急性左心功能衰竭臨床路徑表單

1、急性左心功能衰竭臨床路徑表單適用對象：第一診斷為急性左心衰竭（ICD-10 : I50.1 )患者姓名：性別：年齡：住院號：住院日期：年 月日住院日期:年 月日標(biāo)準(zhǔn)住院日7-14天發(fā)病時間：年 月 日時分到達(dá)急診時間：年 月 日時分時間到達(dá)急診科30分鐘內(nèi)住CCU( 0-120分鐘主 要 診 療 工 作口完成病史采集與體格檢查口描記18導(dǎo)聯(lián)心電圖并對其作出評價口生命體征監(jiān)測，完善檢查口對急性左心衰作出初步診斷和病情判斷口向患者家屬交待病情心血管內(nèi)科二線醫(yī)師復(fù)核診斷、組織急救 治療口持續(xù)心電監(jiān)測口無創(chuàng)血壓監(jiān)測血氧飽和度監(jiān)測口完善檢查口進一步搶救治療重點醫(yī)囑長期醫(yī)囑：口持續(xù)心電監(jiān)測口無創(chuàng)血壓監(jiān)測血

2、氧飽和度監(jiān)測臨時醫(yī)囑：口描記18導(dǎo)聯(lián)心電圖查血氣、血常規(guī)、心肌損傷標(biāo)志物、電解質(zhì)、肝腎功能、血糖、D-二聚體、BNP口靜脈應(yīng)用利尿劑口靜脈應(yīng)用洋地黃口靜脈滴注硝酸甘油長期醫(yī)囑：口心力衰竭常規(guī)護理口特級護理 重癥監(jiān)護（持續(xù)心電、血壓和血氧飽和度 監(jiān)測等）口吸氧口臥床口記24小時出入量臨時醫(yī)囑： 調(diào)整血壓藥物口快速房顫者糾正心律失常藥物 嗎啡3-5mg iv （酌情）口拍床為胸片口做床旁超聲心動圖口糾正水電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂 查血氣、血常規(guī)、心肌損傷標(biāo)志物、電解 質(zhì)、肝腎功能、血糖、D-二聚體、BNP主要 護理 工作口協(xié)助患者或家屬完成急診掛號、交費口入院宣教口靜脈取血口心衰護理常規(guī)口特級護理病情

3、 變異 記錄口無 口有， 原因：1.2.口無 口有， 原因：1.2.護士 簽名醫(yī)師 簽名時間住院第1天住院第2天住院第3-4天主 要 診 療 活 動口上級醫(yī)師查房口制訂下一步診療方案口完成病歷書寫口完成上級醫(yī)師查房記錄口進一步完善檢查口對各系統(tǒng)功能做出評價 口密切觀察生命體征口上級醫(yī)師查房口完成上級醫(yī)師查房記錄 口根據(jù)病情調(diào)整診療方案 口復(fù)查后關(guān)檢查口上級醫(yī)師查房口完成三級醫(yī)師查房記錄 口根據(jù)病情調(diào)整診療方案 口心衰常規(guī)治療口復(fù)查電解質(zhì)重點醫(yī)囑長期醫(yī)囑：口心力衰竭常規(guī)護理口特級護理口重癥監(jiān)護（持續(xù)心電、血壓和血 氧飽和度監(jiān)測等）口吸氧口臥床口記錄24小時出入量臨時醫(yī)囑：口利尿劑口洋地黃類口 A

4、CEI（不能耐受者可選用ARB治 療）口升壓藥（必要時）口糾正水電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂口抗心律失常（必要時）口抗菌藥物（必要時）口復(fù)查血氣、電解質(zhì)長期醫(yī)囑：口心力衰竭常規(guī)護理口特級護理口重癥監(jiān)護（持續(xù)心電、血壓和血氧飽和度監(jiān)測等）口吸氧口臥床口記錄24小時出入量臨時醫(yī)囑：口復(fù)查床為胸片（酌情）口復(fù)查電解質(zhì)口用約同前口完善有關(guān)檢查如尿常規(guī)、大便常規(guī)、凝血功能、D-二聚體等長期醫(yī)囑：口心力衰竭常規(guī)護理口特級護理口重癥監(jiān)護（持續(xù)心電、血壓和血氧飽和度監(jiān)測等）口吸氧口臥床口記錄24小時出入量臨時醫(yī)囑：口復(fù)查床為胸片（酌情）口復(fù)查電解質(zhì)口用約同前，根據(jù)情況調(diào)整主要 護理 工作口心力衰竭常規(guī)護理口特級護理口

5、靜脈取血口心力衰竭常規(guī)護理 口特級護理口心力衰竭常規(guī)護理 口特級護理病情 變異 記錄口無 口有， 原因：1.2.口無 口有，原因：1.2.口無 口有，原因：1.2.護士 簽名醫(yī)師 簽名時間住院第5-6天住院第6-13天住院第7-14天（出院日）主 要 診 療 工 作口上級醫(yī)師查房口完成上級醫(yī)師查房記錄口根據(jù)病情調(diào)整診療方案口心衰竭常規(guī)治療口病情穩(wěn)定者可轉(zhuǎn)普通病房口上級醫(yī)師查房，根據(jù)病情 調(diào)整診療方案，評估治療 效果，判斷可否出院口完成上級醫(yī)師查房記錄口心衰竭常規(guī)治療口通知患者和家屬口通知出院處口向患者交待出院后注意事 項，預(yù)約復(fù)診日期口完成病歷書寫口將出院記錄副本交給患者口如果患者不能出院，在病 程記錄中說明原因和繼續(xù) 治療的方某重點醫(yī)囑長期醫(yī)囑：口心力衰竭常規(guī)護理口 一級或一級護理（轉(zhuǎn)入普 通病房后）口吸氧（必要時）口重癥監(jiān)護（持續(xù)心電、血 壓和血氧飽和度監(jiān)測等）口臥床口記錄24小時出入量臨時醫(yī)囑：口復(fù)查床為胸片（酌情）口復(fù)查電解質(zhì)口利尿劑口 3阻滯劑（無液體潴留開始使 用）口擴血管藥（必要時）口升壓藥（必要時）口糾正水電解質(zhì)和酸堿平衡 紊亂長期醫(yī)囑：口心力衰竭常規(guī)護理口二級護理口臥床或床旁活動口普食口心衰常規(guī)治療臨時醫(yī)囑：口復(fù)查床為胸片（酌情）出院醫(yī)囑：口注息事項 口出院帶藥 口門診隨診主要 護理 工作口心力衰竭常規(guī)護理口 一級護理口根據(jù)病情可轉(zhuǎn)入普通