臨床科室藥事管理部分質(zhì)控檢查項目表

1、臨床科室藥事治理局部質(zhì)控檢查工程表暫行檢查科室：時間：檢查人:工程內(nèi)容要 求檢查內(nèi)容及方式檢查結(jié)果及整改意見根本藥物優(yōu)先合理使用1、有醫(yī)院根本藥物優(yōu)先合理使用工作制度,各 科常見疾病要優(yōu)先使用根本藥物；2、科室設(shè)專人定期對本科室根本藥物的使用情 況進(jìn)行自查、分析,提出改良舉措.1、查有無制度；2、熟悉常見疾病的藥物治療指南,查閱病歷, 檢查科室對應(yīng)疾病的藥物選擇情況；3、檢查本科室根本藥物自查分析報告,檢查整 改動態(tài)結(jié)果.按GCP要求開展臨床試驗工作1、獲取國家藥物臨床試驗機構(gòu)的資質(zhì)；2、成立本院治理機構(gòu)、辦公室、倫理委員會,確定開展藥物臨床試驗科室；3、相關(guān)人員知曉 GCP的相關(guān)知識4、開展

2、藥物臨床試驗工作；1、查看資質(zhì)證實；2、查看培訓(xùn)記錄；3、檢查相關(guān)人員對 GCP的知曉情況；4、查看開展藥物臨床試驗工作的資料；1、目前于人員培訓(xùn)階段,明年 3月份完 成最后-批培訓(xùn)后,開始準(zhǔn)備資質(zhì)申報 工作.2、倫理委員會及負(fù)責(zé)人尚未確定；擬開 展工作的科室是神經(jīng)內(nèi)科和腫瘤內(nèi)科；執(zhí)行用藥查對制度1、病區(qū)給藥應(yīng)有核對制度；2、給藥核對執(zhí)行過程標(biāo)準(zhǔn),可有效防止給藥差 錯.1、檢查病區(qū)護(hù)士有無給藥核對制度；2、檢查護(hù)士給藥過程,查有無導(dǎo)致過失的環(huán)節(jié).有藥物過敏史患者要有識別標(biāo)識1、有藥物過敏史患者要有腕帶和床頭卡進(jìn)行識別1、查病歷,找有藥物過敏史的患者,檢查其有 無腕帶和床頭卡.體液藥物濃度檢查

3、執(zhí)行危急值報告制 度1、檢驗科有藥物相關(guān)的危急值報告制度,并予 以執(zhí)行；2、現(xiàn)開展體液濃度測定藥物須設(shè)置危急值；1、查相關(guān)報告制度；2、查地高辛、華法林等藥物的危急值設(shè)置情況；3、查危急值報告流程與報告時間；麻、精、毒、放及易1、有相關(guān)的使用治理制度；1、查藥庫、藥房、病區(qū)有無相關(guān)的使用治理制制毒藥品等特殊藥品的使用治理2、藥庫、藥房及各病區(qū)有單獨的存放區(qū)域,有 標(biāo)識,使用治理符合要求；3、對相關(guān)工作持續(xù)整改；度；查藥師、護(hù)士的熟悉情況；2、查現(xiàn)場,查使用記錄、帳物符合情況等3、每月有檢查記錄,每季度有總結(jié)及持續(xù)整改 記錄.高濃度電解質(zhì)、聽似、看似等易混淆藥品的貯存與識別1、對高濃度電解質(zhì)、化

4、療藥物等高危藥品有標(biāo)識或貯存區(qū)域；2、對包裝相似、聽似、看似、一品多規(guī)等藥品 存放有警示標(biāo)識；3、藥師和護(hù)士要熟悉治理要求.1、檢查有無高危藥品目錄及治理規(guī)定；2、現(xiàn)場查看標(biāo)識、貯存區(qū)域3、問藥師、護(hù)士相關(guān)藥品的治理規(guī)定.4、查有無改良舉措與整改結(jié)果.處方與用藥醫(yī)囑在轉(zhuǎn)抄與執(zhí)行時應(yīng)有核對制度1、護(hù)士有轉(zhuǎn)抄和執(zhí)行時的核對制度和程序,有 藥師審核處方或醫(yī)囑相關(guān)制度,有藥師調(diào)劑核對 制度；2、醫(yī)生開具靜脈用藥應(yīng)關(guān)注配伍禁忌；護(hù)士有 靜脈用藥調(diào)配與使用操作規(guī)程；有輸液反響應(yīng)急 預(yù)案；3、有醫(yī)院藥品平安性監(jiān)測制度；1、檢查相關(guān)的工作制度；2、檢查藥師審核、核對處方和醫(yī)囑包括輸液 配伍工作流程；3、檢查輸

5、液反響應(yīng)急處理過程,護(hù)士熟悉程度；4、檢查各科室藥品不良反響上報情況；5、檢查相關(guān)工作的檢查、整改記錄；按疾病診療標(biāo)準(zhǔn)、藥物臨床應(yīng)用指南開展藥物治療工作1、各科室具備與本科室疾病相關(guān)的臨床診療指 南、疾病診療標(biāo)準(zhǔn)、藥物臨床應(yīng)用指南,用以指 導(dǎo)診療活動；2、開展疾病診療的相關(guān)培訓(xùn)工作；3、各科室對重點病種的藥物治療對照上述指南 進(jìn)行自查,分析并整改；1、檢查相關(guān)資料；2、查看培訓(xùn)記錄；3、查科室分析整改報告；標(biāo)準(zhǔn)抗菌藥物的使1、有標(biāo)準(zhǔn)使用與治理抗菌藥物的相關(guān)制度；1、檢查有無相關(guān)制度、使用標(biāo)準(zhǔn)等資料；用與治理2、按相關(guān)的指南、標(biāo)準(zhǔn)合理使用抗菌藥物；3、實行三級治理,對臨床醫(yī)師的抗菌藥物的使 用進(jìn)

6、行培訓(xùn)、考核,授予相關(guān)權(quán)限；4、定期對科室抗菌藥物使用進(jìn)行監(jiān)測與評估.2、定期抽查處方和病歷,對抗菌藥物的使用進(jìn) 行評價、整改；3、抽查各級醫(yī)師的培訓(xùn)、授權(quán),查病歷看抗菌 藥物使用權(quán)限；標(biāo)準(zhǔn)使用與治理腸道外營養(yǎng)療法1、建立靜脈藥物配制中央,腸外營養(yǎng)配制要符合GMP要求；2、配制人員須經(jīng)過培訓(xùn)；1、查醫(yī)院靜脈藥物配制中央驗收合格證書；2、查人員培訓(xùn)合格證實；標(biāo)準(zhǔn)使用激素類藥物與血液制劑1、有激素類藥物與血液制劑的使用指南或標(biāo)準(zhǔn)；2、按相關(guān)的指南、標(biāo)準(zhǔn)合理使用激素類藥物與血液制劑；3、醫(yī)院檢查或科室自查激素類藥物與血液制劑 的使用情況,定期對用藥情況進(jìn)行評價；1、查有無相關(guān)指導(dǎo)性資料.2、查處方、

7、病歷醫(yī)囑,看合理使用情況；3、檢查有無檢查報告,有無整改舉措及落實, 有無整改結(jié)果；腫瘤化療藥物的規(guī)范使用1、有腫瘤化療相關(guān)的指南與標(biāo)準(zhǔn)；2、標(biāo)準(zhǔn)地使用腫瘤化療藥物；對可能發(fā)生的不 良反響有應(yīng)急預(yù)案；3、有關(guān)腫瘤化療的超說明書用藥需報藥事會討 論通過；1、查有無腫瘤化療相關(guān)的指南與標(biāo)準(zhǔn),有無不 良反響的應(yīng)急預(yù)案；2、對照指南與標(biāo)準(zhǔn)檢查或自查腫瘤化療的合理 性,有檢查與整改記錄；3、抽查有無超說明書用藥但未在院內(nèi)備案的情 況；及時更新診療指南和標(biāo)準(zhǔn)1、制定治療指南和標(biāo)準(zhǔn)更新的相關(guān)制度、批準(zhǔn) 和試行的程序；2、不定期對本科室藥物治療指南與標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行為 其更新；3、組織科內(nèi)員工學(xué)習(xí)更新后的指南與標(biāo)準(zhǔn)1

8、、查有無相關(guān)的制度與程序；2、查有無診治指南與標(biāo)準(zhǔn)更新的工作記錄；3、查有無學(xué)習(xí)與落實的記錄；急診科急救用藥的治理1、急救用藥能滿足本科室急救工作的需要；2、急救藥品有專人治理；3、急救藥品按基數(shù)配備齊全,及時補充；1、對照急救藥品目錄查急診科急救藥品的品種、數(shù)量是否齊全,有無過期；2、查是否設(shè)專人治理；ICU藥品治理1、對抗菌藥物與儲藏藥品的使用與治理有相關(guān) 的規(guī)定或流程；2、對上述規(guī)定與流程組織學(xué)習(xí)和落實；3、嚴(yán)格按上述規(guī)定和流程使用與治理抗菌藥物 和儲藏藥品；1、檢查有無相關(guān)的規(guī)定與流程；2、檢查員工對規(guī)定與流程的知曉情況；3、定期對落實情況進(jìn)行檢查,統(tǒng)計抗菌藥物使用合格率情況；疼痛藥物

9、治療治理1、根據(jù)止痛原那么制定標(biāo)準(zhǔn)的止痛診療方案及疼痛療效評估標(biāo)準(zhǔn)與程序；有常見藥物并發(fā)癥或不 良反響的預(yù)防處置預(yù)案；2、組織學(xué)習(xí)與培訓(xùn)相關(guān)知識與工作流程；3、自查本院藥物鎮(zhèn)痛的標(biāo)準(zhǔn)性,對工作質(zhì)量進(jìn)行分析整改；1、查有尢相關(guān)的標(biāo)準(zhǔn)與程序、預(yù)案；2、檢查培訓(xùn)記錄及醫(yī)務(wù)人員知曉情況；3、定期對醫(yī)院鎮(zhèn)痛治療進(jìn)行檢查或自查,執(zhí)行PDCA ,有相關(guān)工作記錄；腸外營養(yǎng)液、危害藥物等靜脈用藥的調(diào)配1、病區(qū)配制靜脈用藥應(yīng)參照?靜脈用藥集中調(diào) 配質(zhì)量治理標(biāo)準(zhǔn)?和?靜脈用藥集中調(diào)配操作規(guī) 程?進(jìn)行完善；2、護(hù)士有藥物配制培訓(xùn)制度和方案；3、對輸液質(zhì)量問題及輸液反響要上報,有相關(guān) 規(guī)定和程序；1、查有無治理制度和舉

10、措；2、查培訓(xùn)制度和方案；3、查輸液質(zhì)量問題記錄及不良反響上報記錄； 有分析報告和改良舉措；臨床藥物治療治理和開具處方治理1、有臨床藥物治療根本原那么、藥物說明書、診 療指南、臨床路徑等相關(guān)規(guī)定與程序；2、有超說明書用藥治理的規(guī)定與程序；1、查各科有無相關(guān)的制度、規(guī)定和程序；2、查處方點評和病歷用藥分析記錄,查有無整改舉措和結(jié)果；3、有醫(yī)師處方符合?處方治理方法?相關(guān)要求 的制度與程序,并予以落實；4、對臨床藥物治療有監(jiān)控舉措和相關(guān)制度,有 工作記錄和分析、整改舉措及成效；5、有臨床用藥監(jiān)控和超常預(yù)警體系；6、已開具處方,并遵醫(yī)囑使用的藥品應(yīng)記入病 歷；7、按?處方治理方法?規(guī)定開具處方,簽名與 簽章式樣一致；3、查科室有無合理用藥自查記錄和整改舉措及 結(jié)果；4、查有無用藥監(jiān)控和超常預(yù)警體系,可否發(fā)揮 作用；5、查處方書寫是否標(biāo)準(zhǔn)；6、查處方用藥是否在病歷中有記錄；7、對所發(fā)現(xiàn)的問題及時分析、整改,有整改結(jié) 果；實行藥品不良反響 和用藥錯誤報告制 度,建立有效的藥害 事件調(diào)查、處理程序(*)1、有藥品不良反響與藥害事件監(jiān)測報告制度； 有藥害事件調(diào)查與處理程序；2、醫(yī)護(hù)人員對患者用藥的平安性進(jìn)行為其監(jiān)測, 發(fā)現(xiàn)藥品不良反響要及時在病歷中記錄并上報； 對嚴(yán)重的藥品不良反響及藥害事件要及