第一部分糖尿病的預(yù)防

1、第一部分 糖尿病的預(yù)防糖尿病是一組以血漿葡萄糖（簡稱血糖）水平升高為特征的慢性、全身性代 謝性疾病。引起血糖升高的病理生理機(jī)制是胰島素分缺陷和（或）胰島素作用缺 陷。糖尿病可危及生命的急性并發(fā)癥主要為酮癥酸中毒及高滲性非酮癥糖尿病昏 迷。慢性高血糖可導(dǎo)致人體多器官組織損害（包括眼、腎、神經(jīng)、周圍血管及心 腦血管等），引起臟器功能障礙或衰竭。第一章 糖尿病的三級預(yù)防一、一級預(yù)防糾正可控制的糖尿病危險(xiǎn)因素，預(yù)防糖尿病的發(fā)生。 在一般人群中宣傳糖尿病防治知識，提倡健康的生活方式；在重點(diǎn)人群中開 展糖尿病篩查，一旦發(fā)生糖耐量受損或空腹血糖受損，應(yīng)進(jìn)行干預(yù)。降低糖尿病 的發(fā)病率。二、二級預(yù)防及早檢出并有

2、效治療糖尿病。對已診斷的糖尿病患者預(yù)防糖尿病并發(fā)癥，主要是慢性并發(fā)癥。包括并發(fā)癥 篩查及代謝控制。定期隨訪追蹤。三、三級預(yù)防延緩與防治糖尿病并發(fā)癥。 減少糖尿病的致殘率和死亡率，改善糖尿病患者的生活質(zhì)量。第二章 社區(qū)糖尿病高危人群健康指導(dǎo)與干預(yù)一、糖尿病高危人群界定標(biāo)準(zhǔn)年齡40歲。超重及肥胖：體重指數(shù)（BMI） 24kg/m2和/或腰圍：男90cm,女80cm 注：參照2005年4月國際糖尿病聯(lián)盟（IDF）推薦的中國人腰圍和診斷標(biāo)準(zhǔn)。衛(wèi)生部 2003年 4月頒發(fā)中國成人超重和肥胖癥預(yù)防控制（試行） 建議男性腰 圍85cm,女性腰圍80cm為腹部脂肪蓄積的界限。有糖尿病家族史者（雙親或同胞中有糖

3、尿病患者）糖耐量受損（IGT）或空腹血糖受損（TFG者。血脂異常者。有高血壓（血壓140/90mmHg和/或心腦血管病變者。有妊娠糖尿病史或曾有分娩巨大兒（4kg）者。二、社區(qū)糖尿病高危人群健康指導(dǎo)與干預(yù)措施1 、通過社區(qū)宣傳和相關(guān)危險(xiǎn)因素評價(jià)等活動(dòng)，提高糖尿病高危人群識別自身 危險(xiǎn)因素的能力。2、針對肥胖、缺乏體力活動(dòng)、不合理膳食等危險(xiǎn)因素，開展社區(qū)健康教育和 群體干預(yù)，改變不良生活習(xí)慣和行為。3、利用社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的診療、家庭探訪等途徑，對高危個(gè)體驚醒危險(xiǎn)評 估，并給予個(gè)體化的生活行為指導(dǎo)。4、有條件的社區(qū)應(yīng)建立糖尿病高危人群信息庫，進(jìn)行定期檢測和管理。三、社區(qū)普通人群中能減少 2 型糖

4、尿病發(fā)病率的干預(yù)措施1 、加強(qiáng)體育鍛煉2、提倡健康飲食3、防治或減輕超重 / 肥胖建議：（ 1 ）成年人每周至少 5 天，每天進(jìn)行至少 30 分鐘的中等強(qiáng)度運(yùn)動(dòng)（例 如快走，騎自行車，慢跑，跳舞，戶外運(yùn)動(dòng)或做較重的家務(wù)） 。這些運(yùn)動(dòng)可以一次 進(jìn)行 10 分鐘，一天運(yùn)動(dòng)幾次來達(dá)到每日所需的運(yùn)動(dòng)量。同時(shí)，可考慮每天采用不 同的活動(dòng)形式進(jìn)行鍛煉。 （ 2）所有成年人和 5 歲以上的兒童，都應(yīng)該鼓勵(lì)進(jìn)食低 脂肪、適量糧食、充足水果和蔬菜的飲食。第二部分 糖尿病的篩查和診斷第一章 糖尿病患者的篩查一、篩查渠道1 、機(jī)會(huì)性篩查 社區(qū)醫(yī)生在診療過程中，通過檢測血糖發(fā)現(xiàn)或診斷糖尿病。2、高危人群篩查 針對糖尿

5、病高危人群定期進(jìn)行血糖監(jiān)測、篩查。3、健康體檢 通過定期或不定期的從業(yè)人員健康體檢、有組織的單位健康體檢、居民健康體檢等監(jiān)測血糖，發(fā)現(xiàn)血糖增高者。4、其他 通過建立健康檔案、進(jìn)行基線調(diào)查、糖尿病篩查等方式繼續(xù)擰血糖 監(jiān)測，發(fā)現(xiàn)糖代謝異?；颊?；通過健康教育使糖尿病患者或高危人群主動(dòng)監(jiān)測血 糖。二、糖尿病的篩查與確診步驟（一）有糖尿病癥狀或體征的患者的鑒別 1、社區(qū)醫(yī)生應(yīng)對糖尿病盡可能保持警惕，主動(dòng)發(fā)現(xiàn)病人。糖尿病具有如下癥 狀和體征：癥狀口渴排尿增多，尤其在夜間（可導(dǎo)致兒童尿床和老年人尿失禁）疲勞乏力進(jìn)食量增多但體重減輕外陰瘙癢皮膚瘙癢、起皮疹或傷口不易愈合排尿不適或尿痛視物模糊四肢麻木、疼痛、

6、針刺感口腔潰瘍或燒灼感體征長期或反復(fù)感染，如皮膚感染、口腔或生殖器官真菌感染、口腔潰瘍、泌 尿系感染白內(nèi)障 微血管并發(fā)癥體征，如常規(guī)眼科檢查時(shí)發(fā)現(xiàn)的糖尿病視網(wǎng)膜病變、足部潰 瘍、下肢感覺喪失、陽痿（勃起功能障礙）心血管疾病的體征，如高血壓、血脂代謝異常的表現(xiàn)（瞼黃瘤：眼瞼上的 脂肪沉積物）、足背動(dòng)脈搏動(dòng)消失2、對具有上述癥狀和體征的人進(jìn)行糖尿病診斷試驗(yàn)（參見第二章糖尿病的診斷標(biāo)準(zhǔn)）（二）無糖尿病癥狀或體征的患者的鑒別1、應(yīng)對一下人群進(jìn)行糖尿病篩查和隨訪：曾經(jīng)出現(xiàn)葡萄糖調(diào)節(jié)受損的人（糖耐量受損和 / 或空腹血糖受損） ，每年檢查 一次。曾經(jīng)出現(xiàn)妊娠糖尿病的婦女，如產(chǎn)后檢查血糖正常，應(yīng)該在產(chǎn)后 1

7、 年再次進(jìn) 行糖尿病篩查，以后每三年隨訪一次。對有糖尿病多種危險(xiǎn)因素的人進(jìn)行篩查有利于早期發(fā)現(xiàn)糖尿病。 對有 2 個(gè)或更多糖尿病危險(xiǎn)因素的人應(yīng)該至少 3 年進(jìn)行一次糖尿病篩查。 2、最合適的篩查試驗(yàn)：查空腹經(jīng)脈血糖查餐后 2 小時(shí)經(jīng)脈血糖如果糖尿病篩查試驗(yàn)結(jié)果陽性 告知病人檢查結(jié)果提示血糖升高，需要進(jìn)一步 明確診斷。建議病人暫不進(jìn)行飲食和藥物治療，但應(yīng)在四周內(nèi)復(fù)診。社區(qū)醫(yī)生應(yīng) 該在可靠的實(shí)驗(yàn)室進(jìn)行血糖監(jiān)測來確定診斷。在最終按照 WHO診斷標(biāo)準(zhǔn)確診前不 應(yīng)進(jìn)行任何治療。如果糖尿病篩查試驗(yàn)結(jié)果陰性 且沒有任何糖尿病癥狀，應(yīng)該建議受試者控制 可改變的危險(xiǎn)因素如肥胖、高血壓、血脂異常等，并告知受試者糖

8、尿病早期的癥 狀和體征，定期復(fù)查。第二章 糖尿病的診斷標(biāo)準(zhǔn)一、糖尿病的診斷標(biāo)準(zhǔn)中華醫(yī)學(xué)會(huì)糖尿病學(xué)分會(huì)建議在我國人群中采用 WH（O 1999 年）糖尿病診斷 標(biāo)準(zhǔn)如下。糖尿病癥狀+任意時(shí)間血漿葡萄糖水平11.1mmol/L (200mg/dl )或空腹血漿葡萄糖(FPG水平7.0 mmol/L (126mg/dl)或OGTT試驗(yàn)中，2小時(shí)血漿葡萄糖水平11.1mmol/L (200mg/dl)糖尿病癥狀不典型者，一次血糖值達(dá)到糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)，必須在另一日復(fù)查核實(shí)。需注意如下問題:1、 空腹指8-14小時(shí)內(nèi)無任何熱量攝入；任意時(shí)間指1天內(nèi)任何時(shí)間；OGTT標(biāo)準(zhǔn)方法附 后。表中為經(jīng)脈血漿葡萄糖水平

9、，用葡萄糖氧化酶法測定。2、急性感染、創(chuàng)傷或其他應(yīng)急情況下課出現(xiàn)暫時(shí)血糖升高，不能依據(jù)此時(shí)血糖診斷為糖 尿病，須在應(yīng)急消除后復(fù)查。二、口服葡萄糖耐量試驗(yàn)(OGTT標(biāo)準(zhǔn)方法晨7-9時(shí)開始，受試者空腹(禁食8-14小時(shí))靜脈取血。口服榮譽(yù)250-300ml水內(nèi)的無水葡萄糖粉75g(如為含1分子誰的葡萄糖則為 82.5g )。糖水在五分鐘之內(nèi)服完。從服糖第一口開始計(jì)時(shí)，于服糖后 30分鐘、1小時(shí)、2小時(shí)、3小時(shí)分別靜脈 取血。實(shí)驗(yàn)前3天，每日碳水化合物攝入量不少于 150g。試驗(yàn)過程中，受試者不喝茶及咖啡，不吸煙，不做劇烈運(yùn)動(dòng)。取血后應(yīng)盡早將標(biāo)本送檢。實(shí)驗(yàn)前應(yīng)停用坑農(nóng)影響 OGTT吉果的藥物如避孕藥

10、、利尿劑、苯妥英納等 3-7 天。應(yīng)急狀態(tài)應(yīng)延期做OGT T如病人出現(xiàn)發(fā)熱、急性心梗、創(chuàng)傷等情況時(shí)血糖會(huì) 暫時(shí)升高，出現(xiàn)糖耐量降低。三、糖尿病前期一些人的血糖水平可能已高于正常范圍，但尚未達(dá)到糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)。這個(gè) 中間狀態(tài)被定義為糖尿病前期。處于這個(gè)狀態(tài)的人群發(fā)生糖尿病和心血管疾病的 危險(xiǎn)性增加。糖尿病前期包括葡萄糖耐量減低和空腹血糖受損。葡萄糖耐量減低(TGT定義為空腹經(jīng)脈血糖7.0mmol/L (126mg/dl )，且OGTT 服糖后 2 小時(shí)血糖7.8 mmol/L (140mg/dl) 但11.1 mmol/L (200mg/dl)空腹血糖受損(IFG)定義為空腹血糖5.6 mmol

11、/L (100mg/dl) 但7.0mmol/L (126mg/dl)，且 OGTT艮糖后 2 小時(shí)血糖 7.8mmol/L (140mg/dl)。第三章糖尿病的分型根據(jù)目前對糖尿病病因的認(rèn)識，將糖尿病分為四型，即 1型糖尿病、2型糖尿 病、其他特殊類型糖尿病及妊娠糖尿病。其他特殊類型糖尿病包括8個(gè)亞型，詳見中國糖尿病防治指南(2004年版)1型糖尿病胰島B細(xì)胞破壞導(dǎo)致胰島素絕對缺乏。2型糖尿病 胰島素抵抗伴胰島素分泌不足。其他特殊類型糖尿病因糖代謝相關(guān)基因異常的遺傳性糖尿病或其他疾病導(dǎo) 致的繼發(fā)性糖尿病。妊娠糖尿病 妊娠期間發(fā)現(xiàn)的糖代謝異常，已有糖尿病又合并妊娠者不包括在 內(nèi)。臨床上對1型和

12、2型糖尿病可按以下主要特點(diǎn)加以鑒別般30歲，也有40歲發(fā)病起病急中度至重度癥狀尿酮強(qiáng)陽性或酮癥酸中毒 空腹及餐后C肽水平低下免疫標(biāo)記物陽性(GAD抗體，ICA, IA-2抗體)1型糖尿病可能性大2型糖尿病可能性大第四章 糖尿病患者的初始評估、基本評估兒童和青少年如存在糖尿病的癥狀和/或體征，應(yīng)在當(dāng)天轉(zhuǎn)診到綜合醫(yī)院的內(nèi) 分泌或兒童內(nèi)分泌專家處，并盡快進(jìn)行胰島素治療。成年人如感到明顯不適伴有尿酮體陽性和 /或血糖25.0 mmol/L，應(yīng)該轉(zhuǎn)診到 有內(nèi)分泌專家的綜合醫(yī)院。出現(xiàn)糖尿病酮癥酸中毒或高滲性非酮癥糖尿病昏迷的 病人，應(yīng)該立即進(jìn)行治療以糾正這些代謝異常狀態(tài)，同時(shí)聯(lián)系轉(zhuǎn)診。年輕人（年齡小于30

13、歲）應(yīng)該轉(zhuǎn)診或請會(huì)診。由內(nèi)分泌專家進(jìn)一步明確糖尿 病的分型和確定治療方案。二、臨床檢查應(yīng)該進(jìn)行相關(guān)臨床檢查以達(dá)到以下目的：糖尿病分型。明確目前是否存在糖尿病慢性并發(fā)癥。評價(jià)心血管危險(xiǎn)因素，如血壓、血脂等。鑒別其他與糖尿病相關(guān)的疾病，例如其他內(nèi)分泌疾病。糖尿病患者需要常規(guī)進(jìn)行的臨床檢查項(xiàng)目檢查出診每次復(fù) 診每季度復(fù)診每年度復(fù)診血糖+糖化血紅蛋白+-+血壓+體重+血脂常規(guī)+-*+尿微量白蛋白+-*+血肌酐/尿素氮+-*+眼：視力+-*+眼底檢查+-*+足：動(dòng)脈搏動(dòng)+-*+神經(jīng)病變+-*+心電圖+-*+尿鏡檢+-*+注：+需做檢查-無需做檢查*如果初診異常，則需進(jìn)行檢查；如果初診正常，則無需做檢查第

14、三部分糖尿病的治療第一章 糖尿病教育 有效的自我保健是糖尿病治療的關(guān)鍵，對糖尿病患者進(jìn)行規(guī)范化教育史糖尿 病治療的中心環(huán)節(jié)。一、糖尿病自我保健的內(nèi)容（一）生活方式 平衡飲食和良好的飲食習(xí)慣（如就餐時(shí)間）規(guī)律的體力活動(dòng) 維持正常體重 不吸煙（二）自我監(jiān)測 血糖的自我檢測和 / 或尿糖的監(jiān)測 監(jiān)測低血糖和高血糖癥狀 監(jiān)測慢性并發(fā)癥，例如進(jìn)行規(guī)律的足部檢查（三）規(guī)律用藥 口服降糖藥 胰島素 其他藥物，如降血壓藥物和調(diào)脂藥二、糖尿病教育 糖尿病教育作為糖尿病治療的一個(gè)基本組成部分，應(yīng)是一個(gè)有計(jì)劃的終身過 程。家庭成員，配偶和醫(yī)生應(yīng)該恰當(dāng)?shù)c到教育過程中。對糖尿病患者進(jìn)行教育應(yīng)有的內(nèi)容： 糖尿病的性質(zhì)

15、糖尿病的定義：糖尿病對健康的影響 糖尿病的診斷 血糖水平、飲食攝入和體力活動(dòng)之間的關(guān)系 糖尿病控制欠佳的短期和長期后果 慢性并發(fā)癥的性質(zhì)及預(yù)防 對并發(fā)癥自我監(jiān)測的重要性糖尿病日常治療 健康生活方式的重要性，尤其是體力活動(dòng)，平衡飲食和不吸煙 自我管理的重要性 自我血糖監(jiān)測及解釋自我監(jiān)測的結(jié)果 長期血糖控制的重要性 常用降糖藥的特點(diǎn)與注意事項(xiàng) 調(diào)整胰島素用量（對用胰島素的病人） 胰島素的儲存；注射用具的處理 定期進(jìn)行眼科檢查（視敏度和眼底檢查）的重要性 足部護(hù)理、鞋和襪子的選擇、足部衛(wèi)生 口腔衛(wèi)生和定期口腔檢查的重要性特殊問題 低血糖：可能的原因、酒精的作用、急救處理、如果進(jìn)行高危險(xiǎn)活動(dòng)（例 如駕

16、駛或進(jìn)行危險(xiǎn)的機(jī)器作業(yè)）則需要特殊指導(dǎo) 合并其他疾病時(shí)的注意事項(xiàng) 應(yīng)對糖尿病患者進(jìn)行免疫接種，例如針對流感或肺炎球菌肺炎 懷孕前檢疫（對生育年齡的婦女）受孕和懷孕期間料號代謝控制的重 要性重要提示 攜帶個(gè)人身份說明和警示牌的重要性，警示牌包括姓名、聯(lián)系地址和家人 的電話號碼 駕駛：在駕駛時(shí)避免低血糖很重要 糖尿病與職業(yè)、生活保險(xiǎn)和駕駛保險(xiǎn)之間的聯(lián)系 關(guān)于北京市衛(wèi)生局、北京市糖尿病防治辦公室的糖尿病支持信息第二章 飲食治療與生活方式有條件的社區(qū)應(yīng)該做到使所有新診斷的糖尿病患者都能經(jīng)過注冊營養(yǎng)師的評 估，由營養(yǎng)師提供合適和具體化的飲食控制計(jì)劃。、基本要求規(guī)律飲食，以全麥、淀粉類食物為主，如米飯、面

17、條、饅頭、燒餅、土豆等。 每天至少吃 5 芬水果和蔬菜（凡產(chǎn)生 90 千卡熱量的食物稱為一個(gè)交換份） 。 如果超重或肥胖則減少能量攝入，增加活動(dòng)量。減少飲食中脂肪的攝入，尤其是飽和脂肪（如動(dòng)物脂肪） 。 避免或減少蔗糖的攝入。應(yīng)該更多攝入葡萄糖指數(shù)低的食物。 減少飲食中鹽的攝入。戒酒或控制飲酒。過度飲酒會(huì)導(dǎo)致體重增加、高血壓、血脂異常，應(yīng)用磺脲 類藥物或胰島素治療的患者過度飲酒會(huì)使低血糖更加嚴(yán)重。如果要飲酒，應(yīng) 該進(jìn)食當(dāng)時(shí)火進(jìn)餐后飲酒。酒精也能掩蓋低血糖癥狀。達(dá)到并保持理想體重。成年人每周至少 5 天，每天進(jìn)行至少 30 分鐘的中等強(qiáng)度運(yùn)動(dòng)（如快走，騎自 行車，慢跑，跳舞，戶外運(yùn)動(dòng)或做較重的家

18、務(wù)） 。這些運(yùn)動(dòng)可以一次進(jìn)行 10 分鐘， 一天運(yùn)動(dòng)幾次來達(dá)到每日所需的運(yùn)動(dòng)量。同時(shí)，可考慮每天采用不同的活動(dòng)形式 進(jìn)行鍛煉。應(yīng)用降糖藥和胰島素的糖尿病人在飲食治療上需要更多的建議，從而使食物 攝入、活動(dòng)量與他們的降糖藥物相匹配。二、減少心血管危險(xiǎn)（一）一下的飲食改變旨在降低心血管病發(fā)生的危險(xiǎn)： 選擇富含單不飽和脂肪酸的食物橄欖油，油菜籽油。每周吃兩份油脂豐富的魚來增加CD -3脂肪酸的攝入，對于嚴(yán)格的素食者來說， 替代來源包括亞麻油，菜籽油。減少飲食中的飽和脂肪酸主要見于動(dòng)物食品，如肉中的脂肪、奶酪、黃 油、酥油和奶油。使用一些低脂肪的食物，如脫脂牛奶。 多吃水果和蔬菜，每天至少吃五份。 多

19、吃豆類，如黃豆和扁豆。多吃新鮮食物而不是加工過的食物。（二）對伴有高血壓和 / 或早期腎臟疾病患者推薦的飲食改變 選用低鹽或少鹽的食物，食物的攝入量 <6g/ 日 限制豆制品，減少蛋白食物攝入的份數(shù)，如肉、魚、家禽。 酒精攝入量維持在允許范圍內(nèi)。三、減輕肥胖腰圍：男性90cm,女性80cm,就增加了不健康的風(fēng)險(xiǎn)。 及時(shí)患者不能有效減肥，設(shè)立目標(biāo)而不增加體重也有好處，這能幫助改善糖 尿病的控制，減少發(fā)生心血管病的風(fēng)險(xiǎn)。幫助糖尿病患者制定減重計(jì)劃 設(shè)定一個(gè)切實(shí)可行的減肥目標(biāo)減 5-10kg 或減輕體重的 10% 飲食改變要適合糖尿病患者避免發(fā)生低血糖的風(fēng)險(xiǎn) 鼓勵(lì)鍛煉，每天進(jìn)行 30分鐘的適度

20、運(yùn)動(dòng) 提供規(guī)律和長期的支持，使他們有動(dòng)力持之以恒如果減少攝入碳水化合物和 / 或增加體育運(yùn)動(dòng)，應(yīng)當(dāng)對胰島素和降糖藥物的類 型和劑量進(jìn)行調(diào)整。第三章 口服降糖藥治療一、口服降糖藥治療原則 充分考慮患者的病情、藥物療效、經(jīng)濟(jì)承受能力、生活習(xí)慣及患者就診醫(yī)院 等情況，綜合制定個(gè)體化治療方案。根據(jù)血糖、血壓、血脂、體重、并發(fā)癥等情況，采取綜合治療。 二、口服降糖藥治療常用口服降糖藥種類： （ 1）胰島素促分泌劑：硫磺類、格列奈類； （ 2）雙胍 類；（3） a -糖苷酶抑制劑；（4）格列酮類。常用口服藥物及注意事項(xiàng)（詳見第七部分：社區(qū)常用口服降糖藥物表）三、藥物聯(lián)合應(yīng)用原則 當(dāng)單獨(dú)應(yīng)用某一藥物不能達(dá)到

21、血糖控制目標(biāo)是，可聯(lián)合使用兩種以上口服降糖藥。各類口服降糖藥還可與胰島素合用；一般情況下，需要胰島素替代治療的患 者不聯(lián)合使用胰島素促分泌劑（磺脲類、格列奈類） 。小劑量各類藥物聯(lián)合應(yīng)用，可減少單一用藥的毒副作用并提高療效。 同一類口服降糖藥不能聯(lián)合應(yīng)用。聯(lián)合用藥應(yīng)綜合考慮藥物的作用機(jī)制、體重、年齡、并發(fā)癥、肝腎功能及常 見副作用。第四章 胰島素治療一、胰島素治療的指標(biāo) 在以下情況時(shí)，需用胰島素進(jìn)行常規(guī)治療：1 型糖尿病患者。2 型糖尿病患者經(jīng)飲食控制、 運(yùn)動(dòng)和口服降糖藥治療， 血糖未達(dá)到理想控制目難以分型的消瘦糖尿病伴妊娠。部分特殊類型糖尿病。 糖尿病酮癥酸中毒和高滲性非酮癥糖尿病昏迷。 糖

22、尿病合并感染、手術(shù)、急性心肌梗死、腦卒中等應(yīng)激狀態(tài)和嚴(yán)重糖尿病血 管并發(fā)癥以及活動(dòng)性肝病等。二、胰島素的使用方法（一）1 型糖尿病患者胰島素是維持 1 型糖尿病患者生命和控制血糖所必需的藥物，患者要用胰島 素替代治療。目前，常采用中效或長效胰島素制劑提供基礎(chǔ)胰島素，采用短效或 速效胰島素來提供餐時(shí)胰島素。 如無其他的伴隨疾病， 1 型糖尿病患者每日的胰島 素需要量約為 0.5-1.0U/kg 體重。1）（二）2 型糖尿病患者 多數(shù)患者在晚期需要使用胰島素控制血糖，以減少急、慢性并發(fā)癥發(fā)生的危 險(xiǎn)。 2 型糖尿病患者胰島素治療包括：短期強(qiáng)化治療、補(bǔ)充治療、替代治療。如患者對飲食控制和口服降糖藥治

23、療效果不佳，可采用短期的胰島素強(qiáng)化治療使 血糖得到控制。隨后，多數(shù) 2型糖尿病患者需要補(bǔ)充胰島素來使血糖得到良好的 控制。（2）隨著病程的進(jìn)展，大多數(shù)的 2型糖尿病患者需要補(bǔ)充胰島素來使血糖 得到良好控制。在口服降糖藥療效逐漸下降的時(shí)候，可采用口服降糖藥與中效或 長效胰島素聯(lián)合治療。（3）當(dāng)上述聯(lián)合治療效果不理想時(shí)，可完全停用口服降糖 藥，改用每日多次胰島素注射或持續(xù)皮下胰島素輸注治療（胰島素泵治療）。有些患者因較嚴(yán)重的胰島素抵抗需要使用較大量的胰島素（如1U/kg/日），為避免體重明顯增加并加強(qiáng)血糖的控制，可加用二甲雙胍、格列酮類或a -糖苷酶抑制劑等藥物。（三）關(guān)于2型糖尿病啟用及調(diào)整胰島

24、素治療方案的指導(dǎo)1、第一階段（胰島素補(bǔ)充治療）（1）對象：2型糖尿病患者應(yīng)用口服降糖藥不能達(dá)標(biāo)者。（2）方法：繼續(xù)原有口服降糖藥治療，睡前（10pm左右）注射中效胰島素一次，初始計(jì)量 0.1-0.2 U/kg 體重。監(jiān)測空腹血糖（目標(biāo)：4.4-7mmol/L，注意應(yīng)個(gè)體化）、如果血糖得到控制，維持目前治療。如果血糖不能控制，增加睡前中效胰島素計(jì)量，每次增加2-3U，每3-4日調(diào)整一次，直至空腹血糖達(dá)標(biāo)。如果血糖仍不能控制，進(jìn)入第二階段。注：每次調(diào)整胰島素劑量后以及維持治療時(shí)，均需隨訪，防治發(fā)生低血糖。2、第二階段（胰島素替代治療）（1）對象：通過第一階段治療血糖仍不能達(dá)標(biāo)者。（2）方法：停用原

25、有口服降糖藥治療，改用每日二次預(yù)混胰島素注射治療。每日胰島素劑量應(yīng)參考第一階段結(jié)果個(gè)體化。早餐前1/2小時(shí)晚餐前1/2小時(shí)每日劑量分配1/2-2/3常規(guī)（R）:中效（N11/2-1/3:2 1:2如果患者自行抽取混合胰島素，須采用同一公司的產(chǎn)品。也可使用使用30/70 預(yù)混胰島素（30%規(guī)和70%效）。如果血糖控制達(dá)標(biāo)，調(diào)整胰島素劑量，每次增加 2-4U,每3-7日調(diào)整一次。必 要時(shí)胰島素也可減量。如果血糖仍不能控制，進(jìn)入第三階段。注：如果同時(shí)合并使用口服抗糖尿病藥，應(yīng)酌情減少胰島素劑量（以下同）。3、第三階段（胰島素替代治療）（1）對象：通過第二階段治療血糖仍不能達(dá)標(biāo)者。（2）方法：改用每日

26、三次胰島素餐前皮下注射及睡前胰島素注射療法。早餐前午餐前晚餐前睡前（ 10pm萬案1RI或 IARI或IARI或IAN萬案2RI或 IA+Glargine RI或IARI或IA方案3RI或 IARI或IARI或IAGlargi ne如果血糖得到控制，維持目前治療。如果血糖仍不能達(dá)標(biāo)，調(diào)整胰島素劑量，每次 2-4U，每3-7日調(diào)整一次。必 要時(shí)胰島素也可減量。注：如果合并使用口服降糖藥物，如二甲雙胍，a -糖苷酶抑制劑及胰島素增敏劑，應(yīng)酌情減少胰島素劑量；每次調(diào)整胰島素劑量后以及維持治療時(shí)，均須隨 訪血糖，防治發(fā)生低血糖。第五章糖尿病患者的建議治療目標(biāo)對代謝控制來說，總的目標(biāo)是盡可能接近于正常生

27、理狀態(tài)，但是目標(biāo)應(yīng)結(jié)合 每個(gè)患者的特點(diǎn)個(gè)體化。例如，對預(yù)期壽命相對短的患者來說，嚴(yán)格的目標(biāo)是不 合適的，這可能會(huì)有損于生活質(zhì)量。制定代謝控制目標(biāo)時(shí)也要考慮其他心血管危 險(xiǎn)因素的影響。應(yīng)該注意到，用胰島素治療的糖尿病患者能獲得良好血糖控制， 但可能會(huì)伴有無癥狀的低血糖和增加嚴(yán)重低血糖事件的危險(xiǎn)。糖尿病控制目標(biāo)見 下表。（接下頁）糖尿病的控制目標(biāo)（亞洲-太平洋地區(qū)2型糖尿病政策組）項(xiàng)目理想良好差血糖（mmol/L）空腹 4.4-6.1W 7.0>7.0非空腹 4.4-8.0W 10.0>10.0HbAlc（ %<6.56.5-7.5>7.5血壓（mmHg<130/80

28、>130/80> 140/90<140/90BMI（kg/m2）男性<25<27> 27女性<24<26> 26TC（ mmol/L）<4.54.5-6.0>6.0TG（ mmol/L）<1.51.5-2.2>2.2HDL-C（ mmol/L）>1.11.1-0.9<0.9LDL-C（ mmol/L）<2.62.6-3.3>3.3第四部分 糖尿病的并發(fā)癥防治第一章慢性并發(fā)癥一、常見的糖尿病慢性并發(fā)癥糖尿病眼病、腎病、神經(jīng)病變、足病、多發(fā)感染及伴發(fā)疾病（代謝綜合征、 高血壓、冠心?。┑取６?、慢性

29、并發(fā)癥的預(yù)防和治療加強(qiáng)對患者的健康教育及行為干預(yù)，認(rèn)識預(yù)防慢性并發(fā)癥發(fā)生的重要性，提 高預(yù)防慢性并發(fā)癥的知識和技能。規(guī)范糖尿病及其慢性并發(fā)癥癥的藥物治療、加強(qiáng)非藥物治療和干預(yù)，加強(qiáng)患 者的隨訪管理?？刂蒲?、血壓、血脂等，加強(qiáng)各相關(guān)指標(biāo)的定期監(jiān)測。開展慢性并發(fā)癥的篩查，盡早發(fā)現(xiàn)和積極處理。（一）篩查：推薦病人進(jìn)行散瞳眼底檢查或眼底熒光造影以確定是否合并糖 尿病視網(wǎng)膜病變以及病變分級。1 型糖尿病患者： 在診斷糖尿病的 5 年內(nèi)進(jìn)行第一次眼底檢查， 以后每年檢查 一次。2 型糖尿病患者：診斷時(shí)就行眼底檢查，以后每年檢查一次。隨訪：糖尿病視網(wǎng)膜病變程度及有無黃斑水腫（DME決定了隨訪的頻率。輕度N

30、PDR無DME每12個(gè)月；有DME每3個(gè)月中度NPDR無DME每6-9個(gè)月；有DME每3個(gè)月嚴(yán)重NPDR無DME每3個(gè)月；有DME每3個(gè)月PDR不管有無DME應(yīng)進(jìn)行視網(wǎng)膜激光光凝治療并 3個(gè)月內(nèi)隨診。注：NPDR非增值期視網(wǎng)膜病變；PDR增殖期視網(wǎng)膜病變治療：積極控制視網(wǎng)膜病變的危險(xiǎn)因素，強(qiáng)化血糖控制，力爭達(dá)到糖化血紅蛋白Alc6.5%，維持血壓130/80mmHg治療微量/大量蛋白尿，使血脂控制達(dá)標(biāo)。按照糖尿病視網(wǎng)膜病變的分級確定運(yùn)動(dòng)計(jì)劃，對于任何級別的視網(wǎng)膜病變患 者應(yīng)加強(qiáng)眼科醫(yī)師隨訪，隨診的頻率取決于眼科醫(yī)生的決定。增殖期視網(wǎng)膜病變（PDR，應(yīng)立即進(jìn)行視網(wǎng)膜激光光凝治療。（二）腎臟篩查：

31、通過測定尿微量白蛋白量或尿白蛋白與尿肌酐的比值（A/C）篩查微量或大量白蛋白尿。1 型糖尿病患者確診 5 年后，每年化驗(yàn)?zāi)蛭⒘堪椎鞍滓淮巍? 型糖尿病患者已經(jīng)確診 （血糖水平趨于穩(wěn)定后） 每年化驗(yàn)?zāi)蛭⒘堪椎鞍滓淮巍８剑禾悄虿∧I病在臨床上分五期。I期：腎臟肥大，腎小球?yàn)V過功能增強(qiáng)， 無蛋白尿。U期：此期電子顯微鏡下腎小球形態(tài)發(fā)生改變，休息時(shí)鳥白蛋白排泄 率（UAER正常，表現(xiàn)為運(yùn)動(dòng)后微量白蛋白尿。川期：微量白蛋白尿期，為早期 糖尿病腎病，持續(xù)性微量蛋白尿，24小時(shí)尿微量白蛋白30mg-300mg W期：臨床 糖尿病腎病期，臨床表現(xiàn)為蛋白尿（24小時(shí)尿微量白蛋白300mg、浮腫、低蛋白 血癥、高血

32、壓，并可有視網(wǎng)膜病變、神經(jīng)病變及心血管病變。V期：終末期腎病， 腎功能衰竭。I期-川期為早期糖尿病腎病，無明顯臨床表現(xiàn)，患者沒有自覺癥狀。 前三期經(jīng)過積極治療時(shí)可逆的，進(jìn)入W期為不可逆，因此應(yīng)積極早期治療，防治 腎衰發(fā)生。即使發(fā)展到W期，積極治療也能延緩發(fā)展。隨訪：如果24小時(shí)尿微量白蛋白<30mg或者A/C<30,每年隨訪一次；如果24 小時(shí)尿微量白蛋白 30mg-<300mg或者A/C30-<300，3-6個(gè)月內(nèi)至少有2-3次微量 白蛋白尿的測定，這個(gè)過程中要排除可能導(dǎo)致假陽性的因素：尿路感染、妊娠、 過量運(yùn)動(dòng)、月經(jīng)期或嚴(yán)重低血糖。想腎病學(xué)專家咨詢?nèi)绾慰刂蒲獕阂约澳?/p>

33、微量白蛋白增多等相關(guān)問題。治療：監(jiān)測血壓，將血壓嚴(yán)格地控制在 130/80m mH以內(nèi)。堅(jiān)持控制血糖水平達(dá)標(biāo)。如果微量白蛋白尿持續(xù)存在，可以使用血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑（ ACEI ）或 血管緊張素受體阻滯劑（ARB。應(yīng)用以上藥物后1-2周查血鉀和血肌酐，每 6個(gè) 月查 1 次尿微量白蛋白。當(dāng)調(diào)整藥物劑量時(shí)相應(yīng)相應(yīng)的增加監(jiān)測頻率。如果 24小 時(shí)尿蛋白1g，血壓應(yīng)進(jìn)一步控制于125/75mm H以內(nèi)。（三）神經(jīng)系統(tǒng)及足部 篩查：篩查項(xiàng)目包括：尼龍絲觸覺是否敏銳，皮膚和組織是否完整，足背動(dòng) 脈搏動(dòng)是否良好，足部皮溫和皮膚色澤是否正常，有無胼胝、破潰或潰瘍等；檢 查鞋是否合格。必要時(shí)肌電圖檢查。隨訪

34、：每次就診時(shí)都應(yīng)仔細(xì)檢查雙足，至少每年一次。糖尿病足的隨訪頻率 應(yīng)根據(jù)病情的類型和程度而定。例如，足底有潰瘍的患者復(fù)診應(yīng)頻繁一些，可以 1-3 周復(fù)查一次；足部感覺缺失的患者可以每 3個(gè)月復(fù)診一次。對存在危險(xiǎn)因素的病人應(yīng)定期常規(guī)檢查。危險(xiǎn)因素包括：吸煙、下肢血供不 足、神經(jīng)系統(tǒng)疾病、腎臟系統(tǒng)疾病、有足部潰瘍或截肢病史、軀體畸形、感染、 皮膚/指甲破損、是否應(yīng)用抗凝劑治療等。治療： 定期進(jìn)行足部保健教育，包括：避免足部創(chuàng)傷、選擇合適的鞋和襪子、戒煙以及每日足部檢查。盡量使血糖、血壓控制達(dá)標(biāo)。通過特殊的改變壓力的矯形鞋或足的矯形器來改變患者足的局部壓力。 局部用藥：采用一些生物制劑或生長因子類藥物

35、治療難以治愈的足部潰瘍， 適當(dāng)?shù)闹委熆梢允?90%的神經(jīng)性潰瘍愈合。對于血管狹窄不是非常嚴(yán)重或沒有手術(shù)指征者，可以采取內(nèi)科保守治療，靜 脈滴注擴(kuò)張血管和改善血液循環(huán)的藥物；如果患者伴有嚴(yán)重的下肢血管狹窄，應(yīng) 盡可能行血管重建手術(shù)，如血管置換、血管成型或血管旁路術(shù)。足部壞疽患者在 休息時(shí)有疼痛及廣泛的血管病變不能通過手術(shù)改善者才考慮截肢。加強(qiáng)抗感染治療。（四）血脂 篩查：建議每年復(fù)查一次血脂，檢查指標(biāo)包括空腹血清膽固醇（TC）, 甘油三酯（TG）,低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）,高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C。治療：高LDL-C的治療：如果糖尿病患者合并有冠心病或大血管疾病，當(dāng)LDL-O2.6

36、mmol/L 時(shí),在飲食、運(yùn)動(dòng)等生活方式調(diào)整的同時(shí)開始調(diào)脂藥物治療；如果不伴 有冠心病或大血管疾病，LDL-O 3.4 mmol/L時(shí)，開始飲食、運(yùn)動(dòng)以及藥物治療； 當(dāng)LDL-C在2.6-3.4mmol/L之間時(shí)，可先考慮飲食、運(yùn)動(dòng)治療，在效果不滿意時(shí) 再加用調(diào)脂藥物治療?？刂蒲呛驼{(diào)脂治療應(yīng)同時(shí)進(jìn)行，調(diào)脂藥物治療首選他汀 類，次選膽酸結(jié)合樹脂或貝特類。當(dāng) LDL-C 較高，治療未達(dá)標(biāo)時(shí)，可考慮加大他 汀類藥物的劑量或聯(lián)合用藥，如他汀類藥物與膽酸結(jié)合樹脂合用等。高TG的治療：首先改變生活方式、減輕體重、限制飲酒和嚴(yán)格控制血糖，對降低 TG 非常有效。在血糖得到控制后，可考慮藥物治療，可選擇TG

37、 在2.3-4.5mmol/L 時(shí)開始藥物治療。首選纖維酸類藥物，他汀類在治療高 TG 伴高 LDL-C時(shí)有一定療效?；旌闲愿咧Y（高LDL-C和TG的治療：在控制血糖的同時(shí)可考慮用他汀 類藥物，較高劑量的他汀類藥物可有效降低TG水平。如LDL-C已達(dá)標(biāo)，TG>2.3mmol/L 可考慮替換為纖維酸類或他汀類合用， 這種合用會(huì)增加疾病的危險(xiǎn)， 應(yīng) 特別謹(jǐn)慎使用。在某些情況下，TG>5.6mmol/L,治療目標(biāo)首先是通過降低TG來防 止急性胰腺炎，只有當(dāng)TG<5.6mmol/L時(shí)，才能將注意力集中在降低 LDL-C上。低 HDL-C 血癥的治療：雖然減輕體重、運(yùn)動(dòng)、戒煙和控制

38、血糖對提高 HDL-C有效，但多數(shù)情況下需要藥物治療。煙酸類藥物能有效升高HDL-C但應(yīng)謹(jǐn)慎使用。（五）血壓篩查：常規(guī)測量血壓，選擇合適的袖帶。 如果有體位性血壓變化的臨床表現(xiàn)，每次隨診時(shí)測量體位血壓。體位性低血壓：體位改變時(shí)收縮壓降低 20-30mmHg或舒張壓降低10-15 mmHg 急性高血壓（>180/80 mmHg需要緊急處理?？刂颇繕?biāo)：一般控制目標(biāo)為血壓w 130/80 mmHg在老年人應(yīng)w 140/90 mmHg若24小時(shí)尿蛋白1g,血壓應(yīng)w 125/75 mmHg糖尿病患者應(yīng)當(dāng)從血壓130/80 mmHg開始干預(yù)治療。開始治療后應(yīng)密切監(jiān)測血壓控制情況，以確?？刂七_(dá)標(biāo)。治療

39、：如果收縮壓130-139 mmH或舒張壓80-89 mmHg需要制定為期三個(gè)月的行為 治療，包括以下幾個(gè)方面：飲食計(jì)劃、運(yùn)動(dòng)、減肥、減少鈉的攝入、控制飲酒量 和減輕壓力。鼓勵(lì)家庭血壓監(jiān)測，指導(dǎo)病人在復(fù)診前三個(gè)不同的時(shí)間點(diǎn)監(jiān)測血壓。2-4 個(gè)星期內(nèi)隨診，如果改變了生活方式 3 個(gè)月后血壓仍大于 130/80 mmHg， 或者初次就診時(shí)血壓大于140/90 mmHg可以考慮藥物治療。初次選擇抗高血壓藥物，最重要的是選擇一種有效的藥物。從這點(diǎn)出發(fā)，任 何一種可供選擇的抗高血壓藥物都可能是最佳選擇。然而，其它一些伊蘇（價(jià)格、 是否有蛋白尿、是否合并冠心?。┮部煽紤]，從而決定是應(yīng)用血管緊張素轉(zhuǎn)換酶 抑

40、制劑（ACEI）、血管緊張素U受體阻滯劑（ARB、鈣離子通道拮抗劑（CCB、B 受體阻滯劑還是利尿劑。ACEI或ARB對合并有腎病的人來說是首選。使用這些藥物后一周內(nèi)監(jiān)測血肌酐和血鉀，而且以后也要定期監(jiān)測。第二章 急性并發(fā)癥一、常見的糖尿病急性并發(fā)癥低血糖癥、糖尿病酮癥酸中毒、高滲性非酮癥糖尿病昏迷，乳酸性酸中毒。二、預(yù)防和治療1、掌握各類急性并發(fā)癥的原因及診斷標(biāo)準(zhǔn)， 及時(shí)發(fā)現(xiàn)、 診斷，及時(shí)進(jìn)行救治， 必要時(shí)轉(zhuǎn)診。2、指導(dǎo)患者了解急性并發(fā)癥的常見癥狀，指導(dǎo)患者合理用藥及飲食治療、運(yùn) 動(dòng)治療。3、教會(huì)患者掌握低血糖的自我識別和救護(hù)。尤其是對應(yīng)用胰島素治療的患者 及家庭護(hù)理者，應(yīng)進(jìn)行防止、識別、處

41、理低血糖反應(yīng)的基本知識教育和指導(dǎo)。4、定期監(jiān)測血糖及相關(guān)指標(biāo)。三、低血糖的處理原則（一）低血糖的識別低血糖是治療中常見的急性并發(fā)癥，如不能及時(shí)識別并正確處理，可危及生 命。患者出現(xiàn)心悸、大汗、無力、手抖等交感神經(jīng)興奮表現(xiàn)，亦可出現(xiàn)頭痛、頭 暈、表情淡漠、意識障礙、精神失常甚至昏迷等低血糖癥，可無先兆直接進(jìn)入昏 迷狀態(tài)。實(shí)驗(yàn)室檢測血糖w 2.8mmol/L（50mg/dl）。（二）低血糖的處理1、如果懷疑低血糖，應(yīng)立即測定血糖以明確診斷。注意：如果無血糖檢測條件時(shí)，所有懷疑為低血糖昏迷患者應(yīng)先按低血糖處 理。2、清醒的病人 應(yīng)盡快給與口服碳水化合物（葡萄糖或蔗糖溶液等） 。3、意識不清的病人 經(jīng)

42、脈推注 50%葡萄糖 20-40ml ，繼之， 5%或 10%葡萄糖經(jīng) 脈滴注。注意：應(yīng)用長效磺脲類藥物或長效類胰島素引起的低血糖可能會(huì)持續(xù)很長時(shí)間（ 須至少監(jiān)測 24-48 小時(shí) ） ，應(yīng)給與緊急處理后及時(shí)轉(zhuǎn)診。第五部分 糖尿病的轉(zhuǎn)診一、轉(zhuǎn)出轉(zhuǎn)出是指社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)至綜合醫(yī)院。立即轉(zhuǎn)診新診斷的 1 型糖尿病患者，尤其是存在酮尿或者反復(fù)嘔吐的患者；糖尿病伴發(fā)嚴(yán)重感染的患者；糖尿病患者發(fā)生足潰瘍感染、壞死或壞疽； 視力突然喪失，視網(wǎng)膜前或玻璃體出血，視網(wǎng)膜剝離或發(fā)生虹膜炎的糖尿病 患者應(yīng)該讓眼科醫(yī)生檢查；合并糖尿病急性并發(fā)癥。普通轉(zhuǎn)診伴有妊娠或準(zhǔn)備妊娠的 1 型或 2 型糖尿病患者；發(fā)生腎臟損害的糖尿病患者； 發(fā)生威脅視力的視網(wǎng)膜病變的糖尿病患者應(yīng)該讓眼科醫(yī)生檢查； 病情穩(wěn)定，按照隨訪要求到綜合醫(yī)院做相關(guān)的檢查和治療。二、會(huì)診會(huì)診是指社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)請專家會(huì)診（包括電話咨詢） 。 糖尿病患者發(fā)生以下情況的可能需要請專家會(huì)診，必要時(shí)轉(zhuǎn)診。需要開始胰島素治療的 2 型糖尿病患者；多次出現(xiàn)的低血糖癥