臨床介入治療質(zhì)量控制與評價(jià)

1、臨床介入治療質(zhì)量限制與評價(jià)為了保證臨床介入治療的醫(yī)療質(zhì)量與平安,根據(jù)衛(wèi)生部有關(guān)文件并結(jié)合我省 實(shí)際情況,特制定我省臨床介入治療質(zhì)量限制與評價(jià)標(biāo)準(zhǔn).一、根底設(shè)施要求1、獨(dú)立的醫(yī)生、護(hù)士辦公室、診療室；完善的各種規(guī)章制度如病房治理制 度、病房主任責(zé)任、主治醫(yī)師責(zé)任、總住院醫(yī)師責(zé)任、介入手術(shù)操作規(guī)程、手術(shù) 間治理制度等.2、在開展介入病房的醫(yī)院,介入病房要求至少配備病房主任1名,負(fù)責(zé)醫(yī)生1名,經(jīng)治醫(yī)生1到數(shù)名,病房主管護(hù)師1名,護(hù)師及護(hù)士多名.堅(jiān)持三級查 房制度及早晚查房制度,堅(jiān)持經(jīng)治醫(yī)生輪訓(xùn)制度,堅(jiān)持術(shù)前集體討論,制訂最正 確手術(shù)方案及可能并發(fā)癥的防治；堅(jiān)持疑難病例會診制度.3、設(shè)備要求：醫(yī)療單位

2、要求配備有大型心血管專用 X光機(jī)、單C臂或者雙 C臂X光機(jī)進(jìn)行介入治療,應(yīng)配置高壓注射器、心電監(jiān)護(hù)儀、供氧設(shè)備、各種 常用藥品及急救藥品箱.開展介入所有放射設(shè)備均應(yīng)為檢測合格產(chǎn)品, 且經(jīng)過勞 衛(wèi)所檢測到達(dá)防護(hù)要求方可開展工作,要求有 狄型醫(yī)用設(shè)備配置許可證？及?射 線裝置工作許可證？.根據(jù)介入治療要求500mA以下X線機(jī)不宜開展臨床介入 治療工作；機(jī)房內(nèi)不應(yīng)有非相關(guān)家具及器物,機(jī)房四周X線防護(hù)應(yīng)大于0.5毫鉛 當(dāng)量,限制室面積應(yīng)能滿足日常工作及機(jī)器維護(hù)要求, 周邊防護(hù)應(yīng)大于1毫鉛當(dāng) 量.省臨床介入治療質(zhì)量限制中央對各級醫(yī)院從業(yè)人員條件、設(shè)備及環(huán)保達(dá)不到 要求的提出限期整改意見,超過期限未能整改

3、的醫(yī)院放射科停業(yè)直至到達(dá)相應(yīng)的 條件為止.二、介入治療中各重要環(huán)節(jié)的要求1、介入治療設(shè)備：性能良好、穩(wěn)定,符合國家標(biāo)準(zhǔn)要求.2、設(shè)野：診斷明確、分期準(zhǔn)確、布野范圍設(shè)計(jì)合理.3、擺設(shè)：簡便、舒適、定位準(zhǔn)確.4、X線射線：根據(jù)檢查與治療部位、深度,合理匹配 X線射線質(zhì)及能量.5、固定裝備：方便、舒適、重復(fù)性好.三、防護(hù)舉措和設(shè)備：各醫(yī)院所有放射設(shè)備均應(yīng)為檢測合格產(chǎn)品,且經(jīng)過勞衛(wèi)所檢測到達(dá)防護(hù)要求 方可開展工作,要求有 認(rèn)型醫(yī)用設(shè)備配置許可證？及？射線裝置工作許可證？. 四、科室治理制度與人員要求1、介入治療方面配備一支專門的、經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)、技、護(hù)隊(duì)伍,三級醫(yī)院 從事介入治療的醫(yī)生中要求有副教授副主

4、任醫(yī)師職稱或以上職稱的醫(yī)生一名, 手術(shù)室配備主管或者主管技師以上職稱的技術(shù)人員,主管護(hù)師或者主管護(hù)師以上 職稱的護(hù)理人員；二級醫(yī)院要求至少有主治醫(yī)師或者主治醫(yī)師以上職稱醫(yī)生,技師或者技師以上職稱的技術(shù)人員, 護(hù)師或者護(hù)理由以上職稱的護(hù)理人員. 一級醫(yī) 院根據(jù)湖南省具體情況,暫不宜開展介入治療,如個(gè)別條件較好醫(yī)院開展介入治 療,參照二級醫(yī)院人員配置要求予以執(zhí)行. 醫(yī)生必須有醫(yī)師執(zhí)照,護(hù)理人員必須 有護(hù)士執(zhí)照方可從事介入工作.二級及二級以下的醫(yī)院開展介入治療原那么上醫(yī)生及護(hù)理人員應(yīng)在三級醫(yī) 院進(jìn)修學(xué)習(xí)半年以上,并有進(jìn)修合格證方可開展臨床介入治療工作.2、各種導(dǎo)管、導(dǎo)絲等要求一次性使用,不得重復(fù)使用

5、,各種植入體內(nèi)材料 如支架、彈簧圈等應(yīng)為檢測合格產(chǎn)品,一次性使用,使用后要求將植入體條形碼 產(chǎn)品編號貼在病歷里或者介入手術(shù)記錄里以備查.術(shù)前術(shù)中應(yīng)嚴(yán)格消毒,預(yù)防 醫(yī)源性感染.3、增強(qiáng)醫(yī)護(hù)人員的法律意識,遵守醫(yī)療常規(guī),重視醫(yī)療文書書寫,嚴(yán)禁涂 改、偽造病歷.4、嚴(yán)格選擇適應(yīng)癥,充分做好術(shù)前準(zhǔn)備,術(shù)中遵守操作常規(guī),嚴(yán)格遵守手 術(shù)操作無菌觀念,術(shù)中術(shù)后嚴(yán)密觀察病情,預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生.5、護(hù)理過程中嚴(yán)格遵守三查七對,預(yù)防張冠李戴.6、為保證造影檢查診斷質(zhì)量,所有造影診斷報(bào)告均須主治醫(yī)生或高級職稱 醫(yī)生審核前方能發(fā)出,疑難病例須經(jīng)科室討論.7、堅(jiān)持手術(shù)病理追蹤制度,即對影像診斷陽性的病人,密切追蹤其手術(shù)

6、、 病理結(jié)果,進(jìn)行影像診斷、手術(shù)、病理對照,以提升影像診斷與病理診斷是否相 符率.8、科室成立了以科主任、技術(shù)組長、護(hù)士長等人組成的醫(yī)療質(zhì)控考評小組, 獎(jiǎng)優(yōu)罰劣,堅(jiān)持醫(yī)療質(zhì)量與獎(jiǎng)金掛鉤.五、完善的介入科室治理制度1、各級崗位責(zé)任制度主任、副主任、主任醫(yī)師、副主任醫(yī)師、主治醫(yī)師、 醫(yī)師、醫(yī)士、主任技師、副主任技師、主管技師、技師及技士,各級醫(yī)師責(zé)任明確.有考勤?。蝗夅t(yī)師責(zé)任制得到落實(shí).2、急診病人術(shù)前嚴(yán)格實(shí)行首診負(fù)責(zé)制、查房制、術(shù)前討論制、疑難會診制, 層層把關(guān),必要時(shí)組織省介入治療質(zhì)控中央專家會診或省外專家會診,把平安隱患消滅在萌芽狀態(tài).急診病人執(zhí)行報(bào)告制： 由上級醫(yī)師審核后決策治療方案,

7、部 署手術(shù)力量,預(yù)防盲目手術(shù)導(dǎo)致不測后果.3、入治療工作制度,堅(jiān)持介入手術(shù)前訪視病人制度、手術(shù)前對病人病情評 估記錄,有介入手術(shù)前與病人、病人家屬談話和簽字的制度；對危重疑難病例, 有手術(shù)前討論或向上級醫(yī)師、機(jī)構(gòu)咨詢的制度.4、轉(zhuǎn)診負(fù)責(zé)制：對于轉(zhuǎn)出或轉(zhuǎn)入本醫(yī)療單位的病人通過質(zhì)控中央網(wǎng)絡(luò)聯(lián)系 溝通,積極提供資料,預(yù)防相互推委產(chǎn)生醫(yī)療糾紛,延誤病人診治.5、診斷結(jié)論報(bào)告審核制：介入手術(shù)后由手術(shù)者或更高一級醫(yī)師結(jié)合手術(shù)病 理結(jié)果作出結(jié)論,并簽發(fā)報(bào)告單,保證報(bào)告的準(zhǔn)確性.6、認(rèn)真執(zhí)行介入器材的治理和消毒制度；X線機(jī)操作及保養(yǎng)制度.7、過失事故登記及分析制度,有登記分析??；重視臨界事故,及時(shí)組織討 論,

8、從中吸取教訓(xùn),提升介入治療質(zhì)量,并及時(shí)向省介入治療質(zhì)量限制中央報(bào)告 略去當(dāng)事者姓名,中央?yún)R總時(shí)也略去單位名稱,引起同行注意防范.8、資料借閱工作制度.9、財(cái)產(chǎn)保管及經(jīng)濟(jì)核算制度.10、科室會議和學(xué)習(xí)制度.醫(yī)療單位內(nèi)采用讀書報(bào)告會、疑難病例讀片會等 方式增強(qiáng)業(yè)務(wù)學(xué)習(xí),提升專業(yè)水平.11、認(rèn)真落實(shí)術(shù)后隨訪制度,隨訪記錄真實(shí)可靠；有嚴(yán)重不良事件的討論和 報(bào)告制度包括向省介入治療質(zhì)量限制中央及時(shí)報(bào)告,不得隱瞞不報(bào) 012、重視醫(yī)德、醫(yī)風(fēng)建設(shè),有相應(yīng)的評議、獎(jiǎng)懲方法.13、交接班制度及介入治療質(zhì)量限制制度等,開展定期質(zhì)量評估制醫(yī)療單 位內(nèi)或整個(gè)中央范圍內(nèi)開展質(zhì)量評估,保證臨床介入治療的健康持續(xù)開展 .

9、六、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)建設(shè)要求從事介入治療的工作人員和其他臨床各專業(yè)工作人員一樣,要求有良好的醫(yī)德醫(yī)風(fēng),具體要求參照1988年12月15日中華人民共和國衛(wèi)生部發(fā)布？醫(yī)務(wù)人員 醫(yī)德標(biāo)準(zhǔn)及實(shí)施方法？中有關(guān)規(guī)定執(zhí)行：1、嚴(yán)格根據(jù)醫(yī)療操作技術(shù)規(guī)那么執(zhí)行.2、救死扶傷,以病人為中央,千方百計(jì)為病人解除疾痛.3、尊重病人的人格與權(quán)利.4、文明禮貌效勞,遵紀(jì)守法及規(guī)章制度,拒收紅包、禮品及回扣.5、鉆研業(yè)務(wù)、精益求精.七、隨訪質(zhì)量要求1、隨訪要有書面記錄,資料要齊全.2、隨訪工程包括病人姓名、性別、年齡、科別、住院號、病室、病床、門 診號,X線號/CT號/MRI號/DSA號、病理號、手術(shù)日期、影像檢查名稱和診斷、 手術(shù)記錄、病理表現(xiàn)與診斷、書寫報(bào)告醫(yī)師及審核醫(yī)師和隨訪者.八、學(xué)術(shù)活動(dòng)及專業(yè)人員崗位培訓(xùn)鼓勵(lì)與國內(nèi)、外同行專家進(jìn)行了學(xué)術(shù)交流；定期舉行讀書報(bào)告會；密切跟蹤 本學(xué)科的開展動(dòng)態(tài),保持技術(shù)領(lǐng)先.積極參加國際、國內(nèi)及省內(nèi)、市內(nèi)的學(xué)術(shù)交 流活動(dòng)：1、科室內(nèi)有以下學(xué)術(shù)活動(dòng)：介入手術(shù)前討論、有定期介入手術(shù)后病案討論、 及時(shí)的死亡討論、定期專題講座或交流.2、積極參加省臨床介入質(zhì)控中央學(xué)術(shù)講座、手術(shù)演示等各項(xiàng)學(xué)術(shù)活動(dòng).3、參加省和省以上臨床介入治療學(xué)術(shù)會議.4、應(yīng)參加有關(guān)的繼續(xù)教育學(xué)習(xí)班,積極配合做好上崗培訓(xùn)工作,完成繼續(xù)教 育任務(wù).5、發(fā)表學(xué)術(shù)論文.檢查方法：1參加省市質(zhì)控活動(dòng)情況參