靜脈化療的護(hù)理

1、1 靜脈化療的護(hù)理靜脈化療的護(hù)理 中心靜脈置管的護(hù)理 2016-11 某某醫(yī)院 2內(nèi) 容 簡(jiǎn) 介u 定義定義u 適應(yīng)癥適應(yīng)癥u 禁忌癥禁忌癥u 簡(jiǎn)要操作流程簡(jiǎn)要操作流程u （重點(diǎn)）維護(hù)（重點(diǎn)）維護(hù)u （重點(diǎn)）并發(fā)癥與處理（重點(diǎn)）并發(fā)癥與處理31. 中心靜脈導(dǎo)管的置入長(zhǎng)度？中心靜脈導(dǎo)管的置入長(zhǎng)度？2. 中心靜脈導(dǎo)管的保留時(shí)間？中心靜脈導(dǎo)管的保留時(shí)間？3. 中心靜脈導(dǎo)管怎樣進(jìn)行沖封管？中心靜脈導(dǎo)管怎樣進(jìn)行沖封管？24h持續(xù)持續(xù) 輸液可以不沖管嗎？堵管如何處理？輸液可以不沖管嗎？堵管如何處理？4. 中心靜脈導(dǎo)管敷貼多長(zhǎng)時(shí)間更換？中心靜脈導(dǎo)管敷貼多長(zhǎng)時(shí)間更換？5. 中心靜脈導(dǎo)管有哪些并發(fā)癥？中心靜脈導(dǎo)

2、管有哪些并發(fā)癥？6. 懷疑有導(dǎo)管感染時(shí)，怎樣處理？懷疑有導(dǎo)管感染時(shí)，怎樣處理？7. 中心靜脈導(dǎo)管如何拔管？中心靜脈導(dǎo)管如何拔管？4中心靜脈穿刺置管的定義 中心靜脈穿刺置管是經(jīng)皮穿刺頸內(nèi)靜中心靜脈穿刺置管是經(jīng)皮穿刺頸內(nèi)靜脈、鎖骨下靜脈或股靜脈至中心靜脈，脈、鎖骨下靜脈或股靜脈至中心靜脈，導(dǎo)管頭必須位于上腔靜脈、右心房或下導(dǎo)管頭必須位于上腔靜脈、右心房或下腔靜脈。中心靜脈導(dǎo)管簡(jiǎn)稱腔靜脈。中心靜脈導(dǎo)管簡(jiǎn)稱CVC導(dǎo)管。導(dǎo)管。5頸內(nèi)靜脈頸內(nèi)靜脈鎖骨下靜脈鎖骨下靜脈上腔靜脈上腔靜脈6 適應(yīng)癥適應(yīng)癥1.1.嚴(yán)重創(chuàng)傷、休克、急性循環(huán)衰竭、急性腎功嚴(yán)重創(chuàng)傷、休克、急性循環(huán)衰竭、急性腎功 能衰竭等危重病人，需定期

3、監(jiān)測(cè)中心靜脈壓能衰竭等危重病人，需定期監(jiān)測(cè)中心靜脈壓 者。者。2.2.需長(zhǎng)期靜脈營(yíng)養(yǎng)。需長(zhǎng)期靜脈營(yíng)養(yǎng)。3.3.需經(jīng)靜脈輸入高滲溶液或強(qiáng)酸強(qiáng)堿類藥物者。需經(jīng)靜脈輸入高滲溶液或強(qiáng)酸強(qiáng)堿類藥物者。4.4.估計(jì)手術(shù)中可能出現(xiàn)血流動(dòng)力學(xué)變化的大手估計(jì)手術(shù)中可能出現(xiàn)血流動(dòng)力學(xué)變化的大手 術(shù)。術(shù)。5.5. 體外循環(huán)下各種心臟手術(shù)。體外循環(huán)下各種心臟手術(shù)。6.6. 經(jīng)靜脈放置心臟起搏器者。經(jīng)靜脈放置心臟起搏器者。7 禁忌癥禁忌癥局部皮膚破損、感染局部皮膚破損、感染有出血傾向者有出血傾向者8中心靜脈置管的簡(jiǎn)要操作流程中心靜脈置管的簡(jiǎn)要操作流程 中心靜脈導(dǎo)管包中心靜脈導(dǎo)管包9中心靜脈置管的簡(jiǎn)要操作流程中心靜脈穿刺

4、置管前的準(zhǔn)備10 中心靜脈置管的簡(jiǎn)要操作流程示意圖1-2113-4125-6137-8149-101511-121613-141715-161817導(dǎo)管放置后需常規(guī)行X線檢查，以確定導(dǎo)管的位置。19置管長(zhǎng)度及保留時(shí)間頸內(nèi)靜脈一般置管長(zhǎng)度為：14cm18cm。鎖骨下靜脈置管長(zhǎng)度為：12cm15cm。股靜脈穿刺一般置管長(zhǎng)度：20cm25cm。導(dǎo)管留置時(shí)間原則上不要超過(guò)2周, 但提高護(hù)理的標(biāo)準(zhǔn)對(duì)延長(zhǎng)導(dǎo)管的存留時(shí)間有很大意義。20中心靜脈導(dǎo)管的維護(hù)1.沖管和封管沖管：用等滲鹽水將導(dǎo)管內(nèi)殘留的藥物沖入血管，避免刺激局部血管，并減少藥物之間的配伍禁忌，應(yīng)用于兩種藥物之間或封管前。方法：沖洗液通常為生理鹽水

5、，用注射器采取脈沖式（推一下停一下）的方法，使生理鹽水在血管內(nèi)形成小漩渦，有利于將導(dǎo)管壁上的殘留藥物沖凈。21中心靜脈導(dǎo)管的維護(hù)封管：保持暢通的靜脈輸液通路，通常使用稀釋肝素液，用于輸液結(jié)束。封管液種類：生理鹽水、稀釋肝素液正壓封管方法：將針頭斜面留下在肝素帽內(nèi)少許，推注封管液剩0.51ml時(shí)，邊推封管液邊拔針頭（速度不宜過(guò)快），確保留置管內(nèi)全是封管液，而不是藥液和或血液。封管必須是正壓封管22中心靜脈導(dǎo)管的維護(hù)2.敷料的更換操作步驟： 洗手 由四周向中心揭開貼膜，再自下向上撤除敷 料。 檢查穿刺點(diǎn)有無(wú)紅腫、滲出及置管深度。 先酒精后絡(luò)合碘消毒皮膚各三遍，直徑大于 12cm，再用酒精擦凈絡(luò)合碘

6、，待干后貼好新 的貼膜。 透明敷料上注明置管日期、更換日期。23中心靜脈導(dǎo)管的維護(hù)2.敷料的更換注意： 消毒過(guò)程要嚴(yán)格無(wú)菌操作 不要將膠布直接貼到導(dǎo)管上和貼膜上 采用減壓貼法，減輕導(dǎo)管及接頭對(duì)皮膚的壓 痕，增加病人的舒適度。 無(wú)菌透明敷料每周更換12次，紗布敷料每 24小時(shí)更換1次。出現(xiàn)滲血、出汗等導(dǎo)致的敷 料潮濕、卷曲、松脫或破損時(shí)應(yīng)立即更換。24 中心靜脈導(dǎo)管的維護(hù)3.保持通暢 靜脈輸液前確定管道在靜脈內(nèi)：輸液前抽回 血，見回血方可輸液，若無(wú)回血，嚴(yán)禁加壓 推注。 正確沖封管 維持靜脈輸液的速度不低于5ml/h,建議使用 輸液泵勻速輸液。 經(jīng)中心靜脈輸血、營(yíng)養(yǎng)液、高濃度液體之后， 要用20

7、ml生理鹽水脈沖式?jīng)_管一次。 24h持續(xù)輸液，必須保證每日沖管一次。25 中心靜脈導(dǎo)管的維護(hù)4.拔管方法 穿刺點(diǎn)局部消毒，用無(wú)菌剪刀剪去縫線。 從穿刺點(diǎn)部位輕輕緩慢拔出導(dǎo)管，切勿過(guò)快 過(guò)猛。 立即壓迫止血，覆蓋無(wú)菌油紗布封閉皮膚 口，防止空氣栓塞，再用敷料固定。 測(cè)量導(dǎo)管長(zhǎng)度，觀察導(dǎo)管有無(wú)損傷或斷裂。 囑患者臥床休息至少30分鐘，注意觀察患者 有無(wú)不適癥狀。26 并發(fā)癥與處理并發(fā)癥與處理 1. 氣胸、血胸氣胸、血胸 注意觀察有無(wú)呼吸困難，皮下氣腫，捻發(fā)感。注意觀察有無(wú)呼吸困難，皮下氣腫，捻發(fā)感。 發(fā)現(xiàn)及時(shí)報(bào)告醫(yī)生，積極配合處理。發(fā)現(xiàn)及時(shí)報(bào)告醫(yī)生，積極配合處理。 27 并發(fā)癥與處理并發(fā)癥與處理

8、2. 導(dǎo)管脫出及移位導(dǎo)管脫出及移位 妥善固定導(dǎo)管。妥善固定導(dǎo)管。 管道標(biāo)識(shí)上注明置管深度，每班認(rèn)真交接。管道標(biāo)識(shí)上注明置管深度，每班認(rèn)真交接。 每次輸液前必須抽回血。每次輸液前必須抽回血。 28 并發(fā)癥與處理并發(fā)癥與處理 3. 導(dǎo)管堵塞導(dǎo)管堵塞 （切忌直接沖管）（切忌直接沖管） （1 1） 消毒三通的二個(gè)接口，一個(gè)連接一消毒三通的二個(gè)接口，一個(gè)連接一支空的支空的10ml10ml注射器，另一個(gè)注射器，另一個(gè)連接抽好藥液的連接抽好藥液的25ml注射器。注射器。 （2）將三通置于關(guān)閉抽好藥液的注射器方將三通置于關(guān)閉抽好藥液的注射器方向，開放向，開放10ml注射器方向，回抽注射器方向，回抽10ml注射

9、器注射器使導(dǎo)管內(nèi)形成負(fù)壓，。使導(dǎo)管內(nèi)形成負(fù)壓，。 （3）關(guān)閉關(guān)閉10ml注射器三通口，開放藥液注射器三通口，開放藥液注射器的三通口，使藥液因負(fù)壓進(jìn)入導(dǎo)管。注射器的三通口，使藥液因負(fù)壓進(jìn)入導(dǎo)管。 （4） 再次將連接導(dǎo)管的三通口關(guān)閉，使藥再次將連接導(dǎo)管的三通口關(guān)閉，使藥液在導(dǎo)管內(nèi)保留液在導(dǎo)管內(nèi)保留5分鐘后，打開三通并回吸，分鐘后，打開三通并回吸，若有回血，則回吸若有回血，則回吸25ml血棄去，再用生理血棄去，再用生理鹽水沖管。鹽水沖管。 29 并發(fā)癥與處理并發(fā)癥與處理 4. 導(dǎo)管導(dǎo)管相關(guān)相關(guān)性血行感染性血行感染（CRBSI） 患者出現(xiàn)不明原因的寒戰(zhàn)、高熱，用一般患者出現(xiàn)不明原因的寒戰(zhàn)、高熱，用一般

10、情況無(wú)法解釋感染原因的。情況無(wú)法解釋感染原因的。 立即拔除中心靜脈導(dǎo)管立即拔除中心靜脈導(dǎo)管，并行導(dǎo)管頭端培并行導(dǎo)管頭端培養(yǎng)及血培養(yǎng)檢查。陽(yáng)性可作為診斷依據(jù)。養(yǎng)及血培養(yǎng)檢查。陽(yáng)性可作為診斷依據(jù)。30 并發(fā)癥與處理并發(fā)癥與處理 5. 深靜脈血栓深靜脈血栓 觀察置管側(cè)肢體、頸部、鎖骨皮膚有無(wú)腫觀察置管側(cè)肢體、頸部、鎖骨皮膚有無(wú)腫脹疼痛、紫紺脹疼痛、紫紺 、皮溫降低、肢體感覺和功能、皮溫降低、肢體感覺和功能障礙、肩周不適。障礙、肩周不適。 懷疑有深靜脈血栓形成，應(yīng)立即報(bào)告醫(yī)生，懷疑有深靜脈血栓形成，應(yīng)立即報(bào)告醫(yī)生，常規(guī)行血管常規(guī)行血管B超或血管造影檢查，明確診斷。超或血管造影檢查，明確診斷。 懷疑或診

11、斷深靜脈血栓，應(yīng)立即拔管，患懷疑或診斷深靜脈血栓，應(yīng)立即拔管，患肢制動(dòng)，抬高，溶栓治療。肢制動(dòng)，抬高，溶栓治療。31 并發(fā)癥與處理并發(fā)癥與處理 6. 空氣栓塞空氣栓塞 除插管時(shí)可發(fā)生空氣栓塞外，在輸液過(guò)程除插管時(shí)可發(fā)生空氣栓塞外，在輸液過(guò)程中，由于液體滴空，輸液管接頭脫落未及時(shí)發(fā)中，由于液體滴空，輸液管接頭脫落未及時(shí)發(fā)現(xiàn)，也可造成空氣栓塞。因此一定要每日檢查現(xiàn)，也可造成空氣栓塞。因此一定要每日檢查所有輸液管道的連接是否牢固，并避免液體滴所有輸液管道的連接是否牢固，并避免液體滴空?？?。 另外，在導(dǎo)管拔除同時(shí)，空氣偶可經(jīng)皮膚靜另外，在導(dǎo)管拔除同時(shí)，空氣偶可經(jīng)皮膚靜脈隧道進(jìn)入靜脈，故拔管后，應(yīng)按壓加

12、揉擦進(jìn)脈隧道進(jìn)入靜脈，故拔管后，應(yīng)按壓加揉擦進(jìn)皮點(diǎn)皮點(diǎn)1520min，或用無(wú)菌油紗布覆蓋穿刺點(diǎn)，或用無(wú)菌油紗布覆蓋穿刺點(diǎn)，然后用無(wú)菌敷料包扎然后用無(wú)菌敷料包扎24h。 3233 適應(yīng)癥適應(yīng)癥1.1.嚴(yán)重創(chuàng)傷、休克、急性循環(huán)衰竭、急性腎功嚴(yán)重創(chuàng)傷、休克、急性循環(huán)衰竭、急性腎功 能衰竭等危重病人，需定期監(jiān)測(cè)中心靜脈壓能衰竭等危重病人，需定期監(jiān)測(cè)中心靜脈壓 者。者。2.2.需長(zhǎng)期靜脈營(yíng)養(yǎng)。需長(zhǎng)期靜脈營(yíng)養(yǎng)。3.3.需經(jīng)靜脈輸入高滲溶液或強(qiáng)酸強(qiáng)堿類藥物者。需經(jīng)靜脈輸入高滲溶液或強(qiáng)酸強(qiáng)堿類藥物者。4.4.估計(jì)手術(shù)中可能出現(xiàn)血流動(dòng)力學(xué)變化的大手估計(jì)手術(shù)中可能出現(xiàn)血流動(dòng)力學(xué)變化的大手 術(shù)。術(shù)。5.5. 體外循

13、環(huán)下各種心臟手術(shù)。體外循環(huán)下各種心臟手術(shù)。6.6. 經(jīng)靜脈放置心臟起搏器者。經(jīng)靜脈放置心臟起搏器者。34 禁忌癥禁忌癥局部皮膚破損、感染局部皮膚破損、感染有出血傾向者有出血傾向者35中心靜脈置管的簡(jiǎn)要操作流程中心靜脈穿刺置管前的準(zhǔn)備36置管長(zhǎng)度及保留時(shí)間頸內(nèi)靜脈一般置管長(zhǎng)度為：14cm18cm。鎖骨下靜脈置管長(zhǎng)度為：12cm15cm。股靜脈穿刺一般置管長(zhǎng)度：20cm25cm。導(dǎo)管留置時(shí)間原則上不要超過(guò)2周, 但提高護(hù)理的標(biāo)準(zhǔn)對(duì)延長(zhǎng)導(dǎo)管的存留時(shí)間有很大意義。37中心靜脈導(dǎo)管的維護(hù)2.敷料的更換操作步驟： 洗手 由四周向中心揭開貼膜，再自下向上撤除敷 料。 檢查穿刺點(diǎn)有無(wú)紅腫、滲出及置管深度。 先酒精后絡(luò)合碘消毒皮膚各三遍，直徑大于 12cm，再用酒精擦凈絡(luò)合碘