護理管理與質(zhì)量持續(xù)改進評審方法

1、第五章護理治理與質(zhì)量持續(xù)改良、確立護理治理組織體系評審法5.1.1院領導履行對護理工作領導責任,對護理工作實施目標治理,協(xié)調(diào)與落實全院各部門對護理工作的支持,具體舉措落實到位.C1.有在院長或副院長領導下的護理組織治理體系,定期專題研究護理治理工作,實施目標治理.2.根據(jù)衛(wèi)生部和?省醫(yī)院護理崗位設置名錄試行?標準配置各層次護理治理崗位和人員,崗位責任明確.3.根據(jù)?省護士定期考核方法?實施護士的考核,建立護士執(zhí)業(yè)記錄.1.查閱2022年以來的醫(yī)院文件、辦公會記錄、院長查房記錄等.2 .查醫(yī)院治理崗位護士職稱、學歷、分布和考核記錄.3 .查護士定期考核檔案.B符合“C,并落實崗位責任和治理目標,

2、對各層次護理治理者有考核.查評審期護士長考核記錄.對科護士長、 護理部考核應與績效掛鉤.A符合“B,并護理治理體系有效運行.查護理部對護士獎、懲、調(diào)、配的記錄.C1.有護理工作中長期規(guī)劃、年度方案,與醫(yī)院總體規(guī)劃和護理開展向一致.2.相關人員知曉規(guī)劃、方案的主要容.1.查閱醫(yī)院護理十二五規(guī)劃和年度方案容和向與護理發(fā)一致程度.2.抽查1位護理部工作人員或主管院長掌握規(guī)劃方案的情況.相關容應傳到達全體護士.B符合“C,并有舉措保證落實護理工作中長期規(guī)劃,有效執(zhí)行年度方案并有總結.查醫(yī)院對護理的經(jīng)費支持,年度方案完成90%.A符合“B,并有對規(guī)劃和方案落實情況的追蹤分析,持續(xù)改良護理工作.查規(guī)劃方案

3、落實100%,工作質(zhì)量、護士成效有顯著變化.5.1.2執(zhí)行二級醫(yī)院-科室護理治理組織體系,逐步建立護理垂直治理體系,根據(jù)?護士條例?的規(guī)定,實施護理治理工作.z.C有建立護理垂直治理體系的工作案,逐步實行二級護理部-護士長護理治理.查醫(yī)院護理治理垂直體系建立文件.B符合“C,并二護理部-護士長護理治理組織體系完善,有效運行.查一級體系的職能與運行情況.A符合“B,并1.與相關臨床科室及職能部門至少每半年一次聯(lián)席會議或其他協(xié)調(diào)機制.2.對開放床位大于300的醫(yī)院,應執(zhí)行二級護理部-科護士長-護士長護理治理組織體系.查聯(lián)席會議記錄C1.根據(jù)?護士條例?的規(guī)定,制定相關制度,實施護理治理工作.2.依

4、法執(zhí)行護理人員準入治理.1.根據(jù)護士條例查護士的權益保證情況.2.抽查2%護士資格證,無資格證護士查在崗情況.B符合“C,并職能護理部、人事部門等部門對?護士條例?執(zhí)行及制度落實情況的監(jiān)督檢查.護理部對護士條例培訓、護士權益保護、崗位責任制的落實面等相關資料.A符合“B,并對落實情況進行追蹤與成效評價,有持續(xù)改良.護士待遇逐漸提升.5.1.3建立護士詫位責任制,推行責任制整體護理工作模式,明確臨床護理涵及工作規(guī),對患者提供全面、全程、專業(yè)、人性化的護理效勞C1.建立護士崗位責任制,推行責任制整體護理工作模式,有工作案與具體舉措.2.護理人員知曉本部門、本崗位的責任理求.3.有統(tǒng)一治理的護理人員

5、分級治理檔案.1.查醫(yī)院根據(jù)?省醫(yī)院護理崗位設置名錄試行標準設置各護理崗位情況；查閱護士分級治理制度、崗位責任文件.2.查1位科護士長、2位護士長、4位護士對崗位的認知.3.查醫(yī)院護士定期考核檔案.z.B符合“C,并1.有責任制整體護理工作規(guī)明示,并有效執(zhí)行.2.科室能定期自查、分析、整改.3.職能部門履行監(jiān)管責任,有定期監(jiān)管檢查的結果反響和整改意見.1.查4位護士執(zhí)行規(guī)情況.2.查科室執(zhí)行規(guī)檢查的記錄.3.護理部督查記錄及分析整改情況.A符合“B,并有事實證實落實“護士同位責任制與責任制整體護理工作取得成效.對存在問題與缺陷的持續(xù)改良有成效.查2個科室護士分級與病人治理有效結合情況,通過分級

6、治理護理質(zhì)量、人員素質(zhì)有提升的資料.5.1.4實行護理目標治理責任制、崗位責任明確,落實護理常規(guī)、操作規(guī)程等,有相應的監(jiān)督與協(xié)調(diào)機制.C1.有全院護理治理目標及各項護理標準并實施.2.相關人員知曉上述容并履行責任.1.查評審期目標及標準制定、傳達情況、執(zhí)行情況.2.抽查1位治理人員對容的知曉.B符合“C,并1.科護士長負責落實本科護理治理目標及并按標準實施護理治理.2.護理部對科室護理治理目標、護理質(zhì)量/數(shù)據(jù)執(zhí)行有定期的檢查、評價、分析、反響,有整改具體舉措.1.查科護士長和護理部對目標落實的檢查記錄.2.查護理部目標檢查落實情況,表達PDCA理OA符合“B,并對護理治理目標及各項護理標準落實

7、中存在問題與缺陷有追蹤和成效評價,有持續(xù)改良具體舉措提供季度、年度對設立治理目標、護理檢測指標有評價有改良的案例.C1.有護理常規(guī)和操作規(guī)并及時修訂.2.對護理核心制度分級護理、查對、交接班、平安輸血等制度和崗位責任有培訓、考核.3.相關護士掌握上述容并執(zhí)行.1.抽查護理部近5年規(guī)章制度和規(guī)、標準的制修訂情況,表達責任制整體護理和?指南?要求.2.對分級護理、查對、交接班、平安輸血等制度后培訓、考核記錄.3.查4位護士的執(zhí)行或知曉情況.z.B符合“C,并1.護理單元對護理常規(guī)、操作規(guī)程、護理核心制度落實情況有自查、分析、反響及整改.2.護理部履行監(jiān)管責任,有定期檢查、分析、反響,有改良舉措.1

8、.查科室對護理常規(guī)、操作規(guī)程、護理核心制度落實情況記錄.2.查護理部督查記錄,表達PDCA理念.A符合“B,并1.護理常規(guī)、操作規(guī)程、護理核心制度落實到位.2.對存在問題與缺陷持續(xù)改良有成效.提供改良的總結數(shù)據(jù),有成效.C1.各護理單元有能表達專業(yè)性和適用性的?？谱o理常規(guī).2.護士掌握本專業(yè)的專科護理常規(guī)并執(zhí)行.3.有?？谱o理質(zhì)控舉措.見第七章第二節(jié)1.查科室?？谱o理常規(guī)容.2.查4位護士對常規(guī)的掌握情況.B符合“C,并1.在實施專科護理常規(guī)過程中,定期補充、修改與完善.2.相關人員均知曉,執(zhí)行到位.1.查常規(guī)補充、修改與完善情況.2.相關人員知曉、執(zhí)行情況.A符合“B,并1.專科護理落實到位

9、,能表達對質(zhì)控舉措落實有分析有評價.2.對開展的新工程、新技術有相應的?？谱o理常規(guī)補充完善和培訓.1.根據(jù)常規(guī)查2位護士落實情況,符合要求.2.根據(jù)科室新開展的技術、工程有常規(guī)的完善記錄.C1.有修訂制度、責任、常規(guī)等相關文件的規(guī)定與程序.2.修訂后的文件,有試行一修改一批準一培訓一執(zhí)行的程序.并有修訂標識.1.查規(guī)定與程序.2.查近5年資料修訂情況及培訓執(zhí)行情況.B符合“C,并1.相關護理治理人員知曉修訂規(guī)定與程序.2.護士知曉修訂后的相關制度.1.查護理部一位治理人員對修訂規(guī)定與程序的知曉情況.2.查臨床2位護士對新制度的掌握情況.z.A符合“B,并對修訂后制度的執(zhí)行情況有追蹤與評價,持續(xù)

10、改良有成效.對修訂后制度的執(zhí)行情況有追蹤與評價,有資料顯示成效.C1.有護理治理制度培訓方案并落實.2.護士掌握相關護理治理制度.1.查近1年護理治理制度培訓方案及落實原始資料.2.抽查2位護士長對制度的掌握.【到達“B級】符合“C,并護理部對培訓落實情況有檢查和催促.查護理部資料.A符合“B,并對培訓后的效果情況,有追蹤與評價,有持續(xù)改良.查效果改良資料.、護理人力資源治理評審法5.2.1有護理人員治理規(guī)定、崗位責任、崗位技術水平要求和工作標準,同工同酬.C1.有適合醫(yī)院實際情況的護理人員治理規(guī)定、崗位責任和工作標準.2.相關人員知曉本部門、本崗位的人員資質(zhì)與履職要求.1.查醫(yī)院護理人員治理

11、規(guī)定、崗位責任和工作標準及與醫(yī)院適合情況.2.查護理部、科護士長、護士長、護士各1人對崗位的認知情況.B符合“C,并1.各護理崗位人員符合相關崗位責任和工作標準的要求.2.職能部門定期對護士的工作進行績效考核,包括工作數(shù)量、工作質(zhì)量等容.1.查制定相關文件.2.查護理部、科護士長的考核記錄.A符合“B,并對護士治理工作有追蹤和評價,持續(xù)改良有成效.對考核記錄有追蹤評價,表達成效.z.C1.有各級護理人員資質(zhì)審核規(guī)定與程序,并執(zhí)行.2.相關人員知曉資質(zhì)審核規(guī)定與履職要求.1.查新護士、各層級護士、專科護士、衛(wèi)生廳要求的特殊崗位護士資質(zhì)治理制度所需教育、技能、知識和其他要求及履行情況.2.隨機抽查

12、各崗位護士的知曉及執(zhí)行情況.B符合“C,并1.相關人員符合相關執(zhí)業(yè)資質(zhì)的要求.2.主管部門監(jiān)管并執(zhí)行.1.抽查護士資質(zhì)適合治理要求.2.查護理部監(jiān)管記錄.A符合“B,并對護士資質(zhì)審核治理中存在的問題與缺陷,有追蹤和評價,持續(xù)改良后成效.追蹤1%護士每三年再評價情況表達成效.C1.有聘用護士的資質(zhì)、崗位技術水平及要求.2.有薪酬的相關制度、規(guī)定和具體執(zhí)行案.3.聘用護士知曉本崗位資質(zhì)與履職要求.1.查聘用人員資質(zhì)、崗位技術水平及要求.2.查聘用人員薪酬的相關制度、規(guī)定及醫(yī)院執(zhí)行情況.3.抽查5位聘用人員知曉情況.B符合“C,并1.有相關職能部門人事部、護理部及用人科室共同治理的用人機制2.聘用護

13、士符合相關聘用的要求.查人事處聘用人員均有與醫(yī)院統(tǒng)一聘用的聘約,醫(yī)院有治理制度,抽查2位聘用人員聘約.A符合“B,并聘用護士對薪酬制度滿意程度較高.抽查20名聘用護士,米用座談會或書面調(diào)查的形式調(diào)查聘用護士的滿意程度.C1.有保證護理人員實行同工同酬,并享用相同的福利待遇和社會保險醫(yī)療、養(yǎng)老、失業(yè)保險的制度.2.護理人員每年離職率 w10%.1.查人事部門相關資料.2.查近3年醫(yī)院護士的離職舉.護士每年離職率 w10%z.B符合“C,并落實不同用工形式的護士同工同酬、享用同等福利待遇、社會保險等待遇.抽查檢查前至少12個月醫(yī)院護士工資、獎金情況.A符合“B,并1.護士對薪酬和福利待遇滿意程度較

14、高.2.護理人員每年離職率 w5%.1.抽查20名護士,米用座談會或書面調(diào)查的形式調(diào)查其滿意程度.2.查近3年醫(yī)院護士的離職舉.護理人員每年離職率 w5%.C1.有護士相應崗位職業(yè)防護制度及醫(yī)療保健效勞的相關規(guī)定.2.對在崗位上的意外傷害有處理的相關規(guī)定.3.護士均知曉.查護士防護制度及保健效勞相關規(guī)定.查資料.護士知曉情況.B符合“C,并對護士的保證上述制度和規(guī)定得到落實,做到可及.查化療科、感染性疾病科、放射介入科、消毒供給中央、血液透析室、手術室等崗位護士防護執(zhí)行情況.A符合“B,并對上述制度落實情況中存在問題與缺陷有追蹤和評價,持續(xù)改良后成效.查防保科記錄追蹤評價情況,對存在問題有持續(xù)

15、改良案例.5.2.2護理人力資源配備與醫(yī)院的功能和任務一致,有護理單元護理人員的配置原那么,有緊急狀蕊下調(diào)配護理人力資源的預案.C1.護理部治理全院護士信息,掌握全院護理崗位和護士分布情況,根據(jù)醫(yī)院的規(guī)模合理配置護士.2.護理部制定有護士人力調(diào)配案或舉措,可以對全院護士進行調(diào)配.3.護士分管患者護理級別符合護士能級水平.4.每位護士平均負責病人數(shù)W10人,并表達護士水平與病人危重1.查人事處全院護士、崗位設置及分布.2.查科室能級治理規(guī)定和護士與病人的能級對應是否符合.3.查科、外科各2個病房的排班,每個病房詢問護士長、不向年限護士共3人對責任制分工式和病情掌握情況.z.程度相符的原那么.B符

16、合“C,并1.科護士長可以在科室、病房層面調(diào)配護士.2.每位護士平均負責病人數(shù)8人,并表達護士水平與病人危重程度相符的原那么.1.查調(diào)配資料.2.查年來護理人員與病人的分配情況.A符合“B,并1.每位護士平均負責病人數(shù)95%.(2)全院病區(qū)護士與實際開放床位比不低于0.4:1.(3)ICU護士與床位數(shù)之比到達2.53:1.(4)手術室護士與手術床之比不低于3:1.(5)母嬰同室、新生兒護士與床位數(shù)之比不彳氐于1:0.6.(6)NICU、PICU護士與床位數(shù)之比到達1.51.8:1.2.有護理崗位說明書,包括工作任務和任職條件,有實例可查.3.護士專業(yè)技術職稱聘任符合醫(yī)院聘任制度規(guī)定.1.查閱護

17、理人力資源配置案,各科室的護士配置和加床時增加護士的配置案；查3個加床最多科室配置情況；查1(217、手術室、母嬰同室、新生兒、NICU、PICU護士的配比.2.查護理崗位說明書及履行情況.3.查護士職稱聘任相關制度及符合程度.B符合“C,并1.當年度(全院)床位使用率93%、平均住院日小于10天時,實際床位與病房護士總數(shù)比不低于1：0.5.2.當年度(全院)床位使用率96%、平均住院日小于8天時,實際床位與病房護士總數(shù)比不低于1：0.6.3.醫(yī)院對科室應基于病人危重程度及護理工作量來配置護士人數(shù).查近1年醫(yī)院實際床位(床位使用率)與病房護士的比例.A符合“B,并能夠依據(jù)專業(yè)特點,合理配置護理

18、人力資源,效果良好.查醫(yī)院不同科室護士配比與病情、床位使用率適合情況,滿足病人需求.C1.有為實行彈性護理人力資源調(diào)配的人員儲藏.2.有保證實施彈性人力資源調(diào)配的實施案和實施效果.查資料.z.B符合“C,并根據(jù)收住患者特點、護理等級比例、床位使用率,在局部科室或局部專業(yè)實施實行彈性人力資源調(diào)配.查醫(yī)院相關規(guī)定及科室調(diào)配記錄A符合“B,并護士由護理部門統(tǒng)一調(diào)配,效果良好.查護理部調(diào)配記錄,符合臨床護理需要5.2.4建立基于護理工作量、質(zhì)量、患者滿意度并結合護理難度、技術要求等要素的績效考核制度,并將考核結果與護士的評優(yōu)、晉升、薪酬分配相結合,實現(xiàn)優(yōu)勞優(yōu)得,多勞多得,調(diào)動護士積極性.C1.有基于護

19、理工作量、質(zhì)量、患者滿意度、護理難度及技術要求績效考核案.2.績效考核案制定應充分征求護士意見.1.查閱績效考核制度或案符合責任制整體護理模式要求.2.詢問3位小同級別護士對績效考核的認知與參與情況B符合“C,并1.績效考核案能夠通過多種途徑便護士查詢,知曉率?80%.2.績效考核結果與評優(yōu)、晉升、薪酬掛鉤.1.通過調(diào)查問卷詢問護士對績效考核的知曉途徑及知曉率2.查績效考核結果與評優(yōu)、晉升、薪酬掛鉤.A符合“B,并績效考核案能夠表達優(yōu)勞優(yōu)得,多勞多得,調(diào)動護理人員積極性.通過調(diào)查問卷詢問護士績效考核的滿意程度.5.2.5有護士在職培訓方案、保證舉措到位,并有實施記錄.C1.有護士在職培訓與考評

20、制度2.有護士在職繼續(xù)教育方案,并有專職部門和專人負責落實.3.后開展培訓的經(jīng)費、設備設施等資源保證.1.查閱近3年在職培訓工作方案與制度.2.分管教育人員責任和實施方案情況.3.評審前一年度經(jīng)費支持記錄和設施保證情況.z.B符合“C,并1.培訓與考評結合臨床需求,充分表達不向?qū)I(yè)、不向?qū)哟巫o士的特點,并與評優(yōu)、晉升、薪酬掛鉤.2.常規(guī)培訓經(jīng)費列入年度預算.1.培訓容符合分層次需要,查培訓容、花名冊、圖片與被教育者相符.2.查醫(yī)院年度經(jīng)費有護理培訓.A符合“B,并制度完善、容詳實,效果明顯.有培訓效果評價,有效果提升數(shù)據(jù).C1.根據(jù)醫(yī)院功能及需要,培養(yǎng)臨床所需的專科護士.2.有開展?？谱o士日常

21、練習所需的師資、設備設施等資源保證.3.根據(jù)?專科護理領域護士培訓大綱?等要求,有本院?？谱o士培訓案和培養(yǎng)方案.1.根據(jù)省?？谱o士培訓方案,急診、ICU、傷口造口、糖尿病、手術室、新生兒重癥監(jiān)護、血液凈化均有?？谱o士并發(fā)揮作用.2.醫(yī)院有用于培訓的專門場地及設施,有師資負責培訓工作.3.根據(jù)醫(yī)院實際情況,對腫瘤?？谱o士等后培訓案和方案.B符合“C,并1.根據(jù)臨床需要,恰當培養(yǎng)和使用專科護理人才.2.有培訓效果的追蹤和評價機制.3.有市級以上衛(wèi)生行政部門批準的?？谱o士培訓基地.1對培養(yǎng)的專科護士應有使用機制、 鼓勵舉措和評價機制,使90%仍在本專業(yè)岡位.2.查資料.A符合“B,并1.有省級以上衛(wèi)

22、生行政部門批準的?？谱o士培訓基地.2.根據(jù)評價結果,持續(xù)改良培訓工作,效果良好.培養(yǎng)的專科護士100%仍在本專業(yè)崗位.至少有1個省級?？谱o士培訓基地,基地后不斷改良的培訓容、 培訓式等,培訓人員評價滿意度高.三、臨床護理質(zhì)量治理與改良評審法5.3.1根據(jù)分級護理的原那么和要求,有護理質(zhì)量評價標準,有質(zhì)量可追溯機制.z.C1.依據(jù)?綜合醫(yī)院分級護理指導原那么?,制定符合醫(yī)院實際的分級護理制度.2.護士掌握分級護理的容.3.有護理級別標識,患者的護理級別與病情相符.1.檢查醫(yī)院分級護理制度制定及是否適合科室特點.2.抽查不同科室4名護士對分級護理容、標準的掌握情況.檢查科、外科各2個病區(qū)共8名責任

23、護士對所負責重癥患者2人、一級護理患者2人分級護理執(zhí)行情況.3.抽查2位患者護理級別與病情相符情況.B符合“C,并1.科室對分級護理落實情況進行定期檢查,對存在問題有改良舉措.2.職能部門對分級護理落實情況進行定期檢查,評價、分析,對存在的問題,及時反響,并提整改建議.科室、護理部對分級護理檢查記錄,以及對結果的整改情況.A符合“B,落實分級護理中對存在問題與缺陷改良舉措有追蹤和成效評價,表達有持續(xù)改進過程.有追蹤評價,有改良數(shù)據(jù).5.3.2依據(jù)?護士條例?、?綜合醫(yī)院分級護理指導原那么?、?臨床護理實踐指南2022版?等文件要求,規(guī)護理行為,舉措落實到位.C1.依據(jù)?護士條例?、?綜合醫(yī)院分

24、級護理指導原那么?、?臨床護理實踐指南2022版?等文件要求,制定相關制度及實施案.2.開展相關培訓和教育.1.查資料.2.查護士長、臨床護士的知曉情況.B符合“C,并護理部應根據(jù)已制定的相關制度及實施案,定期對各科室開展檢查落實舉措到位情況,有記錄.現(xiàn)場查看查護理部督導記錄z.A符合“B,并對存在問題與缺陷改良舉措有追蹤和成效評價,規(guī)護理行為進程中表達有持續(xù)改良事實.查資料C1.醫(yī)院成立由“一把手院長任組長的優(yōu)質(zhì)護理效勞領導小組,醫(yī)院各部門分工明確,有具體的工作責任或舉措.2.醫(yī)院用可操作性的工作案,有明確的工作目標、進度安排、重點任務、相關政策、保證舉措.3.醫(yī)院有各級關于護理治理人員和護

25、理骨干重點是新護士和?？茘徫蛔o士培訓的工作案或方案.4.有推進開展優(yōu)質(zhì)護理效勞的保證制度和舉措及考評鼓勵機制.5.對優(yōu)質(zhì)護理效勞的目標和涵,相關治理人員知曉率80%,護士知曉率100%.1.查閱2022年以來的醫(yī)院文件、辦公會記錄、院長查房記錄等.2.查閱工作案,查閱有關義件.3.查護理人員培訓資料及方案落實情況.4.查文件及現(xiàn)場提供保證舉措情況.5.查科護士長、護士長、臨床護士的知曉情況.B符合“C,并1.改革護理分工式,實行責任制整體護理模式.2.落實責任制整體護理工作責任.3.責任護士每天評估患者,掌握所負責患者的診療護理信息,開展健康教育、康復指導和心理護理.4.每名責任護士平均負責患

26、者數(shù)量不超過8個.5.考評鼓勵機制表達優(yōu)勞優(yōu)酬、多勞多得,并與薪酬分配、晉升、評優(yōu)等相結合.1.抽查科、外科各2個病房的排班2.詢問護士長,/、同年限護士共3人對責任制分工式的掌握情況3.現(xiàn)場查看4.查考評鼓勵機制是否表達優(yōu)酬,多勞多得與薪酬分配、晉升、評優(yōu)等相結合情況.5.提供50%病房.z.6.優(yōu)質(zhì)護理效勞病房覆蓋率50%.A符合“B,并1.實施優(yōu)質(zhì)護理效勞中對存在問題與缺陷改良舉措有追蹤和成效評價,表達有持續(xù)改良過程.2.患者與醫(yī)護人員滿意度明顯提升.有追蹤評價及醫(yī)護人員滿意度的調(diào)查.5.3.4實施責任制整體護理,責任護士全面履行專業(yè)照顧、病情觀察、治療處輅、康復指導、健康教育等護理責任

27、,為患者提供連續(xù)、全程、優(yōu)質(zhì)的護理效勞.011.根據(jù)“以病人為中央的整體護理工作模式,制定實施案,表達護士工作中的責任制.2.依據(jù)患者需求制定護理方案,應考慮患者生理、心理、社會、文化等因素.1.抽查科、外科各2個病房排班表；請每個病房2個責任護士述每日工作容和流程.2.查16個患者護理方案制定是否考慮其生理、心理、社會、文化等因素.B符合“C,并1.依據(jù)患者的個性化護理需求制定護理方案,護士掌握相關的知識,并結合患者實際情況實施“以病人為中央的護理,并能幫助患者及其家屬、授權委托人了解患者病情及護理的重點容.2.科室對落實情況進行定期檢查,對存在問題有改良舉措.3.職能部門對落實情況進行定期

28、檢查,評價、分析,對存在的問題,及時反響,1.查4個病房8位護士對患者幫助情況2 .查科室檢查記錄.3 .查護理部督導記錄及改良.z.并提整改建議.A符合“B,并對各科室落實情況有追蹤和成效評價,有持續(xù)改良.提供追蹤評價,有改良數(shù)據(jù).5.3.5有危重患者護理常規(guī),密切觀察患者的生命體征和病情變化,護理舉措到位,患者平安舉措有效,記錄規(guī).011.護士具備的技術水平包括：危重患者護理常規(guī)及搶救技能、生命支持設備操作、患者病情評估與處理、緊急處輅水平等.2.護士經(jīng)過危重患者護理理論和技術培訓笄考核合格.3.有針對危重患者病情變化的風險評估和平安防舉措.4.護士掌握上述相關的理論與技能.1.查科室資料

29、及護士水平情況.2.隨機抽查4位護理危重患者的護士對知識的培訓和考核情況.3.查風險評估和護士平安防舉措及執(zhí)行情況.4.查4位護士的掌握情況.B符合“C,并1.由具備上述技術水平的護士對危重患者實施護理.2.職能部門有護士培訓、練習的考核評價機制.查護理部培訓考核情況A符合“B,并對危重患者護理工作中對存在問題與缺陷改良舉措有追蹤和成效評價,表達有持續(xù)改良過程.科室根據(jù)考評情況有再培訓及資質(zhì)治理的要求.【0】1.有危重患者護理常規(guī)及技術規(guī),工作流程及應急預案.2.有危重患者風險評估、平安護理制度和舉措.3.護士知曉并掌握相關制度與流程的容.1.危重患者護理常規(guī)及技術規(guī),工作流程及應急預案資料.

30、2.查危重患者交接、身份識別、風險評估與告知相關制度與執(zhí)行情況.3.隨機抽查4位護士對知識的掌握情況.z.B符合“C,并1密切觀察危重患者的病情變化,有風險評估和平安防舉措.2.根據(jù)?？铺攸c,使用恰當?shù)馁|(zhì)量監(jiān)測指標并實施監(jiān)測.3.職能部門對落實情況進行定期檢查,評價、 分析,對存在的問題,及時反響,并提整改建議.1.查科室風險評估和平安防落實情況.2.查質(zhì)量監(jiān)測指標及改良情況.3.查護理部對指標監(jiān)測落實情況追蹤.A符合“B,并應用質(zhì)量監(jiān)測指標,表達持續(xù)改良危重患者護理質(zhì)量.提供質(zhì)量監(jiān)測指標,表達質(zhì)量改良.5.3.6遵照醫(yī)囑為圍術期患者提供符合規(guī)的術前和術后護理.011.有患者圍手術期護理常規(guī)、

31、評估制度與處置流程.2.對患者及家屬、授權委托人做好術前、術后的解釋和教育工作,與記錄.1.查圍手術期護理常規(guī)、對大手術患者施行術前評估并有處置流程.2.現(xiàn)場檢查護士的執(zhí)行情況和教育記錄情況.B符合“C,并1.執(zhí)行圍手術期護理常規(guī)、評估制度與處置流程,有記錄.2.職能部門定期開展圍手術期護理評價,改良相關工作.1.現(xiàn)場檢查護士的執(zhí)行情況2.有對圍術期護理質(zhì)量的評價和相關改良.A符合“B,并落實圍手術期護理工作中對存在問題與缺陷改良舉措有追蹤和成效評價,表達有持續(xù)改良過程.提供質(zhì)量監(jiān)測指標,表達質(zhì)量改良.5.3.7遵照醫(yī)囑為患者提供符合規(guī)的治療、給藥等護理效勞,及時觀察、了解患者用藥和治療反響.

32、【0】1.有醫(yī)囑核對與處理制度、流程,有落實“平安目標的舉措.2.后查對制度并提供符合相關操作規(guī)的護理效勞,有記錄.1.查查對制度與護士的處置流程.2.查2位護士的執(zhí)行情況.3.查制度與流程.4 .現(xiàn)場抽查2位護士對上述制度與流程的掌握情z.3.有觀察、了解和處置患者用藥與治療反響的制度與流程.4.護士知曉并掌握上述制度與流程的容.況.B符合“C,并1.科室后分析、改良舉措,相關記錄完整.2.對落實情況進行定期檢查,評價、分析,對存在問題,及時反響,并提整改建議.1.查科室資料.2.提供護理部督導記錄.A符合“B,并1.職能部門有監(jiān)督與評價機制.2.對在執(zhí)行藥物治療醫(yī)囑中對存在問題與缺陷改良舉

33、措有追蹤和成效評價,體現(xiàn)有持續(xù)改良過程.1.有評價機制保證制度流程的執(zhí)行與改良.2.有追蹤評價,表達持續(xù)改良.5.3.8遵照醫(yī)囑為患者提供符合規(guī)的輸血治療效勞.C1.在輸血前格執(zhí)行查對制度,保證準確無誤.2.根據(jù)輸血技術操作規(guī)進行操作,觀察記錄輸血過程.3.有輸血反響處理預案、報告、處理制度與流程.現(xiàn)場抽查實施情況或護士對規(guī)的掌握情況B符合“C,并有臨床輸血過程的質(zhì)量治理監(jiān)控及效果評價的制度與流程.查制度與流程A符合“B,并對在執(zhí)行輸血治療醫(yī)囑中對存在問題與缺陷改良舉措有追蹤和成效評價,表達有持續(xù)改良過程.查督察記錄并表達持續(xù)改良5.3.9保證儀器、設備和搶救物品的有效使用.現(xiàn)場檢查制度與流程

34、與人員掌握情況z.1.有保證常用儀器、設備和搶救物品使用的制度與流程.2.護士知曉使用制度與操作規(guī)程的主要容.B符合“C,并1.護士根據(jù)使用制度與操作規(guī)程熟練使用輸液泵、注射泵、監(jiān)護儀、除顫儀、心電圖機、吸引器等常用儀器和搶救設備.2.對使用中可能出現(xiàn)的意外情況有處理預案及舉措.現(xiàn)場抽查5位護士的掌握程度A符合“B,并1對各科室落實情況有追蹤和成效評價,有持續(xù)改良.2.意外情況的處理及舉措,全部符合處理預案的要求.查護理部督查記錄,持續(xù)改良5.3.10為患者提供心理與健康指導效勞和出院指導.011.后符合專業(yè)特點的心理與健康指導、出院指導、健康促進等資料,便護士使用.2.護士知曉主要容.3.通

35、過多種式將上述容傳提供給患者.檢查外各2個科室資料及資料的傳達情況B符合“C,并1對指導容及時更新.2.能根據(jù)患者的需求提供適宜的指導容和式.3.對指導效果進行分析評價,有記錄.查資料更新及提供教育的有效性A符合“B,并對在為患者提供心理與健康指導效勞和出院指導中對存在問題與缺陷改良舉措有追蹤和成效評價,表達有持續(xù)改良過程.查2位在院、2位出院病人情況5.3.11有臨床路徑與單病種護理質(zhì)量限制制度,按流程提供符合規(guī)的護理效勞.z.根據(jù)本細那么第四章第四節(jié),第七章第二節(jié)執(zhí)行.5.3.12根據(jù)?病歷書寫根本規(guī)?書寫護理文件.011.有護理文件書寫標準及質(zhì)量考核標準.2.護理記錄根據(jù)有關規(guī)定由相關護

36、士審核簽字.3.護士知曉并掌握?病歷書寫根本規(guī)?.查閱護理文件書寫和治理的相關規(guī)定；抽查2份護理記錄和2名護士對規(guī)原那么的掌握情況B符合“C,并護理治理部門對運行的護理文件進行質(zhì)量評價,有考核記錄.查看護理部對運行護理質(zhì)量評價考核情況A符合“B,并對護理文書的質(zhì)量治理中對存在問題與缺陷改良舉措有追蹤和成效評價,表達有持續(xù)改良過程.護理文書的質(zhì)量有追蹤評價和持續(xù)改良5.3.13建立護理查房、護理會診和護理病例討論制度.【0】1.有定期護理查房、病例討論制度.2.有對疑難護理問題進行護理會診的工作制度.查護理查房、病例討論、疑難護理問題進行護理會診制度,至少每季度組織1次B符合“C,并1.落實護理

37、查房、病例討論和護理會診,解決患者實際問題.2.明確護理會診人員的資質(zhì)要求.查近1年資料執(zhí)行及水平A符合“B,并對存在問題與缺陷改良舉措有追蹤和成效評價,表達有持續(xù)改良過程.運行有提升護理工作成效的案例四、護理平安治理評審法z.5.4.1有護理質(zhì)量平安治理組織,相關平安責任明確,有監(jiān)管舉措.011.在醫(yī)院質(zhì)量與平安治理委員會下設護理質(zhì)量治理組織,人員構成合理、責任明確.2.有年度護理質(zhì)量工作方案.查完善的組織資料、明確責任和年度方案.B符合“C,并1.護理質(zhì)量與平安治理委員會定期召開會議.2.護理質(zhì)量工作方案落實到位.3.設專職人員負責護理質(zhì)量治理,有考核記錄.護理部明文規(guī)定有專職人員負責護理質(zhì)量考核,定期質(zhì)量反響,按時質(zhì)量督察.A符合“B,并對各科室落實的成效有評價與再改良的具體舉措.對各科室有評價和指導意見,表達持續(xù)改良.5.4.2有主動報告護理平安不良事件與隱患信息的制度,改良舉措到位.【0】1有護士主動免責、非懲罰性報告平安不良事件制度,鼓勵機制.2.有護士主動報告護理平安不良事件的教育和培訓.3.有多種途徑便于護士報告醫(yī)療平安不良