血液凈化中心制度

1、【血液凈化室（中心）護(hù)理相關(guān)制度】血液凈化室（中心）管理制度一、透析中心應(yīng)由副主任醫(yī)師以上職稱醫(yī)師全面負(fù)責(zé)，有主治醫(yī)師具體管理透析中心的醫(yī)療工作，護(hù)士長(zhǎng)負(fù)責(zé)護(hù)理工作，主治醫(yī)師定期查房，處理患者。二、非本中心工作人員不得隨意進(jìn)入。三、進(jìn)入本透析中心人員必須衣帽整齊，更換拖鞋，并保持室內(nèi)環(huán)境整潔。四、保持透析中心內(nèi)安靜，嚴(yán)禁大聲喧嘩。五、保持室內(nèi)空氣清潔，禁止吸煙，定期通風(fēng)。六、工作人員工作時(shí)間不得擅離職守，遵守勞動(dòng)紀(jì)律及請(qǐng)假制度。七、本中心不隨意接待參觀人員，參觀者須經(jīng)院方及科內(nèi)批準(zhǔn)，參觀者按規(guī)定日期、時(shí)間、人數(shù)進(jìn)行參觀。八、非本室工作人員不得擅自動(dòng)用機(jī)器、設(shè)備。九、本中心工作人員須嚴(yán)格遵守消毒

2、隔離制度。十、定期對(duì)維持性血液透析患者進(jìn)行健康教育，每月召開(kāi)患者座談會(huì)，征求意見(jiàn)，進(jìn)行問(wèn)卷調(diào)查,改進(jìn)病房工作。血液凈化室（中心）工作制度一、 進(jìn)入透析室必須穿工作服，戴工作帽、戴口罩、更換拖鞋，嚴(yán)格出入流程，保持室內(nèi)清潔度。二、非本室工作人員未經(jīng)許可不得入內(nèi)，因工作需要進(jìn)入本室者，按規(guī)定更換拖鞋。嚴(yán)禁家屬進(jìn)入。三、保持透析室內(nèi)安靜，嚴(yán)禁大聲喧嘩。四、室內(nèi)溫度保持在2226之間，保持室內(nèi)空氣清潔，定時(shí)通風(fēng)。五、醫(yī)生應(yīng)根據(jù)透析患者的病情，制定個(gè)體化的透析綜合治療方案。六、護(hù)士應(yīng)認(rèn)真核對(duì)醫(yī)囑，嚴(yán)格執(zhí)行血液透析的操作常規(guī)和操作流程。發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)上報(bào)、處理，詳細(xì)填寫(xiě)透析記錄單。七、嚴(yán)格各項(xiàng)制度，認(rèn)真觀察

3、病人的病情變化及透析機(jī)運(yùn)轉(zhuǎn)情況，保持高度責(zé)任心，確保透析病人的安全。血液凈化室（中心）查對(duì)制度一、一次查對(duì)：責(zé)任護(hù)士治療前應(yīng)根據(jù)醫(yī)生填寫(xiě)的血液凈化治療記錄單，認(rèn)真核對(duì)患者信息（姓名、性別、年齡、血管通路、透析器型號(hào)）、治療方式及相關(guān)參數(shù)（超濾量、透析液鉀、鈉、鈣濃度、透析液流量、透析液溫度、抗凝方式及抗凝劑劑量、血流量等）。二、二次查對(duì)：病人上機(jī)后，責(zé)任護(hù)士應(yīng)持血液凈化治療記錄單與機(jī)器設(shè)置參數(shù)再次核對(duì)一遍。三、三次查對(duì)：本責(zé)任區(qū)病人上機(jī)后，責(zé)任護(hù)士應(yīng)持血液凈化治療記錄單與機(jī)器設(shè)置參數(shù)再次核對(duì)一遍。四、雙人核對(duì)：病人上機(jī)后，由責(zé)任護(hù)士與另一名護(hù)士持血液凈化治療記錄單與機(jī)器設(shè)置參數(shù)共同核對(duì)后，雙人

4、簽字。血液凈化室（中心）消毒隔離制度一、醫(yī)護(hù)人員消毒隔離制度1、血液凈化中心工作人員進(jìn)入透析室應(yīng)該換鞋，穿工作服，戴帽子。2、醫(yī)生和護(hù)士對(duì)患者進(jìn)行有創(chuàng)性診斷或治療操作時(shí)，應(yīng)當(dāng)戴口罩、治療操作前后應(yīng)當(dāng)洗手、戴手套，在接觸不同患者、進(jìn)入不同治療單元、清洗不同機(jī)器時(shí)應(yīng)洗手或用快速手消毒劑擦手并更換手套。3、處理醫(yī)療污物和醫(yī)療廢物時(shí)要戴手套，處理以后要洗手。4、血液凈化中心工作人員應(yīng)定期進(jìn)行乙肝和丙肝標(biāo)志物監(jiān)測(cè)。二、環(huán)境消毒隔離制度1、清潔區(qū)應(yīng)當(dāng)保持空氣清新，每日進(jìn)行有效的空氣消毒，每月做一次空氣培養(yǎng)，空氣培養(yǎng)細(xì)菌應(yīng)500cfu/m3。2、室內(nèi)保持適宜的溫濕度，溫度保持在2025，濕度50%左右。3、

5、為防止交叉感染，每次透析結(jié)束應(yīng)更換床單。4、物體表面細(xì)菌數(shù)10cfu/cm2 。每次透析結(jié)束后對(duì)透析單元內(nèi)所有的物體表面（如透析機(jī)表面、床桌等）用含有效氯500mg/L消毒液或1000mg/L季銨鹽類消毒液（巾）進(jìn)行擦拭消毒。遇到非血源性傳染病原體污染時(shí)，用含有效氯1000mg/L的消毒液局部，再進(jìn)行清潔處理。遇到如乙肝、丙肝等經(jīng)血傳染性病原體污染時(shí)用含有效氯2000mg/L的消毒液局部擦拭，再進(jìn)行清潔處理。5、地面應(yīng)保持清潔、干燥，每日用清水擦地兩遍，透析結(jié)束后用含有效氯500mg/L的消毒液擦地一遍，遇明顯污染隨時(shí)消毒與清潔，方法同物體表面。6、無(wú)菌物品與非無(wú)菌物品應(yīng)分別放置，定期檢查，定

6、期更換。7、血壓表的袖帶、聽(tīng)診器、止血鉗等每周清潔消毒一次，止血帶應(yīng)保持清潔，每日用后集中處置，隔離患者專用。三、透析用水及透析液消毒制度1、按照設(shè)備要求定期對(duì)反滲機(jī)和供水管路進(jìn)行消毒和沖洗，消毒和沖洗方法及頻率參考設(shè)備使用說(shuō)明書(shū)。每次消毒和沖洗后測(cè)定管路中消毒液殘留量，確定在安全范圍內(nèi)。2、每月進(jìn)行透析用水細(xì)菌培養(yǎng)，在水進(jìn)入血液透析機(jī)的位置收集標(biāo)本，細(xì)菌數(shù)不能超出200cfu/mL，登記并保留檢驗(yàn)結(jié)果。每月進(jìn)行透析液的細(xì)菌培養(yǎng)。每3個(gè)月至少對(duì)透析用水和透析液進(jìn)行內(nèi)毒素檢測(cè)一次，每臺(tái)機(jī)器每年至少檢測(cè)一次，留取標(biāo)本方法同細(xì)菌培養(yǎng)，內(nèi)毒素不能超過(guò)2EU/mL，登記并保留檢驗(yàn)結(jié)果。四、機(jī)器設(shè)備的消毒

7、隔離制度1、透析機(jī)使用后進(jìn)行有效的水路消毒（具體消毒方法參見(jiàn)透析機(jī)的有關(guān)說(shuō)明書(shū)），透析機(jī)水路中消毒液殘留量必須小于允許值。2、透析管路預(yù)沖后必須4小時(shí)內(nèi)使用。3、每次透析結(jié)束后應(yīng)對(duì)透析機(jī)表面用含有效氯500mg/L的消毒液擦拭消毒。4、如果血液污染到透析機(jī)表面，應(yīng)立即用1000-2000mg/L濃度的含氯消毒劑的一次性濕巾擦拭去掉血漬后，再用清水擦拭處理。五、患者消毒隔離制度1、患者入室須更鞋方可進(jìn)入，非患者用品不能帶入室內(nèi)。2、對(duì)于第一次開(kāi)始透析的新住院患者或由其它透析中心轉(zhuǎn)入的患者必須在治療前進(jìn)行乙肝、丙肝、艾滋病病毒及梅毒螺旋體相關(guān)檢查。3、對(duì)長(zhǎng)期透析的患者應(yīng)該每半年進(jìn)行一次有關(guān)乙肝、丙

8、肝病毒及艾滋病、梅毒等感染的檢查，保留原始記錄并登記。4、經(jīng)血液感染患者應(yīng)分機(jī)分區(qū)進(jìn)行隔離透析治療。對(duì)于隔離透析的患者必須由專門的護(hù)士負(fù)責(zé)，工作人員相對(duì)固定，不同透析間物品應(yīng)嚴(yán)格分開(kāi)使用，不得混用，并有明確標(biāo)識(shí)。5、建議對(duì)乙肝陰性患者進(jìn)行乙肝疫苗接種。六、治療物品轉(zhuǎn)運(yùn)消毒隔離制度1、護(hù)士按治療需要在治療室（透析準(zhǔn)備間）準(zhǔn)備治療物品，并將所需物品放入治療車，帶入治療單元的物品應(yīng)為治療必須且符合清潔或消毒要求。2、治療車不能在傳染病區(qū)和非傳染病區(qū)交叉使用。3、不能將傳染病區(qū)患者的物品帶入非傳染病區(qū)。七、透析器復(fù)用消毒隔離制度1、經(jīng)批準(zhǔn)的一次性血液透析器不得重復(fù)使用。經(jīng)國(guó)家食品藥品監(jiān)督管理局批準(zhǔn)的可

9、以重復(fù)使用的血液透析器應(yīng)當(dāng)遵照衛(wèi)生部委托中華醫(yī)學(xué)會(huì)制定的“血液透析器復(fù)用操作規(guī)范”進(jìn)行操作。2、由具有復(fù)用透析器及相關(guān)醫(yī)學(xué)知識(shí)的主管血液透析的醫(yī)師決定復(fù)用透析器，醫(yī)療單位應(yīng)對(duì)規(guī)范復(fù)用血液透析器負(fù)責(zé)。3、由專人負(fù)責(zé)處理透析器，嚴(yán)格按照操作規(guī)程進(jìn)行復(fù)用處理。4、乙型肝炎病毒抗原、丙肝肝炎病毒抗體標(biāo)志物陽(yáng)性的患者，以及艾滋病毒攜帶者或艾滋病患者禁止復(fù)用。對(duì)可能通過(guò)血液傳播的傳染病患者不能復(fù)用透析器。5、復(fù)用室必須保持衛(wèi)生，每日用紫外線照射30min，地面每日用消毒液拖洗兩遍。復(fù)用室工作人員必須穿工作服、戴口罩、帽子、戴手套，操作時(shí)戴防護(hù)鏡。 6、復(fù)用室要有空氣消毒措施，每月做空氣細(xì)菌培養(yǎng)1次，并記錄

10、。八、污染物處理消毒隔離制度1、透析廢水應(yīng)排入醫(yī)療污水系統(tǒng)。2、嚴(yán)格執(zhí)行一次性物品（包括穿刺針、透析管路、透析器等）使用后處理的規(guī)章制度。廢棄的一次性物品應(yīng)進(jìn)行登記、毀形及焚燒處理，具體處理方法按照國(guó)務(wù)院380號(hào)令醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例及衛(wèi)生部醫(yī)療廢物分類目錄進(jìn)行集中分類處置。血液凈化室（中心）儀器維修、保養(yǎng)、管理制度一、 儀器設(shè)備應(yīng)設(shè)專人管理，保持清潔，定期維修、保養(yǎng)和檢測(cè)，保持正 常運(yùn)轉(zhuǎn)狀態(tài)。二、各種儀器、設(shè)備建立使用、維修和損壞登記冊(cè)。三、新儀器必須按照說(shuō)明書(shū)要求，掌握其性能、安裝和使用程序，經(jīng)試用，運(yùn)轉(zhuǎn)正常時(shí)，方可使用。四、非本室工作人員及未掌握設(shè)備性能、操作程序者，一律不準(zhǔn)使用。 五、每日

11、巡視透析機(jī)的工作情況，實(shí)施機(jī)器的消毒及除鈣。六、根據(jù)具體使用設(shè)備的環(huán)境和條件的情況，制定切實(shí)可行的維修和保養(yǎng)計(jì)劃，保證正常運(yùn)轉(zhuǎn)。七、對(duì)設(shè)備進(jìn)行維護(hù)和保養(yǎng)后應(yīng)有記錄。八、根據(jù)設(shè)備的要求定期對(duì)水處理系統(tǒng)進(jìn)行沖洗、消毒并登記，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題應(yīng)及時(shí)處理。九、定期進(jìn)行透析用水及透析液的檢測(cè)，保留原始資料和記錄，確保其符合質(zhì)量追溯要求。 血液凈化室（中心）護(hù)理安全管理制度一、建立、健全各項(xiàng)制度，保證各項(xiàng)制度的落實(shí)。二、對(duì)新畢業(yè)護(hù)士或調(diào)入護(hù)士應(yīng)進(jìn)行專業(yè)知識(shí)、技能的培訓(xùn)，考核合格后方可上崗。三、嚴(yán)格執(zhí)行查對(duì)制度及各項(xiàng)操作規(guī)程，防止差錯(cuò)事故的發(fā)生。四、認(rèn)證落實(shí)消毒隔離制度，嚴(yán)格無(wú)菌操作，規(guī)范傳染性疾病病人的管理，防止

12、交叉感染。五、分兩班（或三班）透析時(shí)，各班護(hù)士須做好交接班，嚴(yán)格執(zhí)行危重病人交接制度。六、嚴(yán)格血液凈化設(shè)備及搶救設(shè)備的管理，保證各種設(shè)備性能良好，按時(shí)清點(diǎn)交接。七、建立質(zhì)量安全管理小組，加強(qiáng)環(huán)節(jié)質(zhì)量和終末質(zhì)量控制，定期對(duì)不良事件進(jìn)行分析，及時(shí)提出整改意見(jiàn)，實(shí)施反饋控制有效地預(yù)防差錯(cuò)事故的發(fā)生。八、加強(qiáng)患者的安全管理，定期進(jìn)行應(yīng)急預(yù)案的演練。九、不得擅自脫崗，串崗，如果有事要離開(kāi)，須向護(hù)士長(zhǎng)請(qǐng)假并告知去向。十、做好安全防盜及消防工作，下班前仔細(xì)檢查機(jī)器及水電，確保安全。血液凈化室（中心）庫(kù)房管理制度一、庫(kù)房應(yīng)實(shí)行專人管理,定期盤查。二、庫(kù)房必須通風(fēng),干燥,陰涼之處,保持其干凈整潔。三、物資擺放有

13、序,做到先領(lǐng)先用,后領(lǐng)后用,有效期短的先用,有效期長(zhǎng)的后用。四、經(jīng)常檢查庫(kù)房耗材避免有過(guò)期和缺貨現(xiàn)象。五、各種耗材要有入庫(kù)、出庫(kù)登記，并注明有效期、數(shù)量。血液凈化室（中心）復(fù)用室工作制度一、復(fù)用室應(yīng)由專人負(fù)責(zé)處理透析器。二、復(fù)用室工作人員必須穿工作服、戴口罩、帽子、戴手套。三、嚴(yán)格按照復(fù)用操作規(guī)程進(jìn)行復(fù)用處理，使用的消毒液必須在有效期。四、準(zhǔn)確記錄有關(guān)數(shù)據(jù)，透析器上應(yīng)貼標(biāo)簽，發(fā)現(xiàn)異常情況及時(shí)向護(hù)士長(zhǎng)報(bào)告。五、透析器復(fù)用消毒后需放置12小時(shí)以上方可使用。六、消毒后的透析器可保存1周，超過(guò)期限的必須重新消毒。七、乙肝、丙肝病毒陽(yáng)性或患有其他傳染性疾病者透析器不予復(fù)用。八、消毒后的透析器按姓名分別放

14、入儲(chǔ)存柜，并保持儲(chǔ)存柜的清潔和整齊。九、已消毒物品和未消毒物品必須嚴(yán)格分開(kāi)，嚴(yán)禁未消毒的物品放入儲(chǔ)存柜。十、復(fù)用室必須保持清潔衛(wèi)生，每日紫外線照射2次，復(fù)用機(jī)等物體表面每日用0.2%過(guò)氧乙酸溶液擦拭兩遍。地面應(yīng)保持清潔、干燥，每日用清水擦地一遍，透析結(jié)束后用含有效氯500mg/L的消毒液擦地一遍，遇明顯污染隨時(shí)清潔與消毒。十一、每天使用復(fù)用系統(tǒng)前，需打開(kāi)凈化水管，放水沖洗數(shù)分鐘。復(fù)用機(jī)每天用后消毒，每日開(kāi)機(jī)后需校正復(fù)用機(jī)。十二、每月做空氣培養(yǎng)一次，并記錄。血液凈化室（中心）水處理間管理制度一、除技師外，其他人員嚴(yán)禁隨意進(jìn)出。二、保持水處理設(shè)備干凈整潔，表面無(wú)污漬。三、保持水處理間地面干凈，無(wú)水

15、漬，水處理間內(nèi)不得隨意堆放雜物。四、每日記錄水處理的運(yùn)轉(zhuǎn)情況（電導(dǎo)度、壓力、流量）。五、每天保證鹽桶內(nèi)有足夠的鹽，且鹽水為飽和。六、前處理濾芯每周更換一次（根據(jù)水質(zhì)情況）。七、前處理系統(tǒng)根據(jù)原水水質(zhì)，用水量及檢測(cè)數(shù)據(jù)（余氯、硬度）情況，進(jìn)行更換。八、每天有一個(gè)前處理罐自動(dòng)進(jìn)行反沖。觀察前處理控制器的時(shí)鐘是否正確；如果遇到停電時(shí)，待電力恢復(fù)后需立即調(diào)整控制器時(shí)鐘。九、反滲裝置每半年用0.15-0.2%的過(guò)氧乙酸消毒，對(duì)反滲膜、環(huán)路及環(huán)路與透析機(jī)之間的管路進(jìn)行消毒。血液凈化室（中心）透析液配制管理制度一、透析濃縮液配制室應(yīng)位于透析室清潔區(qū)內(nèi)相對(duì)獨(dú)立區(qū)域，保持環(huán)境清潔，每班紫外線消毒一次。二、透析濃

16、縮液配制應(yīng)由經(jīng)過(guò)培訓(xùn)的血透室護(hù)士或技術(shù)人員實(shí)施。三、濃縮液配制容器每日用透析用水清洗1次；每周至少用消毒劑進(jìn)行消毒1次，并用測(cè)試紙確認(rèn)無(wú)殘留消毒液。四、配制桶消毒時(shí)，須在桶外懸掛“消毒中”警示牌。五、A、B干粉及A、B液，以及配液用水均要符合國(guó)家質(zhì)控要求。六、配液桶濾芯每周至少更換1次。七、透析液分裝容器應(yīng)符合國(guó)家藥典，國(guó)家/行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)中對(duì)藥用塑料容器的規(guī)定。透析液分裝桶應(yīng)在每次灌裝前，用透析用水將容器內(nèi)外沖洗干凈，每周至少更換或消毒一次。八、嚴(yán)格執(zhí)行“核對(duì)”制度，A、B液配制時(shí)，需由兩個(gè)人核對(duì)后，方可配制。九、濃縮液配制后，應(yīng)及時(shí)導(dǎo)入分裝容器內(nèi)，現(xiàn)配現(xiàn)用，濃縮B液應(yīng)在配制后24小時(shí)內(nèi)使用。十、

17、反滲水與A、B濃縮液在透析機(jī)內(nèi)，按比例混合后，其成分及濃度需符合國(guó)家質(zhì)控要求。每配制一批次，均應(yīng)進(jìn)行檢測(cè)。十一、每月對(duì)B濃縮液及透析液進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)監(jiān)測(cè)。要求細(xì)菌數(shù)200cfu/ml。每3個(gè)月對(duì)A、B濃縮液及透析液進(jìn)行內(nèi)毒素監(jiān)測(cè)。要求內(nèi)毒素2EU/ml。血液凈化室（中心）護(hù)理接診制度一、接診醫(yī)生對(duì)于第一次透析的患者或由其他中心轉(zhuǎn)入的患者必須在治療前進(jìn)行乙肝、丙肝、梅毒及艾滋病感染的相關(guān)檢測(cè)，接診護(hù)士確認(rèn)患者化驗(yàn)結(jié)果， 依據(jù)化驗(yàn)結(jié)果安排至相應(yīng)治療區(qū)域。二、接診護(hù)士告知患者須遵守血液凈化中心相關(guān)制度、患者須知，并簽字；由醫(yī)生和患者或家屬簽署治療知情同意書(shū)。三、向患者及家屬介紹血液凈化中心作息時(shí)間及醫(yī)

18、院環(huán)境，告知其主管醫(yī)生、護(hù)理人員，講解繳費(fèi)方式及血液透析流程。四、建立透析患者檔案，確認(rèn)患者身份，依據(jù)身份證登記相關(guān)信息及乙肝和丙肝等傳染病情況、院外就診信息（血管通路、血液透析、腹膜透析等）。五、登記患者及家屬有效聯(lián)系方式、現(xiàn)家庭住址，并告知患者如有更改及時(shí)通知本中心。血液凈化室（中心）危重病人交接制度一、危重患者（包括生活不能自理、臥床病人）應(yīng)視病情，由醫(yī)護(hù)人員或護(hù)工護(hù)送。二、建立危重病人交接記錄單，內(nèi)容包括：患者的生命體征、意識(shí)狀況、皮膚情況、各種引流管及導(dǎo)管情況、有無(wú)外傷及手術(shù)傷口、輸入液體及用藥情況、輸液部位有無(wú)液體外滲及紅腫、患者有無(wú)出血傾向、動(dòng)靜脈內(nèi)瘺情況、深靜脈導(dǎo)管情況等。三、生命體征不穩(wěn)定的危重患者由病房護(hù)士與血透室護(hù)士在床旁進(jìn)行交接。四、化驗(yàn)檢查出現(xiàn)危急值的患者要進(jìn)行化驗(yàn)檢查結(jié)果的交接。五、有特殊治療及注意事項(xiàng)的要在交接記錄單上記錄清楚，并重點(diǎn)進(jìn)行交接。六、交接清楚后應(yīng)由接、送病人雙方在交