結(jié)締組織病；少見(jiàn)的有：皮肌炎、結(jié)節(jié)性多動(dòng)脈炎、變應(yīng)性肉芽腫性血管炎、 Wegener 肉芽腫等。（3）其他疾病：如藥物熱、脫水熱、各種壞死組織吸收熱、中暑、功能熱、偽熱等。四、發(fā)熱待查的診斷思路和步驟：（一）、判斷有無(wú)發(fā)熱：1、當(dāng)

4、口溫超過(guò) 37.3、肛溫超過(guò) 37.7、腋溫超過(guò) 37以上，且除外生理因素和測(cè)量方法 誤差時(shí)即可診斷發(fā)熱。2、生理性體溫升高的常見(jiàn)原因：進(jìn)食：可升高體溫 0.2 0.7；運(yùn)動(dòng)：劇烈運(yùn)動(dòng)可升高體溫1.5 ；妊娠：妊娠前三月，可有持續(xù)低熱；月經(jīng)：經(jīng)前低熱；高溫環(huán)境；生理性應(yīng)激：心情緊張、焦慮等。原發(fā)性體溫升高：原因不明，多見(jiàn)于女性。（二）、鑒別器質(zhì)性與功能性發(fā)熱：1、器質(zhì)性發(fā)熱： 存在病理因素， 主要是由于致熱原間接或直接作用于下丘腦體溫調(diào)節(jié)中樞， 使體溫調(diào)節(jié)中樞的體溫調(diào)定點(diǎn)水平升高， 導(dǎo)致機(jī)體產(chǎn)熱增加， 而散熱不能相應(yīng)地隨之增加或 散熱減少，體溫升高。特點(diǎn)是 ：體溫一般較高， 38， 常伴有相應(yīng)

5、的組織器官病變、損傷的臨床表現(xiàn)和實(shí)驗(yàn)室檢 查的異常。2、 功能性發(fā)熱： 主要是由自主神經(jīng)功能紊亂， 影響正常的體溫調(diào)節(jié)過(guò)程， 是產(chǎn)熱大于散熱， 體溫升高。特點(diǎn)是： 多為低熱，很少超過(guò) 38 ，常伴由自主神經(jīng)功能失調(diào)的其他表現(xiàn)。除排卵后低熱、 妊娠期低熱以及在高溫環(huán)境引起的生理性低熱外，常見(jiàn)的功能性低熱有：（1）原發(fā)性低熱：由于自主神經(jīng)功能紊亂所致的體溫調(diào)節(jié)障礙或體質(zhì)異常；低熱可持續(xù)數(shù)月甚至數(shù)年之久，熱型較規(guī)則，體溫波動(dòng)在0.5以內(nèi)。（2）感染后低熱：由于病毒、細(xì)菌、原蟲(chóng)等病原微生物感染致發(fā)熱后，低熱不退，而原有 感染已愈，可能與體溫調(diào)節(jié)中樞對(duì)溫度調(diào)定點(diǎn)的功能尚未恢復(fù)有關(guān)。如傷寒治愈后的低熱。（

6、3）夏季低熱：多見(jiàn)于幼兒，因體溫調(diào)節(jié)中樞功能不完善，夏季身體虛弱、且多發(fā)生于營(yíng) 養(yǎng)不良者或腦發(fā)育不全者。特點(diǎn)是： 低熱僅發(fā)生在夏季， 秋涼后自行退熱， 每年如此反復(fù)出 現(xiàn)，連續(xù)數(shù)年后多可自愈。（三）、區(qū)分感染性與非感染性發(fā)熱1、 感染性發(fā)熱特點(diǎn)：起病較急， 伴有寒戰(zhàn)或無(wú)寒戰(zhàn)； 常有感染中毒癥狀；常有感染的定位癥狀和體征； 常伴 有外周血像異常改變，白細(xì)胞計(jì)數(shù)增高或減低；四唑氮藍(lán)試驗(yàn)（NBT）：如中性粒細(xì)胞還原NBT超過(guò) 20%，提示有細(xì)菌性感染，有助于與病毒性感染及非感染性發(fā)熱鑒別；C-反應(yīng)蛋白（CRP）測(cè)定： 陽(yáng)性提示有細(xì)菌性感染及風(fēng)濕類疾?。?陰性多為病毒性感染或非感染性發(fā)熱； 中性粒細(xì)胞

7、堿性磷酸酯酶積分：正常值037，增高越多越有利于細(xì)菌性感染的診斷。2、非感染性發(fā)熱的特點(diǎn)：一般發(fā)熱時(shí)間較長(zhǎng)， 常超過(guò) 2 月，時(shí)間越長(zhǎng)可能性越大； 長(zhǎng)期發(fā)熱但一般情況較好，無(wú) 明顯感染中毒癥狀。常伴有貧血、無(wú)痛性多部位的淋巴結(jié)腫大、肝脾腫大等。血管-結(jié)締組織疾病發(fā)熱常伴有皮疹和多器官受損的表現(xiàn)。 腫瘤性發(fā)熱患者常伴有不明原因的體重明顯下 降等表現(xiàn)。4、病因診斷：（ 1）、診斷的基本原則： “一個(gè)、常見(jiàn)、多發(fā)、可治、器質(zhì)性疾病” 。（ 2）、診斷的方法： 詳細(xì)詢問(wèn)病史、 全面細(xì)致的體格檢查，選擇性的實(shí)驗(yàn)室檢查和必要 的診斷性治療。五、發(fā)熱待查的診斷方法：（一）、詳細(xì)詢問(wèn)病史和全面細(xì)致的體格檢查：

8、全面、 系統(tǒng)、準(zhǔn)確無(wú)誤的病史是作出正確診斷的關(guān)鍵。體檢資料是比較客觀的，常能證 實(shí)病史中的訴述和發(fā)現(xiàn)病史中的遺漏，準(zhǔn)確、 全面、 系統(tǒng)地進(jìn)行體格檢查，發(fā)現(xiàn)一些陽(yáng)性病 理體征，常能為診斷提供重要線索。1、病史詢問(wèn)的要點(diǎn)：發(fā)熱待查大多是以長(zhǎng)期發(fā)熱為主要臨床表現(xiàn)， 因此，對(duì)發(fā)熱的經(jīng)過(guò)及特點(diǎn)要重點(diǎn)詳細(xì)詢 問(wèn)。發(fā)熱有無(wú)誘因。有無(wú)前驅(qū)癥狀；發(fā)熱的方式，是急驟還是緩慢；發(fā)熱的程度、 有無(wú)規(guī)律性（熱型） ；發(fā)熱時(shí)的伴隨癥狀和自覺(jué)癥狀；發(fā)熱以來(lái)至就診時(shí)的診療經(jīng)過(guò)； 解熱劑、 抗生素、 糖皮質(zhì)激素及免疫抑制劑的使用情況。 此外，不能忽視對(duì)個(gè)人既往史 （疾 病史、手術(shù)史、外傷史、藥物過(guò)敏史、輸血史、預(yù)防接種史等）

9、，家族史（家庭成員中有無(wú) 類似疾病或特殊疾病） 、個(gè)人生活史（生活和工作的環(huán)境情況、飲食生活習(xí)慣和嗜好、寵物 侍養(yǎng)和動(dòng)物接觸情況、傳染病人或類似病人接觸史等） 、旅游史和冶游史等的詳細(xì)詢問(wèn)。 2、發(fā)熱相關(guān)因素與疾病病因的關(guān)系：（1）、起病情況：一般感染性疾病起病較急，尤其是細(xì)菌、病毒感染；典型傷寒、結(jié)核 等除外。非感染性疾病發(fā)病相對(duì)較慢。惡組、淋巴瘤、噬血細(xì)胞綜合征等，可以表現(xiàn)為急驟 起病，且病情兇險(xiǎn)。（2）、熱型：稽留熱：傷寒、斑疹傷寒、大葉性肺炎；弛張熱：傷寒緩解期、出血熱、 敗血癥、膿毒血癥、肝膿腫、嚴(yán)重肺結(jié)核、風(fēng)濕熱；間歇熱：瘧疾、腎盂腎炎、布魯菌?。?波狀熱：布魯菌?。幌臒幔簲⊙Y

10、；馬鞍熱：登革熱；回歸熱：回歸熱、何杰金??；不規(guī) 則熱：結(jié)核病、感染性心內(nèi)膜炎、流感、風(fēng)濕熱、惡性腫瘤。（3）、熱程與疾病病因的關(guān)系：一般的規(guī)律是： 隨著熱程時(shí)間的延長(zhǎng)， 感染性疾病的可能性逐漸減少， 而腫瘤性疾病及 血管 -結(jié)締組織性疾病的比例相對(duì)增加，持續(xù)時(shí)間愈長(zhǎng)，這種趨勢(shì)也愈明顯。（4）、發(fā)熱病因與年齡、性別的關(guān)系： 6 歲以下患兒，感染性疾病的發(fā)病率最高，特別是原發(fā)性上呼吸道、泌尿道感染或 全身感染； 614歲，結(jié)締組織 -血管性疾病和小腸炎癥性疾病開(kāi)始常見(jiàn)； 14 歲以上成人， 感染性疾病仍占首位，但腫瘤性疾病的發(fā)病率明顯增高。 女性患者，泌尿性感染、血管 - 結(jié)締組織疾病、膽道感染

11、及肺外結(jié)核常見(jiàn)， 明顯高于 男性；而惡性腫瘤、原發(fā)性肝癌、肺結(jié)核、阿米巴肝膿腫等男性明顯多于女性。3、伴隨癥狀與體征：（1）寒戰(zhàn)：寒戰(zhàn)、高熱可見(jiàn)于多種急性疾病，如反復(fù)寒戰(zhàn)、高熱則多發(fā)生于細(xì)菌感染播散 （病原體一時(shí)侵入血流） ，某種并發(fā)癥的發(fā)展階段 （如局限性膿腫侵入血流） ，寄生蟲(chóng)的自然 生物學(xué)周期 （如瘧疾）或腫瘤壞死液化吸收等。臨床上以某些細(xì)菌感染和瘧疾最為常見(jiàn)；罕 見(jiàn)：結(jié)核病、傷寒、立克次體病、病毒感染，風(fēng)濕熱。感染性疾病引起的寒戰(zhàn)與輸液反應(yīng)相 鑒別。（2）面容：傷寒面容、酒醉貌、蝶形紅斑、口周蒼白等。（3）皮疹、粘膜疹：玫瑰疹、巴氏線、柯氏斑、搔抓狀出血點(diǎn)等。（4）淋巴結(jié)腫大：全身性淋

12、巴結(jié)腫大：傳染性單核細(xì)胞增多癥、結(jié)核病、兔熱病、弓形蟲(chóng) 病、 HIV 感染，白血病、惡性淋巴瘤、結(jié)締組織病等。局部淋巴結(jié)腫大：局灶性感染、惡性 淋巴瘤、惡性腫瘤轉(zhuǎn)移等。4、體格檢查的幾個(gè)要點(diǎn)和要求： 養(yǎng)成全面、系統(tǒng)、反復(fù)地“從頭到腳”細(xì)致地檢查的習(xí)慣。不放過(guò)任何可疑體征；不 放過(guò)任何部位； 疑是感染性疾病時(shí)應(yīng)注意檢查具有和外界相通的部位。 如外耳道、 鼻道、鼻 咽部、 氣道、膽道、尿道和外陰等； 要注意檢查容易被忽視或遺漏的淋巴結(jié)腫大、 皮疹和口、 咽、甲狀腺、外陰等部位；需要引起重視一些重要的體征：皮疹、出血點(diǎn)，淋巴結(jié)、肝、脾 腫大，關(guān)節(jié)腫大、畸形、功能障礙，局部隆起、腫塊，新出現(xiàn)的心臟雜音

13、，肺部羅音，局部 叩痛等。（二）、選擇性的實(shí)驗(yàn)室檢查： 有針對(duì)性地應(yīng)用檢測(cè)手段和準(zhǔn)確的檢測(cè)結(jié)果有助于疾病的確診。常規(guī)檢查項(xiàng)目：血、 尿、便常規(guī)，血生化、胸片、腹部 B 超。1、疑為感染性疾?。?（1）、炎癥標(biāo)志物檢查：白細(xì)胞總數(shù)及分類、血沉、C- 反應(yīng)蛋白、唾液酸、血清轉(zhuǎn)鐵蛋白、血清銅藍(lán)蛋白；（2）、病原學(xué)檢查：各種病原微生物的培養(yǎng)、涂片鏡檢和分子生物學(xué)PCR 技術(shù)檢測(cè)等。（3）、血清學(xué)檢查：各種病原微生物抗原、抗體的檢測(cè)。（4）、皮內(nèi)試驗(yàn)： PPD、組織胞漿菌皮內(nèi)試驗(yàn)、布氏桿菌病皮內(nèi)試驗(yàn)、肺吸蟲(chóng)病皮內(nèi)試驗(yàn)、 血吸蟲(chóng)病皮內(nèi)試驗(yàn)和華枝睪吸蟲(chóng)病皮內(nèi)試驗(yàn)。（5）、影像學(xué)檢查： B 超、 CT、 MRI 、X-線等。2、疑為腫瘤性疾?。海?）、影像學(xué)檢查： B超、CT、MRI、X-線、PET、胃腸鋇餐、血管造影、 泌尿道造影、 ERCP、 PTC 等。（2）、內(nèi)窺鏡