充血性心力衰竭臨床路徑

1、百度文庫充血性心力衰竭臨床路徑（2017年縣醫(yī)院適用版）一、充血性心力衰竭臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程（一）適用對象。第一診斷為充血性心力衰竭（ICD-10 :）（二）診斷依據(jù)。根據(jù)臨床診療指南-心血管內(nèi)科分冊（中華醫(yī)學(xué)會編著，人民衛(wèi)生由版社，2009年），ACC/AHA 美國成人心力衰竭診斷與治療指南（2013修訂版），中國心力衰竭診斷和治療指南2014,歐洲急慢性心力衰竭臨床診療指南（2016修訂版）。臨床表現(xiàn)：呼吸困難疲勞乏力 咳嗽 少尿胃腸道癥狀。2 .體征：心臟增大 心臟雜音：相對性二尖瓣關(guān)閉不全雜音、肺動脈瓣區(qū)第二心音亢進(jìn)及舒張期奔馬律肺部啰音靜脈壓增高肝腫大或腹水水腫。3 .輔助檢查：胸

2、部 X線檢查呈肺淤血或肺水腫表現(xiàn)，超 聲心動圖提示心臟擴大、心功能嚴(yán)重低下，心電圖可由現(xiàn)嚴(yán) 重心肌缺血的客觀證據(jù)，BNP或NT-proBNP 升高。（三）進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)。1 .第一診斷必須符合 ICD-10 :充血性心力衰竭疾病編 碼。2 .如患有其他非心血管疾病，且在住院期間不需特殊處 理（檢查和治療），也不影響第一診斷時，可進(jìn)入路徑。（四）標(biāo)準(zhǔn)住院日。標(biāo)準(zhǔn)住院日：11-14天。（五）住院期間的檢查項目。1.必需的檢查項目、（1）血常規(guī)、尿常規(guī)、便常規(guī) +潛血；（2八生化全項（肝功能、腎功能、電解質(zhì)、血糖、血 脂）、糖化血紅蛋白、凝血功能、 CRP、NT-proBNP/BNP 肌鈣蛋白T/I、

3、心肌酶譜、動脈血氣分析、甲功三項、尿蛋白 肌酊比值；（3）胸片、心電圖、心臟超聲2.根據(jù)患者病情進(jìn)行的檢查項目動態(tài)心電圖、動態(tài)血壓、冠脈CT或造影、心臟核磁、腹部超聲、雙下肢動、靜脈超聲、頸部血管超聲、心肌灌注 核磁顯像、負(fù)荷心電圖、負(fù)荷超聲心動圖或經(jīng)食道超聲心動 圖、心肺運動試驗、某些特定心力衰竭患者應(yīng)進(jìn)行血色病或 HIV的篩查，在相關(guān)人群中進(jìn)行風(fēng)濕性疾病、淀粉樣變性、 嗜銘細(xì)胞瘤的診斷性檢查、心肌活檢等。（六）治療方案的選擇。根據(jù)臨床診療指南-心血管內(nèi)科分冊（中華醫(yī)學(xué)會編 著，人民衛(wèi)生由版社，2009年），ACC/AHA 美國成人心力 衰竭診斷與治療指南（2013修訂版），中國心力衰竭診斷

4、和 治療指南2014,歐洲急慢性心力衰竭臨床診療指南（2016修訂版）:、/1 . 一般治療：坐位，必要時吸氧，心電、血壓和指端 血氧飽和度監(jiān)測。必要時限鹽，適當(dāng)限制液體入量。2 .針對病因和誘因的治療：病因治療：積極治療和控 制基礎(chǔ)心血管病變，針對高血壓、冠心病、糖尿病、瓣膜病、先心病等病因治療，治療前后負(fù)荷增加或心肌病變等病因引 起的心力衰竭。誘因治療：消除心衰的誘因，如抗感染、 抗心律失常、控制血壓，改善心肌缺血等。3 .糾正心衰的藥物治療：/根據(jù)病情使用嗎啡。必要時解痙平喘。應(yīng)用利尿劑消除體循環(huán)和/或肺循環(huán)淤血癥狀和/或體 征。血管擴張劑的應(yīng)用：用于急性心衰早期階段，根據(jù)血 壓水平?jīng)Q定

5、。由現(xiàn)低心排血量綜合征，或充分藥物治療后仍有嚴(yán)重 癥狀患者可使用正性肌力藥物。洋地黃制劑的應(yīng)用：無禁忌 證、必要時可使用。嚴(yán)重血壓降低狀態(tài)，可使用血管活性藥物。拮抗神經(jīng)內(nèi)分泌的過度激活、改善預(yù)后的藥物：血管 緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ ACEI） /血管緊張素n受體拮抗劑；B 受體阻滯劑；必要時醛固酮受體拮抗劑。無禁忌癥、患者耐 受情況下使用。其他心肌營養(yǎng)及能量藥物。4 .心衰的非藥物治療：必要時可給予無創(chuàng)/有創(chuàng)輔助呼吸、血液濾過或超濾、主動脈內(nèi)球囊反搏等循環(huán)支持。根據(jù) 患者適應(yīng)癥決定是否植入 ICD或CRT/CRTD等器械治療。/ 5.其他伴隨疾病和合并癥的治療，如心律失常、腎病、 呼吸系統(tǒng)疾病、

6、貧血、睡眠呼吸障礙、甲狀腺疾病等。 （七）選擇用藥。本路徑側(cè)重于心衰急性期用藥的指導(dǎo)。1 .利尿劑適用于急性左心衰竭伴肺循環(huán)和（或）體循 環(huán)明顯淤血以及容量負(fù)荷過重的患者。采用靜脈利尿劑，首 選吠塞米，亦可應(yīng)用托拉塞米或布美他尼。利尿劑靜脈推注 與持續(xù)靜脈滴注的療效相當(dāng)。常規(guī)利尿劑治療效果不佳可考 慮靜脈用凍干重組人腦利鈉肽。常規(guī)利尿劑治療效果不佳、 有低鈉血癥或有腎功能損害傾向患者，可考慮應(yīng)用或合用托 伐普坦。2 .急性左心衰竭血壓不低的患者可以應(yīng)用血管擴張藥 物降低心臟前、后負(fù)荷。收縮壓水平是評估此類藥物是否適宜的重要指標(biāo)，收縮壓 110mmHg的患者可安全使用；收縮壓在90110mmHg

7、 的患者謹(jǐn)慎使用； 收縮壓90mmHg的患者禁止使用。硝酸酯類特別適用于急性冠脈綜合征伴急性左心衰竭的患者；硝普鈉適用于嚴(yán)重心衰伴后負(fù)荷增加以及肺淤血或肺水腫的患者；重組人BNP不僅可以擴張靜脈和動脈(包括冠狀動脈)，還有一定的促進(jìn)鈉排泄和利尿作用。3 .正性肌力藥物適用于低心排血量綜合征，如伴癥狀性低血壓(90mmmHg )或心排由量降低伴肺循環(huán)淤血患者。洋地黃類制劑(如毛花昔C緩慢靜脈注射)適用于合并快速心室律的房顫患者；小劑量多巴胺5以g/ (kg min )應(yīng)用有正性肌力作用和血管收縮作用；多巴酚丁胺和米力農(nóng)短期應(yīng)用可增加心排由量，改善外周灌注；左 西孟旦不僅可以促進(jìn)心肌收縮，還可以發(fā)

8、揮血管舒張作用， 同時有一定降低肺動脈壓的作用。(八)由院標(biāo)準(zhǔn)。1 .癥狀緩解，無典型心力衰竭癥狀和體征。142 .生命體征穩(wěn)定。3 .胸片顯示肺水腫、肺淤血征象明顯改善或正常。4 .惡性心律失常得以控制。5 .停用靜脈用藥。/ / 6.原發(fā)病得到有效控制。（九）變異及原因分析。1 .病因不明確，需要進(jìn)一步確定者。2 .病情危重，需氣管插管及人工呼吸機輔助呼吸。3 .合并嚴(yán)重肝功能不全，或嚴(yán)重腎功能不全需血液超濾 或血液透析。4.合并心肌缺血或心肌梗死需行冠脈造影和介入治療。5 .合并嚴(yán)重感染不易控制者。6 .等待外科手術(shù)。7 .右心公竭為主者。/二、充血性心力衰竭臨床路徑表單適用對象：第一診

9、斷充血性心力衰竭（ ICD-10:）患者姓名 性別 年齡 門診號 住院號住院日期 年_月_日出院日期 年月日標(biāo)準(zhǔn)住院日11-14 天時間到達(dá)急診科30分鐘內(nèi)到達(dá)急診科30120分鐘口生命體征監(jiān)測/口心內(nèi)科?？漆t(yī)師會診、主口完成病史采集與體格檢查口依據(jù)化驗和監(jiān)測結(jié)果對患者的病因和病情做出進(jìn)一步的分要口描記18導(dǎo)聯(lián)心電圖并對其做出評析和判斷診價/口搶救治療方案的制定和實施療口進(jìn)行急診抽血化驗檢查口進(jìn)一步檢查如胸部X線片和超聲心動圖工口急性左心衰的初步診斷和病情判斷口搶救效果的初步判斷作/口向患者家屬交代病情口盡快收入監(jiān)護(hù)病房住院治療口向患者家屬再次交代病情長期醫(yī)囑：長期醫(yī)囑：、口持續(xù)心電監(jiān)測口心力

10、衰竭常規(guī)護(hù)理口無創(chuàng)血壓監(jiān)測口特級護(hù)理血氧飽和度監(jiān)測口 重癥監(jiān)護(hù)（心電、血壓和血氧飽和度監(jiān)測）口吸氧（必要時）口吸氧（必要時）臨時醫(yī)囑：記錄出入重、體重v口描記18導(dǎo)聯(lián)心電圖口 口服裨利尿劑口血氣分析、血常規(guī)、電解質(zhì)、肝腎口 口服補鉀藥（必要時）功能、血糖、心肌損傷標(biāo)志物（TNI或口 口服螺內(nèi)酯（無禁忌證者）TNT CKMB、心衰生物標(biāo)志物（BNP 口服ACEI/ARB （無禁忌證者）NT-proBNP）、凝血功能口 口服3受體阻斷劑（繼續(xù)原劑量或減量）重口建立靜脈輸液通路（必要時行深靜口 口服地高辛（無禁忌證者）脈穿刺）臨時醫(yī)囑：占 八、口靜脈注射嗎啡35mg（呼吸急促而口收縮壓110 mmH

11、g的患者可安全使用，收縮壓在90 110 J意識清醒者，排除嚴(yán)重影響呼吸的疾mmHg勺患者謹(jǐn)慎使用，靜脈點滴或泵入硝酸甘油、二硝酸異山醫(yī)?。├骢?、硝普鈉、或重組 BN吟血管擴張劑/口靜脈應(yīng)用強效利尿劑：吠塞米、布口再次靜脈應(yīng)用加倍劑量的強效利尿劑：吠塞米、布美他尼、囑美他尼、托拉塞米 托拉塞米（首次利尿劑1小時后仍無尿者，收縮壓 90mmHg*用）/口靜脈點滴或泵入擴張血管的正性肌力藥物：多巴酚丁胺、米力農(nóng)、左西孟旦（左室收縮功能嚴(yán)重低下者可選用）口收縮壓90mmH的，靜脈點滴或泵入收縮血管的正性肌力藥物：多巴胺、去甲腎上腺素等 （可以與血管擴張劑合用）口靜脈注射毛花甘 C （心室率m120次

12、/分的快速房顫者）口喘息明顯者可選用二羥丙茶堿或氨茶堿口必要時導(dǎo)尿口拍床為X線胸片口做床旁超聲心動圖口糾正水電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂的治療病情無口有，原因：無口有，原因：變異1.1.記錄2.2.醫(yī)師 簽名時間住院第1天住院第2天住院第3天主 要 診 療 活 動口病史詢問和體格檢查口完成住院病歷書寫口安排相應(yīng)檢查口上級醫(yī)師查房/口完善治療方案口完成上級醫(yī)師查房記錄口病情的觀察和動態(tài)評價口變異情況的判斷及與其 他路徑的銜接口上級醫(yī)師查房口完成上級醫(yī)師查房記錄口對各項化驗檢查的綜合分析、口根據(jù)病情調(diào)整診療方案口復(fù)查電解質(zhì)等 口變異情況的判斷及與其他 路徑的銜接口上級醫(yī)師查房口完成三級醫(yī)師查房記錄口根據(jù)病

13、情調(diào)整診療方案口復(fù)查電解質(zhì)等口變異情況的判斷及與其他路徑的銜接重占八、醫(yī)囑長期醫(yī)囑：口心力衰竭常規(guī)護(hù)理口特級護(hù)理口重癥監(jiān)護(hù)（持續(xù)心電、血 壓和血氧飽和度監(jiān)測等）口低鹽飲食（根據(jù)血鈉情況）口吸氧（必要時用無創(chuàng)呼吸機）口臥床口測體重記錄24小時出入量、體重口 口服或靜脈利尿劑口 口服補鉀藥（必要時）口 口服螺內(nèi)酯口 口服地高辛（無禁忌證者）口 口服ACEI/ARB（無禁忌證 者）口、口服3受體阻斷劑（無禁 忌證者口收縮壓 110 mmHg的患者PJ安全使用，收縮壓在 90110 mmHg的患者謹(jǐn)慎使 用，靜脈點滴或泵入硝酸酯、 硝普鈉或重組 BNP等擴張血 管藥口靜脈點滴或泵入擴張血 管的正性肌力

14、藥物：多巴酚 丁胺、米力農(nóng)、左西盂旦（左 室收縮功能低卜者可選用）口若收縮壓v 90mmHg則靜 脈點滴或泵入收縮血管的正長期醫(yī)囑：口心力衰竭常規(guī)護(hù)理口特級護(hù)理口重癥監(jiān)護(hù)（持續(xù)心電、血壓 和血氧飽和度監(jiān)測等）口低鹽飲食（根據(jù)血鈉情況）口吸氧（必要時用無創(chuàng)呼吸機）口根據(jù)病情臥床或床旁活動口測體重記錄24小時出入量、體重口 口服或靜脈利尿劑口 口服補鉀藥（必要時）口 口服螺內(nèi)酯口 口服地高辛（無禁忌證者）口 口服 ACEI/ARB口 口服3受體阻斷劑口 收縮壓 110 mmHg的患者 可安全使用，收縮壓在90 110 mmHg的患者謹(jǐn)慎使用，靜脈 點滴或泵入硝酸酯、硝普鈉或 重組BN吟擴張血管藥口

15、靜脈點滴或泵入擴張血管 的正性肌力藥物：多巴酚丁胺、 米力農(nóng)、左四面旦（左室收縮 功能低卜者可選用）口若收縮壓v 90mmHgU靜脈一 點滴或泵入收縮血管的正性肌 力藥物：多巴胺、去甲腎上腺 素等（可以與血管擴張劑合用） 口喘息明顯者可用二羥丙茶 堿或氨茶堿臨時醫(yī)囑：口復(fù)查床為胸片（酌情）長期醫(yī)囑：口心力衰竭常規(guī)護(hù)理 口特級護(hù)理口重癥監(jiān)護(hù)（持續(xù)心電、 血壓和血氧飽和度監(jiān)測 等）口低鹽飲食（根據(jù)血鈉情 況）口吸氧（必要時用無創(chuàng)呼 吸機）口根據(jù)病情臥床或床旁 活動口測體重 記錄24小時出入量、口 口服或靜脈利尿劑口 口服補鉀藥（必要時） 口 口服螺內(nèi)酯口 口服地高辛（無禁忌證 者） 口服 ACEI

16、/ARB / 口 口服3受體阻斷劑 收縮壓110 mmHg的 患者可安全使用，收縮壓 在 90 110 mmHg 的X 謹(jǐn)慎使用，靜脈點滴或泵 入硝酸酯硝普鈉或重組 BNP等擴張血管藥口靜脈點滴或泵入擴張 血管的正性肌力藥物：多 巴酚丁胺、米力農(nóng)、左西 孟旦（左室收縮功能低下 者可選用）口若收縮壓v 90mmHg則性肌力藥物：多巴胺、去甲 腎上腺素等（可以與血管擴 張劑合用）口喘息明顯者可用二羥丙 余堿或氨茶堿/口靜脈注射毛花甘C （心室 率 120次/分的快速房顫 者），必要時，在有選擇的情 況下，可靜脈應(yīng)用胺碘酮、 3受體阻斷劑或地爾硫 臨時醫(yī)囑：口開常規(guī)化驗單：血常規(guī)、 尿常規(guī)、便常規(guī)+

17、潛血、生化 全項、甲狀腺功能、凝血功 能、D-二聚體、血沉、CRP ASO RF、乙肝5項、內(nèi)肝抗 體、艾滋病和梅毒血清學(xué)檢 查等口 復(fù)查 BNP/NTproBNP、 cTnI/T、血氣分析、心電圖、 胸部X線片等口血管活性藥物的劑量調(diào) 整口補鉀藥（低血鉀）口補鈉治療（嚴(yán)重低鈉血 癥）口 碳酸氫鈉（代謝性酸中 毒）口血壓低者可穿刺模動脈 行動脈內(nèi)血壓監(jiān)測完成常規(guī)化驗檢查口復(fù)查電解質(zhì)、血氣等口用約調(diào)整口補鉀藥（低血鉀）口補鈉治療（嚴(yán)重低鈉血癥） 口碳酸氫鈉（代謝性酸中毒 者）靜脈點滴或泵入收縮血管 的正性肌力藥物：多巴胺、 去甲腎上腺素等（可以與 血管擴張劑合用）口 喘息明顯者可用二羥丙茶堿或氨

18、茶堿臨時醫(yī)囑：口復(fù)查床為胸片（酌情） 口復(fù)查電解質(zhì)、血氣等 口用約調(diào)整口補鉀藥（低血鉀）口補鈉治療（嚴(yán)重低鈉血 癥）、口碳酸氫鈉（代謝性酸中 是右）病情 變異 記錄口無 口有，原因：1. 2. 口無 口有，原因：1.2.口無 口有，原因：/1. /2. /醫(yī)師 簽名時間住院第45天住院第69天住院第1114天 （出院日）主 要 診 療 工 作口匕步穩(wěn)定病情口根據(jù)病情調(diào)整診療方案口上級醫(yī)師查房口完成上級醫(yī)師查房記錄口根據(jù)病情調(diào)整治療方案口心臟遠(yuǎn)達(dá)片、動態(tài)心電圖和超聲心動圖檢查病情穩(wěn)定者轉(zhuǎn)普通病房、口對病因不明者進(jìn)行明確 心力衰竭病因所需的檢查口 可復(fù)查 BNP/NTproBNP cTnI/T口通知患者和家屬口通知住院處口向患者交代出院后注意 事項，預(yù)約復(fù)診日期口完成病歷書寫口將出院記錄副本交給患者口如果患者不能出院，在病 程記錄中說明原因和繼續(xù)治 療的方案口 可復(fù)查、BNP/NTproBNP cTnI/T;重占 八、醫(yī)囑長期醫(yī)囑：口心力衰竭常規(guī)護(hù)理口 一級護(hù)理口吸氧（必要時）口重癥監(jiān)護(hù)（持續(xù)心電、血壓和血氧飽和度監(jiān)測等）口普食床旁活動口測體重 記錄24小時出入量、體重口 口服利尿劑口 口服補鉀藥（必要時）口 口服螺內(nèi)酯口 口服地高辛（無禁忌證者人口 口服ACEI/ARB無禁忌證者）口 口服3受體阻斷劑（無禁忌證者）口靜脈擴血管藥臨時醫(yī)囑：口復(fù)查