氟喹諾酮類抗菌藥物在兒童的應(yīng)用

1、氟喹諾酮類抗菌藥物在兒科的氟喹諾酮類抗菌藥物在兒科的應(yīng)用應(yīng)用 氟喹諾酮類抗菌藥物主要通過(guò)抑制細(xì)菌 DNA 旋轉(zhuǎn)酶和拓?fù)洚悩?gòu)酶 IV，阻礙細(xì)菌DNA 的復(fù)制而起到抗菌作用。 氟喹諾酮類藥物是廣譜抗菌藥，具有快速殺菌、口服生物利用度高、組織滲透性強(qiáng)、消除半衰期長(zhǎng)，與其他抗菌藥物不具有交叉耐藥性等優(yōu)點(diǎn)，因此在防治成人多種感染性疾?。ㄈ绾粑到y(tǒng)感染、泌尿系統(tǒng)感染、皮膚軟組織感染、腸道感染等）中得到了廣泛的應(yīng)用。 由于在幼年動(dòng)物實(shí)驗(yàn)中發(fā)現(xiàn)，氟喹諾酮類藥物可引起關(guān)節(jié)和軟骨損傷，其在兒童應(yīng)用中受到限制。所以大多藥品說(shuō)明書(shū)規(guī)定，氟喹諾酮類抗菌藥物不宜用于、避免用于或禁用于 18 歲以下的兒童、妊娠及哺乳期婦女

2、。 盡管氟喹諾酮類抗菌藥物在兒童治療中被限制使用，但事實(shí)上，美國(guó)僅 2002 年就約有 520 000 張氟喹諾酮類藥物的處方用于 18 歲以下兒童，其中有 13 800 張?zhí)幏绞墙o予嬰兒及 26 歲兒童的，2750 張?zhí)幏绞墙o予 2 歲以下嬰幼兒的。而且近年來(lái)越來(lái)越多的資料證實(shí)，兒童接受氟喹諾酮類藥物治療后出現(xiàn)關(guān)節(jié)軟骨損傷的發(fā)生率和嚴(yán)重程度要遠(yuǎn)遠(yuǎn)小于動(dòng)物。 我國(guó)臨床學(xué)者對(duì)于 18 歲以下的兒童能否使用氟喹諾酮類藥物的問(wèn)題有很大爭(zhēng)議，介紹氟喹諾酮類藥物在兒童的藥代動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)及安全性問(wèn)題（主要集中在軟骨、關(guān)節(jié)的不良反應(yīng)），以及目前兒童使用喹諾酮類藥物的一些情況， 以期給臨床指導(dǎo)。有關(guān)氟喹諾酮類藥

3、物在兒童患者中藥代動(dòng)力學(xué)研究較少，目前研究顯示兒童的藥代動(dòng)力學(xué)特征不同于成年人，且不同種類的氟喹諾酮類抗菌藥物的藥代動(dòng)力學(xué)也有差別。臨床研究較多的為環(huán)丙沙星和左氧氟沙星在兒童患者中的藥代動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)。 1.1 1.1環(huán)丙沙星環(huán)丙沙星 環(huán)丙沙星在兒童中的藥代動(dòng)力學(xué)特征與成人不同，與體內(nèi)含水量的變化有關(guān)，影響藥物的分布容積。有關(guān)環(huán)丙沙星在兒童體內(nèi)的藥代動(dòng)力學(xué)研究主要來(lái)自于合并肺囊性纖維化的患兒，結(jié)果顯示環(huán)丙沙星在兒童中的平均消除半衰期短于成年人，且兒童對(duì)于環(huán)丙沙星的系統(tǒng)清除率較成人有所增加，因此對(duì)于肺囊性纖維化患兒，環(huán)丙沙星的使用量高于成人的推薦劑量，推薦口服環(huán)丙沙星 40 mg/kg每天，靜脈使用

4、環(huán)丙沙星 30 mg/kg每天 。 相反的是環(huán)丙沙星在1 歲嬰幼兒中的半衰期要長(zhǎng)于 15 歲兒童，但是 大血藥濃度并沒(méi)有差別。與年齡較大的兒童和成年人相比，年齡較小的幼兒口服環(huán)丙沙星，其生物利用度有所下降。 1.2 1.2 左氧氟沙星左氧氟沙星 與環(huán)丙沙星相似，左氧氟沙星的藥代動(dòng)力學(xué)也與年齡有關(guān)。左氧氟沙星在兒童患者的吸收和分布容積與成人類似，與年齡無(wú)明顯相關(guān)性。但是左氧氟沙星的消除呈年齡依賴性，對(duì)于 5 歲以下兒童，左氧氟沙星被清除的速度比成人快兩倍，因此藥物的全身暴露量，用 AUC(在濃度-時(shí)間曲線下的區(qū)域)來(lái)表示，兒童大約是成年人的一半（口服劑型的 AUC 與靜脈給藥的 AUC 相當(dāng)）。

5、5 歲以上兒童使用左氧氟沙星的劑量推薦：10 mg/kg qd ，而 6 個(gè)月至 5 歲的兒童劑量推薦 10 mgkg-1 q12h（口服與靜脈用藥劑量相同）。除年齡外，體重也是影響左氧氟沙星清除率的重要因素。 .1 .1 氟喹諾酮類藥物致軟骨、關(guān)節(jié)損傷的動(dòng)物實(shí)驗(yàn)氟喹諾酮類藥物致軟骨、關(guān)節(jié)損傷的動(dòng)物實(shí)驗(yàn) 毒理學(xué)研究發(fā)現(xiàn)氟喹諾酮類藥物會(huì)引起動(dòng)物關(guān)節(jié)（特別是負(fù)重關(guān)節(jié)）、軟骨病變的不良反應(yīng)。其典型的組織學(xué)改變是軟骨細(xì)胞呈水皰樣變化，出現(xiàn)裂隙、軟骨細(xì)胞聚集及關(guān)節(jié)非炎性滲出；電鏡下可觀察到軟骨細(xì)胞壞死。動(dòng)物可表現(xiàn)為急性關(guān)節(jié)炎（關(guān)節(jié)腫、活動(dòng)受限）。但是根據(jù)研究發(fā)現(xiàn)，氟喹諾酮類藥物致關(guān)節(jié)軟骨損傷有以下幾個(gè)特

6、點(diǎn)：1. 不同種類、不同劑量和療程的氟喹諾酮類藥物對(duì)動(dòng)物的關(guān)節(jié)、軟骨損傷的程度不同，其風(fēng)險(xiǎn)與劑量、療程呈正相關(guān)。一項(xiàng)評(píng)估環(huán)丙沙星在幼年小獵犬中安全性的研究結(jié)果顯示：給予口服環(huán)丙沙星治療 14 天后，其中 90 mgkg-1d-1 治療組的小獵犬有關(guān)節(jié)病變的臨床癥狀，30 mgkg-1d-1 治療組的小獵犬沒(méi)有相關(guān)的臨床癥狀。但是 30 mgkg-1d-1 和 90 mgkg-1d-1 治療組的小獵犬組織病理學(xué)研究均顯示有軟骨損傷，并且該病變?cè)趧?dòng)物生長(zhǎng)過(guò)程中（5 個(gè)月觀察期）持續(xù)存在。而劑量為 10 mgkg-1d-1，療程 14d 的環(huán)丙沙星治療組，小獵犬并未出現(xiàn)關(guān)節(jié)毒性，其成長(zhǎng)沒(méi)有受影響。

7、2. 氟喹諾酮類藥物對(duì)不同種類的動(dòng)物關(guān)節(jié)損傷的程度不同，其中狗是 易出現(xiàn)關(guān)節(jié)損傷的物種。有研究評(píng)估氟喹諾酮類藥物對(duì)小羊羔生長(zhǎng)軟骨的影響（與小獵犬和小鼠相比，小羊羔的生長(zhǎng)發(fā)育和活動(dòng)特點(diǎn)與人類更接近），結(jié)果顯示：給予環(huán)丙沙星或加替沙星 14 d 后（給藥劑量等效于兒童的劑量），在臨床癥狀和微觀組織檢查方面，小羊羔的關(guān)節(jié)軟骨并未顯示任何異常。 .2.2氟喹諾酮類藥物致軟骨、關(guān)節(jié)損傷的人類臨床試驗(yàn)氟喹諾酮類藥物致軟骨、關(guān)節(jié)損傷的人類臨床試驗(yàn) 2004 年，美國(guó)食品藥品監(jiān)督管理局（FDA）公布了有關(guān)環(huán)丙沙星臨床試驗(yàn)的安全性數(shù)據(jù)分析結(jié)果。這是一項(xiàng)大型的前瞻、隨機(jī)、對(duì)照、雙盲、多中心的臨床研究，該研究評(píng)估了

8、環(huán)丙沙星治療 117 歲兒童復(fù)雜尿路感染的安全性（其中環(huán)丙沙星治療組 335 人，對(duì)照組 349 人）。用藥 6 周后隨訪，環(huán)丙沙星治療組和對(duì)照組的關(guān)節(jié)病變率為 9.3和6.0（95CI, -0.87.2）。隨訪 1 年結(jié)束時(shí)，累積關(guān)節(jié)病變率分別為 13.7和 9.5,95CI，-0.69.1）。 Noel 等人根據(jù) 3 項(xiàng)多中心有效性試驗(yàn)評(píng)價(jià) 2 523 名兒童使用左氧氟沙星的安全性（其中共 2 233 名兒童完成了 1 年的隨訪，左氧氟沙星治療組 1 340 人，對(duì)照組 893 人，年齡為 6 個(gè)月16 歲），研究統(tǒng)計(jì)患者發(fā)生一個(gè)或多個(gè)骨骼肌不良事件（關(guān)節(jié)炎、關(guān)節(jié)痛、腱病變或步態(tài)異常）的人

9、數(shù)。 結(jié)果表明：左氧氟沙星治療組骨骼肌不良事件的發(fā)生率高于非喹諾酮藥物對(duì)照組，其中隨訪 2 個(gè)月治療組與對(duì)照組骨骼肌不良事件的發(fā)生率為 2.1%和 0.9% (P=0.04)，隨訪 12 個(gè)月該不良反應(yīng)發(fā)生率為 3.4%與 1.8% (P=0.03)17。為進(jìn)一步評(píng)估氟喹諾酮類藥物對(duì)兒童的長(zhǎng)期安全性，Bradley 等對(duì)上述 207 位已發(fā)生骨骼肌不良反應(yīng)或者毒性風(fēng)險(xiǎn)增加的患兒進(jìn)行 5 年的長(zhǎng)期隨訪（其中 124 位患兒來(lái)自左氧氟沙星治療組，83 位患兒來(lái)自非喹諾酮治療組）。5 年隨訪結(jié)束時(shí)統(tǒng)計(jì)，僅有 2 例患兒（兩組各 1 例）出現(xiàn)可能由于藥物治療導(dǎo)致的骨骼肌不良事件，數(shù)據(jù)安全和監(jiān)測(cè)委員會(huì)對(duì)

10、這 2 例不良事件的判斷結(jié)果為：沒(méi)有 1 例不良事件與研究藥物的相關(guān)性為“可能相關(guān)”。 該結(jié)果表明左氧氟沙星致軟骨損傷并不常見(jiàn)，而且可能是可逆的。 Kaguelidou 等人系統(tǒng)評(píng)價(jià)了環(huán)丙沙星在新生兒中的有效性、安全性及藥代動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)。該研究共納入 1996 年至 2009 年的 32 篇文獻(xiàn)，共有 451 位新生兒因多藥耐藥或臨床一線治療無(wú)效、病情惡化接受環(huán)丙沙星的治療。研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)環(huán)丙沙星治療組未發(fā)生嚴(yán)重不良反應(yīng)，而且在對(duì)軟骨損傷和生長(zhǎng)的影響方面（隨訪期僅為治療結(jié)束后的幾個(gè)月內(nèi)），環(huán)丙沙星治療組和對(duì)照組沒(méi)有顯著差異。 金福調(diào)查觀察了 121 例發(fā)生感染性疾病的患兒使用氟喹諾酮（環(huán)丙沙星、左

11、氧氟沙星）后的不良反應(yīng)，其中發(fā)生髖關(guān)節(jié)酸痛的 3 例，占 2.5%。所有病例停藥后癥狀在短期內(nèi)緩解消失。停藥隨訪 1 年，患兒發(fā)育未見(jiàn)異常 。 此外不同類型的氟喹諾酮類抗菌藥物導(dǎo)致骨關(guān)節(jié)損傷的幾率不同，其中一項(xiàng)隊(duì)列研究結(jié)果顯示，培氟沙星和左氧氟沙星致骨關(guān)節(jié)損傷不良反應(yīng)的發(fā)生率分別為 18.2%和3.3% 。 氟喹諾酮類藥物致軟骨損傷的具體機(jī)制尚未清楚，目前研究發(fā)現(xiàn)其對(duì) DNA、膠原纖維和蛋白多糖合成產(chǎn)生抑制效應(yīng)及氧化應(yīng)激等可致軟骨損傷。此外氟喹諾酮類藥物的鎂離子螯合性可降低鎂離子利用量，影響軟骨細(xì)胞表面分子整合素的正常功能，也可導(dǎo)致軟骨細(xì)胞損傷。 .氟喹諾酮類藥物在兒童患者臨床應(yīng)用中的爭(zhēng)論氟喹

12、諾酮類藥物在兒童患者臨床應(yīng)用中的爭(zhēng)論 由于氟喹諾酮類抗菌藥物可致幼年動(dòng)物的關(guān)節(jié)、軟骨損傷，對(duì)于氟喹諾酮藥物在兒科的臨床應(yīng)用，目前臨床領(lǐng)域存在著兩種不同的意見(jiàn)。一方反對(duì)氟喹諾酮用于兒童，而另一方認(rèn)為兒童也不應(yīng)完全禁用氟喹諾酮類藥物。 反對(duì)兒童使用氟喹諾酮：中華人民共和國(guó)藥典（二部）臨床用藥須知闡明氟喹諾酮藥物應(yīng)避免用于 18 歲以下的未成年人23?？咕幬锱R床應(yīng)用指導(dǎo)原則（2015 版）中關(guān)于氟喹諾酮藥物的闡述為：18 歲以下未成年患者、妊娠期及哺乳期婦女應(yīng)避免使用本類藥物24。而且大多藥品說(shuō)明書(shū)規(guī)定氟喹諾酮類抗菌藥物不宜用于、避免用于或禁用于 18 歲以下的小兒及青少年。 .氟喹諾酮類藥物在兒

13、童患者臨床應(yīng)用中的爭(zhēng)論氟喹諾酮類藥物在兒童患者臨床應(yīng)用中的爭(zhēng)論 兒童不應(yīng)完全禁用氟喹諾酮類藥物：1996 年中華兒科雜志就“關(guān)于喹諾酮類藥物在兒童的應(yīng)用”問(wèn)題，征詢了國(guó)內(nèi)一些權(quán)威兒科專家的意見(jiàn)，專家意見(jiàn)都認(rèn)為兒童不禁用喹諾酮類藥物，但要嚴(yán)格掌握適應(yīng)癥，并注意觀察藥物的毒副作用 。 諸福棠實(shí)用兒科學(xué)認(rèn)為：對(duì)兒童不應(yīng)禁用氟喹諾酮類藥物，使用劑量不應(yīng)超過(guò) 1015 mgkg-1d-1，療程不要超過(guò) 7 天。馬丁代爾大藥典闡明：對(duì)于兒童和青少年不應(yīng)絕對(duì)禁止應(yīng)用氟喹諾酮類藥物，在權(quán)衡利弊的情況下，兒童和青少年可以使用氟喹諾酮類藥物。且世界衛(wèi)生組織兒童基本藥物清單中包括了可用于兒童結(jié)核病治療的氧氟沙星和左

14、氧氟沙星、及治療兒童志賀菌感染的環(huán)丙沙星。 .氟喹諾酮藥物在兒童中的應(yīng)用氟喹諾酮藥物在兒童中的應(yīng)用 雖然對(duì)于兒童能否使用氟喹諾酮類藥物，臨床至今未有統(tǒng)一的共識(shí)，但是在特殊病情下，仍有說(shuō)明書(shū)或指南提及兒童可使用氟喹諾酮類藥物治療。以下結(jié)合藥品說(shuō)明書(shū)、MICROMEDEX、英國(guó)兒童處方集和權(quán)威指南、專家共識(shí)，本共識(shí)整理了一些常見(jiàn)喹諾酮類藥物（環(huán)丙沙星、左氧氟沙星、莫西沙星、氧氟沙星）用于兒科的一些適應(yīng)證、劑量及療程,以期為臨床用藥提供指導(dǎo)和依據(jù)。 .1.1 全身用氟喹諾酮類抗菌藥物在兒童中的應(yīng)用全身用氟喹諾酮類抗菌藥物在兒童中的應(yīng)用 已被批準(zhǔn)的適應(yīng)證 總結(jié)氟喹諾酮類藥物已被中國(guó)食品藥品監(jiān)督管理局（

15、CFDA）、美國(guó)食品藥品監(jiān)督管理局（FDA）及歐洲藥品管理局（EMA）批準(zhǔn)的適應(yīng)證。 吸入性炭疽（暴露后） 左氧氟沙星（可樂(lè)必妥）已被 CFDA、FDA 及 EMA 批準(zhǔn)用于6 個(gè)月兒科患者吸入性炭疽（暴露后）的治療，環(huán)丙沙星（西普樂(lè)注射液）已被 CFDA、FDA 及EMA 批準(zhǔn)用于出生后至17 歲的患兒及成人吸入性炭疽（暴露后）。 對(duì)于疑似或確診暴露炭疽芽孢桿菌孢子后必須盡快開(kāi)始藥物的治療。美國(guó)免疫實(shí)踐咨詢委員會(huì)（ACIP）推薦盡早給予炭疽吸附疫苗，同時(shí)推薦環(huán)丙沙星（或多西環(huán)素）作為吸入性炭疽（暴露后）的一線預(yù)防用藥，左氧氟沙星作為二線預(yù)防用藥（不能耐受環(huán)丙沙星或?qū)Νh(huán)丙沙星耐藥）。 左氧氟沙

16、星對(duì)炭疽吸入暴露后的預(yù)防作用尚未對(duì)人體進(jìn)行試驗(yàn)，且兒童使用左氧氟沙星超過(guò) 14 天治療的安全性尚未研究。僅在獲益大于風(fēng)險(xiǎn)時(shí)，才能使用左氧氟沙星長(zhǎng)期治療。 盡管兒童限制使用環(huán)丙沙星或多西環(huán)素（8 歲），但鑒于炭疽的嚴(yán)重性，對(duì)于接觸過(guò)霧化的炭疽孢子的18 歲的兒童依然推薦服用環(huán)丙沙星或多西環(huán)素。當(dāng)分離的炭疽桿菌對(duì)阿莫西林的 低抑制濃度(MIC)0.125 gmL-1 時(shí)，阿莫西林也可作為一線用藥的替代藥物（阿莫西林也未被批準(zhǔn)用于治療和預(yù)防吸入性炭疽）?？煽紤]從環(huán)丙沙星或多西環(huán)素向阿莫西林轉(zhuǎn)換，以完成 60 天的治療療程。 如果確認(rèn)患者暴露后應(yīng)盡快實(shí)施抗菌藥物治療，服藥療程不少于 60 天。若給予抗

17、菌藥物治療的同時(shí)給予炭疽疫苗，抗菌藥物應(yīng)持續(xù)服用到第三劑疫苗結(jié)束后的第 14 天（即使抗菌藥物的療程可能已超過(guò) 60 天）。 嚴(yán)重和復(fù)雜的尿路感染、復(fù)雜性腎盂腎炎嚴(yán)重和復(fù)雜的尿路感染、復(fù)雜性腎盂腎炎 尿路感染患者感染的病原菌 90%為革蘭陰性菌，特別是大腸埃希菌和銅綠假單胞菌。FDA 和 EMA 批準(zhǔn)環(huán)丙沙星用于治療 117 歲兒童的復(fù)雜性腎盂腎炎、嚴(yán)重和復(fù)雜的尿路感染。由于與對(duì)照藥（頭孢菌素）相比，骨骼肌和神經(jīng)系統(tǒng)等不良反應(yīng)的發(fā)生率較高，環(huán)丙沙星并不是治療復(fù)雜性腎盂腎炎和復(fù)雜性尿路感染的一線用藥。因此指南認(rèn)為氟喹諾酮不推薦用于經(jīng)驗(yàn)性治療急性非復(fù)雜性膀胱炎，但氟喹諾酮類可作為不能耐受標(biāo)準(zhǔn)治療、

18、多藥耐藥時(shí)的替代治療藥物。 2017 年 7 月 CFDA 發(fā)布關(guān)于修訂全身用氟喹諾酮類藥品說(shuō)明書(shū)的公告，也修改了全身使用氟喹諾酮類藥品的適應(yīng)證，對(duì)于單純性尿路感染和急性非復(fù)雜性膀胱炎，只有在沒(méi)有其他治療選擇的情況下，才可使用氟喹諾酮類抗菌藥物。鼠疫 FDA 批準(zhǔn)左氧氟沙星用于6 個(gè)月兒童及成人鼠疫的治療。FDA 批準(zhǔn)環(huán)丙沙星用于從出生至 17 歲患兒及成人的鼠疫治療，該適應(yīng)癥的有效性研究來(lái)源于動(dòng)物。一旦懷疑有鼠疫，應(yīng)立即開(kāi)始靜脈治療，待患者病情改善后，可口服治療。美國(guó)國(guó)家疾病控制與預(yù)防中心（CDC）推薦氟喹諾酮類藥物（左氧氟沙星、環(huán)丙沙星）作為兒童治療鼠疫的一線治療藥物，治療時(shí)間為 10 至

19、 14 天，或燒退 2 天后。 銅綠假單胞菌引起的囊性纖維性變體支氣管肺感染銅綠假單胞菌引起的囊性纖維性變體支氣管肺感染 囊性纖維化患者存在先天基因的異常，反復(fù)慢性呼吸道感染和呼吸功能衰竭是患兒死亡的主要原因，其中銅綠假單胞菌為主要感染病原菌。環(huán)丙沙星被 EMA 批準(zhǔn)用于治療因銅綠假單胞菌引起的囊性纖維性變體支氣管肺感染的患兒。 對(duì)于囊性纖維化患兒的銅綠假單胞菌感染常用治療方案有霧化多粘菌素或妥布霉素口服環(huán)丙沙星。銅綠假單胞菌感染的早期治療并沒(méi)有明確 優(yōu)的抗菌治療方案，且目前沒(méi)有證據(jù)表明聯(lián)用口服環(huán)丙沙星會(huì)對(duì)治療帶來(lái)額外的獲益。其中 EPIC 研究的結(jié)果表明對(duì)于新診斷的銅綠假單胞菌感染患兒，妥布

20、霉素聯(lián)用環(huán)丙沙星并沒(méi)有優(yōu)于單用妥布霉素。美國(guó)囊性纖維化基金會(huì) 2014 年囊性肺纖維化指南中推薦霧化吸入抗菌藥物用于治療銅綠假單胞菌引起的囊性纖維性變體支氣管肺感染，如吸入妥布霉素（300 mg，bid）28d 。 雖然霧化妥布霉素對(duì)于銅綠假單胞菌感染的初始治療是有效的，但并非所有患者都治療成功。因此許多臨床專家都推薦加用其他抗菌藥物用于慢性感染患者、耐藥患者。 .1.1 全身用氟喹諾酮類抗菌藥物在兒童中的應(yīng)全身用氟喹諾酮類抗菌藥物在兒童中的應(yīng)用用 未被批準(zhǔn)的適應(yīng)癥發(fā)熱伴中性粒細(xì)胞減少 中性粒細(xì)胞缺乏伴發(fā)熱是腫瘤患兒的常見(jiàn)棘手問(wèn)題，及時(shí)恰當(dāng)?shù)目咕幬镏委熆捎行p少患兒感染相關(guān)的死亡率。美國(guó) I

21、DSA 指南和中國(guó)指南均提出在治療前對(duì)患兒的病情危險(xiǎn)度進(jìn)行評(píng)估（高危患兒還是低?；純海R床應(yīng)根據(jù)患兒的危險(xiǎn)度分層經(jīng)驗(yàn)性選擇抗菌物。 低?；純菏侵割A(yù)期的時(shí)間7 d、無(wú)活動(dòng)性合并癥，同時(shí)肝腎功能正?；驌p害較輕且穩(wěn)定的患兒。高?；純菏侵割A(yù)期時(shí)間7 d、有活動(dòng)性合并癥，同時(shí)多器官功能損害的患兒。 對(duì)于低?；純嚎稍陂T診或住院接受口服或靜脈注射抗菌藥物進(jìn)行初始經(jīng)驗(yàn)性治療。美國(guó) IDSA 指南納入的文獻(xiàn)對(duì)比了氟喹諾酮單藥，或者氟喹諾酮聯(lián)合阿莫西林克拉維酸鉀口服和靜脈用藥之間的差別。結(jié)果顯示口服和靜脈用藥之間治療失敗率沒(méi)有顯著差異，且沒(méi)有感染導(dǎo)致的死亡病例報(bào)導(dǎo)。若患兒在接受經(jīng)驗(yàn)性口服治療 48h 后，患兒發(fā)

22、熱及臨床癥狀無(wú)好轉(zhuǎn)，應(yīng)住院重新評(píng)估并開(kāi)始靜脈使用廣譜抗菌藥物治療。一般情況下不因預(yù)防為目的而使用抗菌藥物，對(duì)于預(yù)計(jì)中性粒細(xì)胞缺乏7d 的低?；純?，不推薦預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物。 高?；純罕仨毩⒓醋≡褐委?，經(jīng)驗(yàn)性初始用藥為能覆蓋銅綠假單胞菌的 -內(nèi)酰胺類抗菌藥物，推薦碳青霉烯類、頭孢吡肟、哌拉西林/他唑巴坦作為高?；純撼跏嫉慕?jīng)驗(yàn)治療用藥?？咕幬锏闹委煰煶虘?yīng)持續(xù)用至患兒 ANC0.5109/L，可根據(jù)病情適當(dāng)延長(zhǎng)。對(duì)于高?；純?，推薦預(yù)防性用藥。成人預(yù)防用藥推薦選用氟喹諾酮類（環(huán)丙沙星、左氧氟沙星），但是由于動(dòng)物試驗(yàn)顯示氟喹諾酮類藥物對(duì)骨關(guān)節(jié)有毒性作用，因此臨床對(duì)于兒童患者不常規(guī)使用氟喹諾酮類藥物用于

23、預(yù)防。高質(zhì)量的臨床試驗(yàn)并未評(píng)估氟喹諾酮用于兒童預(yù)防的風(fēng)險(xiǎn)-效益比，但是對(duì)于高風(fēng)險(xiǎn)患者，如接受異基因造血干細(xì)胞移植或者急性白血病誘導(dǎo)治療期可酌情考慮使用氟喹諾酮類藥進(jìn)行預(yù)防。延長(zhǎng)氟喹諾酮的預(yù)防使用的時(shí)間可能會(huì)增加這類人群細(xì)菌耐藥的風(fēng)險(xiǎn)。未被批準(zhǔn)的適應(yīng)癥社區(qū)獲得性肺炎社區(qū)獲得性肺炎 2011 2011 年由兒科感染病學(xué)會(huì)（年由兒科感染病學(xué)會(huì)（PIDSPIDS）和美國(guó)感染病學(xué)會(huì)）和美國(guó)感染病學(xué)會(huì)（IDSAIDSA）聯(lián)合制定的首個(gè)美國(guó)嬰兒及）聯(lián)合制定的首個(gè)美國(guó)嬰兒及3 3 個(gè)月兒童的社個(gè)月兒童的社區(qū)獲得性肺炎（區(qū)獲得性肺炎（CAPCAP）處理指南推薦：對(duì)于住院患兒，）處理指南推薦：對(duì)于住院患兒，若同時(shí)

24、考慮非典型病原菌（肺炎支原體和肺炎衣原體）感染若同時(shí)考慮非典型病原菌（肺炎支原體和肺炎衣原體）感染時(shí)，經(jīng)驗(yàn)性用藥推薦加用阿奇霉素，替代藥物可選擇克拉霉素、紅霉素和多西環(huán)素（時(shí)，經(jīng)驗(yàn)性用藥推薦加用阿奇霉素，替代藥物可選擇克拉霉素、紅霉素和多西環(huán)素（ 8 8 歲兒童）。歲兒童）。對(duì)于骨骼發(fā)育對(duì)于骨骼發(fā)育成熟的青少年或者不能耐受大環(huán)內(nèi)酯類的成熟的青少年或者不能耐受大環(huán)內(nèi)酯類的6 6 個(gè)月的兒童也可選左氧氟沙星作為替代藥物。個(gè)月的兒童也可選左氧氟沙星作為替代藥物。 考慮肺炎鏈球菌感染的患者，若患兒有嚴(yán)重過(guò)敏史（包括速發(fā)型過(guò)敏史），治療可選擇氟喹諾酮類（如左氧氟考慮肺炎鏈球菌感染的患者，若患兒有嚴(yán)重過(guò)敏

25、史（包括速發(fā)型過(guò)敏史），治療可選擇氟喹諾酮類（如左氧氟沙星）、利奈唑胺、克林霉素（如敏感）。氟喹諾酮類藥物不常規(guī)用于治療兒童的流感嗜血桿菌感染，除非患兒對(duì)沙星）、利奈唑胺、克林霉素（如敏感）。氟喹諾酮類藥物不常規(guī)用于治療兒童的流感嗜血桿菌感染，除非患兒對(duì)所有口服的所有口服的 內(nèi)酰胺類藥物有嚴(yán)重的過(guò)敏反應(yīng)。內(nèi)酰胺類藥物有嚴(yán)重的過(guò)敏反應(yīng)。 我國(guó)兒童急性中耳炎診療臨床實(shí)踐指南 (2015 年制定) 中推薦兒童急性中耳炎的一線治療藥物為阿莫西林或口服阿奇霉素，并未提及喹諾酮類藥物作為選擇。美國(guó)兒科學(xué)會(huì)，2013 年急性中耳炎的診斷與治療指南中推薦治療抗菌藥物并不包含喹諾酮類。左氧氟沙星未被 FDA 批

26、準(zhǔn)用于兒童，而利奈唑胺也未被 FDA 批準(zhǔn)用于治療急性中耳炎。因此只有對(duì)于反復(fù)發(fā)作和/ 或多藥耐藥的急性中耳炎患兒，應(yīng)經(jīng)兒科專家、抗感染專家、檢驗(yàn)科專家等的綜合評(píng)估，在有細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏結(jié)果支持等條件下，才可謹(jǐn)慎使用左氧氟沙星和利奈唑胺。未被批準(zhǔn)的適應(yīng)癥急性中耳炎急性中耳炎 未被批準(zhǔn)的適應(yīng)癥未被批準(zhǔn)的適應(yīng)癥胃腸道感染胃腸道感染（傷寒、沙門氏菌、志賀菌感染（傷寒、沙門氏菌、志賀菌感染，細(xì)菌性細(xì)菌性痢疾）痢疾） 急性胃腸炎是兒科消化系統(tǒng)常見(jiàn)疾病之一，臨床上常表現(xiàn)為腹瀉（大便水樣、次數(shù)增加）、伴或不伴嘔吐、腹痛及發(fā)熱。兒童腹瀉主要發(fā)生在發(fā)展中國(guó)家，是我國(guó)的常見(jiàn)病之一，也是 5 歲以下兒童的主要死亡原因

27、之一。抗菌藥物并不是治療急性胃腸炎的常規(guī)用藥，只在特定病原體或臨床確診的情況下才能使用。急性胃腸炎常見(jiàn)的病原菌為沙門氏菌、志賀氏菌和霍亂弧菌。 我國(guó) 2009 年發(fā)表的兒童腹瀉病診治治療原則的專家共識(shí)中表明要合理使用抗菌藥物，對(duì)于急性水樣便腹瀉不常規(guī)使用抗菌藥物，但若為粘液膿血便多為侵襲性細(xì)菌感染，須使用抗菌藥物，藥物可根據(jù)當(dāng)?shù)氐乃幟羟闆r經(jīng)驗(yàn)性選擇，但共識(shí)中未提及具體抗菌藥物的種類。 歐洲兒童急性胃腸炎處理循證指南 (2014 年版)主要推薦阿奇霉素和頭孢曲松鈉，環(huán)丙沙星可作為無(wú)其他藥物可選擇時(shí)的替代藥物 。 馬家明等分析了某醫(yī)院十年間（2003 年2012 年）兒童感染性腹瀉細(xì)菌譜與耐藥性變

28、遷，結(jié)果顯示細(xì)菌耐藥率有上升趨勢(shì)45。近 5 年來(lái)大腸埃希菌對(duì)環(huán)丙沙星的耐藥率高達(dá) 79.9%，志賀氏菌對(duì)環(huán)丙沙星的耐藥率為 53.1%，而腸球菌對(duì)環(huán)丙沙星的耐藥率為 69.3%。實(shí)驗(yàn)統(tǒng)計(jì)結(jié)果表明，兒童感染性腹瀉常見(jiàn)病原菌對(duì)氟喹諾酮類的耐藥率高，但是革蘭陰性菌對(duì)于對(duì)哌拉西林/他唑巴坦敏感性較高，對(duì)亞胺培南的敏感率高達(dá)100%。 因此對(duì)于胃腸道感染患者抗菌藥物的使用應(yīng)結(jié)合細(xì)菌藥敏結(jié)果，兒童優(yōu)選敏感性高、安全性高的抗菌藥物。 未被批準(zhǔn)的適應(yīng)癥未被批準(zhǔn)的適應(yīng)癥急性細(xì)菌性鼻竇炎急性細(xì)菌性鼻竇炎 美國(guó)傳染病學(xué)會(huì)（IDSA）推薦對(duì)于兒童急性細(xì)菌性鼻竇炎，阿莫西林克拉維酸（90 mg/kg/d，bid）為一

29、線治療藥物。而對(duì)于既往出現(xiàn)青霉素 I 型超敏反應(yīng)、或初始經(jīng)驗(yàn)治療效果不佳/存在耐藥的嚴(yán)重感染兒童，可選左氧氟沙星作為二線替代藥物 ?？肆置顾芈?lián)合三代頭孢推薦作為有青霉素過(guò)敏史(非 I 型超敏反應(yīng))患兒的替代藥物。同時(shí)指南提出兒童或青少年應(yīng)在沒(méi)有其他安全、有效的可替代藥物選擇的情況下謹(jǐn)慎使用氟喹諾酮類藥物。 未被批準(zhǔn)的適應(yīng)癥未被批準(zhǔn)的適應(yīng)癥布魯桿菌病布魯桿菌病 2012 年布魯氏菌病診療指南（試行）表明對(duì)布魯氏菌病急性期的治療，兒童推薦使用利福平聯(lián)合復(fù)方新諾明治療（8 歲以上兒童治療藥物選擇同成年人），成人急性期的一線治療藥物多西環(huán)素合用利福平或鏈霉素，不能使用一線藥物或效果不佳的病例可酌情選用

30、利福平+氟喹諾酮類，對(duì)于難治性病例可一線藥物+ 氟喹諾酮藥物。 未被批準(zhǔn)的適應(yīng)癥未被批準(zhǔn)的適應(yīng)癥 耐藥結(jié)核病耐藥結(jié)核病 根據(jù) 2014 年世界衛(wèi)生組織（WHO）制定的國(guó)家結(jié)核病規(guī)劃指南兒童結(jié)核病管理(第 2 版)。單耐藥結(jié)核病：如果治療前已知或懷疑對(duì)異煙肼單耐藥，或患兒所在地區(qū)異煙肼耐藥率高，若患者的病變范圍比較廣泛，建議加用一種氟喹諾酮類藥物，同時(shí)延長(zhǎng)治療時(shí)間至 9 個(gè)月以上。對(duì)利福平單耐藥者建議給予異煙肼、乙胺丁醇和一種氟喹諾酮類藥物治療 1218 個(gè)月，并且至少在治療起始的 2 個(gè)月加用吡嗪酰胺。 耐多藥結(jié)核?。簝和投嗨幒蛷V泛耐藥結(jié)核病的治療與成人相似，對(duì)懷疑為耐多藥結(jié)核病的兒童應(yīng)進(jìn)行

31、經(jīng)驗(yàn)性治療，但適宜的療程尚不明確。建議對(duì)于確診或懷疑耐多藥結(jié)核分枝桿菌所引起的肺結(jié)核、結(jié)核性腦膜炎患兒，可以采用氟喹諾酮類藥物治療。左氧氟沙星和莫西沙星要優(yōu)于氧氟沙星。 局部用氟喹諾酮類抗菌藥物在兒童中的應(yīng)用局部用氟喹諾酮類抗菌藥物在兒童中的應(yīng)用 全身用（口服/靜脈使用）氟喹諾酮類抗菌藥物可致動(dòng)物軟骨關(guān)節(jié)損傷，但是目前為止，并未有證據(jù)顯示氟喹諾酮類藥物的局部使用（滴眼/滴耳）會(huì)對(duì)關(guān)節(jié)有任何不良的影響。氟喹諾酮類藥物的局部使用主要用于治療結(jié)膜炎、角膜潰瘍、以及中/外耳炎。 1 .1 .結(jié)膜炎 CFDA 批準(zhǔn)左氧氟沙星滴眼液、環(huán)丙沙星滴眼液、氧氟沙星滴眼液用于治療敏感菌所致的結(jié)膜炎等，但未限定兒童

32、的使用年齡，左氧氟沙星滴眼液（可樂(lè)必妥）和氧氟沙星滴眼液（泰利必妥）在兒童用藥的注意事項(xiàng)一欄中引用國(guó)外1 歲以上兒童及成人使用滴眼液后發(fā)生不良反應(yīng)的情況。FDA 批準(zhǔn) 0.5%的左氧氟沙星滴眼液用于治療6 歲兒童及成人的細(xì)菌性結(jié)膜炎。EMA 批準(zhǔn) 0.5%的左氧氟沙星滴眼液用于治療1 歲兒童及成人由敏感菌引起的外眼部感染（如結(jié)膜炎等）。FDA 和 EMA 批準(zhǔn) 0.3% 的環(huán)丙沙星滴眼液用于治療所有年齡患者的細(xì)菌性結(jié)膜炎，批準(zhǔn) 0.3%氧氟沙星滴眼液用于治療1歲兒童及成人的細(xì)菌性結(jié)膜炎。FDA批準(zhǔn)0.5%莫西沙星滴眼液用于治療所有年齡患者的細(xì)菌性結(jié)膜炎，批準(zhǔn) 0.5 莫西沙星滴眼液用于治療4

33、個(gè)月兒童及成人的細(xì)菌性結(jié)膜炎。 局部用氟喹諾酮類抗菌藥物在兒童中的應(yīng)用局部用氟喹諾酮類抗菌藥物在兒童中的應(yīng)用 2.2. 角膜潰瘍 CFDA 批準(zhǔn)環(huán)丙沙星滴眼液、氧氟沙星滴眼液用于治療敏感菌所致的角膜潰瘍，但未限定兒童的使用年齡，氧氟沙星滴眼液（泰利必妥）在兒童用藥的注意事項(xiàng)一欄中應(yīng)用國(guó)外1 歲以上兒童及成人使用滴眼液后發(fā)生不良反應(yīng)的情況。FDA 分別批準(zhǔn) 1.5%的左氧氟沙星、0.3%氧氟沙星滴眼液用于治療6 歲兒童、1 歲兒童及成人的角膜潰瘍。FDA 和 EMA 批準(zhǔn) 0.3%環(huán)丙沙星滴眼液用于治療所有年齡患者的角膜潰瘍。 3.3.中耳炎、外耳炎 CFDA 批準(zhǔn)環(huán)丙沙星滴耳液、氧氟沙星滴耳液

34、用于治療中耳炎、外耳炎，但未限定兒童的使用年齡。FDA 批準(zhǔn) 0.3%環(huán)丙沙星滴耳液用于治療6 個(gè)月患兒及成人的中耳炎、外耳炎，批準(zhǔn) 0.2%環(huán)丙沙星滴眼液用于治療1 歲兒童及成人的急性外耳炎。FDA 批準(zhǔn) 0.3%氧氟沙星滴耳液用于治療1 歲兒童及成人的急性中耳炎，治療6 個(gè)月兒童及成人的急性外耳炎，治療12 歲兒童及成人的慢性化膿性中耳炎。 兒童使用氟喹諾酮藥物的劑量及療程兒童使用氟喹諾酮藥物的劑量及療程 藥物 劑量及療程 環(huán) 丙 沙 星 腎盂腎炎、復(fù)雜尿路感染（117 歲患兒）：（療程 1021 d）口服：1020 mgkg-1，q12h(每次 大劑量 750 mg）靜脈：610 mgk

35、g-1，q8h (每次 大劑量 400 mg） 吸入性炭疽（出生后-17 歲）： (療程 60 d) 口服：1015 mgkg-1 q12h（每次 大劑量 500 mg）靜脈滴注：1015 mgkg-1，q12h（每次 大劑量 400 mg） 銅綠假單胞菌引起的囊性纖維性變體支氣管肺感染：（1014 d）口服：20 mgkg-1 q12h (每次 大劑量 750 mg）靜脈：10 mgkg-1 q8h（每次 大劑量 400 mg） 鼠疫：(療程 1021 d) 靜脈：10 mgkg-1 q8hq12h（每次 大劑量 400 mg） 口服：15 mgkg-1 q8hq12h（每次 大劑量 500

36、 mg）其他嚴(yán)重感染（發(fā)熱伴中性粒細(xì)胞減少、胃腸道感染）靜脈：10 mgkg-1 q8h (每次 大劑量 400 mg）口服：20 mgkg-1 q12h(每次 大劑量 750 mg） 左氧氟沙星左氧氟沙星 吸入性炭疽（吸入性炭疽（6 6 個(gè)月患兒）：（療程為個(gè)月患兒）：（療程為 60 d60 d）患兒患兒50 kg50 kg（6 6 個(gè)月）：個(gè)月）：500 mg 500 mg qdqd 患兒患兒50 kg50 kg50 kg（6 6 個(gè)月）：個(gè)月）：500 mg 500 mg qdqd 患兒患兒50 kg50 kg（6 6 個(gè)月）：個(gè)月）：8 mgkg8 mgkg-1 -1 q12h q12

37、h（每次劑量不超過(guò)（每次劑量不超過(guò)250 mg250 mg） 社區(qū)獲得性肺炎：（療程社區(qū)獲得性肺炎：（療程 10 d10 d） 6 6 個(gè)月個(gè)月-5 -5 歲：歲：810 mgkg810 mgkg-1 -1 q12h q12h （每日（每日 高劑量高劑量 750 mg750 mg） 516 516 歲：歲：810 mgkg810 mgkg-1 -1 qdqd 骨骼成熟的青少年：骨骼成熟的青少年：500 mg 500 mg qdqd 急性細(xì)菌性鼻竇炎：（療程急性細(xì)菌性鼻竇炎：（療程 1014 d1014 d） 1020 mgkg1020 mgkg-1 -1dd-1 -1，q1224 hq1224

38、 h，popo 耐多藥結(jié)核：耐多藥結(jié)核： 7.510 mgkg7.510 mgkg-1 -1 qdqd（每日（每日 大劑量大劑量 750 mg750 mg） popo / iv / iv 劑量相同劑量相同兒童使用氟喹諾酮藥物的劑量及療程兒童使用氟喹諾酮藥物的劑量及療程 兒童使用氟喹諾酮藥物的劑量及療程兒童使用氟喹諾酮藥物的劑量及療程 莫西沙星莫西沙星 耐多藥結(jié)核：耐多藥結(jié)核： 7.510 mgkg-1 7.510 mgkg-1 qdqd（每日大劑量（每日大劑量 400 mg400 mg） 1.5%1.5%左氧氟左氧氟 沙星滴眼液沙星滴眼液 角膜潰瘍（角膜潰瘍（6 6 歲兒童）歲兒童） 13 d

39、13 d：每次：每次 12 12 滴，滴，q30 min2 hq30 min2 h（清醒）；每次（清醒）；每次 12 12 滴，滴，q46 hq46 h（休息）（休息） 4 d 4 d 治療結(jié)束：每次治療結(jié)束：每次 12 12 滴，滴，q14 hq14 h（清醒）（清醒） 0.5%0.5%左氧氟左氧氟 沙星滴眼液沙星滴眼液 細(xì)菌性結(jié)膜炎：（細(xì)菌性結(jié)膜炎：（FDA6 FDA6 歲兒童，歲兒童，EMA1 EMA1 歲兒童）歲兒童） 12 d12 d：12 12 滴滴/ /次，次，q2hq2h（清醒，一天多（清醒，一天多 8 8 次）次） 37 d37 d：12 12 滴滴/ /次，次，q4hq4h

40、（清醒，一天多（清醒，一天多 4 4 次）次） CFDA CFDA 說(shuō)明書(shū)：每次說(shuō)明書(shū)：每次 1 1 滴，滴，tidtid（根據(jù)癥狀適當(dāng)增減，角膜炎治療急（根據(jù)癥狀適當(dāng)增減，角膜炎治療急 性期每性期每 1530 min 1530 min 滴眼滴眼 1 1 次，嚴(yán)重病例開(kāi)始次，嚴(yán)重病例開(kāi)始 30 min 30 min 內(nèi)每?jī)?nèi)每 5 min 5 min 滴眼滴眼 1 1 次）次） 0.3%0.3%環(huán)丙環(huán)丙沙沙 星滴眼星滴眼液液 細(xì)菌性結(jié)膜炎：（細(xì)菌性結(jié)膜炎：（0 0 歲兒童）歲兒童） 12 d12 d：每次：每次 12 12 滴，滴，q2hq2h（清醒）（清醒） 37 d37 d：每次：每次 12

41、 12 滴，滴，qidqid（每日（每日 4 4 次）次） 角膜潰瘍（角膜潰瘍（0 0 歲兒童）歲兒童） 第第 1 1 天前天前 6 h6 h：每次：每次 2 2 滴，滴，q15minq15min，第第 1 1 天后天后 18 h18 h：每次：每次 2 2 滴，滴， q30min q30min 第第 2 2 天：每次天：每次 2 2 滴，滴，q1h 314 dq1h 314 d（療程（療程可能超可能超 14 d14 d）：每次）：每次 2 2 滴，滴，q4h q4h CFDA CFDA 說(shuō)明書(shū)：每次說(shuō)明書(shū)：每次 1 12 2 滴，每日滴，每日 36 36 次次 0.3%0.3%氧氟沙氧氟沙

42、星滴眼液星滴眼液 細(xì)菌性結(jié)膜炎（細(xì)菌性結(jié)膜炎（1 1 歲兒童）歲兒童） 12 d12 d：每次：每次 12 12 滴，滴，q24h q24h 37 d 37 d：每次：每次 12 12 滴，滴，qidqid 角膜潰瘍（角膜潰瘍（1 1 歲兒童）歲兒童） 12 d12 d：每次：每次 12 12 滴，滴，q30minq30min（清醒）；（清醒）；12 12 滴滴/ /次，次，q46hq46h（休（休 息）息） 37 d37 d：每次：每次 12 12 滴，滴，q1hq1h（清醒）（清醒） 79 d 79 d 或治療結(jié)束：每次或治療結(jié)束：每次 12 12 滴，滴，qidqid CFDA CFDA

43、 說(shuō)明書(shū)：每次說(shuō)明書(shū)：每次 1 1 滴，滴，tidtid（根據(jù)癥狀適當(dāng)增減）（根據(jù)癥狀適當(dāng)增減） 0.3%0.3%環(huán)丙環(huán)丙沙沙 星滴眼星滴眼液液 細(xì)菌性結(jié)膜炎：（細(xì)菌性結(jié)膜炎：（0 0 歲兒童）歲兒童） 12 d12 d：每次：每次 12 12 滴，滴，q2hq2h（清醒）（清醒） 37 d37 d：每次：每次 12 12 滴，滴，qidqid（每日（每日 4 4 次）次） 角膜潰瘍（角膜潰瘍（0 0 歲兒童）歲兒童） 第第 1 1 天前天前 6 h6 h：每次：每次 2 2 滴，滴，q15minq15min，第第 1 1 天后天后 18 h18 h：每次：每次 2 2 滴，滴， q30min

44、 q30min 第第 2 2 天：每次天：每次 2 2 滴，滴，q1h 314 dq1h 314 d（療程（療程可能超可能超 14 d14 d）：每次）：每次 2 2 滴，滴，q4h q4h CFDA CFDA 說(shuō)明書(shū)：每次說(shuō)明書(shū)：每次 1 12 2 滴，每日滴，每日 36 36 次次 0.5%0.5%莫西沙莫西沙 星滴眼液星滴眼液 細(xì)菌性結(jié)膜炎（細(xì)菌性結(jié)膜炎（0 0 歲兒童）歲兒童） 每次每次 1 1 滴，滴，bidtidbidtid，7 d7 d 0.3%0.3%環(huán)丙環(huán)丙沙沙 星地塞星地塞米松米松 滴耳滴耳液液 急性中耳炎（急性中耳炎（6 6 個(gè)月兒童）個(gè)月兒童） 每次每次 4 4 滴，滴

45、，bidbid，7 d 7 d 外耳炎（外耳炎（FDA:6 FDA:6 個(gè)月兒童個(gè)月兒童;EMA;EMA：1 1 歲兒童）歲兒童） 每次每次 4 4 滴，滴，bidbid，7 d7 d CFDA: CFDA:成人每次成人每次 6 610 10 滴，每日滴，每日 2 23 3 次。對(duì)小兒適當(dāng)減少滴數(shù)次。對(duì)小兒適當(dāng)減少滴數(shù) 0.2%0.2%環(huán)丙環(huán)丙沙沙 星滴耳液星滴耳液 外耳炎（外耳炎（1 1 歲兒童）歲兒童） 0.25 mL0.25 mL，bidbid，7 d 7 d 0. 3% 0. 3% 氧氟氧氟 沙沙 星星滴耳滴耳液液 急性中耳炎（急性中耳炎（1 1 歲兒童）歲兒童） 5 5 滴，滴，bi

46、dbid，10 d 10 d 慢性化膿性中耳炎（慢性化膿性中耳炎（12 12 歲兒童）歲兒童） 10 10 滴，滴，bidbid，14 d 14 d 外耳炎（外耳炎（6 6 個(gè)月兒童）個(gè)月兒童） 6 6 個(gè)月個(gè)月13 13 歲兒童：歲兒童：5 5 滴，滴，qdqd，7 d7 d 13 13 歲兒童：歲兒童：10 10 滴，滴，qdqd，7 d 7 d CFDA:CFDA:成人每次點(diǎn)耳成人每次點(diǎn)耳 6-10 6-10 滴，每日滴，每日 2 2 次。對(duì)小兒適當(dāng)減少滴數(shù)。次。對(duì)小兒適當(dāng)減少滴數(shù)。 總結(jié)總結(jié) 氟喹諾酮類藥物不宜常規(guī)地用于治療氟喹諾酮類藥物不宜常規(guī)地用于治療18 18 歲兒童的感歲兒童的

47、感染性疾病。染性疾病。 目前臨床對(duì)于氟目前臨床對(duì)于氟喹諾酮類藥物在兒童中的使用都比較謹(jǐn)慎，只對(duì)危及生命的急癥感染推薦作為一線治療，如鼠疫、吸入性炭疽（暴露后）。對(duì)于已知有其他安全有效藥物治療的感染，僅在其他藥物治療無(wú)效（多藥耐藥）、或者對(duì)其他藥物嚴(yán)重過(guò)敏時(shí)才使用。 因此本共識(shí)提出因此本共識(shí)提出18 18 歲兒童使用氟喹諾酮?dú)q兒童使用氟喹諾酮類藥物必須滿足的幾個(gè)條件：類藥物必須滿足的幾個(gè)條件：目前無(wú)其他安全有效的治療藥物可用。藥敏試驗(yàn)顯示對(duì)氟喹諾酮類藥物敏感的重癥感染患者。兒童使用氟喹諾酮藥物必須請(qǐng)感染學(xué)專家、感染科臨床藥師會(huì)診，在充分權(quán)衡利弊后謹(jǐn)慎使用。 對(duì)于超說(shuō)明書(shū)用藥的情況，應(yīng)通過(guò)醫(yī)院藥事

48、管理與藥物治療學(xué)委員會(huì)及倫理委員會(huì)審批備案，并做好患者及家屬的知情同意，以盡可能避免因用藥引起的醫(yī)療糾紛。 使用氟喹諾酮類藥時(shí)應(yīng)謹(jǐn)慎嚴(yán)格控制劑量和時(shí)間，避免長(zhǎng)期用藥，同時(shí)密切注意短期可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)（如關(guān)節(jié)軟骨的變化、中樞神經(jīng)系統(tǒng)影響等），必要時(shí)作隨訪。 .1 .1 氟喹諾酮類藥物致軟骨、關(guān)節(jié)損傷的動(dòng)物實(shí)驗(yàn)氟喹諾酮類藥物致軟骨、關(guān)節(jié)損傷的動(dòng)物實(shí)驗(yàn) 毒理學(xué)研究發(fā)現(xiàn)氟喹諾酮類藥物會(huì)引起動(dòng)物關(guān)節(jié)（特別是負(fù)重關(guān)節(jié)）、軟骨病變的不良反應(yīng)。其典型的組織學(xué)改變是軟骨細(xì)胞呈水皰樣變化，出現(xiàn)裂隙、軟骨細(xì)胞聚集及關(guān)節(jié)非炎性滲出；電鏡下可觀察到軟骨細(xì)胞壞死。動(dòng)物可表現(xiàn)為急性關(guān)節(jié)炎（關(guān)節(jié)腫、活動(dòng)受限）。但是根據(jù)研究

49、發(fā)現(xiàn)，氟喹諾酮類藥物致關(guān)節(jié)軟骨損傷有以下幾個(gè)特點(diǎn)： 2. 氟喹諾酮類藥物對(duì)不同種類的動(dòng)物關(guān)節(jié)損傷的程度不同，其中狗是 易出現(xiàn)關(guān)節(jié)損傷的物種。有研究評(píng)估氟喹諾酮類藥物對(duì)小羊羔生長(zhǎng)軟骨的影響（與小獵犬和小鼠相比，小羊羔的生長(zhǎng)發(fā)育和活動(dòng)特點(diǎn)與人類更接近），結(jié)果顯示：給予環(huán)丙沙星或加替沙星 14 d 后（給藥劑量等效于兒童的劑量），在臨床癥狀和微觀組織檢查方面，小羊羔的關(guān)節(jié)軟骨并未顯示任何異常。 .1.1 全身用氟喹諾酮類抗菌藥物在兒童中的應(yīng)用全身用氟喹諾酮類抗菌藥物在兒童中的應(yīng)用 已被批準(zhǔn)的適應(yīng)證 總結(jié)氟喹諾酮類藥物已被中國(guó)食品藥品監(jiān)督管理局（CFDA）、美國(guó)食品藥品監(jiān)督管理局（FDA）及歐洲藥品管

50、理局（EMA）批準(zhǔn)的適應(yīng)證。 吸入性炭疽（暴露后） 左氧氟沙星（可樂(lè)必妥）已被 CFDA、FDA 及 EMA 批準(zhǔn)用于6 個(gè)月兒科患者吸入性炭疽（暴露后）的治療，環(huán)丙沙星（西普樂(lè)注射液）已被 CFDA、FDA 及EMA 批準(zhǔn)用于出生后至17 歲的患兒及成人吸入性炭疽（暴露后）。 對(duì)于疑似或確診暴露炭疽芽孢桿菌孢子后必須盡快開(kāi)始藥物的治療。美國(guó)免疫實(shí)踐咨詢委員會(huì)（ACIP）推薦盡早給予炭疽吸附疫苗，同時(shí)推薦環(huán)丙沙星（或多西環(huán)素）作為吸入性炭疽（暴露后）的一線預(yù)防用藥，左氧氟沙星作為二線預(yù)防用藥（不能耐受環(huán)丙沙星或?qū)Νh(huán)丙沙星耐藥）。嚴(yán)重和復(fù)雜的尿路感染、復(fù)雜性腎盂腎炎嚴(yán)重和復(fù)雜的尿路感染、復(fù)雜性腎

51、盂腎炎 尿路感染患者感染的病原菌 90%為革蘭陰性菌，特別是大腸埃希菌和銅綠假單胞菌。FDA 和 EMA 批準(zhǔn)環(huán)丙沙星用于治療 117 歲兒童的復(fù)雜性腎盂腎炎、嚴(yán)重和復(fù)雜的尿路感染。由于與對(duì)照藥（頭孢菌素）相比，骨骼肌和神經(jīng)系統(tǒng)等不良反應(yīng)的發(fā)生率較高，環(huán)丙沙星并不是治療復(fù)雜性腎盂腎炎和復(fù)雜性尿路感染的一線用藥。因此指南認(rèn)為氟喹諾酮不推薦用于經(jīng)驗(yàn)性治療急性非復(fù)雜性膀胱炎，但氟喹諾酮類可作為不能耐受標(biāo)準(zhǔn)治療、多藥耐藥時(shí)的替代治療藥物。 2017 年 7 月 CFDA 發(fā)布關(guān)于修訂全身用氟喹諾酮類藥品說(shuō)明書(shū)的公告，也修改了全身使用氟喹諾酮類藥品的適應(yīng)證，對(duì)于單純性尿路感染和急性非復(fù)雜性膀胱炎，只有在沒(méi)有其他治療選擇的情況下，才可使用氟喹諾酮類抗菌藥物。鼠疫 FDA 批準(zhǔn)左氧氟沙星用于6 個(gè)月兒童及成人鼠疫的治療。FDA 批準(zhǔn)環(huán)丙沙星用于從出生至 17 歲患兒及成人的鼠疫治療，該適應(yīng)癥的有效性研究來(lái)源于動(dòng)物。一旦懷疑有鼠疫，應(yīng)立即開(kāi)始靜脈治療，待患者病情改善后，可