病歷書寫質量分析評價總結整改措施

1、病歷書寫質量分析、評價、總結、整改措施病歷書寫質量控制是醫(yī)療質量管理的重要組成部分，也是核 心部分。病歷是病人接受醫(yī)療救治的客觀記錄，它反映醫(yī)療行為 的真實性、及時性和客觀性。病歷質量監(jiān)控是在政策、法律、法 規(guī)和相關規(guī)章制度的框架下， 保證病案真實性、及時性和客觀性， 并保證醫(yī)療行為的可追溯性。一、病歷書寫的意義反映患者病情及診治情況，反映醫(yī)院醫(yī)療質量、學術水平及 管理水平，是醫(yī)療質量的文字表達，也是新一輪醫(yī)院評價的要求。二、病歷書寫的作用是臨床實踐的原始記錄是臨床科室及醫(yī)技科室診治疾病的基 礎資料，為科研提供極其寶貴的原始素材，為臨床教學提供不可 缺少的生動的教學材料，為醫(yī)院管理提供醫(yī)療工作

2、信息。是醫(yī)保 付費的憑據(jù)，是醫(yī)療糾紛不可替代的原始證據(jù)。1、病歷書寫面對的挑戰(zhàn)：目前法律法規(guī)要求更趨嚴格、 規(guī)范, 患方強烈的維權意識和社會輿論的影響，片面追求經濟效益，忽 視基礎醫(yī)療質量，病歷書寫質量的下滑影響醫(yī)療質量。2、病案質控工作要有新的認識高度：高質量的病歷來源于高 標準、嚴要求。書寫完整而規(guī)范的病歷，是培養(yǎng)臨床醫(yī)師思維能 力的基本方法，是提高臨床醫(yī)師業(yè)務水平的重要途徑。醫(yī)院要把 病歷書寫質量的優(yōu)劣作為考核臨床醫(yī)師實際工作能力的客觀檢驗 標準之一。三、病歷書寫質控的現(xiàn)狀1、目前過分強調：(1)付費的憑證；(2)自我保護的工具；(3)法庭上的證據(jù)；2、造成后果：(1)重視形式，忽視內涵

3、；(2)重視簽字，忽視溝通；(3)重視計費，忽視記錄；(4)重視終末，忽視運行，從而造成核心制度落實流于形式;3、病歷質量有不同的認識：(1)病人眼中的病歷質量；(2)醫(yī)生眼中的病歷質量；(3)醫(yī)保眼中的病歷質量；(4)律師眼中的病歷質量；(5)質量管理者眼中的病歷質量；4、目前病歷質控工作中存在的問題：(1)評價標準不統(tǒng)一，格式不規(guī)范；(2)醫(yī)院、科室領導重視不夠；(3)病歷質控人員不足、素質不一、水平不齊，對病歷書寫 規(guī)范理解有偏差；(4)培訓教育方法單一；(5)醫(yī)務人員對病歷書寫要求掌握不夠；(6)病歷監(jiān)控流程不規(guī)范；(7)配套政策不落實，造成檢查效果不理想；四、病歷質控目標的轉變：由單

4、一型向多元化轉變1、保證醫(yī)療質量，保證核心制度的落實，保障醫(yī)療流程順暢,體現(xiàn)醫(yī)患雙方權益。2、保證醫(yī)療行為可追溯性一醫(yī)療、教學、科研、預防。3、提供醫(yī)療評價數(shù)據(jù)-質量評價、服務評價。五、病歷書寫質控理念的轉變1、終末質控向環(huán)節(jié)質控轉變。2、事后控制向預先控制轉變。3、單一病歷評價向類別/組病例評價轉變。4、由書寫、格式質量向內涵質量轉變要求注重及時性、完整性、合法性，防止“木已成舟，為時已晚" o六、病歷書寫質控小組職能的轉變1、從職能管理向職能服務轉變，從單純質控向綜合質控轉變。病歷中存在容易造成醫(yī)療糾紛的錯誤：(1)及時性：未按規(guī)定時限完成；(2)病歷資料不完整；(3)記錄不規(guī)范

5、：有醫(yī)囑無記錄，記錄不準確；(4)知情同意書缺失或不規(guī)范；2、病案質控小組進行原因分析。(1)缺乏認識；(2)病歷書寫能力不夠；(3)犯錯誤成本低；(4)科室重視不夠；(5)質控措施不到位；3、解決問題的質控關鍵點(1)重點監(jiān)控重點科室、重點人群和重點環(huán)節(jié)，如重大手術 較多科室、急診科；醫(yī)療服務的鏈接部，如科室間會診、跨科室 的診斷治療等。(2)加大培訓力度，針對不同科室、不同人群，制訂不同的 培訓計劃，改進培訓方式，建立病歷書寫人員、科室的相關檔案。(3)完善院科兩級病歷質控管理體系。(4)改變獎懲機制。4、制定實施方案(1)檢查標準化：病歷表格形式統(tǒng)一規(guī)范，減少系統(tǒng)誤差， 培訓檢查人員，使檢查標準統(tǒng)一，檢查結果量化，具有可比性。(2)檢查制度化：考核方式方法形成規(guī)范的制度，包括結果 公示、獎懲措施、結果反饋、持續(xù)改進措施及病歷質控工作的階 段總結和計劃等。(3)將病歷書寫質量作為評價科室、個人醫(yī)療工作質量的指 標。5