酒精戒斷綜合癥

1、酒精戒斷綜合癥Alcohol Withdrawal SyndromeAlcohol Withdrawal Syndrome發(fā)達(dá)國家排名前十的疾病危險因素中，酒精引起疾病負(fù)發(fā)達(dá)國家排名前十的疾病危險因素中，酒精引起疾病負(fù)擔(dān)擔(dān)AWS預(yù)后AWS的死亡率可高達(dá)5%15%，常常死于伴發(fā)的疾?。ū热绶窝?，肝硬化），死于不能解釋的休克，或者原因不明的猝死病史：男性，53歲 2016-05-26 16:17因“戒酒后惡心、嘔吐2天，雙上肢抖動1天”收入本院消化內(nèi)科。嗜酒30年，每天黃酒 5-6斤。 否認(rèn)“肝炎、肺結(jié)核”等傳染病病史，否認(rèn)“高血壓、糖尿病、心臟病、腦血管病、肺病、腎病”史，否認(rèn)藥物、食物過敏史，

2、否認(rèn)輸血史，否認(rèn)外傷及手術(shù)史，預(yù)防接種史不規(guī)則，否認(rèn)長期特殊用藥史。 入院體檢： T 36.5，R 20次/分，P 96次/分，BP 112/64mmHg， 意識清楚，全身皮膚及鞏膜輕度黃染，淺表淋巴結(jié)皮下未觸及，雙肺呼吸音粗，未聞及明顯干濕性啰音， 心率96次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音， 全腹平坦，對稱，未見胃腸型及蠕動波，腹軟，無壓痛、反跳痛及肌緊張，肝脾肋下未及，腹部無包塊，Murphy征陰性，麥?zhǔn)宵c無壓痛，腸鳴音3次/分，雙下肢無水腫， 神經(jīng)系統(tǒng)四肢肌力肌張力正常，神經(jīng)系統(tǒng)病理征未引出。 入院前的輔助檢查 2016.05.25 縉云縣人民醫(yī)院 血常規(guī)、腎功能淀粉酶、電解質(zhì)

3、、凝血功能、心肌酶大致正常。 2016.05.26 縉云縣人民醫(yī)院 血?dú)夥治觯篜H 7.34，氧分壓148mmHg，二氧化碳分壓21mmHg，剩余堿-11.8mmol/L，乳酸10mmol/L。肝功能：ALT 237U/L，AST 334U/L，膽紅素偏高，葡萄糖12.1mmol/L；甲功、腎功能、電解質(zhì)、血氨未見異常。入院診斷： 肝功能異常：酒精性肝病， 特發(fā)性震顫， 2型糖尿??？入院后2016-05-26 17:30患者突發(fā)意識不清，呼之不應(yīng)，心臟驟停，尿失禁，立即予心肺復(fù)蘇（CPR）：胸外心臟按壓，麻醉科氣管插管，接心電監(jiān)護(hù)，提示室顫，立即予200J非同步直流電除顫，可達(dá)龍150mg靜推

4、，心律轉(zhuǎn)為竇速心肺復(fù)蘇時的檢驗結(jié)果：2016-05-26 17:35 PH7.189，二氧化碳分壓40.9mmHg，氧分壓298.0mmHg，剩余堿-12.7mmol/L，氧飽和度100.3%，全血乳酸9.1mmol/L 鉀全血3.50mmol/L，鈉全血132.0mmol/L，氯全血103.0mmol/L，游離鈣全血1.14mmol/L， 葡萄糖全血14.00mmol/L，血紅蛋白Hb146g/L， 急診CK/CKMB/MYO/TnI 肌酸激酶364U/L，CK同工酶38U/L，肌紅蛋白325.3ng/ml，肌鈣蛋白0.31ng/mlAWS定義是酒依賴患者突然停止或者減少飲酒量時出現(xiàn)的一組軀

5、體和精神癥狀。 其癥狀有輕有重： 輕度的心煩、失眠、顫抖 中重度的幻覺、抽搐及意識障礙 影響因素 個體的飲酒方式：如飲酒的速度與量 飲酒的類型：高濃度酒比低濃度酒的戒斷癥狀重 年齡：年齡越大，癥狀越重 既往的戒酒癥狀 機(jī)體的狀況 精神狀態(tài) 研究表明：較高劑量的乙醇會干擾中樞神經(jīng)系統(tǒng)（CNS）內(nèi)某些神經(jīng)元的激活過程，同時增強(qiáng)某些神經(jīng)元的抑制過程 斷酒時，人的中樞神經(jīng)系統(tǒng)的表現(xiàn)與飲酒時相反，興奮過程增強(qiáng)，抑制過程減弱，導(dǎo)致CNS過度活化AWSAWS發(fā)病機(jī)制發(fā)病機(jī)制 AWSAWS發(fā)病機(jī)制發(fā)病機(jī)制 一些臨床研究一些臨床研究 CNS活化時，交感神經(jīng)活性增強(qiáng)，腎上腺皮質(zhì)激素及去甲腎上腺素生成增多，對神經(jīng)細(xì)

6、胞有毒性作用 可的松可以損壞海馬部位的神經(jīng)元，據(jù)認(rèn)為，海馬對記憶及情緒的調(diào)控至關(guān)重要，多次會對海馬造成相對持久的損害 戒斷時血兒茶酚胺升高，引起周圍B受體興奮，增加肌肉收縮速度，干擾了神經(jīng)肌肉傳遞，加重了震顫 酒濫用者的血鈉、血鉀及血鈣水平有降低（各家結(jié)果出入較大） 血鎂降低與AWS的發(fā)病有關(guān)，尤其是抽搐、震顫、譫妄。Flink證明長期酒濫用者不僅可以引起一過性低鎂血癥，還可以造成較持久的鎂缺乏 動脈血pH值升高AWSAWS發(fā)病機(jī)制發(fā)病機(jī)制 一些臨床研究一些臨床研究AWS的臨床表現(xiàn)輕度的心煩、失眠、顫抖到中度的幻覺、抽搐，一般于停酒后628小時內(nèi)出現(xiàn)重度的震顫、譫妄，多于末次飲酒后4896小時

7、出現(xiàn)AWS的臨床表現(xiàn)按癥狀出現(xiàn)時間和嚴(yán)重程度一期一期 停酒后停酒后6 61212小時出現(xiàn)小時出現(xiàn)首先表現(xiàn)為雙手震顫，然后出現(xiàn)煩躁，激越不安。震顫多位粗大震顫，癥狀嚴(yán)重者可累及雙側(cè)整個上肢，甚至累及軀干常見厭食，失眠，以及其他軀體不適AWS的表現(xiàn)按癥狀出現(xiàn)時間和嚴(yán)重程度二期二期 為一期的延續(xù)為一期的延續(xù) 停酒后停酒后24247272小時小時常出現(xiàn)幻覺，幻聽為主，定向力完整幻聽為主興奮、激越癥狀較輕持續(xù)時間相對較長妄想多為繼發(fā)性AWS的表現(xiàn)按癥狀出現(xiàn)時間和嚴(yán)重程度三期三期 震震顫顫譫妄譫妄 急急性腦綜合性腦綜合癥癥 末次飲酒末次飲酒24247272小時以小時以后后定向力喪失，并伴有各種各樣生動的幻

8、覺，以幻視為主。常伴有共濟(jì)失調(diào)及反射亢進(jìn)注意力記憶力明顯受損情緒表現(xiàn)多樣 呈自限性，一般持續(xù)310天 戒酒性抽搐 末次飲酒后7296小時 部分病例可在第二期，第三期出現(xiàn)之前出現(xiàn)抽搐發(fā)作 通常為全身大發(fā)作，也可有部分發(fā)作 自限性，偶可見癲癇持續(xù)狀態(tài)AWS的表現(xiàn)按癥狀出現(xiàn)時間和嚴(yán)重程度AWS的實驗室檢測 腦電圖：腦波頻率減慢 腦脊液：無異常 腦CT：陰性 血糖：低血糖罕見，正常血糖伴酮癥酸中毒少見 血電解質(zhì)：高血鈉多于低血鈉，大多數(shù)有低鎂血癥，約25%患者的血鈣及血鉀降低AWS的診斷酒精依賴者，有以酒代飯史；神經(jīng)精神癥狀的出現(xiàn)與戒酒有關(guān)，再飲可使癥狀迅速消失；多呈急性發(fā)作過程；最低限度應(yīng)該有四肢抖

9、動及出汗等癥狀。 鑒別診斷 由于濫用藥物而導(dǎo)致的戒斷綜合征 對巴比妥類或苯巴比妥類高度敏感者 強(qiáng)迫觀念者 妊娠 軀體性疾病等 鑒別診斷肝性腦病肝性腦病 長年酗酒者不少存在著酒精性肝病，單純肝昏迷禁用鎮(zhèn)靜類藥物，而戒斷綜合征需用控制精神癥狀的鎮(zhèn)靜類藥物，所以用藥前兩者的鑒別診斷非常重要。 肝性腦病多在嚴(yán)重肝功損害的基礎(chǔ)上出現(xiàn)的神經(jīng)精神癥狀，與消化道出血、大量放腹水、感染等重要誘因有關(guān)，而與戒酒的時間無明顯關(guān)系。 Wernichekorsakoff綜合癥 長期使用低或無維生素b1的食物引起 精神錯亂或精神分裂癥 癲癇 酒精中毒者 病理性醉酒鑒別診斷AWS評估有關(guān)酒依賴戒斷需詢問的病史有關(guān)酒依賴戒斷

10、需詢問的病史近期飲酒量既往的戒斷嚴(yán)重程度既往有無抽搐和譫妄有無間斷使用其他精神活性藥物的歷史軀體情況如何有無合并焦慮和其他精神障礙簡明量表：軀體軀體癥狀01231.脈率（次/分）100101-110111-1201202.舒張壓（mmHg）9596-100101-1051053.體溫（）37.037.0-37.537.6-38.038.04.呼吸頻率2020-24245.出汗沒有出汗輕度（手濕）中度（前額出汗）重度（全身出汗）6.震顫沒有輕度（雙手平舉，指尖展開輕微震顫）中度（雙手存在震顫）重度（粗大震顫）簡明量表：精神精神癥狀精神癥狀0 01 12 23 34 41.激越?jīng)]有坐立不安在床上輾

11、轉(zhuǎn)反側(cè)試圖離開床憤怒2.接觸能夠簡短交談容易分散注意力接觸離題根本不能交流3.定向力完整定向力 時間、地點、人物定向三者有一個判斷錯誤時間、地點、人物定向三者有兩個判斷錯誤定向力喪失4.幻覺（聽、視、觸）沒有可疑一種幻覺兩種幻覺三種都存在5.焦慮沒有輕度（僅在詢問時引出焦慮）嚴(yán)重，自發(fā)焦慮AWSAWS總分為總分為3434分，分級為：分，分級為：輕度輕度5 5 中度中度6-9 6-9 重度重度1010AWS的治療 伴發(fā)病的治療 仔細(xì)尋找伴發(fā)損傷（感染，外傷，等） 糾正水及電解質(zhì)紊亂 癲癇和譫妄的發(fā)生可能與缺鎂有關(guān)，低鉀會造成心功能紊亂，糾正低血糖，低血鈣 維生素和葉酸的補(bǔ)充 酒依賴患者長期以酒代

12、飯致進(jìn)食量減少，酒精也抑制小腸 吸收，最常見的缺乏是葉酸和維生素B1，葉酸缺乏可導(dǎo)致貧血，維生素B1缺乏可能發(fā)展成Wernicke腦病 使用苯二氮卓類藥及心的安等藥物，控制戒斷癥狀的發(fā)生及發(fā)展 積極補(bǔ)充水分，電解質(zhì)及B組維生素 小量抗精神病藥物如氟哌啶醇，控制精神癥狀 預(yù)防感染等并發(fā)癥 記出入量 保護(hù)性約束，防止沖動及自傷AWS的治療震顫譫妄的治療AWS的治療目前普遍認(rèn)為苯二氮卓類藥物為酒精戒斷綜合征的一線治療藥，優(yōu)點： 與酒精具有交叉耐受性 應(yīng)用安全 具有抗癲癇作用 作用于引起戒斷癥狀的多個受體 抗焦慮 治療失眠注意：老年患者及肝功能損害患者使用長效苯二氮卓類藥物易蓄積致過度鎮(zhèn)靜、共濟(jì)失調(diào)和

13、意識問題，應(yīng)用短效。改良地西泮負(fù)荷療法改良地西泮負(fù)荷療法入院第一天，給予地西泮靜滴，每次15-30mg，間隔1-2h再酌情給予，直至患者進(jìn)入睡眠狀態(tài)，肢體的粗大震顫、摸索行為消失，不再給予。記錄當(dāng)日地西泮總量?？偭繎?yīng)控制在120mg/d內(nèi)，但是有的文獻(xiàn)指不應(yīng)超過100mg/d。第2-3天仍給予同等劑量的地西泮第3或4天，地西泮開始 減量，減至初始劑量的2/3。以后視病情每隔1-2天就減少地西泮的治療量為前次治療量的2/3.直至停止靜脈滴注而改為口服地西泮治療，以后口服也逐步減少至完全停服。AWS的治療的治療AWS的治療 偶發(fā)抽搐無須特殊治療；罕見的癲癇持續(xù)狀態(tài)的治療按癲癇持續(xù)狀態(tài)的處理。 無須

14、常規(guī)應(yīng)用抗癲癇藥物，對有癲癇病史者，應(yīng)服用抗癲癇藥物，入院體檢： T 36.5，R 20次/分，P 96次/分，BP 112/64mmHg， 意識清楚，全身皮膚及鞏膜輕度黃染，淺表淋巴結(jié)皮下未觸及，雙肺呼吸音粗，未聞及明顯干濕性啰音， 心率96次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音， 全腹平坦，對稱，未見胃腸型及蠕動波，腹軟，無壓痛、反跳痛及肌緊張，肝脾肋下未及，腹部無包塊，Murphy征陰性，麥?zhǔn)宵c無壓痛，腸鳴音3次/分，雙下肢無水腫， 神經(jīng)系統(tǒng)四肢肌力肌張力正常，神經(jīng)系統(tǒng)病理征未引出。 AWS的表現(xiàn)按癥狀出現(xiàn)時間和嚴(yán)重程度三期三期 震震顫顫譫妄譫妄 急急性腦綜合性腦綜合癥癥 末次飲酒末次飲酒24