過敏性休克尸體檢驗實施規(guī)范

1、過敏性休克尸體檢驗實施規(guī)范南方醫(yī)科大學(xué)司法鑒定中心（牽頭單位）皖南醫(yī)學(xué)院司法鑒定中心“過敏性休克尸體檢驗實施規(guī)范”主要研究內(nèi)容專家意見一、通用要求應(yīng)主要包括實施程序規(guī)范、技術(shù)操作規(guī)定、技術(shù)方法適用規(guī)定、技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)適用要求等。二、建議內(nèi)容1 .“過敏性休克尸體檢驗規(guī)范”應(yīng)主要規(guī)定疑似過敏性休克尸體解剖的程序性規(guī)范，檢驗的主要內(nèi)容和主要方法（包括實驗室檢查的內(nèi)容、方法和結(jié)果評價）。2 .在規(guī)范中可能提出過敏性休克診斷的主要方法（包括排他性診斷）和基本原則。因沒有特征性改變，在實際鑒定中多是應(yīng)用排他性診斷，并結(jié)合具體案情和臨床表現(xiàn)做出判斷，故不宜直接提診斷標(biāo)準(zhǔn)。1目的規(guī)范疑似過敏性休克死亡的尸體檢驗技

2、術(shù)方法。2適用范圍進(jìn)入訴訟程序、訴前鑒定或非訴訟案件（事件）中早期尸體（建議死亡后兩周內(nèi)）的法醫(yī)病理學(xué)死亡原因鑒定（包括醫(yī)療糾紛、非法行醫(yī)、食用或接觸某些動植物后死亡的死因鑒定）。3職責(zé)由鑒定機構(gòu)委派具有高級職稱，同時/或從事法醫(yī)病理學(xué)鑒定100個案例以上的法醫(yī)病理鑒定人主持完成此項工作。4程序4.1 疑似過敏性休克死亡尸體檢驗的案件調(diào)查及外來資料審核4.1.1 詳細(xì)調(diào)查過敏源接觸史，包括診療過程、用藥情況、藥物種類、給藥方式、輸液起始時間、已輸入的藥量、用藥后的癥狀及體征變化、用藥后出現(xiàn)臨床過敏反應(yīng)的時間和死亡時間等。調(diào)查有無進(jìn)行過抗過敏性休克的搶救、救治過程和救治時間。正規(guī)醫(yī)院門診或住院病

3、人需收集所有的病歷資料。私人診所或其他場所，應(yīng)由當(dāng)?shù)嘏沙鏊鼍呤虑榻?jīng)過調(diào)查資料。4.1.2 必要時進(jìn)行現(xiàn)場勘驗或?qū)ΜF(xiàn)場情況的調(diào)查，主要包括事發(fā)現(xiàn)場、環(huán)境內(nèi)有無過敏源存在，有無其他在場人提供關(guān)于死者發(fā)病時的表現(xiàn)等。4.2 .尸表檢查常規(guī)尸表檢查按法醫(yī)學(xué)尸表檢查GA/T149-1996規(guī)范進(jìn)行，另需特殊注意如下：4.2.1 記錄皮膚、尸斑色澤，觀察末梢組織包括口唇、指甲、口腔及眼瞼粘膜等組織有無淤血、紫紺，檢查四肢（手背、腕關(guān)節(jié)、肘關(guān)節(jié)、踝關(guān)節(jié)的內(nèi)側(cè)）、臀部及頭皮等注射常見部位有無注射針孔、針孔周邊皮膚色澤，針孔向心側(cè)血管的變化，并詳細(xì)記錄。4.2.2 體表有無損傷，明確損傷的性質(zhì)并拍照、記錄。4

4、.3 尸體解剖檢驗常規(guī)尸體檢驗按法醫(yī)學(xué)尸體解剖GA/T147-1996規(guī)范進(jìn)行，過敏性休克的尸體檢驗注重觀察與休克相關(guān)的病理學(xué)尸表表現(xiàn)，如末梢器官的淤血水腫，發(fā)紺等與缺氧相關(guān)的表現(xiàn)，喉頭、氣管及肺支氣管痙攣，分泌物增多表現(xiàn)，喉頭粘膜水腫表現(xiàn)，是否有肺水腫，心臟是否空虛，是否有全身器官組織十分明顯的淤血和水腫等。應(yīng)著重注重以下觀察：4.3.1 詳細(xì)記錄喉頭粘膜有無水腫、聲帶皺襞有無水腫、水腫的程度是否可能導(dǎo)致氣道阻塞，氣管內(nèi)有無水腫液或粘液等，并拍照記錄；4.3.2 詳細(xì)記錄雙側(cè)胸腔有無積液、積液的性質(zhì)與量，并拍照記錄；4.3.3 詳細(xì)記錄雙肺分別的重量、包膜色澤及緊張度，切面的情況，以及雙肺內(nèi)

5、各級較大支氣管管腔情況，了解是否有肺水腫情況并記錄拍照；4.3.4 詳細(xì)記錄肝臟、脾臟及腎臟等實質(zhì)器官的切面是否淤血并拍照記錄；4.3.5 詳細(xì)記錄及描述心腔內(nèi)血液充盈情況；4.3.6 通過大體尸表及器官檢查，綜合判斷有無過敏性休克死亡所致的周圍循環(huán)淤血的特征，總體評價其呼吸及心血管系統(tǒng)血液循環(huán)狀態(tài)。需注意器官切面檢查應(yīng)在擦拭前和擦拭后分別拍照記錄。4.4 檢材提取常規(guī)病理取材按法醫(yī)病理學(xué)檢材的提取、固定、包裝及送檢GA/T148-1996規(guī)范進(jìn)行，過敏性休克的疑似檢案取材應(yīng)注意心血、尿液、胃內(nèi)容物、肌注部位周圍組織的觀察和提取：4.4.1 提取右心血（必要時提取股靜脈血）至少20ml并分兩管

6、保存，一管保存全血，另一管提取后及時離心留存血清備檢；4.4.2 提取尿液至少10ml,膀胱內(nèi)無尿液時用蒸儲水沖洗膀胱后留存沖洗液；4.4.3 提取嘔吐物、消化道內(nèi)容物、膽汁并于-20條件下保存?zhèn)錂z；4.4.4 體表有肌注或可疑有過敏源接觸的損傷應(yīng)提取周邊組織（包括皮膚、皮下脂肪及肌肉）并于-20條件下保存?zhèn)錂z，并提取對側(cè)組織做對照；4.4.5 必須提取喉頭、氣管、肺門、肺、消化道、脾臟等組織并及時固定備檢。4.5 特殊檢查4.5.1 組織病理學(xué)及組織化學(xué)染色檢查4.5.1.1 仔細(xì)觀察喉頭粘膜、氣管、肺門、肺小支氣管周圍、消化道、脾臟及其他器官組織內(nèi)有無嗜酸性粒細(xì)胞浸潤、毛細(xì)血管有無充血、粘

7、膜及粘膜下有無水腫及水腫程度等；4.5.1.2 對喉頭、氣管、肺門、肺、消化道、脾臟等器官的組織學(xué)切面進(jìn)行肥大細(xì)胞組織化學(xué)染色，觀察有無明顯的脫顆粒反應(yīng)（陽性顆粒分布于細(xì)胞外視為陽性）4.5.2 實驗室檢查4.5.2.1 血清進(jìn)行總IgE（電化學(xué)發(fā)光法）檢測；4.5.2.2 B-類胰蛋白酶（ELISA法）進(jìn)行定量檢測；4.5.2.3 必要時對注射或損傷部位提取的組織進(jìn)行藥物成分檢測以確定是否疑似過敏源；4.5.2.4 對全血進(jìn)行常見毒物篩查及酒精含量檢測；4.5.2.5 必要時對消化道內(nèi)容物及尿液進(jìn)行有一定檢測目標(biāo)的毒物篩查。4.6 疑似過敏性休克死亡尸體檢驗注意事項4.6.1 過敏性休克的死

8、因診斷必須以有過敏源接觸史為前提，因此必須進(jìn)行詳盡案情調(diào)查并對有可能的過敏源進(jìn)行檢測或推斷，特別情況下需進(jìn)行現(xiàn)場勘查；4.6.2 常規(guī)毒物篩查為過敏性休克死因診斷的必備排他性檢測措施；有條件的司法鑒定機構(gòu)應(yīng)列為必備檢測手段，無條件的機構(gòu)，對疑似過敏性休克的案件需謹(jǐn)慎受理；4.6.3 對實驗室過敏相關(guān)指標(biāo)和肥大細(xì)胞脫顆粒的組織化學(xué)染色指標(biāo)分析，應(yīng)結(jié)合臨床情況，在冠心病猝死、急性感染、哮喘、皮膚病、寄生蟲病、腫瘤合并感染等多種情況下，上述指標(biāo)可以升高。其中，在排除感染和過敏性疾病的情況下，冠心病猝死上述指標(biāo)的上升名列第一，需做死因鑒別診斷，從臨床表現(xiàn)和病理表現(xiàn)兩個方面甄別；4.6.4 單個器官的單

9、個肥大細(xì)胞脫顆?，F(xiàn)象，不能作為診斷過敏性休克的依據(jù)；4.6.5 血清總IgE含量檢查結(jié)果的評價應(yīng)注意區(qū)分幼兒及成人正常值水平不同，各實驗室實驗方法不同正常值不同；4.6.6 血清總IgE、血清B-類胰蛋白酶含量檢查結(jié)果的評價應(yīng)注意死后溶血所導(dǎo)致的影響；4.6.7 對上述結(jié)果的運用應(yīng)考慮機體是否有感染性及過敏性疾病，以綜合判斷過敏反應(yīng)與過敏性休克的區(qū)分；4.6.8 過敏源接觸史+臨床過敏反應(yīng)表現(xiàn)+排他性致死性疾病+排他性過敏性疾病+過敏相關(guān)的病理學(xué)表現(xiàn)+過敏相關(guān)的檢測和組織化學(xué)染色結(jié)果=過敏性休克死因分析依據(jù)。其中，過敏源接觸史和臨床過敏反應(yīng)是過敏性休克死因診斷最先決指標(biāo)，排他性診斷是必備手段，

10、病理學(xué)相關(guān)依據(jù)是重要參考，實驗室檢查和檢測是輔助指標(biāo)。綜合評判是總原則和診斷措施。5. 支持性文件5.1 GA/T149-19965.2 GA/T147-19965.3 GA/T170-19975.4 GA/T167-19975.5 GA/T150-19965.6 GA/T151-1996法醫(yī)學(xué)尸表檢查法醫(yī)學(xué)尸體解剖猝死尸體的檢驗中毒尸體檢驗機械性窒息尸體檢驗新生兒尸體解剖法醫(yī)病理學(xué)檢材的提取、固定、包裝及送檢5.7 GA/T148-1996（提示的附錄）尸體解剖室的設(shè)備要求A1尸體解剖室應(yīng)設(shè)在光線充足、空氣通暢、地方干爽、尸體搬運方便的地方，一般應(yīng)為獨立建筑。A2解剖室設(shè)置尸體解剖臺，并安裝

11、自來水管和與排污水管相連接的出水口。A3解剖室應(yīng)設(shè)有充足的照明設(shè)施及用作消毒的紫外線燈。A4解剖室地面應(yīng)以水泥或水磨石地板為宜，四周墻壁從地面向上至少2m高度鑲以白磁醇，以利清潔消毒。A5有條件應(yīng)附設(shè)尸體解剖預(yù)備室，室內(nèi)設(shè)有小沐浴室、更衣室，并有保存解剖器械和衣物的器械柜及更衣柜。A6其他設(shè)備：解剖器械（見附錄B）,解剖衣帽、乳膠手套、大小量杯、木枕、小水盆、小木臺、大小天平、體重磅，海綿塊、脫脂棉、紗布、墻壁掛鐘、標(biāo)本缸及固定液等物品。附錄B（提示的附錄）法醫(yī)學(xué)尸體解剖基本器械解剖刀、鋼尺、大臟器刀、卷尺、小臟器刀、不銹鋼勺、腦刀、注射器、圓頭手術(shù)剪、注射針頭及穿刺針頭尖頭手術(shù)剪、眼科剪、有

12、齒鑷、無齒鑷、骨剪、板鋸、脊柱鋸、指甲剪、丁字鑿、錘子、腸剪、彎血管鉗、直血管鉗、縫針及縫線、探針、手持放大鏡、手術(shù)衣、帽、紗布、脫脂棉、試管、大、小塑料袋、指紋擦印盒、指紋擦印紙。附錄C（提示的附錄）正常器官的重量及大?。ㄆ鞴俚闹亓恳詆計算，大小以cm計算）腦重量：男（包括蛛網(wǎng)膜及軟腦膜）13001500g女（包括蛛網(wǎng)膜及軟腦膜）11001300g大?。捍竽X矢狀徑（額枕前后距）周徑：升主動脈（心臟上部）7.4cm（女）1516cm大腦垂直徑（頂?shù)咨舷戮啵?213cm脊髓重量2527g長度4050cm左右徑：頸髓（膨大部）1.31.4cm胸髓1cm腰髓（膨大部）1.2cm前后徑：頸髓（膨大部）

13、O.9cm胸髓0.8cm腰髓（膨大部）0.9cm垂體重量：1020歲0.56g2070歲O.61g妊娠時可增至0.841.06g大?。?.1cmX1.4cmX0.5cm心臟重量：男250270g女240260g厚度：左右心房壁0.10.2cm左心室壁右心室壁0.81.Ocm0.20.3cm周徑：三尖瓣11cm肺動脈瓣8.5cm二尖瓣10cm主動脈瓣7.5cm肺動脈周徑（心臟上部）8cm主動脈降主動脈4.56cm腹主動脈3.54.5cm肺重量：左325480g右360570g雙側(cè)6851050g甲狀腺重量3070g大?。ㄩL）57cmX（寬）34cmX（厚）1.52.5cm（注：甲狀腺重量及大小因

14、地區(qū)不同而異，但正常重量不能超過40g）肝重量13001500g大小長（左右距離）2530cmX寬（上下距離）1921cmX厚（前后距離最厚處）69cm左葉長810cmx寬1516cm右葉長1820cmx寬2022cm脾重量40180g大小112114cmx89cmX34cm胰腺重量90120g大小18cmx4.5cmX3.8cm腎重量（一側(cè)）120140g大小1112cmx56cmX34cm皮質(zhì)厚度0.5cm腎上腺重量（一側(cè)）56g大小45cmX2.53.5cmX0.5cm胃腸長度：食管（環(huán)狀軟骨至賁門）25cm胃（胃底至大彎下端）2530cm十二指腸30cm小腸550650cm結(jié)腸150170cm厚度：食管0.30.4cm胃粘膜0.1cm睪丸重量（連同附辜）2027g大?。úG丸）45cmX2.02.7cmX2.53.5cm精囊腺大小1.61.8cmXO.9X4.1cm4.5cm前列腺重量：2030歲15g5160歲20g7080歲3040g大小1.42.3cmX2.33.4cmX