體外循環(huán)操作常規(guī)

1、體外循環(huán)操作常規(guī)1 .體外循環(huán)的術(shù)前的準(zhǔn)備：術(shù)前一天訪視病人與檢查：包括病史（過(guò)敏史），全身狀況， 重要臟器功能，輔助檢查及病人病情的評(píng)詁等。與手術(shù)醫(yī)生溝通， 了解手術(shù)方案及對(duì)體外循環(huán)有無(wú)特殊要求。計(jì)算體表面積（BAS,公式BAS身高（cm） *0.0061+體重（kg） *0.0128-0.1529, 嬰幼兒 BAS=0.035*體重（kg） +0.1?；蛏?高+體重-60。術(shù)前制定合理的預(yù)充計(jì)劃，根據(jù)病情，體重，手術(shù)難易等綜合 考慮選擇合適的氧合器，插管管道，微栓濾器等。以及選擇灌 注方式，溫度等。術(shù)前一天準(zhǔn)備好體外循環(huán)的物品及儀器設(shè)備：物品：氧合器，進(jìn)口主泵管，動(dòng)脈微栓濾器，臺(tái)上 配套，

2、臺(tái)下配套管，供血管頭， 冷停跳液針頭， Y型接管，左房減壓管，4: 1血冷停跳配套 管，及濾血器，ACT試紙，還有其他（單根 腔靜脈管，右房引流管，進(jìn)口逆行灌注管，冠 臟動(dòng)脈灌注管，換能器，測(cè)壓管，超濾器，輸血皮 條各種管道接頭，氧氣管等）。儀器設(shè)備：a.人工心肺機(jī)：檢查電源，要求電源要。 專(zhuān)用，牢靠，穩(wěn)定并檢查備用電池情況。檢查泵頭運(yùn)轉(zhuǎn)情況，及體外循環(huán)機(jī)的備用搖把是否在原位等。b.變溫水箱：檢查電源是否牢靠，是否和心肺 機(jī)的專(zhuān)用電源分開(kāi)。開(kāi)關(guān)及變溫是否良好。水箱內(nèi) 的水是否在運(yùn)轉(zhuǎn)范圍之內(nèi)。c.氣源：氧氣中心供氧 或瓶裝氧氣壓是否充足，氣體流量表是否靈敏及準(zhǔn) 確。d.其他監(jiān)測(cè)設(shè)備：如氣泡監(jiān)測(cè)，

3、液平監(jiān)測(cè)，ACT 儀，扎帶槍?zhuān)鷰а茔Q，無(wú)菌剪刀等。2 .體外循環(huán)前的準(zhǔn)備：1）管道安裝：氧合器，回流室動(dòng)脈微栓濾器及管道等，在打開(kāi)包 裝前應(yīng)注意外包裝是否完好無(wú)損，消毒是否過(guò)期。 在打開(kāi)包裝后應(yīng)進(jìn)一步檢查有無(wú)損壞。在無(wú)菌條件下按要求連接和安裝管道。在連接管道 同時(shí)應(yīng)注意檢查管道是否完好。注意血液的進(jìn)出口標(biāo)志，切勿把管道裝反。連接管道時(shí)注意各接頭應(yīng)光滑，呈流線型，以減少 渦流對(duì)血液的破壞；各接頭務(wù)必牢靠，必要是用扎 帶固定。不要忘了微栓和動(dòng)脈灌注管扎帶固定。未與臺(tái)上連接的管道端口，應(yīng)一無(wú)菌帽蓋好，避免 污染。把氧合器，回流室以及整個(gè)循環(huán)管道安置在體外循 環(huán)機(jī)適當(dāng)位置，勿扭曲。泵管裝入泵梢時(shí)，

4、應(yīng)特別注意泵的旋轉(zhuǎn)方向及泵管方向。不要把泵管裝反不要忘了連接氧氣管2）預(yù)充排氣：使用前應(yīng)詳盡地了解氧合器性能。預(yù)充前注意裝緊抽標(biāo)本和加藥的三通。注意在體外 循環(huán)中不得在動(dòng)脈標(biāo)本處加藥，以防氣體進(jìn)入動(dòng)脈 供血路。預(yù)充排氣后，應(yīng)注意鐵閉側(cè)支循環(huán)，以免進(jìn)氣。部分氧合器有進(jìn)出水口的要求，應(yīng)按要求連接出入 水管。預(yù)充排氣前進(jìn)行水循環(huán)，檢查有否滲漏，水 溫，水壓勿超過(guò)規(guī)定的要求。預(yù)充時(shí)可以從回流室或氧合氣器的快速預(yù)充口加 入液體，加大流量直至排凈氣體。必要時(shí)反復(fù)敲打 循環(huán)回路，微栓濾器等。氣體排凈后，鐵閉動(dòng)，靜脈回路，調(diào)整 泵頭松緊， 排除多余液體，加入預(yù)充液，藥物（勿忘在預(yù)充液 里加入肝素）等。使用膜肺

5、應(yīng)使膜肺低于回流室或儲(chǔ)血室。 循環(huán)排氣 如發(fā)現(xiàn)滲漏應(yīng)及時(shí)更換。保持出氣口開(kāi)放狀態(tài)。預(yù)充結(jié)束是鐵閉全部循環(huán)管道的出口端， 包括側(cè)支 環(huán)路等。3,體外循環(huán)前中后管理:小兒成人插管插管型號(hào)選擇見(jiàn)附表。TOF患者的主動(dòng)脈插管 比同體重普通患兒大一 號(hào)。管道嬰兒A型：< 13Kg嬰兒B型：< 22Kg< 40Kg>40Kg用成人管道氧合器Polystan (micro),Dideco 901 < 7KgMedtronic, Dideco 902w 22Kg預(yù)充林格液排氣后，將液體排出,使液面降至回流室由口處。常規(guī)加 400ml全血，白蛋白10g。再將晶體盡量排由，保留150

6、ml200 ml液面即可。遇到紫綃型先心患者應(yīng)適 當(dāng)加血漿。體質(zhì)差、病情林格液排氣后，將液體排由，使液面降至回流室由口處。常規(guī)加血定安1000ml,再將晶體排由部分，一般保留700-800 ml液面即可。大體重者適 當(dāng)多保留液面。體質(zhì)重者追加白蛋白10g。差、病情重者追加白 蛋白10g或于轉(zhuǎn)流中 據(jù)血?dú)庾芳訋?kù)血。藥物準(zhǔn)備5%NaHGO: 100ml10嘀萄糖酸鈣 ：10ml25%MgSO : 5ml頭抱：0.5-1.0g甲強(qiáng)龍：30mg/Kg,體重<10Kg者均用抑肽酶：10萬(wàn)u/Kg速尿：5mgx 4ml肝素：200mg多巴胺，硝甘10%葡萄糖酸鈣：20ml5%NaHGO: 250ml

7、25%MgSO 10ml頭泡：1.0g抑肽酶：500萬(wàn)u速尿：5mgx 4ml肝素：300mg甲強(qiáng)龍40mg或500mg多巴胺，硝甘體外循環(huán)小兒成人ACT>300秒，插管，右心吸引。>480秒，開(kāi)始體外循環(huán)。用抑肽酶，需>750秒。勿忌體內(nèi)肝素化。開(kāi)始程序松動(dòng)脈供血管鉗，慢慢開(kāi)動(dòng)脈泵，觀察動(dòng)脈泵壓 不過(guò)高，再開(kāi)放靜脈引流管，供氣，提高灌注量。 松動(dòng)脈供血管鉗，觀察動(dòng)脈泵壓表指針是否有波 動(dòng)，以此判斷動(dòng)脈插管位置是否適當(dāng)。降溫轉(zhuǎn)流開(kāi)始時(shí)先不降，循環(huán)穩(wěn)定后或根據(jù)手術(shù)需要 再降溫?；颊唧w內(nèi)血液與氧合器中血液溫差不應(yīng) 超過(guò)10 C,以免形成氣栓。用藥25%MgSO 2-3 ml 抑肽

8、酶：全量給入速尿：5mgo 5Kg 左右小嬰兒給10mg大 孩子可能不給。甲強(qiáng)龍：全量給入 有人喜歡加 400 ml庫(kù) 血后，轉(zhuǎn)流前加 5%NaHGO 15ml , 10%MgSOml, 10%B 萄 糖酸鈣1 ml o25%MgSO一般 5-10 ml 抑肽酶：全量給入 速尿：術(shù)中無(wú)/少尿時(shí) 根據(jù)患者病情和血液 稀釋情況酌情給。阻升主停跳液灌注小20-30ml/kg或450ml/m21520ml/Kg ,或根據(jù)患者情況適當(dāng)增加。壓力不超過(guò)100mmHg根灌/、超過(guò)250mmHg冠狀動(dòng)脈直視灌注150200mmHg 逆行灌注不超過(guò) 90mmHg在70-90mmHg>溫度0-4 C冷晶體停

9、跳液1520 C含血停跳液,血：晶=4: 1。也有在500ml生理鹽水中加入25ml 15%KCl作為4: 1晶體部分。CAD患者溫誘導(dǎo)，冷停 跳。K+19.6mmol/L23mmol/L灌注壓正常范圍3050mmHg5080mmHg術(shù)前高血 壓、CABG#適當(dāng)提高。 老人灌注壓既/、可過(guò) 低，也/、可過(guò)高。過(guò)高加深麻醉或應(yīng)用硝甘過(guò)高：加深麻醉或應(yīng)用硝甘、尼卡地平（佩爾）過(guò)低用苯腎，一般80 g起 用，不拘泥用量。同小兒灌注流量一 般 用 到90-150ml/min。大 多 用 到2.2-2.6L/m 2 min 。血?dú)夤躊Ha7.35-7.45PaCO35-45mmHgPaO150-250m

10、mHg理SvQ>65%,<86%HctCPB中最好達(dá)到 25%U上，停機(jī)時(shí)接近30%年輕、心腎功能好者， CPB中可以保持 21-24%,年老和心腎功 目匕較差后取好在 25%U 上。BE-3+3mmol/L認(rèn)為是正常范圍。根據(jù)患者個(gè)體狀況，估計(jì)其自身調(diào)節(jié)能力。<-4或-5mmol/L時(shí)，先采取措施改善組織灌注，若仍無(wú)法糾正至埋想 范圍，再用5%NaHG糾正。血糖<300mg/dl 一 般不處 理，因?yàn)樾盒g(shù)前胰島 功能障礙不常見(jiàn)，CPB中血糖升高多由應(yīng)激引 起，手術(shù)后恢復(fù)較好。>200-230mg/dl 開(kāi)始處 理，術(shù)前后糖尿病史者 處理積極。胰島素 4-8U,

11、用后 5-10min 復(fù) 測(cè)血糖。據(jù)血鉀濃度決 定是否同時(shí)補(bǔ)鉀。電解質(zhì)K+3.5-5.5mmol/L 即可。若過(guò)高，以胰島素：糖=1: 4比例用胰島素4-8U （根據(jù)血糖水平?jīng)Q定是否用 葡萄糖）。用后15min左右復(fù)查，K 不再繼續(xù) 升高即可。效果不埋想，重復(fù)應(yīng)用，劑量由小到 大。Ca2+主動(dòng)脈阻斷期間一般不刻意補(bǔ)鈣。若Ca2+過(guò)低，適當(dāng)補(bǔ)充至 0.8 mmol/L 左右即可。心臟復(fù)跳 5-10min ,根據(jù)血?dú)饨Y(jié)果補(bǔ)鈣，使Ca2+恢復(fù)至正常生埋范圍或比正常稍高。Mg2+維持在正常生理范圍。超生理預(yù)充，CPB中可 維持丁 1-2mmol/L。在CPB開(kāi)始及復(fù)溫時(shí)分二 次補(bǔ)充。溫度簡(jiǎn)單手術(shù)，鼻咽

12、溫降至33 C即可，復(fù)雜手術(shù)降至28-30 C,需要深低溫低流量/微流量/選擇性 腦灌時(shí)，降至22-25 C。停機(jī)時(shí)，鼻咽溫應(yīng)37 C, 肛溫35 Co復(fù)溫根據(jù)手術(shù)進(jìn)程決定復(fù)溫時(shí)間。復(fù)溫開(kāi)始，即應(yīng)用抗生素和鎂，同時(shí)逐步將空氧混合氣的氧濃度提 局。超濾7Kg者應(yīng)用改良超濾。CPB中也可根據(jù)實(shí)際情 況進(jìn)行超濾，不必刻意 等到停機(jī)后。若估計(jì)炎 癥反應(yīng)程度較重，可進(jìn) 行零平衡超濾。心功能差，循環(huán)淤血患 者，雖術(shù)前Hct較低， 但血容量大，超濾后， 可提高Hct。主動(dòng)脈開(kāi)放鼻咽溫復(fù)至33-34 Co鼻咽溫復(fù)至 34-35 Co瓣膜置換手術(shù)/術(shù)前有 心律失常/估計(jì)發(fā)生室 顫可能性人者，于主動(dòng) 脈開(kāi)放前用利

13、多卡因100mg3輔助循環(huán)保持循環(huán)穩(wěn)定即可，不急于還容量。停機(jī)前適當(dāng) 還血。停CPB患者循環(huán)穩(wěn)定，溫度適中，血?dú)怆娊赓|(zhì)在正常范圍，可逐漸減少輔助流量直至停止CPB尿量有尿即可。認(rèn)為尿量過(guò)多可影響容量和內(nèi)環(huán)境的 穩(wěn)定。血液保護(hù)主泵槽內(nèi)應(yīng)用管徑較粗的泵管， 以減輕轉(zhuǎn)速較局 的主泵對(duì)血液的擠壓破壞。 心內(nèi)吸引和左房減壓 應(yīng)用較細(xì)管道以減少血-異物界面，并盡量防止 負(fù)壓過(guò)大。CPB結(jié)束后，回收機(jī)器余血。深低溫度22-25 C。若只需停循環(huán)幾分鐘時(shí)，鼻咽溫降至28 C即可。流量5-10ml/Kg min。選擇性腦灌 ”般為 10 ml/Kg min,不大于15 ml/Kg min?，F(xiàn)多用右鎖 骨下動(dòng)脈插

14、管，另一側(cè)經(jīng)導(dǎo)尿管插入左頸總動(dòng) 脈，進(jìn)行雙側(cè)腦灌。溫 低流 量/選 擇性 腦灌 注復(fù)灌間隔停循環(huán)20 min ,復(fù)灌10 min。復(fù)灌指標(biāo)SvQ<65%氧儲(chǔ)備停循環(huán)前約10 min,將空氧混合氣的氧濃度調(diào)至100%以增加組織中的氧儲(chǔ)備。復(fù)灌期間，氧濃度調(diào)至80%!RT?；謴?fù)流量恢復(fù)流量后，先將 SvQ提高至正常，以?xún)斶€氧 債。復(fù)溫SvQ提高至80%W,再逐漸復(fù)溫。藥物應(yīng)用復(fù)溫至鼻咽溫28 C左右，再應(yīng)用藥物。1 .甲基強(qiáng)的松龍30mg/Kgo2 .甘露醇成人用量 1.0g/Kg，小兒用量0.5g/Kg , 大人偏小，小人偏大。目前用量均偏小或不用。復(fù)雜先心病患兒易合并腦血管畸形，用甘露醇應(yīng) 壯思。3 .白蛋白：預(yù)充液中加總量的1/2 ,復(fù)溫時(shí)加另1/2。4 . 5%NaHCQ根據(jù)血?dú)饨Y(jié)果決定用量。PH-穩(wěn)態(tài)。在保證SvO>60%勺基礎(chǔ)上降低通氣量,嬰幼兒深低以提高PCO。溫CPB血?dú)獾蜏仄陂g不糾酸低溫期間不糾酸低溫期間不糾管理酸低溫期間不糾酸低溫期間不糾酸低溫期間不糾酸，以利于氧合血紅蛋白釋放氧。 復(fù)溫后，根據(jù)血?dú)饨Y(jié)果適當(dāng)糾酸。體重(Kg)動(dòng)脈插管