心外科疾病診療常規(guī)

1、常見疾病診療常規(guī)(心臟外科)【室間隔缺損診療常規(guī)】一、 入院評估（一） 病史采集要點：對于疑診室間隔缺損的病例在病史采集中應明確以下幾項：1、 首次就診原因、時間、當時的診斷、隨后的治療和檢查經(jīng)過；2、 和正常兒童比較是否經(jīng)常出現(xiàn)上呼吸道感染的情況，感染是否容易治療，是否并發(fā)過心衰；3、 平時或哭鬧時是否出現(xiàn)過口唇紫紺；4、 母親懷孕3個月內是否有病毒性感冒和/或使用藥物的情況；5、 盡量了解并搜集院外檢查資料作為輔助診斷參考資料（二） 體格檢查要點：在體格檢查中要求重點記錄以下幾點體征的情況：1、 雜音的位置范圍、性質、強度、震顫情況、傳導情況；2、 肺動脈第二音的高低情況，是否分裂；3、

2、心界的大小；4、 有無胸廓畸形；5、 口唇及甲床的顏色；6、 肝臟是否增大；7、 四肢血壓情況；8、 雙肺是否存在啰音；9、 能夠反映兒童發(fā)育情況的指標，如身高、體重、囟門的閉合情況，智力發(fā)育情況等。（三） 診斷與鑒別診斷要點先天性心臟病是室隔缺損主要與一下疾病進行鑒別診斷，診斷及鑒別診斷依據(jù)主要是病史中的重點問題和體格檢查中的陽性體征，超聲心動圖的診斷可以是最終診斷依據(jù)。1、 房間隔缺損2、 心內膜墊缺損3、 動脈導管未閉或主肺動脈間隔缺損4、 輕度肺動脈瓣狹窄對于室間隔缺損的最終診斷要求具體到以下內容：1、明確室間隔缺損的診斷，而且是否合并其他畸形；2、明確室間隔缺損的部位、大小3、室間隔

3、缺損處的分流方向4、肺動脈高壓是否存在以及程度二、 術前準備（一） 目的1、 控制可能存在的肺部感染，心力衰竭；2、 繼發(fā)肺動脈高壓的患者給與吸氧治療，必要時應用擴血管藥物；3、 對伴有細菌性心內膜炎的病例，原則上需要系統(tǒng)治療1-3個月，待病情穩(wěn)定后進行手術。但對于感染難以控制的病例，可在強有力的抗生素的支持下在活動期進行手術。（二） 外科手術相關檢查 外科手術相關檢查包括：心臟三位相（小而可進行胸部正側位X線檢查，嬰幼兒只需要胸部正位X線檢查）、心電圖、超聲心動圖檢查，血、尿、便常規(guī)、生化檢查、凝血檢查、電解質檢查、康瓦氏試驗、HBsAg、抗-HIV、抗-HCV、必要時檢查動脈血氣分析或心導

4、管及心血管造影檢查。三、 手術治療室間隔缺損修補術是治療先天性心臟病室間隔缺損的手術方法。四、 術后處理常規(guī)1、 特護監(jiān)測2、 必要時應用硝普鈉、前列腺素E1等擴血管藥物3、 強心、利尿治療4、 預防性應用抗生素5、 術后發(fā)現(xiàn)不可逆的心臟傳導阻滯，必要時安放心臟起搏器6、 術后發(fā)現(xiàn)室間隔缺損殘余漏，復查超聲明確情況，必要時再次手術修復【房間隔缺損診療常規(guī)】一、 入院評估（一） 病史采集要點同室間隔缺損（二） 體格檢查要點同室間隔缺損（三） 診斷與鑒別診斷要點超聲心動圖檢查通常作為最終診斷依據(jù)，特殊懷疑合并其他畸形或為明確肺動脈高壓及肺血管阻力的病例需要進行心導管或心血管造影檢查。鑒別診斷中主要

5、是與部分型心內膜墊缺損和肺靜脈畸形引流鑒別。對于房間隔缺損的最終診斷要求具體到以下內容：1、明確房間隔缺損的診斷，而且是否合并其他畸形；2、明確房間隔缺損的部位、大小3、房間隔缺損處的分流方向4、肺動脈高壓是否存在以及程度二、 術前準備（一） 目的1、控制可能存在的肺部感染，心力衰竭；2、繼發(fā)肺動脈高壓的患者給與吸氧治療，必要時應用擴血管藥物；3、對伴有細菌性心內膜炎的病例，原則上需要系統(tǒng)治療1-3個月，待病情穩(wěn)定后進行手術。但對于感染難以控制的病例，可在強有力的抗生素的支持下在活動期進行手術。（二） 外科手術相關檢查 外科手術相關檢查包括：心臟三位相（小而可進行胸部正側位X線檢查，嬰幼兒只需

6、要胸部正位X線檢查）、心電圖、超聲心動圖檢查，血、尿、便常規(guī)、生化檢查、凝血檢查、電解質檢查、康瓦氏試驗、HBsAg、抗-HIV、抗-HCV、必要時檢查動脈血氣分析或心導管及心血管造影檢查。三、 手術治療房間隔缺損修補術是治療先天性心臟病房間隔缺損的手術方法。四、 術后處理常規(guī)1、特護監(jiān)測2、必要時應用硝普鈉、前列腺素E1等擴血管藥物3、強心、利尿治療4、預防性應用抗生素【動脈導管未閉的診療常規(guī)】一、 入院評估（一） 病史采集要點同室間隔缺損（二） 體格檢查要點基本同室間隔缺損，另外還要在體格檢查中注意水沖脈和股動脈槍擊音的體征。應注意，在動脈導管未閉的患者中紫紺很可能是差異性紫紺。（三） 診

7、斷與鑒別診斷要點診斷方法和原則與室間隔缺損相同。鑒別診斷需注意兩個方面的問題：1、動脈導管是否為單一畸形；2、需要和動脈導管未閉進行鑒別的疾病主要有：主肺動脈間隔缺損、室間隔缺損和并主動脈瓣關閉不全、冠狀動靜脈瘺，主動脈竇瘤破裂。二、 術前準備同室間隔缺損三、 手術治療手術方法包括：動脈導管結扎術、動脈導管切斷縫合術、體外循環(huán)下動脈導管結扎或縫合或補片修補術。四、 術后處理常規(guī)1、特護監(jiān)測2、必要時應用硝普鈉、前列腺素E1等擴血管藥物3、強心、利尿治療4、預防性應用抗生素5、注意術后高血壓的處理7、 術后注意動脈導管殘余分流的可能，必要時再次手術修補8、 術后注意有無喉返神經(jīng)的損傷問題【法魯氏

8、四聯(lián)癥】一、 入院評估（一） 病史采集要點：法魯氏四聯(lián)癥是最常見的紫紺型先天性心臟病，以出生后紫紺為主要臨床表現(xiàn)，病史采集中注意以下問題：1、紫紺出現(xiàn)的時間；2、患兒是否喜蹲踞；3、首次就診原因、時間、當時的診斷、隨后的治療和檢查經(jīng)過；4、是否出現(xiàn)陣發(fā)性呼吸困難、暈厥、抽搐5、母親懷孕3個月內是否有病毒性感冒和/或使用藥物的情況；6、盡量了解并搜集院外檢查資料作為輔助診斷參考資料（二） 體格檢查要點：在體格檢查中要求重點記錄以下幾點體征的情況：1、 雜音的位置范圍、性質、強度、震顫情況、傳導情況；2、肺動脈第二音的高低情況，是否分裂；3、心界的大?。?、有無胸廓畸形；5、口唇及甲床的顏色，有無

9、杵狀指；6、肝臟是否增大；7、四肢血壓情況；8、能夠反映兒童發(fā)育情況的指標，如身高、體重、囟門的閉合情況，智力發(fā)育情況等。（三） 診斷和鑒別診斷該病的解剖診斷可以單純依靠超聲心動圖檢查，在患者病情復雜、超聲心動圖檢查診斷不確切的情況下可以進行心導管和心血管造影檢查。臨床上主要應和艾森曼格綜合征、共同動脈干、右心室雙出口，單心室等進行鑒別診斷。二、 術前準備（一） 除了仔細明確診斷以外，在新生兒可以應用前列腺素E1盡量延遲動脈導管的閉合時間。口服心得安，防止反復缺氧發(fā)作。術前強心、利尿，吸氧治療。（二）外科手術相關檢查包括：心臟三位相（小而可進行胸部正側位X線檢查，嬰幼兒只需要胸部正位X線檢查）

10、、心電圖、超聲心動圖檢查，血、尿、便常規(guī)、生化檢查、凝血檢查、電解質檢查、康瓦氏試驗、HBsAg、抗-HIV、抗-HCV、必要時檢查動脈血氣分析或心導管及心血管造影檢查。三、 手術治療鑒于目前手術、麻醉及體外循環(huán)技術的提高，絕大多數(shù)患兒可以行根治手術，只有在新生兒、肺動脈發(fā)育極差或全身情況差，不適于行根治手術的情況下才考慮姑息性手術。姑息性手術：Blalock-Taussig、中心分流術四、 術后處理常規(guī)1、 特護監(jiān)測2、 強心、利尿治療3、 積極糾正嚴重心律失常4、 預防性應用抗生素5、 術后發(fā)現(xiàn)不可逆的心臟傳導阻滯，必要時安放心臟起搏器6、 術后發(fā)現(xiàn)室間隔缺損殘余漏，復查超聲明確情況，必要

11、時再次手術修復7、 早期發(fā)現(xiàn)和積極處理慢性右心功能不全【完全型心內膜墊缺損】（一） 病史采集要點1、紫紺出現(xiàn)的時間；2、患兒是否喜蹲踞；3、首次就診原因、時間、當時的診斷、隨后的治療和檢查經(jīng)過；4、是否出現(xiàn)陣發(fā)性呼吸困難、暈厥、抽搐5、母親懷孕3個月內是否有病毒性感冒和/或使用藥物的情況；6、盡量了解并搜集院外檢查資料作為輔助診斷參考資料（二） 體格檢查要點1、 雜音的位置范圍、性質、強度、震顫情況、傳導情況；2、肺動脈第二音的高低情況，是否分裂；3、心界的大小；4、有無胸廓畸形；5、口唇及甲床的顏色，有無杵狀指；6、肝臟是否增大；7、四肢血壓情況；8、能夠反映兒童發(fā)育情況的指標，如身高、體重

12、、囟門的閉合情況，智力發(fā)育情況以及是否合并21三體綜合征的表現(xiàn)等。（三） 診斷與鑒別診斷要點該病的診斷主要依靠超聲心動圖，心導管和心血管造影不是常規(guī)檢查。臨床上主要是和部分型心內膜墊缺損進行鑒別一、 術前準備（一）目的1、控制可能存在的肺部感染，心力衰竭；2、繼發(fā)肺動脈高壓的患者給與吸氧治療，必要時應用擴血管藥物；（二）外科手術相關檢查 外科手術相關檢查包括：心臟三位相（小而可進行胸部正側位X線檢查，嬰幼兒只需要胸部正位X線檢查）、心電圖、超聲心動圖檢查，血、尿、便常規(guī)、生化檢查、凝血檢查、電解質檢查、康瓦氏試驗、HBsAg、抗-HIV、抗-HCV、必要時檢查動脈血氣分析或心導管及心血管造影檢

13、查。二、 手術治療原則上主張一期矯治術，對于新生兒合并心力衰竭、肺部感染需依靠人工呼吸機全身狀況差的患兒，或合并座新發(fā)育不全的患兒，臨床估計難以耐受體外循環(huán)和心臟阻斷，可先行肺動脈環(huán)縮術，以控制新內分流和肺動脈高壓，待心臟和全身情況改善后，再行二期根治手術。三、 術后處理常規(guī)1、特護監(jiān)測2、強心、利尿治療3、預防性應用抗生素4、必要時殘余畸形的矯正【Ebstein畸形】入院評估（一） 病史采集要點：該病無特殊臨床癥狀，病史采集中需要注意以下情況：1、首次就診原因、時間、當時的診斷、隨后的治療和檢查經(jīng)過；2、平時或哭鬧時是否出現(xiàn)過口唇紫紺；3、平時有無突發(fā)的心悸4、母親懷孕3個月內是否有病毒性感

14、冒和/或使用藥物的情況；5、盡量了解并搜集院外檢查資料作為輔助診斷參考資料（二） 體格檢查要點1、 雜音的位置范圍、性質、強度、震顫情況、傳導情況；2、肺動脈第二音的高低情況，是否分裂；3、心界的大??；4、有無胸廓畸形；5、口唇及甲床的顏色，有無杵狀指；6、肝臟是否增大；7、四肢血壓情況；8、能夠反映兒童發(fā)育情況的指標，如身高、體重、囟門的閉合情況，智力發(fā)育情況等。（三） 診斷與鑒別診斷 該病的診斷可以依據(jù)超聲心動度作為最終診斷依據(jù)，少數(shù)情況可以依靠右心導管或心血管造影進行證實，但一般不需要。在診斷過程中，心電圖可以發(fā)現(xiàn)合并的心律失常。二、 術前準備（一） 目的：1、強心、利尿等治療改善心臟功

15、能2、可以在術前對合并的預激綜合征進行射頻消融治療（二）外科手術相關檢查 外科手術相關檢查包括：心臟三位相（小而可進行胸部正側位X線檢查，嬰幼兒只需要胸部正位X線檢查）、心電圖、超聲心動圖檢查，血、尿、便常規(guī)、生化檢查、凝血檢查、電解質檢查、康瓦氏試驗、HBsAg、抗-HIV、抗-HCV、必要時檢查動脈血氣分析或心導管及心血管造影檢查。三、 手術治療1、輕癥者，無合并畸形，無或輕度三尖瓣返流，可以隨診觀察；2、手術方式：包括三尖瓣成形術、解剖矯正術以及三尖瓣置換術。四、 術后處理常規(guī)1、特護監(jiān)測2、強心、利尿治療3、預防性應用抗生素4、必要時殘余畸形的矯正瓣膜疾病二尖瓣狹窄一 入院評估（一）病

16、史采集要點 1 有無風濕熱病史 2 癥狀出現(xiàn)的時間及表現(xiàn)（左心衰或右心衰） 3 治療情況 4 出現(xiàn)房顫的時間，有無栓塞病史 5 其它（二）體格檢查要點 1 一般檢查 二尖瓣面容 頸靜脈怒張 肝大腹水下肢水腫等 房顫時有脈短絀 2 心臟聽診 二尖瓣狹窄的典型雜音為心尖部舒張期隆隆樣雜音 二尖瓣活動尚好時，可聽到開瓣音 肺動脈高壓時，P2亢進（三）診斷與鑒別診斷要點 在我國二尖瓣狹窄絕大多數(shù)為風濕性，因臨床有相似表現(xiàn)，需與下述疾病鑒別 1 先天性二尖瓣狹窄 2 左房粘液瘤 3 “功能性”二尖瓣狹窄 4 老年退行性心臟瓣膜病 5 風濕性心臟炎波及二尖瓣 6 其他二 術前準備（一）目的 評價患者全身狀

17、況 明確瓣膜病變情況 調整患者心臟功能 制定手術治療方案（二）外科手術相關檢查 1 血尿便常規(guī) 2 血型 3 生化檢查 4 電解質檢查 5 HBsAg 6 抗-HCV7 抗-HIV8 康瓦氏反應9 ASO及CRP10 血沉11 凝血酶原時間及活動度12 心臟三位像13 心電圖14 超聲心動圖（三）特殊檢查 1 心導管檢查 2 冠狀動脈造影檢查 3 其他（四）術前宣教 了解疾病知識 明確治療目的 保持平靜心情 配合手術治療（五）術前準備 強心利尿擴血管等糾正心衰，改善心功能 肺動脈高壓者，吸氧及降壓治療 呼吸道的準備三 手術治療 根據(jù)患者瓣膜病變的程度不同可采用不同的手術方法 1 二尖瓣球囊擴張

18、 2 二尖瓣閉式擴張 3 二尖瓣直視成形 4 二尖瓣置換四 術后處理（一）病情觀察 1 生命體征觀察 2 心臟功能狀況 3 水，電解質及酸鹼平衡 4 肝腎功能 5 其他（二）常規(guī)治療 1 循環(huán)系統(tǒng)支持 2 呼吸系統(tǒng)支持 3 防治心律失常 4 維持水，電解質及酸鹼平衡 5 預防感染 6 換瓣病人的抗凝治療7 其他（三）并發(fā)癥預防與治療 1 低心排綜合征 2 左心室破裂 3 栓塞（血栓，氣栓等） 4 出血 5 心內膜炎 6 抗凝并發(fā)癥 7 其他五 術后隨訪 終生隨訪，特別是對瓣膜置換患者，要終生監(jiān)測和指導抗凝治療二尖瓣返流一 入院評估（一）病史采集要點 1 有無風濕熱病史 2 癥狀出現(xiàn)的時間及表現(xiàn)

19、（左心衰或右心衰） 3 治療情況 4 出現(xiàn)房顫的時間，有無栓塞病史 5 有無感染性心內膜炎，冠心病及創(chuàng)傷等病史 6 其它（二）體格檢查要點 1 一般檢查 頸靜脈怒張 肝大腹水下肢水腫等 房顫時有脈短絀 2 心臟聽診 心尖部收縮期雜音為二尖瓣返流最主要的體檢所見 肺動脈高壓時，P2亢進（三）診斷與鑒別診斷要點 某些情況下，臨床聽診雜音相似，需與下述疾病鑒別 1 室間隔缺損 2 三尖瓣返流 3 主動脈瓣狹窄 4 其他二 術前準備（一）目的 評價患者全身狀況 明確瓣膜病變情況 調整患者心臟功能 制定手術治療方案（二）外科手術相關檢查 1 血尿便常規(guī) 2 血型 3 生化檢查 4 電解質檢查 5 HBs

20、Ag 6 抗-HCV7 抗-HIV8 康瓦氏反應9 ASO及CRP10 血沉11 凝血酶原時間及活動度12 心臟三位像13 心電圖14 超聲心動圖（三）特殊檢查 1 心導管檢查 2 冠狀動脈造影檢查 3 其他（四）術前宣教 了解疾病知識 明確治療目的 保持平靜心情 配合手術治療（五）術前準備 強心利尿擴血管等糾正心衰，改善心功能 肺動脈高壓者，吸氧及降壓治療 呼吸道的準備三 手術治療 根據(jù)患者瓣膜病變的程度不同可采用不同的手術方法 1 二尖瓣成形 2 二尖瓣置換四 術后處理（一）病情觀察 1 生命體征觀察 2 心臟功能狀況 3 水，電解質及酸鹼平衡 4 肝腎功能 5 其他（二）常規(guī)治療 1 循

21、環(huán)系統(tǒng)支持 2 呼吸系統(tǒng)支持 3 防治心律失常 4 維持水，電解質及酸鹼平衡 5 預防感染 6 換瓣病人的抗凝治療7 其他（三）并發(fā)癥預防與治療 1 低心排綜合征 2 左心室破裂 3 栓塞（血栓，氣栓等） 4 出血 5 心內膜炎 6 抗凝并發(fā)癥 7 其他五 術后隨訪 終生隨訪，特別是對瓣膜置換患者，要終生監(jiān)測和指導抗凝治療二尖瓣脫垂一 入院評估（一）病史采集要點 1 有無風濕熱病史 2 癥狀出現(xiàn)的時間及表現(xiàn)（左心衰或右心衰） 3 治療情況 4 有無感染性心內膜炎，冠心病及創(chuàng)傷等病史5 其它（二）體格檢查要點 1 一般檢查 常有體重低下，血壓正?；蚱?，可有立位低血壓 直背綜合征駝背及雞胸稍多

22、2 心臟聽診 心尖部收縮中期喀喇音合并二尖瓣返流時，喀喇音后有收縮期晚期雜音 一般來說，雜音出現(xiàn)越遲，二尖瓣返流程度越輕（三）診斷與鑒別診斷要點 與二尖瓣返流基本相同 二 術前準備（一）目的 評價患者全身狀況 明確瓣膜病變情況 調整患者心臟功能 制定手術治療方案（二）外科手術相關檢查 1 血尿便常規(guī) 2 血型 3 生化檢查 4 電解質檢查 5 HBsAg 6 抗-HCV7 抗-HIV8 康瓦氏反應9 ASO及CRP10 血沉11 凝血酶原時間及活動度12 心臟三位像13 心電圖14 超聲心動圖（三）特殊檢查 1 心導管檢查 2 冠狀動脈造影檢查 3 其他（四）術前宣教 了解疾病知識 明確治療目

23、的 保持平靜心情 配合手術治療（五）術前準備 強心利尿擴血管等糾正心衰，改善心功能 肺動脈高壓者，吸氧及降壓治療 呼吸道的準備三 手術治療 多數(shù)需手術治療的患者采用二尖瓣成形的方法 四 術后處理（一）病情觀察 1 生命體征觀察 2 心臟功能狀況 3 水，電解質及酸鹼平衡 4 肝腎功能 5 其他（二）常規(guī)治療 1 循環(huán)系統(tǒng)支持 2 呼吸系統(tǒng)支持 3 防治心律失常 4 維持水，電解質及酸鹼平衡 5 預防感染 6 換瓣病人的抗凝治療7 其他（三）并發(fā)癥預防與治療 1 低心排綜合征 2 左心室破裂 3 栓塞（血栓，氣栓等） 4 出血 5 心內膜炎 6 其他五 術后隨訪 終生隨訪，特別是對瓣膜置換患者，

24、要終生監(jiān)測和指導抗凝治療 主動脈瓣關閉不全一、 入院評估（一） 病史采集要點：在相當長的一個時期幾乎沒有任何癥狀。當心臟明顯擴大和心臟功能紊亂后出現(xiàn)下列癥狀：活動后氣短，端坐呼吸，夜間陣發(fā)性呼吸困難，偶爾可發(fā)生暈厥，也可出現(xiàn)心絞痛伴大汗。（二） 體格檢查要點：1. 主動脈瓣區(qū)舒張期雜音，病人采取坐位或前傾位和呼氣末時更為明顯。當嚴重主動脈關閉不全左室功能紊亂時，主動脈和左室舒張壓相近，返流性雜音會減弱或消失。2. 嚴重主動脈瓣關閉不全，在心尖部可聽到中晚期隆隆樣雜音（Austin-Flint雜音）3. 主動脈瓣第二心音減弱或消失。4. 心尖搏動彌散而有力。由于心排血量的增加，在心底部、胸骨上窩

25、和頸動脈處可觸及收縮期震顫。5. 脈壓增寬，水沖脈，槍擊音，毛細血管搏動征。（三） 診斷與鑒別診斷要點：診斷主要根據(jù)體征和超聲心動圖的檢查。典型體征在主動脈瓣第一聽診區(qū)可以聽到一個高調舒張期吹風樣雜音。超聲心動圖檢查可以很快地估計瓣膜關閉不全的程度、瓣口面積和瓣環(huán)的大小。二、 術前準備（一） 目的：（二） 外科相關檢查：心臟三位相、超聲心動圖檢查、腹部B超、心電圖、年齡超過50歲須行冠脈造影檢查。（三） 術前宣教：適當休息，勿過多活動。（四） 術前準備：1. 急性嚴重主動脈瓣關閉不全的病人在準備外科治療的同時，給予正性肌力藥和（或）血管擴張劑，根據(jù)血壓來選擇和調節(jié)。2. 備皮、青霉素皮試、配血

26、、術前晚安定5毫克口服，甘油灌腸劑灌腸。三、 手術治療 全麻、體外循環(huán)下行瓣膜成形或瓣膜置換術。四、 術后處理（一） 病情觀察：血壓、心率、引流、尿量等常規(guī)項目（二） 常規(guī)治療：采用機械瓣的患者須終生服用抗凝劑（華法令），維持INR在1.52.0。使用同種主動脈瓣或生物瓣者，術后短期服用抗凝劑（華法令）46周。瓣膜成形包括用瓣環(huán)成形者，抗凝 46周，INR 23。（三） 并發(fā)癥的預防與治療：1. 急性心功能不全。掌握好手術適應癥、精確的手術操作和盡量縮短心肌缺血時間可減少此并發(fā)癥的發(fā)生。術后如果發(fā)生急性心功能衰竭，應該采用加強心肌收縮的藥物、血管擴張劑，必要時行IABP輔助。2. 心律失常。瓣

27、膜置換術后，即期可以出現(xiàn)心動過緩或傳導阻滯，經(jīng)靜脈滴注異丙腎上腺素如未能奏效，可放置心外膜電極，作臨時性按需起搏過渡。術后保持電解質平衡，若發(fā)生心律失常必要時予以相應的抗心律失常藥物。3. 瓣周漏。典型的心臟雜音和有關檢查可對此作出判斷，應嚴密觀察，必要時可再次手術修補或重新?lián)Q瓣。五、 術后隨訪1. 觀察癥狀、體征。2. 定期超聲心動圖檢查。監(jiān)測凝血功能，調節(jié)抗凝藥的劑量。主動脈狹窄六、 入院評估（一） 病史采集要點：在相當長的一個時期可以沒有癥狀。隨著病情的發(fā)展，可以出現(xiàn)下列癥狀。1. 心絞痛，可被運動實驗誘發(fā)。2. 暈厥3. 心力衰竭（二） 體格檢查要點：1. 心底部收縮期雜音，向頸動脈方

28、向傳導。當左心衰竭時，心排血量下降，雜音可以減弱或消失。2. 由于心房收縮力量大和二尖瓣收縮前期的關閉，可以聽到第四心音。3. 因為主動脈瓣的鈣化和活動度差，造成主動脈瓣第二心音減弱。左心衰竭和肺循環(huán)高壓出現(xiàn)后，可聽到肺動脈第二心音亢進。4. 能聽到主動脈噴射音，表示瓣葉活動尚好，當嚴重鈣化而不能活動時，此音即消失。（三） 診斷與鑒別診斷要點：診斷主要根據(jù)體征和超聲心動圖的檢查。典型體征在主動脈瓣聽診區(qū)可以聽到一個收縮期遞增-遞減型噴射性雜音，常伴有可觸及的收縮期震顫。超聲心動圖檢查可以很快地估計瓣膜狹窄的程度、瓣口大小。七、 術前準備（一） 目的：（二） 外科相關檢查：心臟三位相、超聲心動圖

29、檢查、腹部B超、心電圖、年齡超過50歲須行冠脈造影檢查。（三） 術前宣教：適當休息，勿過多活動。（四） 術前準備：備皮、青霉素皮試、配血、術前晚安定5毫克口服，甘油灌腸劑灌腸。八、 手術治療 全麻、體外循環(huán)下行瓣膜成形或瓣膜置換術。九、 術后處理（一） 病情觀察：血壓、心率、引流、尿量等常規(guī)項目（二） 常規(guī)治療：采用機械瓣的患者須終生服用抗凝劑（華法令），維持INR在1.52.0。使用同種主動脈瓣或生物瓣者，術后短期服用抗凝劑（華法令）46周。瓣膜成形包括用瓣環(huán)成形者，抗凝 46周，INR 23。（三） 并發(fā)癥的預防與治療：1. 急性心功能不全。掌握好手術適應癥、精確的手術操作和盡量縮短心肌缺

30、血時間可減少此并發(fā)癥的發(fā)生。術后如果發(fā)生急性心功能衰竭，應該采用加強心肌收縮的藥物、血管擴張劑，必要時行IABP輔助。2. 心律失常。瓣膜置換術后，即期可以出現(xiàn)心動過緩或傳導阻滯，經(jīng)靜脈滴注異丙腎上腺素如未能奏效，可放置心外膜電極，作臨時性按需起搏過渡。術后保持電解質平衡，若發(fā)生心律失常必要時予以相應的抗心律失常藥物。3. 瓣周漏。典型的心臟雜音和有關檢查可對此作出判斷，應嚴密觀察，必要時可再次手術修補或重新?lián)Q瓣。十、 術后隨訪1. 觀察癥狀、體征。2. 定期超聲心動圖檢查。3. 監(jiān)測凝血功能，調節(jié)抗凝藥的劑量?；撔孕陌自\療常規(guī)急性化膿性心包炎是一種由化膿性細菌引起的心包急性化膿性炎癥。由

31、于抗菌素的廣泛應用這種病目前已很少見。一、 入院評估（一） 病史采集要點 病史采集時應注意患者年齡，最近有無有發(fā)冷、發(fā)熱、多汗、周身倦怠、食欲減退及貧血等全身感染性癥狀，有無不同程度的氣短、咳嗽、心率快、不能平臥等心臟壓迫表現(xiàn)及胸骨后或心前區(qū)疼痛，疼痛有無向肩、背及劍突方向放射，是否可因體位改變、咳嗽、深呼吸而使疼痛加劇。 （二） 體格檢查要點體格儉查時需注意患者胸骨左緣及劍突處有無心包摩擦音，與呼吸有無關系。有無心界擴大，有無心尖搏動消失，心音情況，注意患者脈壓有無縮小心率是否加快，有無血壓降低，靜脈壓上升，頸靜脈怒張，肝臟淤血，肝大等征象。（三） 診斷與鑒別診斷要點 有急性化膿性心包炎的誘

32、因，如全身其它部位的感染病灶如或心包的直接污染，通常由外傷所致?；蚧蛐行陌?、食道、肺手術等。出現(xiàn)心包炎有心包積液和癥狀體征，早期X線片表現(xiàn)為心包積液，超聲心動圖可見到心包積液，心包腔穿刺抽出膿性液體即可確診。將液體涂片檢查可發(fā)現(xiàn)膿細胞，細菌培養(yǎng)可發(fā)現(xiàn)致病菌。二、 術前準備（一） 目的控制感染，加強全身營養(yǎng)狀況及維護患者良好的心功能狀態(tài)。（二） 外科手術相關檢查（1） 常規(guī)檢查：血常規(guī)、尿常規(guī)、便常規(guī)，肝腎功能，電解質情況、血型、凝血項、及乙肝、丙肝、梅毒、愛滋病等血清學檢查。常規(guī)行心電圖檢查。腹部超聲檢查以確認有無其它臟器病變及肝靜脈擴張情況。（2） 術前行胸片檢查以了解積液情況（3） 術前行

33、超聲心動檢查以了解心包積液的量，分布情況，心包積液纖維間隔情況，同時可了解有無以內畸形。（三） 腫瘤相關檢查心包穿刺液行細菌學培養(yǎng)及細胞學檢查，以明確感染菌并指導選擇合適的抗菌素，切除的心包組織應行病理學檢查以明確診斷，排除其它疾病。（四） 術前宣教術前熱情地與病人談心解除解人的思想顧慮，交待病情，講明手術的必要性多從積極方面講手術成功的各種有利條件教會病人咳嗽、排痰等配合動作醫(yī)護人員的工作作風和熱情和藹的態(tài)度可以增強病人的信心和安全感。對病人的親屬，既講清手術的必要性和有利條件也要講明潛在的危險和可能出現(xiàn)的意外爭取家屬的理解萬一不順利時家屬思想有所準備（五） 術前準備心包穿刺術前無需特殊準備

34、，心包切開引流術和心包部分切除術術前應行局部皮膚準備，術前晚灌腸，及術前麻醉用藥。三、 手術治療（一）、心包穿刺術（二）、心包切開引流術（三）、心包部分切除術四、 術后處理（一） 病情觀察（二） 常規(guī)治療1、 繼續(xù)支持治療，改善全身情況。2、 選用有效廣譜抗菌素。3、 行心包切開引流木后病人應取半坐位、以利引流膿液。定期沖洗膿腔，必要時在嚴格無菌條件下手指伸入心包腔分離粘連，以免膿性滲出物沉積，導致引流不暢或形成心包縮窄。4、 心包部分切除術術后胸腔引流管放置時間宜稍長，待肺復張胸腔無積液或感染征象時再拔管。（三） 并發(fā)癥預防與治療五、 術后隨訪心包積液一、 入院評估（一） 病史采集要點病史詢

35、問時應注意患者有無結核病史，是否有發(fā)熱等感染表現(xiàn)，有無心臟介入或外傷史，是否為尿毒癥患者，現(xiàn)病史采集上基本同化膿性心包炎。（二） 體格檢查要點同化膿性心包炎（三） 診斷與鑒別診斷要點診量在有可能并發(fā)心包炎的病程內，必須時時警惕它的發(fā)生，及時檢查，才可避兔漏診。如所得心包摩擦音，則可以肯定診斷。凡病人有呼吸困難、心動過速心臟增大和體循環(huán)靜脈郁血現(xiàn)象而未能找到通常引起心力衰竭的心臟病時，應想到心包積液的可能。原因不明的、顯著的普遍性心臟增大，如原發(fā)性心肌病，與積聚緩慢、心臟壓塞不明顯的心包積液的鑒別極為困難。如發(fā)現(xiàn)件有吸氣時頸靜脈擴張的明顯奇脈，心尖搏動遠在心濁音友界之內，心電團中有明顯低電壓及T

36、放改變、電交替則有利于心包滲液的診斷。進一步做超聲心動圖、同位紊掃描等檢查。如備種檢查皆趨向于滲濃的可能，可以進行心包穿刺本以求確診，同時亦可作為治療之用。另外在鑒別上應盡量做到病因診斷，以求病因治療。術前準備（參見化膿性心包炎一節(jié)）目的（四） 外科手術相關檢查（五） 腫瘤相關檢查（1） 必備項目（2） 選擇項目（六） 術前宣教（七） 術前準備六、 手術治療心包穿刺術心包引流術心包部分切除術七、 術后處理（一） 病情觀察心包穿刺術后應嚴密觀察患者的循環(huán)情況，短期內有無心包積液增多的征象，復查心電圖，及早發(fā)現(xiàn)有無心臟損傷和冠脈的損傷。（二） 常規(guī)治療1、繼續(xù)治療原發(fā)疾病，結核性者繼續(xù)抗癆治療，化

37、膿性者繼續(xù)應用抗菌素，如系心包損傷綜合征者可應用消炎痛等非甾類抗炎藥，必要時可應用皮質類固醇治療。（三） 并發(fā)癥預防與治療操作過程中如發(fā)生休克和心跳驟停，應迅即行心肺復蘇，如術后出現(xiàn)心包壓塞表現(xiàn)，可行心包引流術。八、 術后隨訪縮窄性心包炎 慢性縮窄性心包炎是由于心包的慢性炎性病變導致心包增厚、粘連、甚至鈣化，使心臟的舒張和收縮受限，心功能逐漸減退，引起全身血液循環(huán)障礙的疾病。一、 評估（一） 病史采集要點病史采集上應注意患者有無結核病史，及午后低熱，潮熱盜汗等結核中毒癥狀，既往有無急性心包炎或心包積液病史，是否以前曾行心臟直視手術，以及有無縱隔放療，類風濕或心包外傷病史。 患者最終表現(xiàn)為疲勞和

38、氣短，頸靜脈充盈或怒張，逐漸產(chǎn)生肝大、腹水以致全身水腫，呼吸困難。尤以活動后癥狀加劇，甚至發(fā)生暈厥和端坐呼吸。常伴有心悸疲乏無力、食欲不振和心前區(qū)不適等。（二） 體格檢查要點體格檢查時就注意患者的全身狀況，是否有淺靜脈充盈，有無頸靜脈怒張，有無胸腹水及下肢水腫表現(xiàn)，應注意檢查血壓、脈壓及靜脈壓，是否有奇脈。心臟局部檢查應注意患者的心尖搏動情況，心界變化，心音的強弱，有無第三心音及心率的變化等。另外腹部查體時注意有無肝脾大，及肝頸回流征。 （三） 診斷與鑒別診斷要點診斷：根據(jù)病史、靜脈壓升高、奇脈、心音遙遠、肝大腹水，胸片示心包鈣化或超聲心動圖示心包增厚或鈣化，診斷較易確立，鑒別上可與心肌病、肝

39、硬化及瓣膜病所致心衰相鑒別。 二、 術前準備（一） 目的控制炎癥，改善全身狀況，維持患者心功能。（二） 外科手術相關檢查（1） 常規(guī)檢查：血常規(guī)、尿常規(guī)、便常規(guī)，肝腎功能，電解質情況、血型、凝血項、及乙肝、丙肝、梅毒、愛滋病等血清學檢查。常規(guī)行心電圖檢查。腹部超聲檢查以確認有無其它臟器病變及肝靜脈擴張情況。（2） 術前行胸片檢查以了解心影大小，有無心包鈣化。（3） 術前行超聲心動檢查以了解心包厚度及粘連情況，同時可了解有無以內畸形。（三）腫瘤相關檢查（1） 必備項目手術切除心包組織應送病理檢查，以明確診斷及排除心包腫瘤（2）選擇項目（四）術前宣教術前熱情地與病人談心解除解人的思想顧慮，交待病情

40、，講明手術的必要性多從積極方面講手術成功的各種有利條件教會病人咳嗽、排痰等配合動作醫(yī)護人員的工作作風和熱情和藹的態(tài)度可以增強病人的信心和安全感。對病人的親屬，既講清手術的必要性和有利條件也要講明潛在的危險和可能出現(xiàn)的意外爭取家屬的理解萬一不順利時家屬思想有所準備術前（五）術前準備 (1結核或化膿性感染引起者，術前應予抗結核和(或)抗生素治療：(2)積極的支持療法，給予高蛋白低鹽飲食。酌情輸血或血漿，糾正貧血或低蛋白血癥改善全身情況。(3)控制高血容量，積極利尿以減輕水腫及減少胸腹水，必要時可反復行胸、腹腔穿刺，排出積液。（4）術前備皮，配血，及麻醉用藥等常規(guī)處理。三、 手術治療心包剝脫術四、

41、術后處理（一）病情觀察術后監(jiān)測患者心肺功能情況，注意保持電解質平衡?；颊咔逍?、血流動力學穩(wěn)定可脫呼吸機，監(jiān)測患者中心靜脈壓及動脈壓變化情況，有條件可監(jiān)測患者心排情況，防止術后低心排的發(fā)生。（二） 常規(guī)治療術后適量地補充血容量，靜脈輸入新鮮血或血使左房壓維持在15mmHg左右。要注意水及電解質的平衡，及時有效地補充血K、Na、注意保持呼吸道的通暢必要時可行輔助呼吸。術后常規(guī)應用洋地黃類強心藥物。如發(fā)生由于心臟過脹所導致的低心排綜合用藥物支持治療無效，可行l(wèi)ABP治療。此外，對病因為結核者應繼續(xù)抗結核治療。（三） 并發(fā)癥預防與治療術后注意低心排發(fā)生，適量補充血容量，如術后發(fā)生低心排血癥藥物治療無效

42、，可應用IABP。術后注意電解質平衡，對癥處理。五、 術后隨訪患者術后應定期行超聲心動檢查，注意有無心包縮窄復發(fā)。冠狀動脈粥樣硬化性心臟病一、入院病歷采集（一） 病史采集1、 現(xiàn)病史 心前區(qū)或其它部位的疼痛A、 誘發(fā)方式：活動、激動、靜息、睡眠；B、 部位：心前區(qū)、肩背部、上臂、前臂、手指或其它較少見部位；C、 性質：悶痛（胸悶）、刺痛、隱痛、鈍痛等；D、 程度：能否耐受；E、 放射F、 緩解方式：休息、口服藥物、溶栓或支架治療；G、 單次發(fā)作時間H、 發(fā)作頻度I、 伴發(fā)癥狀：大汗、蒼白、心悸、瀕死感等 心律失常相關癥狀 心悸、意識喪失、治療（搶救）措施 心功能不全相關癥狀 左心功能不全A、

43、呼吸困難：活動后或靜息狀態(tài)下憋氣、喘息、端坐呼吸；B、 咳嗽、喀痰：喀痰量、性狀（顏色、粘稠度，如白色稀痰、白色泡沫痰、粉紅色泡沫痰或血痰）C、 運動耐量降低：參見NYHA心功能分級；D、 治療措施：強心、利尿、血管活性藥物、ACEI、受體阻滯劑等 右心功能不全 雙下肢或骶后水腫，腹脹、腹痛等2、 既往史與冠心病發(fā)病及冠狀動脈搭橋手術相關的危險因素 高血壓病A、 發(fā)病時間B、 最高血壓（含收縮及舒張壓）C、 血壓升高時的主要癥狀：頭痛、頭暈、黑蒙、視物模糊等D、 藥物治療情況：用藥種類、配伍、是否規(guī)律服藥及藥物依從性等 高脂血癥A、 發(fā)病時間B、 血脂升高類型：膽固醇抑或甘油三脂升高C、 藥物

44、治療情況 糖尿病A、 發(fā)病時間B、 日常血糖水平C、 是否曾出現(xiàn)急性代謝并發(fā)癥：如酮癥酸中毒等；D、 藥物治療情況：用藥種類、配伍、是否應用胰島素、是否規(guī)律服藥及藥物依從性等 腦血管意外：一過性缺血、腦栓塞抑或腦出血，發(fā)病時間，是否存留后遺癥等 周圍血管病：如下肢動脈慢性粥樣硬化性閉塞癥等 其他器官、系統(tǒng)疾患：如COPD、慢性腎功能衰竭、肝硬化、既往縱隔放療史等 吸煙： 3、 個人史：重點關注吸煙史（煙齡、平均每日吸煙量、戒煙時間等）及飲酒歷史（雖然飲酒并不構成冠心病的危險因素）4、 家族史、婚育史：包括家族內心、腦血管疾病史（二）體格檢查心肺檢查是冠心病查體的要點1、 肺部查體：雙側呼吸動度

45、、呼吸音是否一致，是否聞及羅音等2、 心臟查體A、 心界大小B、 震顫C、 心音D、 心臟雜音3、 周圍血管查體A、 股動脈、足背動脈檢查；B、 雙側Allen試驗：正常抑或延長，延長時間（秒）；C、 如下肢靜脈曲張較嚴重，估計術中可能需獲取大隱靜脈者，行深靜脈通暢試驗（三）輔助檢查1、 冠狀動脈造影：是確診冠心病、指導CABG手術的“金標準”，術前應閱讀造影資料并繪制冠狀動脈病變示意圖；2、 超聲心動檢查（UCG）：除外心臟及大血管畸形，排除瓣膜病變，檢測心臟各房室大小，測量LVEF，評估心臟功能；3、 頸動脈超聲檢查：除外頸動脈狹窄，對曾發(fā)生腦血管意外患者尤為重要；4、 腹部超聲檢查：評估

46、腹部器官狀況；5、 胸部X線攝片（心臟三位相）；6、 心電圖（ECG）；7、 動脈血氣分析（ABG）：不吸氧狀態(tài)下檢測；8、 各項化驗檢查：評估患者全身健康狀況（如肝、腎功能、血脂水平、電解質水平等），除外血液傳播之傳染?。℉Bs Ag、HCV Ab、HIV Ab、RPR） *以上指標為必查項目9、 其他檢測項目：根據(jù)患者病情選測 評價心肌存活狀況：心肌核素顯像（SPECT）、核磁共振（MRI），正電子放射斷層顯像（PET）； 肺功能檢查； 評價腎功能：腎圖等（四）診斷與鑒別診斷1、 診斷書寫格式 入院診斷：I、冠狀動脈粥樣硬化性心臟病 癥狀診斷：如不穩(wěn)定性心絞痛； 癥狀診斷2：如陳舊性心肌梗

47、死； 冠狀動脈病變診斷：如左主干+三支病變； 其他解剖病變診斷：如室壁瘤形成，或瓣膜病變等； 心臟不大（或心臟擴大）； 竇性心律或其他異常心律：如心房纖顫等； 心功能分級：一般采用NYHA分級，對AMI患者采用Killip分級 II、其他疾患診斷（如高血壓病等）2、 鑒別診斷 如冠心病的診斷已通過冠狀動脈造影得以確認，或有明確的心電圖及酶學改變支持心肌梗死或心絞痛的診斷，可能無須進行過多的鑒別； 如缺乏具有診斷意義的客觀證據(jù)，則須與可能造成胸痛等癥狀的疾患（如胸膜炎、肋軟骨炎等）相鑒別。二、 術前準備術前準備的目的在于全面了解患者的全身狀況，改善心臟及其他系統(tǒng)的功能，以使病人能更好地耐受手術，

48、降低手術治療的風險。（一）術前檢查：詳見前述“輔助檢查”部分。（二）術前宣教：由醫(yī)生、普通病房護士和監(jiān)護病房護士共同完成。1、 心理準備2、 術前注意事項：詳見“術前準備”部分；3、 術后患者及家屬注意事項 術后努力進食，適當控制飲水； 加強胸部體療，促進痰液排出； 適當通便治療，多數(shù)患者在術后36日開始排便； 術后早期活動(視乎術前心功能及身體條件而定)，遵循循序漸進、量力而行的原則（三）術前身體條件準備1、 控制心絞痛等癥狀發(fā)作，防止急性冠狀動脈綜合征等危險發(fā)生 如口服硝酸酯類藥物效果不佳，可靜脈持續(xù)泵入硝酸酯類制劑或應用鈣拮抗劑2、 改善心臟功能（主要針對心功能受損患者） 利尿劑：首選襻

49、利尿劑，如呋噻米（furosemide，速尿），必要時可加用醛固酮抑制劑螺內酯（安體舒通）； 血管緊張素轉換酶抑制劑（ACEI）； -受體阻滯劑：一般不用于病情不穩(wěn)定的心功能NYHA IV級患者，由極低劑量開始應用； 洋地黃制劑：慎用于急性心肌梗死后患者； -腎上腺素能激動劑：如多巴酚丁胺（Dobutamine）等，短時應用有益； 主動脈內球囊反搏（IABP）的應用3、 停用抗血小板藥物（如阿司匹林、氯吡格雷等），對冠狀動脈病變嚴重患者，使用低分子量肝素抗凝治療4、 對身體條件差，估計呼吸肌力較弱的老年患者，可應用呼吸訓練器5、 對術前業(yè)已存在的感染，除非急診手術，否則應積極抗感染，待感染控制

50、后再行手術。術前無需預防性予以抗生素，可于麻醉科內在開皮前半小時輸入抗生素6、 維持水電及酸堿平衡7、 對急性心肌梗死患者，早期應限制活動，并予以心電監(jiān)測（四）術前醫(yī)囑內容1、 備皮；2、 青霉素皮試；3、 配血；4、 術前晚灌腸一次；5、 術前晚口服安定鎮(zhèn)靜；6、 術晨禁食水三、手術治療四、術后治療常規(guī)（一）術后早期監(jiān)護內容1、 生命體征及心血管系統(tǒng)所有患者返回ICU后都應連接心電監(jiān)測儀 心率、心律和血壓監(jiān)測； 中心靜脈壓（CVP）； 肺動脈壓（PAP）； 肺毛細血管嵌壓（PCWP）：術中置入Swan-Ganz導管者可以檢測該指標； 心臟每分輸出量（CO）及心排指數(shù)（CI）：Swan-Ganz導管連接心排檢測儀，返室后監(jiān)測至少4小時，如生命體征不平穩(wěn)，或CO/CI明顯異常，應延長監(jiān)測時間 血管活性藥物劑量2、 呼吸系統(tǒng)監(jiān)測 呼吸機參數(shù)記錄：A、 通氣方式：如Vol-Contl、SIMV、SIMV+PS等；B、 預設呼吸頻率：一般設為1015Breaths/min；C、 潮氣量：一般預設為1015ml/Kg；D、 每分通氣量E、 PEEP水平：一般設為4cmH2OF、 吸入氧濃度（FiO2）：返室后最初的3060分鐘內可設為80%，此后根據(jù)ABG變化將其降至50%以下 實際呼吸頻