抗生素評(píng)估指標(biāo)

1、抗菌藥物合理應(yīng)用專(zhuān)項(xiàng)整治活動(dòng)檢查評(píng)估標(biāo)準(zhǔn) 標(biāo)項(xiàng)指標(biāo)內(nèi)容 指標(biāo)要求 檢查方法準(zhǔn)扣分標(biāo)準(zhǔn)目 分 1-1-1 醫(yī)院成立抗菌藥物臨床應(yīng)用專(zhuān)項(xiàng)整治活動(dòng)領(lǐng)導(dǎo)小 組，院長(zhǎng)任組長(zhǎng)，醫(yī)務(wù)、藥學(xué)、護(hù)理、醫(yī)院感染、教育、無(wú)組織、無(wú)記錄不得分；組成人員不符查閱文件、有關(guān)記錄 10 臨床科室等部門(mén)負(fù)責(zé)人參加；建立健全抗菌藥物臨床應(yīng)用合要求扣 3分；缺一項(xiàng)管理制度扣 2 分 管理工作制度和監(jiān)督管理機(jī)制。 1-1 院長(zhǎng)是抗菌藥物 1-1-2 醫(yī)院建立由醫(yī)師、臨床藥師和護(hù)士組成的臨床治療臨床應(yīng)用專(zhuān)項(xiàng)整治活 團(tuán)隊(duì)，制定并落實(shí)抗感染藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則；定期評(píng)查閱文件、有關(guān)記錄和無(wú)組織不得分；監(jiān)督、檢查不到位扣 3 動(dòng)第一責(zé)任人

2、。建立健10 估抗感染藥物使用情況，提出干預(yù)和改進(jìn)措施，指導(dǎo)臨床資料 分；發(fā)現(xiàn)問(wèn)題無(wú)整改措施扣 2 分 全院、科二級(jí)抗感染藥 1 合理用藥。 物管理組織，各級(jí)管理組有一個(gè)科室缺評(píng)價(jià)小組扣 5分；有一個(gè)組織職能明確，協(xié)作機(jī)1-1-3 臨床科室成立合理用藥評(píng)價(jià)小組，負(fù)責(zé)本科室合理織抽查科室；查活動(dòng)記錄 10 科室評(píng)價(jià)小組無(wú)活動(dòng)記錄扣 2 分；對(duì)存制健全。 用藥的管理、指導(dǎo)工作。 管在的問(wèn)題整改效果不明顯扣 1 分 理1-1-4 抗菌藥物收入占醫(yī)院藥品收入的比例比去年下降下降比例不足10% 扣 10 分，不足10% ，查閱資料20 部 10% 。 每少 1 個(gè)百分點(diǎn)再扣 1 分 分 1001-2-1

3、 實(shí)施方案有目標(biāo)、有整治事項(xiàng)及具體的時(shí)間進(jìn)度表查閱資料 9 缺一項(xiàng)內(nèi)容扣 3 分 分 1-2 醫(yī)院有抗感染藥物臨床應(yīng)用專(zhuān)項(xiàng)整治 1-2-2 抗藥物合理使用情況納入科主任綜合目標(biāo)考核以及管理制度不符合要求不得分；追究制度活動(dòng)方案與管理措施查閱資料 11醫(yī)師晉升、評(píng)先、評(píng)優(yōu)重要指標(biāo)。實(shí)行責(zé)任追究制。 不落實(shí)扣 3 分 無(wú)培訓(xùn)、無(wú)記錄不得分；少一類(lèi)人員扣 51-3 積極有效地推進(jìn)1-3-1 對(duì)各級(jí)各類(lèi)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行活動(dòng)方案、管理制度、抗查閱相關(guān)培訓(xùn)制度及記15 分； 1 人不知曉扣 2分 專(zhuān)項(xiàng)整治活動(dòng)開(kāi)展 菌藥物臨床應(yīng)用原則知識(shí)的培訓(xùn)，并有培訓(xùn)、考核記錄。 錄，抽考醫(yī)護(hù)人員 1 1-4-1 醫(yī)院有抗生

4、素管理獎(jiǎng)懲規(guī)定，對(duì)合理應(yīng)用的前十名無(wú)規(guī)定不得分；有規(guī)定未落實(shí)酌情扣 1-4 醫(yī)院實(shí)施獎(jiǎng)懲 查閱資料 15 給以獎(jiǎng)勵(lì)，不合理應(yīng)用的前十名公布并處罰 5-10 分 21-1 醫(yī)療機(jī)構(gòu)抗菌藥物由藥學(xué)部門(mén)統(tǒng)一采購(gòu)供應(yīng)，其他發(fā)現(xiàn)臨床科室自行采購(gòu)、調(diào)劑抗菌藥物現(xiàn)場(chǎng)抽查當(dāng)日門(mén)診處方 6 科室或者部門(mén)不得從事抗菌藥物的采購(gòu)、調(diào)劑活動(dòng)。 的處方或醫(yī)囑 ,扣 3分/例 及住院病歷2-1 采購(gòu)渠道符合要 求 2-1-2 臨床科室不得使用非藥學(xué)部門(mén)采購(gòu)供應(yīng)的抗菌藥發(fā)現(xiàn)臨床科室使用非藥學(xué)部門(mén)采購(gòu)的抗現(xiàn)場(chǎng)考查 4 物。 菌藥物處方或醫(yī)囑扣 2分/例 2-2-1二級(jí)及以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)嚴(yán)格使用省藥品集中采購(gòu)中發(fā)現(xiàn)使用中標(biāo)目錄外的

5、品種扣 2 分/ 種， 查閱醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品供標(biāo)目錄內(nèi)的品種（非公立醫(yī)院除外）,按照藥品監(jiān)督管理部 10 非批準(zhǔn)、公布通用名稱(chēng)抗菌藥物，扣 4應(yīng)目錄、現(xiàn)場(chǎng)考查門(mén)批準(zhǔn)并公布的藥品通用名稱(chēng)購(gòu)進(jìn)抗菌藥物。分/ 種 2-2-2是否優(yōu)先選用國(guó)家處方集、國(guó)家基本藥物目 2 查閱醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品供要求60%以上品種在國(guó)家目錄內(nèi)，每下錄和國(guó)家基本醫(yī)療保險(xiǎn)、工仿保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)藥品目 10 采應(yīng)目錄、現(xiàn)場(chǎng)考查降 5%扣 2 分 錄收錄的抗菌藥物品種。 購(gòu)管 2-2-3購(gòu)進(jìn)抗菌藥物品種三級(jí)醫(yī)院不得超過(guò)50 種，二級(jí)查閱醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品供10品種超過(guò) 1 個(gè)扣2 分 ,扣完為止理醫(yī)院購(gòu)進(jìn)抗菌藥物品種不得超過(guò)35 種 應(yīng)目錄、現(xiàn)場(chǎng)

6、考查100 2-2 品種管理符合要2-2-4 同一通用名稱(chēng)杭菌藥物品種，注射劑型和口服劑型查閱醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品供分10 品規(guī)超過(guò) 1 個(gè)扣2 分 ,扣完為止 求 各不得超過(guò)2 種，處方組成類(lèi)同的復(fù)方制劑 1-2 種 應(yīng)目錄、現(xiàn)場(chǎng)考查2-2-5三代及四代頭孢菌素（含復(fù)方制劑）類(lèi)抗菌藥物口查閱醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品供10 品規(guī)超過(guò) 1 個(gè)扣 2 分 ,扣完為止 服劑型不得超過(guò)5 個(gè)品規(guī)、注射劑型不得超過(guò) 8 個(gè)品規(guī)。 應(yīng)目錄、現(xiàn)場(chǎng)考查查閱醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品供2-2-6碳青霉烯類(lèi)抗菌藥物注射劑型不得超過(guò)3 個(gè)品規(guī)。 10 品規(guī)超過(guò) 1 個(gè)扣 2 分 ,扣完為止 應(yīng)目錄、現(xiàn)場(chǎng)考查2-2-7氟喹諾酮類(lèi)抗菌藥物口服劑型和注射

7、劑型各不得查閱醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品供5 品規(guī)超過(guò) 1 個(gè)扣 1分,扣完為止超過(guò) 4 個(gè)品規(guī)。 應(yīng)目錄、現(xiàn)場(chǎng)考查 查閱醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品供2-2-8深部抗真菌類(lèi)抗菌藥物不得超過(guò)5 個(gè)品規(guī)。 5 品規(guī)超過(guò) 1個(gè)扣 1 分 ,扣完為止 應(yīng)目錄、現(xiàn)場(chǎng)考查 22-3-1 抗菌藥物采購(gòu)目錄（包括采購(gòu)抗菌藥物的品種、劑型和規(guī)格）向核發(fā)其醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證的衛(wèi)生行政現(xiàn)場(chǎng)檢查備案表10 無(wú)備案表扣 10 分；未及時(shí)更新扣 5 分 部門(mén)備案。 考查醫(yī)療機(jī)構(gòu)抗菌藥無(wú)相關(guān)制度不得分無(wú)相關(guān)內(nèi)容扣 3 分 , 2-3備案管理與臨時(shí)2-3-2建立抗菌藥物遴選和定期評(píng)估制度。 物臨床應(yīng)用管理制度 5 無(wú)會(huì)議記錄扣 2 分 采購(gòu) 20分內(nèi)容

8、、相關(guān)會(huì)議記錄 2-3-3建立未列入本機(jī)構(gòu)藥品處方集和基本藥品供應(yīng)目無(wú)相關(guān)程序扣 5分，同一通用名抗菌藥錄的抗菌藥物臨時(shí)采購(gòu)程序。特殊感染患者臨時(shí)采購(gòu)，須現(xiàn)場(chǎng)檢查特殊需要臨時(shí)5 物品種啟動(dòng)臨時(shí)采購(gòu)超1 次扣 1分 按臨時(shí)采購(gòu)程序?qū)徟?同意后方可采購(gòu)，同一通用名抗菌采購(gòu)審批表未審批同意采購(gòu)的，一票否決 藥物品種啟動(dòng)臨時(shí)采購(gòu)程序不得超過(guò)5次。 3-1 落實(shí)分級(jí)管理制 3-1-1 明確抗菌藥物分級(jí)目錄，明確各級(jí)醫(yī)師使用抗菌藥無(wú)抗菌藥物分級(jí)目錄扣 5 分，每 1 人超 10 查閱資料 度 物的處方權(quán)限權(quán)限扣 2 分 3-2-1 住院患者抗菌藥物使用率不超過(guò)60% 抽查出院病歷10 比例超過(guò) 60%扣

9、5 分，每超過(guò)5%扣 1 分 3-2-2 門(mén)診患者抗菌藥物處方比例不超過(guò)20% 查閱資料 10比例超過(guò)20%扣 5 分，每超過(guò)10%扣 1 分 3-2臨床應(yīng)用指標(biāo) 3 超過(guò) 40DDD 扣 2 分，每超過(guò)10DDD 扣 43-2-3抗菌藥物使用強(qiáng)度控制在40DDD 以下 查閱資料 10 臨分 床 3-2-4I 類(lèi)切口手術(shù)預(yù)防用抗菌藥物不超過(guò)30% 查閱資料 20比例超過(guò)30%扣 10 分，每超過(guò)5%扣 2 分 應(yīng)用3-3-1 I 類(lèi)切口手術(shù)患者預(yù)防使用抗菌藥物有指征 查閱資料 10 發(fā)現(xiàn)一例無(wú)指征用藥扣 1 分1003-3-2手術(shù)預(yù)防用藥于術(shù)前30-120分鐘開(kāi)始， 24小時(shí)結(jié)分 3-3預(yù)防用

10、藥 查閱資料 10 一例不符扣 2 分 束 3-3-3介入治療抗菌藥物預(yù)防使用率不超過(guò)30% 查閱資料 10 一例不符扣 2分 未開(kāi)展處方點(diǎn)評(píng)扣 10 分，開(kāi)展但點(diǎn)評(píng)醫(yī)3-41 每月點(diǎn)評(píng)不少于25%的醫(yī)生所開(kāi)具的處方、醫(yī)囑， 3-4 處方點(diǎn)評(píng) 查閱資料并抽查處方 10 生數(shù)不足25%的每下降1%扣 1 分，處方每名醫(yī)師不少于 50 份處方、醫(yī)囑 點(diǎn)評(píng)量未達(dá)到 50 張/人的，每人扣 1 分 3 未建立信息平臺(tái)的不得分，未正常運(yùn)轉(zhuǎn)4-11 運(yùn)用信息化手段加強(qiáng)監(jiān)測(cè) 查閱信息化平臺(tái) 20扣 10分 4-1-2定期分析本單位及臨床各科室抗菌藥物使用情況， 4 4-1 抗菌藥物臨床應(yīng)查閱資料 15未及時(shí)、定期分析評(píng)估扣 15分 評(píng)估抗菌藥物使用適宜性監(jiān)用監(jiān)測(cè) 4-1-3對(duì)使用量異常增長(zhǎng)、使用量排名半年以上居于前列測(cè)未實(shí)施干預(yù)扣10 分，干預(yù)措施不明顯酌且頻繁超適應(yīng)證劑量使用、企業(yè)違規(guī)銷(xiāo)售以及頻繁發(fā)生不查閱資料20檢情扣分5-15分 良反應(yīng)等情況，及時(shí)采取有效干預(yù)措施測(cè) 4-2-1 接受抗菌藥物治療住院患者微生物檢驗(yàn)樣本送檢率體查閱資料 15 比例小于30%扣 5 分，每下降1%扣 1 分不少于 30% 系 4-2 微生物標(biāo)本采集 無(wú)合格率不得分，無(wú)合格分析酌情扣 5 建