病歷書寫質(zhì)量分析評(píng)價(jià)總結(jié)整改措施

1、病歷書寫質(zhì)量分析、評(píng)價(jià)、總結(jié)、整改措施病歷書寫質(zhì)量控制是醫(yī)療質(zhì)量管理的重要組成部分，也是核 心部分。病歷是病人接受醫(yī)療救治的客觀記錄，它反映醫(yī)療行為 的真實(shí)性、及時(shí)性和客觀性。病歷質(zhì)量監(jiān)控是在政策、法律、法 規(guī)和相關(guān)規(guī)章制度的框架下， 保證病案真實(shí)性、及時(shí)性和客觀性， 并保證醫(yī)療行為的可追溯性。一、病歷書寫的意義反映患者病情及診治情況，反映醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量、學(xué)術(shù)水平及 管理水平，是醫(yī)療質(zhì)量的文字表達(dá)，也是新一輪醫(yī)院評(píng)價(jià)的要求。二、病歷書寫的作用是臨床實(shí)踐的原始記錄是臨床科室及醫(yī)技科室診治疾病的基 礎(chǔ)資料，為科研提供極其寶貴的原始素材，為臨床教學(xué)提供不可 缺少的生動(dòng)的教學(xué)材料，為醫(yī)院管理提供醫(yī)療工作

2、信息。是醫(yī)保 付費(fèi)的憑據(jù)，是醫(yī)療糾紛不可替代的原始證據(jù)。1、病歷書寫面對(duì)的挑戰(zhàn)：目前法律法規(guī)要求更趨嚴(yán)格、 規(guī)范, 患方強(qiáng)烈的維權(quán)意識(shí)和社會(huì)輿論的影響，片面追求經(jīng)濟(jì)效益，忽 視基礎(chǔ)醫(yī)療質(zhì)量，病歷書寫質(zhì)量的下滑影響醫(yī)療質(zhì)量。2、病案質(zhì)控工作要有新的認(rèn)識(shí)高度：高質(zhì)量的病歷來源于高 標(biāo)準(zhǔn)、嚴(yán)要求。書寫完整而規(guī)范的病歷，是培養(yǎng)臨床醫(yī)師思維能 力的基本方法，是提高臨床醫(yī)師業(yè)務(wù)水平的重要途徑。醫(yī)院要把 病歷書寫質(zhì)量的優(yōu)劣作為考核臨床醫(yī)師實(shí)際工作能力的客觀檢驗(yàn) 標(biāo)準(zhǔn)之一。三、病歷書寫質(zhì)控的現(xiàn)狀1、目前過分強(qiáng)調(diào)：(1)付費(fèi)的憑證；(2)自我保護(hù)的工具；(3)法庭上的證據(jù)；2、造成后果：(1)重視形式，忽視內(nèi)涵

3、；(2)重視簽字，忽視溝通；(3)重視計(jì)費(fèi)，忽視記錄；(4)重視終末，忽視運(yùn)行，從而造成核心制度落實(shí)流于形式;3、病歷質(zhì)量有不同的認(rèn)識(shí)：(1)病人眼中的病歷質(zhì)量；(2)醫(yī)生眼中的病歷質(zhì)量；(3)醫(yī)保眼中的病歷質(zhì)量；(4)律師眼中的病歷質(zhì)量；(5)質(zhì)量管理者眼中的病歷質(zhì)量；4、目前病歷質(zhì)控工作中存在的問題：(1)評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)不統(tǒng)一，格式不規(guī)范；(2)醫(yī)院、科室領(lǐng)導(dǎo)重視不夠；(3)病歷質(zhì)控人員不足、素質(zhì)不一、水平不齊，對(duì)病歷書寫 規(guī)范理解有偏差；(4)培訓(xùn)教育方法單一；(5)醫(yī)務(wù)人員對(duì)病歷書寫要求掌握不夠；(6)病歷監(jiān)控流程不規(guī)范；(7)配套政策不落實(shí)，造成檢查效果不理想；四、病歷質(zhì)控目標(biāo)的轉(zhuǎn)變：由單

4、一型向多元化轉(zhuǎn)變1、保證醫(yī)療質(zhì)量，保證核心制度的落實(shí)，保障醫(yī)療流程順暢,體現(xiàn)醫(yī)患雙方權(quán)益。2、保證醫(yī)療行為可追溯性一醫(yī)療、教學(xué)、科研、預(yù)防。3、提供醫(yī)療評(píng)價(jià)數(shù)據(jù)-質(zhì)量評(píng)價(jià)、服務(wù)評(píng)價(jià)。五、病歷書寫質(zhì)控理念的轉(zhuǎn)變1、終末質(zhì)控向環(huán)節(jié)質(zhì)控轉(zhuǎn)變。2、事后控制向預(yù)先控制轉(zhuǎn)變。3、單一病歷評(píng)價(jià)向類別/組病例評(píng)價(jià)轉(zhuǎn)變。4、由書寫、格式質(zhì)量向內(nèi)涵質(zhì)量轉(zhuǎn)變要求注重及時(shí)性、完整性、合法性，防止“木已成舟，為時(shí)已晚" o六、病歷書寫質(zhì)控小組職能的轉(zhuǎn)變1、從職能管理向職能服務(wù)轉(zhuǎn)變，從單純質(zhì)控向綜合質(zhì)控轉(zhuǎn)變。病歷中存在容易造成醫(yī)療糾紛的錯(cuò)誤：(1)及時(shí)性：未按規(guī)定時(shí)限完成；(2)病歷資料不完整；(3)記錄不規(guī)范

5、：有醫(yī)囑無(wú)記錄，記錄不準(zhǔn)確；(4)知情同意書缺失或不規(guī)范；2、病案質(zhì)控小組進(jìn)行原因分析。(1)缺乏認(rèn)識(shí)；(2)病歷書寫能力不夠；(3)犯錯(cuò)誤成本低；(4)科室重視不夠；(5)質(zhì)控措施不到位；3、解決問題的質(zhì)控關(guān)鍵點(diǎn)(1)重點(diǎn)監(jiān)控重點(diǎn)科室、重點(diǎn)人群和重點(diǎn)環(huán)節(jié)，如重大手術(shù) 較多科室、急診科；醫(yī)療服務(wù)的鏈接部，如科室間會(huì)診、跨科室 的診斷治療等。(2)加大培訓(xùn)力度，針對(duì)不同科室、不同人群，制訂不同的 培訓(xùn)計(jì)劃，改進(jìn)培訓(xùn)方式，建立病歷書寫人員、科室的相關(guān)檔案。(3)完善院科兩級(jí)病歷質(zhì)控管理體系。(4)改變獎(jiǎng)懲機(jī)制。4、制定實(shí)施方案(1)檢查標(biāo)準(zhǔn)化：病歷表格形式統(tǒng)一規(guī)范，減少系統(tǒng)誤差， 培訓(xùn)檢查人員，使檢查標(biāo)準(zhǔn)統(tǒng)一，檢查結(jié)果量化，具有可比性。(2)檢查制度化：考核方式方法形成規(guī)范的制度，包括結(jié)果 公示、獎(jiǎng)懲措施、結(jié)果反饋、持續(xù)改進(jìn)措施及病歷質(zhì)控工作的階 段總結(jié)和計(jì)劃等。(3)將病歷書寫質(zhì)量作為評(píng)價(jià)科室、個(gè)人醫(yī)療工作質(zhì)量的指 標(biāo)。5