心外科疾病診療常規(guī)

1、常見(jiàn)疾病診療常規(guī)(心臟外科)【室間隔缺損診療常規(guī)】一、 入院評(píng)估（一） 病史采集要點(diǎn)：對(duì)于疑診室間隔缺損的病例在病史采集中應(yīng)明確以下幾項(xiàng)：1、 首次就診原因、時(shí)間、當(dāng)時(shí)的診斷、隨后的治療和檢查經(jīng)過(guò)；2、 和正常兒童比較是否經(jīng)常出現(xiàn)上呼吸道感染的情況，感染是否容易治療，是否并發(fā)過(guò)心衰；3、 平時(shí)或哭鬧時(shí)是否出現(xiàn)過(guò)口唇紫紺；4、 母親懷孕3個(gè)月內(nèi)是否有病毒性感冒和/或使用藥物的情況；5、 盡量了解并搜集院外檢查資料作為輔助診斷參考資料（二） 體格檢查要點(diǎn)：在體格檢查中要求重點(diǎn)記錄以下幾點(diǎn)體征的情況：1、 雜音的位置范圍、性質(zhì)、強(qiáng)度、震顫情況、傳導(dǎo)情況；2、 肺動(dòng)脈第二音的高低情況，是否分裂；3、

2、心界的大?。?、 有無(wú)胸廓畸形；5、 口唇及甲床的顏色；6、 肝臟是否增大；7、 四肢血壓情況；8、 雙肺是否存在啰音；9、 能夠反映兒童發(fā)育情況的指標(biāo)，如身高、體重、囟門(mén)的閉合情況，智力發(fā)育情況等。（三） 診斷與鑒別診斷要點(diǎn)先天性心臟病是室隔缺損主要與一下疾病進(jìn)行鑒別診斷，診斷及鑒別診斷依據(jù)主要是病史中的重點(diǎn)問(wèn)題和體格檢查中的陽(yáng)性體征，超聲心動(dòng)圖的診斷可以是最終診斷依據(jù)。1、 房間隔缺損2、 心內(nèi)膜墊缺損3、 動(dòng)脈導(dǎo)管未閉或主肺動(dòng)脈間隔缺損4、 輕度肺動(dòng)脈瓣狹窄對(duì)于室間隔缺損的最終診斷要求具體到以下內(nèi)容：1、明確室間隔缺損的診斷，而且是否合并其他畸形；2、明確室間隔缺損的部位、大小3、室間隔

3、缺損處的分流方向4、肺動(dòng)脈高壓是否存在以及程度二、 術(shù)前準(zhǔn)備（一） 目的1、 控制可能存在的肺部感染，心力衰竭；2、 繼發(fā)肺動(dòng)脈高壓的患者給與吸氧治療，必要時(shí)應(yīng)用擴(kuò)血管藥物；3、 對(duì)伴有細(xì)菌性心內(nèi)膜炎的病例，原則上需要系統(tǒng)治療1-3個(gè)月，待病情穩(wěn)定后進(jìn)行手術(shù)。但對(duì)于感染難以控制的病例，可在強(qiáng)有力的抗生素的支持下在活動(dòng)期進(jìn)行手術(shù)。（二） 外科手術(shù)相關(guān)檢查 外科手術(shù)相關(guān)檢查包括：心臟三位相（小而可進(jìn)行胸部正側(cè)位X線(xiàn)檢查，嬰幼兒只需要胸部正位X線(xiàn)檢查）、心電圖、超聲心動(dòng)圖檢查，血、尿、便常規(guī)、生化檢查、凝血檢查、電解質(zhì)檢查、康瓦氏試驗(yàn)、HBsAg、抗-HIV、抗-HCV、必要時(shí)檢查動(dòng)脈血?dú)夥治龌蛐膶?dǎo)

4、管及心血管造影檢查。三、 手術(shù)治療室間隔缺損修補(bǔ)術(shù)是治療先天性心臟病室間隔缺損的手術(shù)方法。四、 術(shù)后處理常規(guī)1、 特護(hù)監(jiān)測(cè)2、 必要時(shí)應(yīng)用硝普鈉、前列腺素E1等擴(kuò)血管藥物3、 強(qiáng)心、利尿治療4、 預(yù)防性應(yīng)用抗生素5、 術(shù)后發(fā)現(xiàn)不可逆的心臟傳導(dǎo)阻滯，必要時(shí)安放心臟起搏器6、 術(shù)后發(fā)現(xiàn)室間隔缺損殘余漏，復(fù)查超聲明確情況，必要時(shí)再次手術(shù)修復(fù)【房間隔缺損診療常規(guī)】一、 入院評(píng)估（一） 病史采集要點(diǎn)同室間隔缺損（二） 體格檢查要點(diǎn)同室間隔缺損（三） 診斷與鑒別診斷要點(diǎn)超聲心動(dòng)圖檢查通常作為最終診斷依據(jù)，特殊懷疑合并其他畸形或?yàn)槊鞔_肺動(dòng)脈高壓及肺血管阻力的病例需要進(jìn)行心導(dǎo)管或心血管造影檢查。鑒別診斷中主要

5、是與部分型心內(nèi)膜墊缺損和肺靜脈畸形引流鑒別。對(duì)于房間隔缺損的最終診斷要求具體到以下內(nèi)容：1、明確房間隔缺損的診斷，而且是否合并其他畸形；2、明確房間隔缺損的部位、大小3、房間隔缺損處的分流方向4、肺動(dòng)脈高壓是否存在以及程度二、 術(shù)前準(zhǔn)備（一） 目的1、控制可能存在的肺部感染，心力衰竭；2、繼發(fā)肺動(dòng)脈高壓的患者給與吸氧治療，必要時(shí)應(yīng)用擴(kuò)血管藥物；3、對(duì)伴有細(xì)菌性心內(nèi)膜炎的病例，原則上需要系統(tǒng)治療1-3個(gè)月，待病情穩(wěn)定后進(jìn)行手術(shù)。但對(duì)于感染難以控制的病例，可在強(qiáng)有力的抗生素的支持下在活動(dòng)期進(jìn)行手術(shù)。（二） 外科手術(shù)相關(guān)檢查 外科手術(shù)相關(guān)檢查包括：心臟三位相（小而可進(jìn)行胸部正側(cè)位X線(xiàn)檢查，嬰幼兒只需

6、要胸部正位X線(xiàn)檢查）、心電圖、超聲心動(dòng)圖檢查，血、尿、便常規(guī)、生化檢查、凝血檢查、電解質(zhì)檢查、康瓦氏試驗(yàn)、HBsAg、抗-HIV、抗-HCV、必要時(shí)檢查動(dòng)脈血?dú)夥治龌蛐膶?dǎo)管及心血管造影檢查。三、 手術(shù)治療房間隔缺損修補(bǔ)術(shù)是治療先天性心臟病房間隔缺損的手術(shù)方法。四、 術(shù)后處理常規(guī)1、特護(hù)監(jiān)測(cè)2、必要時(shí)應(yīng)用硝普鈉、前列腺素E1等擴(kuò)血管藥物3、強(qiáng)心、利尿治療4、預(yù)防性應(yīng)用抗生素【動(dòng)脈導(dǎo)管未閉的診療常規(guī)】一、 入院評(píng)估（一） 病史采集要點(diǎn)同室間隔缺損（二） 體格檢查要點(diǎn)基本同室間隔缺損，另外還要在體格檢查中注意水沖脈和股動(dòng)脈槍擊音的體征。應(yīng)注意，在動(dòng)脈導(dǎo)管未閉的患者中紫紺很可能是差異性紫紺。（三） 診

7、斷與鑒別診斷要點(diǎn)診斷方法和原則與室間隔缺損相同。鑒別診斷需注意兩個(gè)方面的問(wèn)題：1、動(dòng)脈導(dǎo)管是否為單一畸形；2、需要和動(dòng)脈導(dǎo)管未閉進(jìn)行鑒別的疾病主要有：主肺動(dòng)脈間隔缺損、室間隔缺損和并主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全、冠狀動(dòng)靜脈瘺，主動(dòng)脈竇瘤破裂。二、 術(shù)前準(zhǔn)備同室間隔缺損三、 手術(shù)治療手術(shù)方法包括：動(dòng)脈導(dǎo)管結(jié)扎術(shù)、動(dòng)脈導(dǎo)管切斷縫合術(shù)、體外循環(huán)下動(dòng)脈導(dǎo)管結(jié)扎或縫合或補(bǔ)片修補(bǔ)術(shù)。四、 術(shù)后處理常規(guī)1、特護(hù)監(jiān)測(cè)2、必要時(shí)應(yīng)用硝普鈉、前列腺素E1等擴(kuò)血管藥物3、強(qiáng)心、利尿治療4、預(yù)防性應(yīng)用抗生素5、注意術(shù)后高血壓的處理7、 術(shù)后注意動(dòng)脈導(dǎo)管殘余分流的可能，必要時(shí)再次手術(shù)修補(bǔ)8、 術(shù)后注意有無(wú)喉返神經(jīng)的損傷問(wèn)題【法魯氏

8、四聯(lián)癥】一、 入院評(píng)估（一） 病史采集要點(diǎn)：法魯氏四聯(lián)癥是最常見(jiàn)的紫紺型先天性心臟病，以出生后紫紺為主要臨床表現(xiàn)，病史采集中注意以下問(wèn)題：1、紫紺出現(xiàn)的時(shí)間；2、患兒是否喜蹲踞；3、首次就診原因、時(shí)間、當(dāng)時(shí)的診斷、隨后的治療和檢查經(jīng)過(guò)；4、是否出現(xiàn)陣發(fā)性呼吸困難、暈厥、抽搐5、母親懷孕3個(gè)月內(nèi)是否有病毒性感冒和/或使用藥物的情況；6、盡量了解并搜集院外檢查資料作為輔助診斷參考資料（二） 體格檢查要點(diǎn)：在體格檢查中要求重點(diǎn)記錄以下幾點(diǎn)體征的情況：1、 雜音的位置范圍、性質(zhì)、強(qiáng)度、震顫情況、傳導(dǎo)情況；2、肺動(dòng)脈第二音的高低情況，是否分裂；3、心界的大小；4、有無(wú)胸廓畸形；5、口唇及甲床的顏色，有無(wú)

9、杵狀指；6、肝臟是否增大；7、四肢血壓情況；8、能夠反映兒童發(fā)育情況的指標(biāo)，如身高、體重、囟門(mén)的閉合情況，智力發(fā)育情況等。（三） 診斷和鑒別診斷該病的解剖診斷可以單純依靠超聲心動(dòng)圖檢查，在患者病情復(fù)雜、超聲心動(dòng)圖檢查診斷不確切的情況下可以進(jìn)行心導(dǎo)管和心血管造影檢查。臨床上主要應(yīng)和艾森曼格綜合征、共同動(dòng)脈干、右心室雙出口，單心室等進(jìn)行鑒別診斷。二、 術(shù)前準(zhǔn)備（一） 除了仔細(xì)明確診斷以外，在新生兒可以應(yīng)用前列腺素E1盡量延遲動(dòng)脈導(dǎo)管的閉合時(shí)間。口服心得安，防止反復(fù)缺氧發(fā)作。術(shù)前強(qiáng)心、利尿，吸氧治療。（二）外科手術(shù)相關(guān)檢查包括：心臟三位相（小而可進(jìn)行胸部正側(cè)位X線(xiàn)檢查，嬰幼兒只需要胸部正位X線(xiàn)檢查）

10、、心電圖、超聲心動(dòng)圖檢查，血、尿、便常規(guī)、生化檢查、凝血檢查、電解質(zhì)檢查、康瓦氏試驗(yàn)、HBsAg、抗-HIV、抗-HCV、必要時(shí)檢查動(dòng)脈血?dú)夥治龌蛐膶?dǎo)管及心血管造影檢查。三、 手術(shù)治療鑒于目前手術(shù)、麻醉及體外循環(huán)技術(shù)的提高，絕大多數(shù)患兒可以行根治手術(shù)，只有在新生兒、肺動(dòng)脈發(fā)育極差或全身情況差，不適于行根治手術(shù)的情況下才考慮姑息性手術(shù)。姑息性手術(shù)：Blalock-Taussig、中心分流術(shù)四、 術(shù)后處理常規(guī)1、 特護(hù)監(jiān)測(cè)2、 強(qiáng)心、利尿治療3、 積極糾正嚴(yán)重心律失常4、 預(yù)防性應(yīng)用抗生素5、 術(shù)后發(fā)現(xiàn)不可逆的心臟傳導(dǎo)阻滯，必要時(shí)安放心臟起搏器6、 術(shù)后發(fā)現(xiàn)室間隔缺損殘余漏，復(fù)查超聲明確情況，必要

11、時(shí)再次手術(shù)修復(fù)7、 早期發(fā)現(xiàn)和積極處理慢性右心功能不全【完全型心內(nèi)膜墊缺損】（一） 病史采集要點(diǎn)1、紫紺出現(xiàn)的時(shí)間；2、患兒是否喜蹲踞；3、首次就診原因、時(shí)間、當(dāng)時(shí)的診斷、隨后的治療和檢查經(jīng)過(guò)；4、是否出現(xiàn)陣發(fā)性呼吸困難、暈厥、抽搐5、母親懷孕3個(gè)月內(nèi)是否有病毒性感冒和/或使用藥物的情況；6、盡量了解并搜集院外檢查資料作為輔助診斷參考資料（二） 體格檢查要點(diǎn)1、 雜音的位置范圍、性質(zhì)、強(qiáng)度、震顫情況、傳導(dǎo)情況；2、肺動(dòng)脈第二音的高低情況，是否分裂；3、心界的大??；4、有無(wú)胸廓畸形；5、口唇及甲床的顏色，有無(wú)杵狀指；6、肝臟是否增大；7、四肢血壓情況；8、能夠反映兒童發(fā)育情況的指標(biāo)，如身高、體重

12、、囟門(mén)的閉合情況，智力發(fā)育情況以及是否合并21三體綜合征的表現(xiàn)等。（三） 診斷與鑒別診斷要點(diǎn)該病的診斷主要依靠超聲心動(dòng)圖，心導(dǎo)管和心血管造影不是常規(guī)檢查。臨床上主要是和部分型心內(nèi)膜墊缺損進(jìn)行鑒別一、 術(shù)前準(zhǔn)備（一）目的1、控制可能存在的肺部感染，心力衰竭；2、繼發(fā)肺動(dòng)脈高壓的患者給與吸氧治療，必要時(shí)應(yīng)用擴(kuò)血管藥物；（二）外科手術(shù)相關(guān)檢查 外科手術(shù)相關(guān)檢查包括：心臟三位相（小而可進(jìn)行胸部正側(cè)位X線(xiàn)檢查，嬰幼兒只需要胸部正位X線(xiàn)檢查）、心電圖、超聲心動(dòng)圖檢查，血、尿、便常規(guī)、生化檢查、凝血檢查、電解質(zhì)檢查、康瓦氏試驗(yàn)、HBsAg、抗-HIV、抗-HCV、必要時(shí)檢查動(dòng)脈血?dú)夥治龌蛐膶?dǎo)管及心血管造影檢

13、查。二、 手術(shù)治療原則上主張一期矯治術(shù)，對(duì)于新生兒合并心力衰竭、肺部感染需依靠人工呼吸機(jī)全身狀況差的患兒，或合并座新發(fā)育不全的患兒，臨床估計(jì)難以耐受體外循環(huán)和心臟阻斷，可先行肺動(dòng)脈環(huán)縮術(shù)，以控制新內(nèi)分流和肺動(dòng)脈高壓，待心臟和全身情況改善后，再行二期根治手術(shù)。三、 術(shù)后處理常規(guī)1、特護(hù)監(jiān)測(cè)2、強(qiáng)心、利尿治療3、預(yù)防性應(yīng)用抗生素4、必要時(shí)殘余畸形的矯正【Ebstein畸形】入院評(píng)估（一） 病史采集要點(diǎn)：該病無(wú)特殊臨床癥狀，病史采集中需要注意以下情況：1、首次就診原因、時(shí)間、當(dāng)時(shí)的診斷、隨后的治療和檢查經(jīng)過(guò)；2、平時(shí)或哭鬧時(shí)是否出現(xiàn)過(guò)口唇紫紺；3、平時(shí)有無(wú)突發(fā)的心悸4、母親懷孕3個(gè)月內(nèi)是否有病毒性感

14、冒和/或使用藥物的情況；5、盡量了解并搜集院外檢查資料作為輔助診斷參考資料（二） 體格檢查要點(diǎn)1、 雜音的位置范圍、性質(zhì)、強(qiáng)度、震顫情況、傳導(dǎo)情況；2、肺動(dòng)脈第二音的高低情況，是否分裂；3、心界的大?。?、有無(wú)胸廓畸形；5、口唇及甲床的顏色，有無(wú)杵狀指；6、肝臟是否增大；7、四肢血壓情況；8、能夠反映兒童發(fā)育情況的指標(biāo)，如身高、體重、囟門(mén)的閉合情況，智力發(fā)育情況等。（三） 診斷與鑒別診斷 該病的診斷可以依據(jù)超聲心動(dòng)度作為最終診斷依據(jù)，少數(shù)情況可以依靠右心導(dǎo)管或心血管造影進(jìn)行證實(shí)，但一般不需要。在診斷過(guò)程中，心電圖可以發(fā)現(xiàn)合并的心律失常。二、 術(shù)前準(zhǔn)備（一） 目的：1、強(qiáng)心、利尿等治療改善心臟功

15、能2、可以在術(shù)前對(duì)合并的預(yù)激綜合征進(jìn)行射頻消融治療（二）外科手術(shù)相關(guān)檢查 外科手術(shù)相關(guān)檢查包括：心臟三位相（小而可進(jìn)行胸部正側(cè)位X線(xiàn)檢查，嬰幼兒只需要胸部正位X線(xiàn)檢查）、心電圖、超聲心動(dòng)圖檢查，血、尿、便常規(guī)、生化檢查、凝血檢查、電解質(zhì)檢查、康瓦氏試驗(yàn)、HBsAg、抗-HIV、抗-HCV、必要時(shí)檢查動(dòng)脈血?dú)夥治龌蛐膶?dǎo)管及心血管造影檢查。三、 手術(shù)治療1、輕癥者，無(wú)合并畸形，無(wú)或輕度三尖瓣返流，可以隨診觀(guān)察；2、手術(shù)方式：包括三尖瓣成形術(shù)、解剖矯正術(shù)以及三尖瓣置換術(shù)。四、 術(shù)后處理常規(guī)1、特護(hù)監(jiān)測(cè)2、強(qiáng)心、利尿治療3、預(yù)防性應(yīng)用抗生素4、必要時(shí)殘余畸形的矯正瓣膜疾病二尖瓣狹窄一 入院評(píng)估（一）病

16、史采集要點(diǎn) 1 有無(wú)風(fēng)濕熱病史 2 癥狀出現(xiàn)的時(shí)間及表現(xiàn)（左心衰或右心衰） 3 治療情況 4 出現(xiàn)房顫的時(shí)間，有無(wú)栓塞病史 5 其它（二）體格檢查要點(diǎn) 1 一般檢查 二尖瓣面容 頸靜脈怒張 肝大腹水下肢水腫等 房顫時(shí)有脈短絀 2 心臟聽(tīng)診 二尖瓣狹窄的典型雜音為心尖部舒張期隆隆樣雜音 二尖瓣活動(dòng)尚好時(shí)，可聽(tīng)到開(kāi)瓣音 肺動(dòng)脈高壓時(shí)，P2亢進(jìn)（三）診斷與鑒別診斷要點(diǎn) 在我國(guó)二尖瓣狹窄絕大多數(shù)為風(fēng)濕性，因臨床有相似表現(xiàn)，需與下述疾病鑒別 1 先天性二尖瓣狹窄 2 左房粘液瘤 3 “功能性”二尖瓣狹窄 4 老年退行性心臟瓣膜病 5 風(fēng)濕性心臟炎波及二尖瓣 6 其他二 術(shù)前準(zhǔn)備（一）目的 評(píng)價(jià)患者全身狀

17、況 明確瓣膜病變情況 調(diào)整患者心臟功能 制定手術(shù)治療方案（二）外科手術(shù)相關(guān)檢查 1 血尿便常規(guī) 2 血型 3 生化檢查 4 電解質(zhì)檢查 5 HBsAg 6 抗-HCV7 抗-HIV8 康瓦氏反應(yīng)9 ASO及CRP10 血沉11 凝血酶原時(shí)間及活動(dòng)度12 心臟三位像13 心電圖14 超聲心動(dòng)圖（三）特殊檢查 1 心導(dǎo)管檢查 2 冠狀動(dòng)脈造影檢查 3 其他（四）術(shù)前宣教 了解疾病知識(shí) 明確治療目的 保持平靜心情 配合手術(shù)治療（五）術(shù)前準(zhǔn)備 強(qiáng)心利尿擴(kuò)血管等糾正心衰，改善心功能 肺動(dòng)脈高壓者，吸氧及降壓治療 呼吸道的準(zhǔn)備三 手術(shù)治療 根據(jù)患者瓣膜病變的程度不同可采用不同的手術(shù)方法 1 二尖瓣球囊擴(kuò)張

18、 2 二尖瓣閉式擴(kuò)張 3 二尖瓣直視成形 4 二尖瓣置換四 術(shù)后處理（一）病情觀(guān)察 1 生命體征觀(guān)察 2 心臟功能狀況 3 水，電解質(zhì)及酸鹼平衡 4 肝腎功能 5 其他（二）常規(guī)治療 1 循環(huán)系統(tǒng)支持 2 呼吸系統(tǒng)支持 3 防治心律失常 4 維持水，電解質(zhì)及酸鹼平衡 5 預(yù)防感染 6 換瓣病人的抗凝治療7 其他（三）并發(fā)癥預(yù)防與治療 1 低心排綜合征 2 左心室破裂 3 栓塞（血栓，氣栓等） 4 出血 5 心內(nèi)膜炎 6 抗凝并發(fā)癥 7 其他五 術(shù)后隨訪(fǎng) 終生隨訪(fǎng)，特別是對(duì)瓣膜置換患者，要終生監(jiān)測(cè)和指導(dǎo)抗凝治療二尖瓣返流一 入院評(píng)估（一）病史采集要點(diǎn) 1 有無(wú)風(fēng)濕熱病史 2 癥狀出現(xiàn)的時(shí)間及表現(xiàn)

19、（左心衰或右心衰） 3 治療情況 4 出現(xiàn)房顫的時(shí)間，有無(wú)栓塞病史 5 有無(wú)感染性心內(nèi)膜炎，冠心病及創(chuàng)傷等病史 6 其它（二）體格檢查要點(diǎn) 1 一般檢查 頸靜脈怒張 肝大腹水下肢水腫等 房顫時(shí)有脈短絀 2 心臟聽(tīng)診 心尖部收縮期雜音為二尖瓣返流最主要的體檢所見(jiàn) 肺動(dòng)脈高壓時(shí)，P2亢進(jìn)（三）診斷與鑒別診斷要點(diǎn) 某些情況下，臨床聽(tīng)診雜音相似，需與下述疾病鑒別 1 室間隔缺損 2 三尖瓣返流 3 主動(dòng)脈瓣狹窄 4 其他二 術(shù)前準(zhǔn)備（一）目的 評(píng)價(jià)患者全身狀況 明確瓣膜病變情況 調(diào)整患者心臟功能 制定手術(shù)治療方案（二）外科手術(shù)相關(guān)檢查 1 血尿便常規(guī) 2 血型 3 生化檢查 4 電解質(zhì)檢查 5 HBs

20、Ag 6 抗-HCV7 抗-HIV8 康瓦氏反應(yīng)9 ASO及CRP10 血沉11 凝血酶原時(shí)間及活動(dòng)度12 心臟三位像13 心電圖14 超聲心動(dòng)圖（三）特殊檢查 1 心導(dǎo)管檢查 2 冠狀動(dòng)脈造影檢查 3 其他（四）術(shù)前宣教 了解疾病知識(shí) 明確治療目的 保持平靜心情 配合手術(shù)治療（五）術(shù)前準(zhǔn)備 強(qiáng)心利尿擴(kuò)血管等糾正心衰，改善心功能 肺動(dòng)脈高壓者，吸氧及降壓治療 呼吸道的準(zhǔn)備三 手術(shù)治療 根據(jù)患者瓣膜病變的程度不同可采用不同的手術(shù)方法 1 二尖瓣成形 2 二尖瓣置換四 術(shù)后處理（一）病情觀(guān)察 1 生命體征觀(guān)察 2 心臟功能狀況 3 水，電解質(zhì)及酸鹼平衡 4 肝腎功能 5 其他（二）常規(guī)治療 1 循

21、環(huán)系統(tǒng)支持 2 呼吸系統(tǒng)支持 3 防治心律失常 4 維持水，電解質(zhì)及酸鹼平衡 5 預(yù)防感染 6 換瓣病人的抗凝治療7 其他（三）并發(fā)癥預(yù)防與治療 1 低心排綜合征 2 左心室破裂 3 栓塞（血栓，氣栓等） 4 出血 5 心內(nèi)膜炎 6 抗凝并發(fā)癥 7 其他五 術(shù)后隨訪(fǎng) 終生隨訪(fǎng)，特別是對(duì)瓣膜置換患者，要終生監(jiān)測(cè)和指導(dǎo)抗凝治療二尖瓣脫垂一 入院評(píng)估（一）病史采集要點(diǎn) 1 有無(wú)風(fēng)濕熱病史 2 癥狀出現(xiàn)的時(shí)間及表現(xiàn)（左心衰或右心衰） 3 治療情況 4 有無(wú)感染性心內(nèi)膜炎，冠心病及創(chuàng)傷等病史5 其它（二）體格檢查要點(diǎn) 1 一般檢查 常有體重低下，血壓正常或偏低，可有立位低血壓 直背綜合征駝背及雞胸稍多

22、2 心臟聽(tīng)診 心尖部收縮中期喀喇音合并二尖瓣返流時(shí)，喀喇音后有收縮期晚期雜音 一般來(lái)說(shuō)，雜音出現(xiàn)越遲，二尖瓣返流程度越輕（三）診斷與鑒別診斷要點(diǎn) 與二尖瓣返流基本相同 二 術(shù)前準(zhǔn)備（一）目的 評(píng)價(jià)患者全身狀況 明確瓣膜病變情況 調(diào)整患者心臟功能 制定手術(shù)治療方案（二）外科手術(shù)相關(guān)檢查 1 血尿便常規(guī) 2 血型 3 生化檢查 4 電解質(zhì)檢查 5 HBsAg 6 抗-HCV7 抗-HIV8 康瓦氏反應(yīng)9 ASO及CRP10 血沉11 凝血酶原時(shí)間及活動(dòng)度12 心臟三位像13 心電圖14 超聲心動(dòng)圖（三）特殊檢查 1 心導(dǎo)管檢查 2 冠狀動(dòng)脈造影檢查 3 其他（四）術(shù)前宣教 了解疾病知識(shí) 明確治療目

23、的 保持平靜心情 配合手術(shù)治療（五）術(shù)前準(zhǔn)備 強(qiáng)心利尿擴(kuò)血管等糾正心衰，改善心功能 肺動(dòng)脈高壓者，吸氧及降壓治療 呼吸道的準(zhǔn)備三 手術(shù)治療 多數(shù)需手術(shù)治療的患者采用二尖瓣成形的方法 四 術(shù)后處理（一）病情觀(guān)察 1 生命體征觀(guān)察 2 心臟功能狀況 3 水，電解質(zhì)及酸鹼平衡 4 肝腎功能 5 其他（二）常規(guī)治療 1 循環(huán)系統(tǒng)支持 2 呼吸系統(tǒng)支持 3 防治心律失常 4 維持水，電解質(zhì)及酸鹼平衡 5 預(yù)防感染 6 換瓣病人的抗凝治療7 其他（三）并發(fā)癥預(yù)防與治療 1 低心排綜合征 2 左心室破裂 3 栓塞（血栓，氣栓等） 4 出血 5 心內(nèi)膜炎 6 其他五 術(shù)后隨訪(fǎng) 終生隨訪(fǎng)，特別是對(duì)瓣膜置換患者，

24、要終生監(jiān)測(cè)和指導(dǎo)抗凝治療 主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全一、 入院評(píng)估（一） 病史采集要點(diǎn)：在相當(dāng)長(zhǎng)的一個(gè)時(shí)期幾乎沒(méi)有任何癥狀。當(dāng)心臟明顯擴(kuò)大和心臟功能紊亂后出現(xiàn)下列癥狀：活動(dòng)后氣短，端坐呼吸，夜間陣發(fā)性呼吸困難，偶爾可發(fā)生暈厥，也可出現(xiàn)心絞痛伴大汗。（二） 體格檢查要點(diǎn)：1. 主動(dòng)脈瓣區(qū)舒張期雜音，病人采取坐位或前傾位和呼氣末時(shí)更為明顯。當(dāng)嚴(yán)重主動(dòng)脈關(guān)閉不全左室功能紊亂時(shí)，主動(dòng)脈和左室舒張壓相近，返流性雜音會(huì)減弱或消失。2. 嚴(yán)重主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全，在心尖部可聽(tīng)到中晚期隆隆樣雜音（Austin-Flint雜音）3. 主動(dòng)脈瓣第二心音減弱或消失。4. 心尖搏動(dòng)彌散而有力。由于心排血量的增加，在心底部、胸骨上窩

25、和頸動(dòng)脈處可觸及收縮期震顫。5. 脈壓增寬，水沖脈，槍擊音，毛細(xì)血管搏動(dòng)征。（三） 診斷與鑒別診斷要點(diǎn)：診斷主要根據(jù)體征和超聲心動(dòng)圖的檢查。典型體征在主動(dòng)脈瓣第一聽(tīng)診區(qū)可以聽(tīng)到一個(gè)高調(diào)舒張期吹風(fēng)樣雜音。超聲心動(dòng)圖檢查可以很快地估計(jì)瓣膜關(guān)閉不全的程度、瓣口面積和瓣環(huán)的大小。二、 術(shù)前準(zhǔn)備（一） 目的：（二） 外科相關(guān)檢查：心臟三位相、超聲心動(dòng)圖檢查、腹部B超、心電圖、年齡超過(guò)50歲須行冠脈造影檢查。（三） 術(shù)前宣教：適當(dāng)休息，勿過(guò)多活動(dòng)。（四） 術(shù)前準(zhǔn)備：1. 急性嚴(yán)重主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全的病人在準(zhǔn)備外科治療的同時(shí)，給予正性肌力藥和（或）血管擴(kuò)張劑，根據(jù)血壓來(lái)選擇和調(diào)節(jié)。2. 備皮、青霉素皮試、配血

26、、術(shù)前晚安定5毫克口服，甘油灌腸劑灌腸。三、 手術(shù)治療 全麻、體外循環(huán)下行瓣膜成形或瓣膜置換術(shù)。四、 術(shù)后處理（一） 病情觀(guān)察：血壓、心率、引流、尿量等常規(guī)項(xiàng)目（二） 常規(guī)治療：采用機(jī)械瓣的患者須終生服用抗凝劑（華法令），維持INR在1.52.0。使用同種主動(dòng)脈瓣或生物瓣者，術(shù)后短期服用抗凝劑（華法令）46周。瓣膜成形包括用瓣環(huán)成形者，抗凝 46周，INR 23。（三） 并發(fā)癥的預(yù)防與治療：1. 急性心功能不全。掌握好手術(shù)適應(yīng)癥、精確的手術(shù)操作和盡量縮短心肌缺血時(shí)間可減少此并發(fā)癥的發(fā)生。術(shù)后如果發(fā)生急性心功能衰竭，應(yīng)該采用加強(qiáng)心肌收縮的藥物、血管擴(kuò)張劑，必要時(shí)行IABP輔助。2. 心律失常。瓣

27、膜置換術(shù)后，即期可以出現(xiàn)心動(dòng)過(guò)緩或傳導(dǎo)阻滯，經(jīng)靜脈滴注異丙腎上腺素如未能奏效，可放置心外膜電極，作臨時(shí)性按需起搏過(guò)渡。術(shù)后保持電解質(zhì)平衡，若發(fā)生心律失常必要時(shí)予以相應(yīng)的抗心律失常藥物。3. 瓣周漏。典型的心臟雜音和有關(guān)檢查可對(duì)此作出判斷，應(yīng)嚴(yán)密觀(guān)察，必要時(shí)可再次手術(shù)修補(bǔ)或重新?lián)Q瓣。五、 術(shù)后隨訪(fǎng)1. 觀(guān)察癥狀、體征。2. 定期超聲心動(dòng)圖檢查。監(jiān)測(cè)凝血功能，調(diào)節(jié)抗凝藥的劑量。主動(dòng)脈狹窄六、 入院評(píng)估（一） 病史采集要點(diǎn)：在相當(dāng)長(zhǎng)的一個(gè)時(shí)期可以沒(méi)有癥狀。隨著病情的發(fā)展，可以出現(xiàn)下列癥狀。1. 心絞痛，可被運(yùn)動(dòng)實(shí)驗(yàn)誘發(fā)。2. 暈厥3. 心力衰竭（二） 體格檢查要點(diǎn)：1. 心底部收縮期雜音，向頸動(dòng)脈方

28、向傳導(dǎo)。當(dāng)左心衰竭時(shí)，心排血量下降，雜音可以減弱或消失。2. 由于心房收縮力量大和二尖瓣收縮前期的關(guān)閉，可以聽(tīng)到第四心音。3. 因?yàn)橹鲃?dòng)脈瓣的鈣化和活動(dòng)度差，造成主動(dòng)脈瓣第二心音減弱。左心衰竭和肺循環(huán)高壓出現(xiàn)后，可聽(tīng)到肺動(dòng)脈第二心音亢進(jìn)。4. 能聽(tīng)到主動(dòng)脈噴射音，表示瓣葉活動(dòng)尚好，當(dāng)嚴(yán)重鈣化而不能活動(dòng)時(shí)，此音即消失。（三） 診斷與鑒別診斷要點(diǎn)：診斷主要根據(jù)體征和超聲心動(dòng)圖的檢查。典型體征在主動(dòng)脈瓣聽(tīng)診區(qū)可以聽(tīng)到一個(gè)收縮期遞增-遞減型噴射性雜音，常伴有可觸及的收縮期震顫。超聲心動(dòng)圖檢查可以很快地估計(jì)瓣膜狹窄的程度、瓣口大小。七、 術(shù)前準(zhǔn)備（一） 目的：（二） 外科相關(guān)檢查：心臟三位相、超聲心動(dòng)圖

29、檢查、腹部B超、心電圖、年齡超過(guò)50歲須行冠脈造影檢查。（三） 術(shù)前宣教：適當(dāng)休息，勿過(guò)多活動(dòng)。（四） 術(shù)前準(zhǔn)備：備皮、青霉素皮試、配血、術(shù)前晚安定5毫克口服，甘油灌腸劑灌腸。八、 手術(shù)治療 全麻、體外循環(huán)下行瓣膜成形或瓣膜置換術(shù)。九、 術(shù)后處理（一） 病情觀(guān)察：血壓、心率、引流、尿量等常規(guī)項(xiàng)目（二） 常規(guī)治療：采用機(jī)械瓣的患者須終生服用抗凝劑（華法令），維持INR在1.52.0。使用同種主動(dòng)脈瓣或生物瓣者，術(shù)后短期服用抗凝劑（華法令）46周。瓣膜成形包括用瓣環(huán)成形者，抗凝 46周，INR 23。（三） 并發(fā)癥的預(yù)防與治療：1. 急性心功能不全。掌握好手術(shù)適應(yīng)癥、精確的手術(shù)操作和盡量縮短心肌缺

30、血時(shí)間可減少此并發(fā)癥的發(fā)生。術(shù)后如果發(fā)生急性心功能衰竭，應(yīng)該采用加強(qiáng)心肌收縮的藥物、血管擴(kuò)張劑，必要時(shí)行IABP輔助。2. 心律失常。瓣膜置換術(shù)后，即期可以出現(xiàn)心動(dòng)過(guò)緩或傳導(dǎo)阻滯，經(jīng)靜脈滴注異丙腎上腺素如未能奏效，可放置心外膜電極，作臨時(shí)性按需起搏過(guò)渡。術(shù)后保持電解質(zhì)平衡，若發(fā)生心律失常必要時(shí)予以相應(yīng)的抗心律失常藥物。3. 瓣周漏。典型的心臟雜音和有關(guān)檢查可對(duì)此作出判斷，應(yīng)嚴(yán)密觀(guān)察，必要時(shí)可再次手術(shù)修補(bǔ)或重新?lián)Q瓣。十、 術(shù)后隨訪(fǎng)1. 觀(guān)察癥狀、體征。2. 定期超聲心動(dòng)圖檢查。3. 監(jiān)測(cè)凝血功能，調(diào)節(jié)抗凝藥的劑量。化膿性心包炎診療常規(guī)急性化膿性心包炎是一種由化膿性細(xì)菌引起的心包急性化膿性炎癥。由

31、于抗菌素的廣泛應(yīng)用這種病目前已很少見(jiàn)。一、 入院評(píng)估（一） 病史采集要點(diǎn) 病史采集時(shí)應(yīng)注意患者年齡，最近有無(wú)有發(fā)冷、發(fā)熱、多汗、周身倦怠、食欲減退及貧血等全身感染性癥狀，有無(wú)不同程度的氣短、咳嗽、心率快、不能平臥等心臟壓迫表現(xiàn)及胸骨后或心前區(qū)疼痛，疼痛有無(wú)向肩、背及劍突方向放射，是否可因體位改變、咳嗽、深呼吸而使疼痛加劇。 （二） 體格檢查要點(diǎn)體格儉查時(shí)需注意患者胸骨左緣及劍突處有無(wú)心包摩擦音，與呼吸有無(wú)關(guān)系。有無(wú)心界擴(kuò)大，有無(wú)心尖搏動(dòng)消失，心音情況，注意患者脈壓有無(wú)縮小心率是否加快，有無(wú)血壓降低，靜脈壓上升，頸靜脈怒張，肝臟淤血，肝大等征象。（三） 診斷與鑒別診斷要點(diǎn) 有急性化膿性心包炎的誘

32、因，如全身其它部位的感染病灶如或心包的直接污染，通常由外傷所致。或或行心包、食道、肺手術(shù)等。出現(xiàn)心包炎有心包積液和癥狀體征，早期X線(xiàn)片表現(xiàn)為心包積液，超聲心動(dòng)圖可見(jiàn)到心包積液，心包腔穿刺抽出膿性液體即可確診。將液體涂片檢查可發(fā)現(xiàn)膿細(xì)胞，細(xì)菌培養(yǎng)可發(fā)現(xiàn)致病菌。二、 術(shù)前準(zhǔn)備（一） 目的控制感染，加強(qiáng)全身營(yíng)養(yǎng)狀況及維護(hù)患者良好的心功能狀態(tài)。（二） 外科手術(shù)相關(guān)檢查（1） 常規(guī)檢查：血常規(guī)、尿常規(guī)、便常規(guī)，肝腎功能，電解質(zhì)情況、血型、凝血項(xiàng)、及乙肝、丙肝、梅毒、愛(ài)滋病等血清學(xué)檢查。常規(guī)行心電圖檢查。腹部超聲檢查以確認(rèn)有無(wú)其它臟器病變及肝靜脈擴(kuò)張情況。（2） 術(shù)前行胸片檢查以了解積液情況（3） 術(shù)前行

33、超聲心動(dòng)檢查以了解心包積液的量，分布情況，心包積液纖維間隔情況，同時(shí)可了解有無(wú)以?xún)?nèi)畸形。（三） 腫瘤相關(guān)檢查心包穿刺液行細(xì)菌學(xué)培養(yǎng)及細(xì)胞學(xué)檢查，以明確感染菌并指導(dǎo)選擇合適的抗菌素，切除的心包組織應(yīng)行病理學(xué)檢查以明確診斷，排除其它疾病。（四） 術(shù)前宣教術(shù)前熱情地與病人談心解除解人的思想顧慮，交待病情，講明手術(shù)的必要性多從積極方面講手術(shù)成功的各種有利條件教會(huì)病人咳嗽、排痰等配合動(dòng)作醫(yī)護(hù)人員的工作作風(fēng)和熱情和藹的態(tài)度可以增強(qiáng)病人的信心和安全感。對(duì)病人的親屬，既講清手術(shù)的必要性和有利條件也要講明潛在的危險(xiǎn)和可能出現(xiàn)的意外爭(zhēng)取家屬的理解萬(wàn)一不順利時(shí)家屬思想有所準(zhǔn)備（五） 術(shù)前準(zhǔn)備心包穿刺術(shù)前無(wú)需特殊準(zhǔn)備

34、，心包切開(kāi)引流術(shù)和心包部分切除術(shù)術(shù)前應(yīng)行局部皮膚準(zhǔn)備，術(shù)前晚灌腸，及術(shù)前麻醉用藥。三、 手術(shù)治療（一）、心包穿刺術(shù)（二）、心包切開(kāi)引流術(shù)（三）、心包部分切除術(shù)四、 術(shù)后處理（一） 病情觀(guān)察（二） 常規(guī)治療1、 繼續(xù)支持治療，改善全身情況。2、 選用有效廣譜抗菌素。3、 行心包切開(kāi)引流木后病人應(yīng)取半坐位、以利引流膿液。定期沖洗膿腔，必要時(shí)在嚴(yán)格無(wú)菌條件下手指伸入心包腔分離粘連，以免膿性滲出物沉積，導(dǎo)致引流不暢或形成心包縮窄。4、 心包部分切除術(shù)術(shù)后胸腔引流管放置時(shí)間宜稍長(zhǎng)，待肺復(fù)張胸腔無(wú)積液或感染征象時(shí)再拔管。（三） 并發(fā)癥預(yù)防與治療五、 術(shù)后隨訪(fǎng)心包積液一、 入院評(píng)估（一） 病史采集要點(diǎn)病史詢(xún)

35、問(wèn)時(shí)應(yīng)注意患者有無(wú)結(jié)核病史，是否有發(fā)熱等感染表現(xiàn)，有無(wú)心臟介入或外傷史，是否為尿毒癥患者，現(xiàn)病史采集上基本同化膿性心包炎。（二） 體格檢查要點(diǎn)同化膿性心包炎（三） 診斷與鑒別診斷要點(diǎn)診量在有可能并發(fā)心包炎的病程內(nèi)，必須時(shí)時(shí)警惕它的發(fā)生，及時(shí)檢查，才可避兔漏診。如所得心包摩擦音，則可以肯定診斷。凡病人有呼吸困難、心動(dòng)過(guò)速心臟增大和體循環(huán)靜脈郁血現(xiàn)象而未能找到通常引起心力衰竭的心臟病時(shí)，應(yīng)想到心包積液的可能。原因不明的、顯著的普遍性心臟增大，如原發(fā)性心肌病，與積聚緩慢、心臟壓塞不明顯的心包積液的鑒別極為困難。如發(fā)現(xiàn)件有吸氣時(shí)頸靜脈擴(kuò)張的明顯奇脈，心尖搏動(dòng)遠(yuǎn)在心濁音友界之內(nèi)，心電團(tuán)中有明顯低電壓及T

36、放改變、電交替則有利于心包滲液的診斷。進(jìn)一步做超聲心動(dòng)圖、同位紊掃描等檢查。如備種檢查皆趨向于滲濃的可能，可以進(jìn)行心包穿刺本以求確診，同時(shí)亦可作為治療之用。另外在鑒別上應(yīng)盡量做到病因診斷，以求病因治療。術(shù)前準(zhǔn)備（參見(jiàn)化膿性心包炎一節(jié)）目的（四） 外科手術(shù)相關(guān)檢查（五） 腫瘤相關(guān)檢查（1） 必備項(xiàng)目（2） 選擇項(xiàng)目（六） 術(shù)前宣教（七） 術(shù)前準(zhǔn)備六、 手術(shù)治療心包穿刺術(shù)心包引流術(shù)心包部分切除術(shù)七、 術(shù)后處理（一） 病情觀(guān)察心包穿刺術(shù)后應(yīng)嚴(yán)密觀(guān)察患者的循環(huán)情況，短期內(nèi)有無(wú)心包積液增多的征象，復(fù)查心電圖，及早發(fā)現(xiàn)有無(wú)心臟損傷和冠脈的損傷。（二） 常規(guī)治療1、繼續(xù)治療原發(fā)疾病，結(jié)核性者繼續(xù)抗癆治療，化

37、膿性者繼續(xù)應(yīng)用抗菌素，如系心包損傷綜合征者可應(yīng)用消炎痛等非甾類(lèi)抗炎藥，必要時(shí)可應(yīng)用皮質(zhì)類(lèi)固醇治療。（三） 并發(fā)癥預(yù)防與治療操作過(guò)程中如發(fā)生休克和心跳驟停，應(yīng)迅即行心肺復(fù)蘇，如術(shù)后出現(xiàn)心包壓塞表現(xiàn)，可行心包引流術(shù)。八、 術(shù)后隨訪(fǎng)縮窄性心包炎 慢性縮窄性心包炎是由于心包的慢性炎性病變導(dǎo)致心包增厚、粘連、甚至鈣化，使心臟的舒張和收縮受限，心功能逐漸減退，引起全身血液循環(huán)障礙的疾病。一、 評(píng)估（一） 病史采集要點(diǎn)病史采集上應(yīng)注意患者有無(wú)結(jié)核病史，及午后低熱，潮熱盜汗等結(jié)核中毒癥狀，既往有無(wú)急性心包炎或心包積液病史，是否以前曾行心臟直視手術(shù)，以及有無(wú)縱隔放療，類(lèi)風(fēng)濕或心包外傷病史。 患者最終表現(xiàn)為疲勞和

38、氣短，頸靜脈充盈或怒張，逐漸產(chǎn)生肝大、腹水以致全身水腫，呼吸困難。尤以活動(dòng)后癥狀加劇，甚至發(fā)生暈厥和端坐呼吸。常伴有心悸疲乏無(wú)力、食欲不振和心前區(qū)不適等。（二） 體格檢查要點(diǎn)體格檢查時(shí)就注意患者的全身狀況，是否有淺靜脈充盈，有無(wú)頸靜脈怒張，有無(wú)胸腹水及下肢水腫表現(xiàn)，應(yīng)注意檢查血壓、脈壓及靜脈壓，是否有奇脈。心臟局部檢查應(yīng)注意患者的心尖搏動(dòng)情況，心界變化，心音的強(qiáng)弱，有無(wú)第三心音及心率的變化等。另外腹部查體時(shí)注意有無(wú)肝脾大，及肝頸回流征。 （三） 診斷與鑒別診斷要點(diǎn)診斷：根據(jù)病史、靜脈壓升高、奇脈、心音遙遠(yuǎn)、肝大腹水，胸片示心包鈣化或超聲心動(dòng)圖示心包增厚或鈣化，診斷較易確立，鑒別上可與心肌病、肝

39、硬化及瓣膜病所致心衰相鑒別。 二、 術(shù)前準(zhǔn)備（一） 目的控制炎癥，改善全身狀況，維持患者心功能。（二） 外科手術(shù)相關(guān)檢查（1） 常規(guī)檢查：血常規(guī)、尿常規(guī)、便常規(guī)，肝腎功能，電解質(zhì)情況、血型、凝血項(xiàng)、及乙肝、丙肝、梅毒、愛(ài)滋病等血清學(xué)檢查。常規(guī)行心電圖檢查。腹部超聲檢查以確認(rèn)有無(wú)其它臟器病變及肝靜脈擴(kuò)張情況。（2） 術(shù)前行胸片檢查以了解心影大小，有無(wú)心包鈣化。（3） 術(shù)前行超聲心動(dòng)檢查以了解心包厚度及粘連情況，同時(shí)可了解有無(wú)以?xún)?nèi)畸形。（三）腫瘤相關(guān)檢查（1） 必備項(xiàng)目手術(shù)切除心包組織應(yīng)送病理檢查，以明確診斷及排除心包腫瘤（2）選擇項(xiàng)目（四）術(shù)前宣教術(shù)前熱情地與病人談心解除解人的思想顧慮，交待病情

40、，講明手術(shù)的必要性多從積極方面講手術(shù)成功的各種有利條件教會(huì)病人咳嗽、排痰等配合動(dòng)作醫(yī)護(hù)人員的工作作風(fēng)和熱情和藹的態(tài)度可以增強(qiáng)病人的信心和安全感。對(duì)病人的親屬，既講清手術(shù)的必要性和有利條件也要講明潛在的危險(xiǎn)和可能出現(xiàn)的意外爭(zhēng)取家屬的理解萬(wàn)一不順利時(shí)家屬思想有所準(zhǔn)備術(shù)前（五）術(shù)前準(zhǔn)備 (1結(jié)核或化膿性感染引起者，術(shù)前應(yīng)予抗結(jié)核和(或)抗生素治療：(2)積極的支持療法，給予高蛋白低鹽飲食。酌情輸血或血漿，糾正貧血或低蛋白血癥改善全身情況。(3)控制高血容量，積極利尿以減輕水腫及減少胸腹水，必要時(shí)可反復(fù)行胸、腹腔穿刺，排出積液。（4）術(shù)前備皮，配血，及麻醉用藥等常規(guī)處理。三、 手術(shù)治療心包剝脫術(shù)四、

41、術(shù)后處理（一）病情觀(guān)察術(shù)后監(jiān)測(cè)患者心肺功能情況，注意保持電解質(zhì)平衡?；颊咔逍选⒀鲃?dòng)力學(xué)穩(wěn)定可脫呼吸機(jī)，監(jiān)測(cè)患者中心靜脈壓及動(dòng)脈壓變化情況，有條件可監(jiān)測(cè)患者心排情況，防止術(shù)后低心排的發(fā)生。（二） 常規(guī)治療術(shù)后適量地補(bǔ)充血容量，靜脈輸入新鮮血或血使左房壓維持在15mmHg左右。要注意水及電解質(zhì)的平衡，及時(shí)有效地補(bǔ)充血K、Na、注意保持呼吸道的通暢必要時(shí)可行輔助呼吸。術(shù)后常規(guī)應(yīng)用洋地黃類(lèi)強(qiáng)心藥物。如發(fā)生由于心臟過(guò)脹所導(dǎo)致的低心排綜合用藥物支持治療無(wú)效，可行l(wèi)ABP治療。此外，對(duì)病因?yàn)榻Y(jié)核者應(yīng)繼續(xù)抗結(jié)核治療。（三） 并發(fā)癥預(yù)防與治療術(shù)后注意低心排發(fā)生，適量補(bǔ)充血容量，如術(shù)后發(fā)生低心排血癥藥物治療無(wú)效

42、，可應(yīng)用IABP。術(shù)后注意電解質(zhì)平衡，對(duì)癥處理。五、 術(shù)后隨訪(fǎng)患者術(shù)后應(yīng)定期行超聲心動(dòng)檢查，注意有無(wú)心包縮窄復(fù)發(fā)。冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病一、入院病歷采集（一） 病史采集1、 現(xiàn)病史 心前區(qū)或其它部位的疼痛A、 誘發(fā)方式：活動(dòng)、激動(dòng)、靜息、睡眠；B、 部位：心前區(qū)、肩背部、上臂、前臂、手指或其它較少見(jiàn)部位；C、 性質(zhì)：悶痛（胸悶）、刺痛、隱痛、鈍痛等；D、 程度：能否耐受；E、 放射F、 緩解方式：休息、口服藥物、溶栓或支架治療；G、 單次發(fā)作時(shí)間H、 發(fā)作頻度I、 伴發(fā)癥狀：大汗、蒼白、心悸、瀕死感等 心律失常相關(guān)癥狀 心悸、意識(shí)喪失、治療（搶救）措施 心功能不全相關(guān)癥狀 左心功能不全A、

43、呼吸困難：活動(dòng)后或靜息狀態(tài)下憋氣、喘息、端坐呼吸；B、 咳嗽、喀痰：喀痰量、性狀（顏色、粘稠度，如白色稀痰、白色泡沫痰、粉紅色泡沫痰或血痰）C、 運(yùn)動(dòng)耐量降低：參見(jiàn)NYHA心功能分級(jí)；D、 治療措施：強(qiáng)心、利尿、血管活性藥物、ACEI、受體阻滯劑等 右心功能不全 雙下肢或骶后水腫，腹脹、腹痛等2、 既往史與冠心病發(fā)病及冠狀動(dòng)脈搭橋手術(shù)相關(guān)的危險(xiǎn)因素 高血壓病A、 發(fā)病時(shí)間B、 最高血壓（含收縮及舒張壓）C、 血壓升高時(shí)的主要癥狀：頭痛、頭暈、黑蒙、視物模糊等D、 藥物治療情況：用藥種類(lèi)、配伍、是否規(guī)律服藥及藥物依從性等 高脂血癥A、 發(fā)病時(shí)間B、 血脂升高類(lèi)型：膽固醇抑或甘油三脂升高C、 藥物

44、治療情況 糖尿病A、 發(fā)病時(shí)間B、 日常血糖水平C、 是否曾出現(xiàn)急性代謝并發(fā)癥：如酮癥酸中毒等；D、 藥物治療情況：用藥種類(lèi)、配伍、是否應(yīng)用胰島素、是否規(guī)律服藥及藥物依從性等 腦血管意外：一過(guò)性缺血、腦栓塞抑或腦出血，發(fā)病時(shí)間，是否存留后遺癥等 周?chē)懿。喝缦轮珓?dòng)脈慢性粥樣硬化性閉塞癥等 其他器官、系統(tǒng)疾患：如COPD、慢性腎功能衰竭、肝硬化、既往縱隔放療史等 吸煙： 3、 個(gè)人史：重點(diǎn)關(guān)注吸煙史（煙齡、平均每日吸煙量、戒煙時(shí)間等）及飲酒歷史（雖然飲酒并不構(gòu)成冠心病的危險(xiǎn)因素）4、 家族史、婚育史：包括家族內(nèi)心、腦血管疾病史（二）體格檢查心肺檢查是冠心病查體的要點(diǎn)1、 肺部查體：雙側(cè)呼吸動(dòng)度

45、、呼吸音是否一致，是否聞及羅音等2、 心臟查體A、 心界大小B、 震顫C、 心音D、 心臟雜音3、 周?chē)懿轶wA、 股動(dòng)脈、足背動(dòng)脈檢查；B、 雙側(cè)Allen試驗(yàn)：正常抑或延長(zhǎng)，延長(zhǎng)時(shí)間（秒）；C、 如下肢靜脈曲張較嚴(yán)重，估計(jì)術(shù)中可能需獲取大隱靜脈者，行深靜脈通暢試驗(yàn)（三）輔助檢查1、 冠狀動(dòng)脈造影：是確診冠心病、指導(dǎo)CABG手術(shù)的“金標(biāo)準(zhǔn)”，術(shù)前應(yīng)閱讀造影資料并繪制冠狀動(dòng)脈病變示意圖；2、 超聲心動(dòng)檢查（UCG）：除外心臟及大血管畸形，排除瓣膜病變，檢測(cè)心臟各房室大小，測(cè)量LVEF，評(píng)估心臟功能；3、 頸動(dòng)脈超聲檢查：除外頸動(dòng)脈狹窄，對(duì)曾發(fā)生腦血管意外患者尤為重要；4、 腹部超聲檢查：評(píng)估

46、腹部器官狀況；5、 胸部X線(xiàn)攝片（心臟三位相）；6、 心電圖（ECG）；7、 動(dòng)脈血?dú)夥治觯ˋBG）：不吸氧狀態(tài)下檢測(cè)；8、 各項(xiàng)化驗(yàn)檢查：評(píng)估患者全身健康狀況（如肝、腎功能、血脂水平、電解質(zhì)水平等），除外血液傳播之傳染?。℉Bs Ag、HCV Ab、HIV Ab、RPR） *以上指標(biāo)為必查項(xiàng)目9、 其他檢測(cè)項(xiàng)目：根據(jù)患者病情選測(cè) 評(píng)價(jià)心肌存活狀況：心肌核素顯像（SPECT）、核磁共振（MRI），正電子放射斷層顯像（PET）； 肺功能檢查； 評(píng)價(jià)腎功能：腎圖等（四）診斷與鑒別診斷1、 診斷書(shū)寫(xiě)格式 入院診斷：I、冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病 癥狀診斷：如不穩(wěn)定性心絞痛； 癥狀診斷2：如陳舊性心肌梗

47、死； 冠狀動(dòng)脈病變?cè)\斷：如左主干+三支病變； 其他解剖病變?cè)\斷：如室壁瘤形成，或瓣膜病變等； 心臟不大（或心臟擴(kuò)大）； 竇性心律或其他異常心律：如心房纖顫等； 心功能分級(jí)：一般采用NYHA分級(jí)，對(duì)AMI患者采用Killip分級(jí) II、其他疾患診斷（如高血壓病等）2、 鑒別診斷 如冠心病的診斷已通過(guò)冠狀動(dòng)脈造影得以確認(rèn)，或有明確的心電圖及酶學(xué)改變支持心肌梗死或心絞痛的診斷，可能無(wú)須進(jìn)行過(guò)多的鑒別； 如缺乏具有診斷意義的客觀(guān)證據(jù)，則須與可能造成胸痛等癥狀的疾患（如胸膜炎、肋軟骨炎等）相鑒別。二、 術(shù)前準(zhǔn)備術(shù)前準(zhǔn)備的目的在于全面了解患者的全身狀況，改善心臟及其他系統(tǒng)的功能，以使病人能更好地耐受手術(shù)，

48、降低手術(shù)治療的風(fēng)險(xiǎn)。（一）術(shù)前檢查：詳見(jiàn)前述“輔助檢查”部分。（二）術(shù)前宣教：由醫(yī)生、普通病房護(hù)士和監(jiān)護(hù)病房護(hù)士共同完成。1、 心理準(zhǔn)備2、 術(shù)前注意事項(xiàng)：詳見(jiàn)“術(shù)前準(zhǔn)備”部分；3、 術(shù)后患者及家屬注意事項(xiàng) 術(shù)后努力進(jìn)食，適當(dāng)控制飲水； 加強(qiáng)胸部體療，促進(jìn)痰液排出； 適當(dāng)通便治療，多數(shù)患者在術(shù)后36日開(kāi)始排便； 術(shù)后早期活動(dòng)(視乎術(shù)前心功能及身體條件而定)，遵循循序漸進(jìn)、量力而行的原則（三）術(shù)前身體條件準(zhǔn)備1、 控制心絞痛等癥狀發(fā)作，防止急性冠狀動(dòng)脈綜合征等危險(xiǎn)發(fā)生 如口服硝酸酯類(lèi)藥物效果不佳，可靜脈持續(xù)泵入硝酸酯類(lèi)制劑或應(yīng)用鈣拮抗劑2、 改善心臟功能（主要針對(duì)心功能受損患者） 利尿劑：首選襻

49、利尿劑，如呋噻米（furosemide，速尿），必要時(shí)可加用醛固酮抑制劑螺內(nèi)酯（安體舒通）； 血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）； -受體阻滯劑：一般不用于病情不穩(wěn)定的心功能NYHA IV級(jí)患者，由極低劑量開(kāi)始應(yīng)用； 洋地黃制劑：慎用于急性心肌梗死后患者； -腎上腺素能激動(dòng)劑：如多巴酚丁胺（Dobutamine）等，短時(shí)應(yīng)用有益； 主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏（IABP）的應(yīng)用3、 停用抗血小板藥物（如阿司匹林、氯吡格雷等），對(duì)冠狀動(dòng)脈病變嚴(yán)重患者，使用低分子量肝素抗凝治療4、 對(duì)身體條件差，估計(jì)呼吸肌力較弱的老年患者，可應(yīng)用呼吸訓(xùn)練器5、 對(duì)術(shù)前業(yè)已存在的感染，除非急診手術(shù)，否則應(yīng)積極抗感染，待感染控制

50、后再行手術(shù)。術(shù)前無(wú)需預(yù)防性予以抗生素，可于麻醉科內(nèi)在開(kāi)皮前半小時(shí)輸入抗生素6、 維持水電及酸堿平衡7、 對(duì)急性心肌梗死患者，早期應(yīng)限制活動(dòng)，并予以心電監(jiān)測(cè)（四）術(shù)前醫(yī)囑內(nèi)容1、 備皮；2、 青霉素皮試；3、 配血；4、 術(shù)前晚灌腸一次；5、 術(shù)前晚口服安定鎮(zhèn)靜；6、 術(shù)晨禁食水三、手術(shù)治療四、術(shù)后治療常規(guī)（一）術(shù)后早期監(jiān)護(hù)內(nèi)容1、 生命體征及心血管系統(tǒng)所有患者返回ICU后都應(yīng)連接心電監(jiān)測(cè)儀 心率、心律和血壓監(jiān)測(cè)； 中心靜脈壓（CVP）； 肺動(dòng)脈壓（PAP）； 肺毛細(xì)血管嵌壓（PCWP）：術(shù)中置入Swan-Ganz導(dǎo)管者可以檢測(cè)該指標(biāo)； 心臟每分輸出量（CO）及心排指數(shù)（CI）：Swan-Ganz導(dǎo)管連接心排檢測(cè)儀，返室后監(jiān)測(cè)至少4小時(shí)，如生命體征不平穩(wěn)，或CO/CI明顯異常，應(yīng)延長(zhǎng)監(jiān)測(cè)時(shí)間 血管活性藥物劑量2、 呼吸系統(tǒng)監(jiān)測(cè) 呼吸機(jī)參數(shù)記錄：A、 通氣方式：如Vol-Contl、SIMV、SIMV+PS等；B、 預(yù)設(shè)呼吸頻率：一般設(shè)為1015Breaths/min；C、 潮氣量：一般預(yù)設(shè)為1015ml/Kg；D、 每分通氣量E、 PEEP水平：一般設(shè)為4cmH2OF、 吸入氧濃度（FiO2）：返室后最初的3060分鐘內(nèi)可設(shè)為80%，此后根據(jù)ABG變化將其降至50%以下 實(shí)際呼吸頻