腹瀉的診斷與治療

1、題目：腹瀉的診斷與治療時(shí)間：2011年11月23日主講人：劉衛(wèi)軍腹瀉常見的主要原因是腸道感染與細(xì)菌性食物中毒，非感染性腹 瀉無(wú)論起癥狀和危害均次之。在進(jìn)行急性腹瀉的診斷時(shí)，首先應(yīng)重視 流行病學(xué)資料，而癥狀和體征要仔細(xì)甄別，血常規(guī)及便常規(guī)有助于早 期診斷，糞便中分離出病原體是感染急性腹瀉的確診依據(jù)。1、感染性腹瀉（1）、病毒性腸炎 其特點(diǎn)為季節(jié)性強(qiáng)，高度傳染性，臨床癥狀 輕，病程自限。其中，人輪狀病毒（RV）感染較為常見。在高發(fā)季 節(jié)如果患者出現(xiàn)發(fā)熱、腹瀉、黃色水樣便，且同時(shí)伴有腹痛，除外其 他腹瀉，應(yīng)考慮本病的可能性，確診有賴于免疫電鏡發(fā)現(xiàn)RV。其他病毒如諾沃克病毒、腸腺病毒及脊髓灰質(zhì)炎病毒等

2、也可引起水樣腹 瀉，鑒別診斷主要取決于病原學(xué)檢查。治療以對(duì)癥及支持治療為主， 輕度脫水予口服補(bǔ)液（ORS）,中重度脫水伴電解質(zhì)紊亂者宜靜脈補(bǔ)液。（2）、細(xì)菌性痢疾 是近年成人感染性腹瀉最常見的疾病。 好發(fā) 于夏秋季，患者常有不潔飲食或與菌痢患者接觸史?；颊呒毙园l(fā)熱、 腹痛、腹瀉及里急后重，嚴(yán)重者可出現(xiàn)感染性休克和（或）中毒性腦病。腹瀉初起為水樣便，每日十余次，后為粘液膿血便，腹痛以左下 腹為主，外周血象呈現(xiàn)血液濃縮表現(xiàn)，自細(xì)胞計(jì)數(shù)及中性粒細(xì)胞比例 升高。糞便鏡檢見滿視野散在的紅細(xì)胞，以及大量成堆的白細(xì)胞（每高倍視野15個(gè)），糞便培養(yǎng)見痢疾桿菌生長(zhǎng)可確診。急性菌痢抗菌 治療常使用喹諾酮類抗生素，

3、也可選用三代頭孢菌素、慶大霉素或復(fù) 方磺胺甲基異惡唑等抗生素。毒血癥癥狀重者給予小劑量腎上腺皮質(zhì) 激素，脫水者可給予口服或靜脈補(bǔ)液。（3）、霍亂 好發(fā)于夏秋季，多數(shù)有進(jìn)食海鮮及海產(chǎn)品史，或接觸霍亂患者史。起病急，先瀉后吐，多為無(wú)痛性腹瀉，黃色水樣便 或米泔水樣便，后噴射狀嘔吐，初為水樣，后期可為米泔水樣，并由 此引起脫水、電解質(zhì)及酸堿失衡、循環(huán)衰竭。外周血象呈現(xiàn)血液濃縮 表現(xiàn)，白細(xì)胞計(jì)數(shù)及中性粒細(xì)胞比例升高。 糞便涂片顯微鏡下見魚群 樣排列的革蘭染色陰性弧菌，動(dòng)力試驗(yàn)陽(yáng)性，制動(dòng)試驗(yàn)可區(qū)分01群及哦0139群感染，以上2項(xiàng)糞便檢查可作為霍亂流行期間的快速診 斷方法。糞便培養(yǎng)霍亂弧菌生長(zhǎng)，或血清凝

4、集效價(jià)呈4倍以上生長(zhǎng)可確診。對(duì)霍亂患者應(yīng)嚴(yán)格隔離，及時(shí)補(bǔ)液，可使用多西環(huán)素、喹諾酮 類或復(fù)方磺胺甲基異惡唑等抗生素。輕者可口服補(bǔ)液，常使用ORS,重者可靜脈補(bǔ)液，通常選用541液。(4) 、急性壞死性出血性腸炎 與C型產(chǎn)莢膜芽孢桿菌感染有關(guān)，以腸出血為特點(diǎn)。發(fā)病前有不潔飲食史，散發(fā)性。急性起病，突然腹 痛，腹瀉，便血及嘔吐，伴中等度發(fā)熱，可出現(xiàn)腸麻痹和休克。當(dāng)考 慮本病的可能時(shí)，如外周血象白細(xì)胞升高，中性粒細(xì)胞增多，并有核 左移，常出現(xiàn)中毒顆粒，血小板減少，重癥更加明顯，腹部X線平片見空腸脹氣和液平面，氣腹，則可確診。抗菌治療可使用氨芐青霉 素、慶大霉素或三代頭孢菌素，中毒癥狀重者可酌情使用腎

5、上腺皮質(zhì) 激素。當(dāng)內(nèi)科治療無(wú)效時(shí)，可行外科手術(shù)治療。(5) 、其他常見腸道菌感染 致病性大腸桿菌、產(chǎn)腸毒素性大腸 桿菌、侵襲性大腸桿菌、沙門菌及副溶血弧菌等也是引起腹瀉的重要 致病菌。2、非感染性腹瀉(1) 、細(xì)菌性食物中毒 好發(fā)于夏秋季，常因飲食不潔引起。臨 床特點(diǎn)為集體發(fā)病，潛伏期短(一般不超過72 h),有共同進(jìn)食可疑食 物史，未食者不發(fā)病。主要表現(xiàn)是惡心，嘔吐、腹痛、腹瀉等急性胃 腸炎的臨床特征，據(jù)此可初步診斷。細(xì)菌性食物中毒通常不用抗菌藥 物，可以經(jīng)對(duì)癥療法治愈。癥狀較重并考慮有感染者，可適當(dāng)選用喹 諾酮類、氨基糖甙類等抗生素。(2) 、變態(tài)反應(yīng)性胃腸病 多在進(jìn)食蝦、蟹、海魚、乳類及蛋類 等后出現(xiàn)嘔吐、腹痛與腹瀉，常伴有蕁麻疹、血管神經(jīng)性水腫、偏頭 痛；血中嗜酸粒細(xì)胞增多，糞常規(guī)陰性。應(yīng)立即停止食用可疑引起過 敏的食物，可使用腎上腺皮質(zhì)激素抗過敏治療。(3) 、發(fā)酵性消化不良 糞便呈水樣或糊樣，多泡沫，每日數(shù)次 至數(shù)十次，伴腹脹與排氣增多。鏡檢可發(fā)現(xiàn)大量未消化的淀粉顆粒， 用盧式碘液可染成深藍(lán)、藍(lán)色、棕紅等不同顏色，及大量嗜碘性細(xì)菌(酪酸梭狀芽胞菌、鏈狀