孤獨癥兒童發(fā)展評估——評估表(最終版)

1、孤獨癥兒童發(fā)展評估表1 / 812 / 81孤獨癥兒童感知覺評估表評估次數(shù)第一次第二次第三次評估日期兒童年齡歲月歲月歲月評估員田評估范圍評估項目評估記錄（P、E、F 或 X）參考年齡備注%L、次第二次第三次1視覺視覺注視注視光線刺激0-6月2注視顏色刺激0-6月3視覺 追視靈活追視4-6月 4追視飄動物體6-12 月5追視快速運動物體12-18 月 6視覺辨認辨認熟悉人物的面孔（如：爸爸、媽媽）5-6月7辨認自己的影像12-15 月 8辨認常見物品12-24 月9辨認1種顏色16-20 月10辨認2種顏色22-26 月11找出兩種/、同的顏色35-38 月12視覺 記憶 及 重整指出圖形拼塊的

2、正確位置34-39 月13指出動物拼塊的正確位置34-39 月14完成物品拼板45-49 月15完成動物拼圖45-49 月16顏色積木配對45-49 月17杯卜尋物58-62 月18視覺 偏好對圖回感興趣20-25 月19表現(xiàn)出使用慣用眼30-36 月田評估范圍評估項目評估記錄（P、E、F 或 X）參考年齡備注A次第二次第三次 20聽覺聽覺 反應(yīng)母親叫名有反應(yīng)0-6月21對突發(fā)聲作出反應(yīng)0-6月22聽到兩側(cè)或身后響聲，頭 會轉(zhuǎn)向聲源3-6月 23聽覺 注思注后、嚴首0-6月24專心聆聽首叉口問聲5-6月 25專心聆聽秒表8-9月 26別人叫自己名字時會作 出反應(yīng)，而對其它名字則 沒有反應(yīng)6-1

3、2 月聽覺 辨別27聆聽響板聲及轉(zhuǎn)向聲源7-15 月28聆聽哨子聲及轉(zhuǎn)向聲源7-15 月29聆聽搖鈴聲及轉(zhuǎn)向聲源7-15 月30分辨聲音的長、短、強、 弱、塊、慢24-36 月31分辨生活中和自然界的 各種尸首24-36 月32辨聽常見的樂器聲36-48 月33分辨2種以上的鈴聲或48-60 月 34觸覺觸覺 反應(yīng)對東四碰撞身體時， 做出 適當?shù)姆磻?yīng)3-6月 35對3種不同觸覺刺激作 出反應(yīng)0-12 月 36對自己的衣物濕了有反 應(yīng)12-24 月37觸覺 辨別憑觸覺配對物品24-36 月38憑觸覺挑選常見物品24-36 月39憑觸覺區(qū)分輕重36-48 月40憑觸覺區(qū)分干濕36-48 月41觸摸

4、物體的形狀48-60 月42觸覺 記憶觸摸物體按大、小排列60-72 月43觸摸物體按輕、重排列60-72 月田評估范圍評估項目評估記錄（P、E、F 或 X）參考年齡備注A次第二次第三次 44味覺味覺 反應(yīng)對3種小同味道作出反 應(yīng)0-12 月45味覺 辨別分辨酸、甜味道12-24 月46分辨咸、苦味道12-24 月47辨別食物的冷熱24-36 月48味覺 記憶辨別各種味道的濃和淡 （如:甜味）36-48 月49辨別食物的軟、硬和滑、 粗48-60 月50識別混合味道的食物60-72 月 51嗅覺嗅覺 反應(yīng)對3種小同氣味作出反 應(yīng)0-12 月52嗅覺 辨別分辨香、臭氣味12-24 月53依氣味配

5、對48-60 月54嗅覺 記憶根據(jù)氣味，指出或說出常 見的食物24-36 月55根據(jù)氣味，說出兩種水果 的名稱24-36 月備注： 代表觀祭項目代表觀察或直接評估項目項目號前面沒有任何標注的為直接評估項目評分方法：通過（P）記1分，表示在沒有示范或協(xié)助下，兒童能獨自完成某項目中間反應(yīng)項（E）不計分，表示兒童雖然未能完成某項目，但具有所要求動作 的意識；或在協(xié)助、重復(fù)指示和示范后，能嘗試完成某項目不通過（F）記0分，表示即使有示范或協(xié)助，兒童也不能完成某個項目題數(shù) 級別 通過 中間項 未通過總分:、孤獨癥兒童粗大動作評估表評估次數(shù)第一次第二次第三次評估日期兒童年齡歲月歲月歲月評估員序號評估范圍評

6、估項目評估記錄（P、E、F 或 X）參考年齡備注A次第二次第三次1姿勢坐姿坐姿雙手離地，轉(zhuǎn)動軀干7-8月 2扶桌子由站轉(zhuǎn)至坐地10-12 月3坐矮凳上彎腰揀拾地上玩具12-24 月 4站姿獨自站立5秒12-24 月 5站立時能彎腰揀拾地上物品12-24 月*單腳站5秒30-48 月單腳站10秒左右輪流53-60 月08腳尖站8秒43-52 月 9移動爬靈活爬行9-10 月10爬上樓梯12-24 月11爬下樓梯12-24 月 12坐臀部移動9-10 月13坐位轉(zhuǎn)圈9-11 月14站上坐姿站起12-24 月15由蹲站起12-24 月 16站姿動作模仿18-26 月 17往前跌時做出向前踏步反應(yīng)12

7、-24 月 18往側(cè)跌時做出向旁踏步反應(yīng)12-24 月 19往后跌時作出向后踏步反應(yīng)24-36 月 20單腳站一邊6秒，一邊3秒60-72 月 21扶一手走12-16 月22獨自行走5步12-24 月23們走雙手抱大玩具向前行走12-24 月 24側(cè)向行走21-22 月序號評估范圍評估項目評估記錄（P、E、F 或 X）參考年齡備注A次第二次第三次 25走直線21-22 月 26扶物上樓梯1836 月序號評估范圍評估項目評估記錄（P、E、F 或 X）參考年齡備注A次第二次第三次 27移動彳次扶物下樓梯1836 月 28在15厘米寬的平衡木上交 替行走24-36 月 29兩步上一級樓梯（不扶物）2

8、436 月 30兩步下一級樓梯（不扶物）2436 月 31一步上一級樓梯36-48 月 32一步下一級樓梯3648 月33踮腳走10步36-48 月34在平地上倒退走直線5步3648 月35腳尖貼腳后跟走3米48-60 月36腳后跟行走3米48-60 月37跳躍手扶彈跳10月 38原地跳，雙腳離地 5 cm24-36 月39向前跳10cm24-36 月 40站在樓梯或臺階上往下跳24-36 月 41跳上高5cm的臺階36-48 月 42跳過高度及膝的欄桿4860 月 43左右跳3次4860 月 44向前跨跳一步48-60 月 45連續(xù)跨馬躍步10步48-60 月 46連續(xù)側(cè)滑步3米4860 月

9、-7連續(xù)向后跳10次60-72 月 48連續(xù)單腳跳8次4860 月 49跑5秒內(nèi)在3米距國內(nèi)來回跑48-60 月50推站立推球至1.5m遠處24-36 月 51單手推網(wǎng)球至 1.8m遠范40cm的球門內(nèi)36-48 月52桌上推球10次4860 月 53端單手端半杯水步行 3米24-36 月 54雙手端盛物才e盤步行 3米36-48 月 55拋單手-手過肩向前拋球1.2m3648 月 56雙手-手過肩向前拋球1.2m4860 月序號評估范圍評估項目評估記錄（P、E、F 或 X）參考年齡備注A次第二次第三次 57雙手向卜拋球至1.5m遠處 的目標48-60 月 58單手向卜拋球至1.2m遠處 的目

10、標4860 月 59單手-手過肩拋口袋至3米 遠2米寬目標48-60 月序號評估范圍評估項目評估記錄（P、E、F 或 X）參考年齡備注湊L次第二次第三次 60移動拋雙手過肩拋球至1.5m遠的 目標4860 月 61擊垂直揮拍擊中吊球36-48 月 62橫向揮拍擊中吊球36-48 月 63用球拍向前發(fā)球1.5m60-72 月 64踢向前踢球1米24-36 月65踢球至距離 1.8米遠、寬70厘米的目標36-48 月 66跑向球，踢固定球4860 月67接雙手接自1.5米遠處拋來 的球36-48 月68雙手接自1.5米遠處地上 彈回來的球4860 月 69扔球后接彈起的球68-72 月 70拍雙手

11、連續(xù)向卜拍球60-72 月 71單手連續(xù)拍球3次60-72 月 72左右手輪流向上拍氣球4次60-72 月備注： 代表觀察項目 代表觀察或直接評估項目 代表同時考察兒童模仿能力的項目項目號前面沒有任何標注的為直接評估項目評分方法：通過（P）記1分，表示在沒有示范或協(xié)助下，兒童能獨自完成某項目中間反應(yīng)項（E） 不計分，表示兒童雖然未能完成某項目，但具有所要求動作 的意識；或在協(xié)助、重復(fù)指示和示范后，能嘗試完成某項目不通過（F）記0分，表示即使有示范或協(xié)助，兒童也不能完成某個項目題數(shù) 一 一8 / 81級別 通過 中間項 未通過總分:、孤獨癥兒童精細動作評估表評估次數(shù)第一次第二次第三次評估日期兒童

12、年齡歲月歲月歲月評估員序號評估范圍評估項目評估記錄（P、E、F 或 X）參考年齡備注A次第二次第三次 1擺弄物品用掌心抓握物品0-6月 2用拇指、食指和中指抓握 物品7-9月 3用拇指和食指撿拾物品12-24 月4把物品放入大容器中10-12 月5把小物件放入小瓶中12-24 月 6基本操作 能力搖晃玩具6-12 月 7推動玩具車9-12 月 8拉繩9-12 月 9伸手入容器中取物9-12 月10瓶中取小粒食物12-14 月 11用食指按動玩具開關(guān)12-24 月12打開蓋子12-24 月 13一只手拿2塊積木12-15 月 14把形狀塊插入形狀板19-24 月*5標準位置敲打物品24-36 月

13、 16逐頁翻書24-36 月9 / 81序號評估范圍評估項目評估記錄（P、E、F 或 X）參考年齡備注A次第二次第三次17扭動玩具發(fā)條24-36 月 18雙手配合用雙手把玩物品4-5月 19積木互擊9-12 月 20雙手拆玩具12-24 月 21雙手拼裝玩具24-36 月 22雙手拼裝較緊較小玩具48-60 月023套圈12-24 月序號評估范圍評估項目評估記錄（P、E、F 或 X）參考年齡備注A次第二次第三次24雙手配合擰開瓶蓋24-36 月 25穿洞板48-60 月 26手眼協(xié)調(diào)疊起2塊積木12-24 月 27疊起7塊積木24-36 月 28疊起10塊積木36-48 月 29穿中號的珠子2

14、4-36 月 30穿小號的珠子36-48 月 31穿微型的珠子48-60 月 32"件巾36-40 月33從洞板中拿出小柱子12-24 月34將小珠子放進小瓶里41-42 月35解扣子41-42 月36系扣子42-48 月37快速對指48-53 月38折紙55-56 月39握筆寫回用掌心握筆12-24 月40用拇指、食指和中指握筆41-42 月-1自己握筆在紙上涂鴉12-24 月-2仿畫豎線23-24 月-3仿畫橫線27-28 月-4仿圓圓形33-36 月-5仿畫十字39-42 月-6仿畫止方形49-50 月47連線53-54 月序號評估范圍評估項目評估記錄（P、E、F 或 X）參考

15、年齡備注A次第二次第三次-8在指定范圍內(nèi)回直線36-48 月-9在指定范圍內(nèi)畫曲線48-60 月50描畫曲線48-60 月51線內(nèi)涂色48-60 月52抄寫文字60-72 月 53工具使用用刀切開橡皮泥24-36 月 54把橡皮泥搓成條狀36-48 月 55拉開或套上筆套24-36 月 56用膠棒貼配對圖形36-48 月 57蓋印章回36-48 月序號評估范圍評估項目評估記錄（P、E、F 或 X）參考年齡備注A次第二次第三次 58工具使用剪紙25-26 月 59剪斷紙條36-48 月60延直線剪紙48-60 月61男圓形48-60 月62男正方形48-60 月63剪復(fù)雜圖形60-72 月64用

16、橡皮擦掉格子內(nèi)字體48-60 月65把紙張放進文件袋內(nèi)48-60 月66用直尺劃線10cm60-72 月備注： 代表觀察項目 代表觀察或直接評估項目 代表同時考察幼兒模仿能力的項目項目號前面沒有任何標注的為直接評估項目評分方法：通過（P）記1分，表示在沒有示范或協(xié)助下，兒童能獨自完成某項目中間反應(yīng)項（E）不計分，表示兒童雖然未能完成某項目，但具有所要求動作 的意識；或在協(xié)助、重復(fù)指示和示范后，能嘗試完成某項目不通過（F）記0分，表示即使有示范或協(xié)助，兒童也不能完成某個項目題數(shù) _11 / 81級別 通過 中間項 未通過總分12 / 81四、孤獨癥兒童語言與溝通評估表評估次數(shù)第一次第二次第三次評

17、估日期兒童年齡歲月歲月歲月評估員序號評估范圍評估項目評估記錄（P、E、F 或 X）參考年齡備注A次第二次:第三次1語后與 溝通前 能力非語百 溝通能 力目光接觸0-6月2臉部動作0-6月3手部動作0-6月4迎合的頭部與身體動作6-12 月5抗拒的頭部與身體動作6-12 月6分辨聲 首對聲音的位置、音量、音 調(diào)作出反應(yīng)0-6月7分辨人的聲音與其他聲音0-6月8口腔器 官的運 動雙唇的運動0-6月9舌頭的運動6-12 月10牙齒的運動6-12 月11語 言 模 仿模仿單 音模仿a、i、u0-6月12模仿o、e、u6-12 月13模仿b、 p、 m6-12 月14模仿 h、d、t、g12-18 月1

18、5模仿 k、f、l、s、ch n、z、c18-24 月16模仿 j、q、x、r、sh、zh24-36 月17模仿疊 音詞模仿爸爸、媽媽6-12 月18模仿嘟嘟6-12 月19模仿表 示物品 的詞模仿貓”、狗"、鴨”、 鵝”的發(fā)音12-18 月20模仿大“好”的發(fā)音18-24 月21模仿數(shù)量“1 10勺發(fā)音18-24 月22模仿動 詞模仿跑“、爬"、打”的及日12-18 月23模仿動物的叫聲與動作18-24 月24模仿方 位詞模仿 土、下、左、右、 里、外”24-36 月序號評估范圍評估項目評估記錄(P、E、F 月戈X)參考年齡備注A次第二次第三次25語 言 理 解名稱 指令

19、對自己名字有反應(yīng)0-6月26理解常見物品名稱6-12 月27理解你、我、他”12-18 月28指認指認身體部位9-12 月29指認食物12-18 月30指認家具18-24 月31指認餐具24-36 月32指認家庭成員12-18 月33指認自己18-24 月34指認動物30-36 月35指認上午、下午、晚上36-48 月36動作指 令理解肯定的動作指令9-10 月37理解否定的動作指令10-12 月38理解拍拍手”、跺跺 腳”、眨眨眼”等并做動作18-24 月39理解拉車“、推車”并做 動作36-48 月40理解寶寶睡覺”并做動作36-48 月41理解先一然后一 ”指令48-60 月42理解形

20、容詞的 含義理解大小24-36 月43理解多少24-36 月44理解長短36-48 月45理解高矮36-48 月46理解相同36-48 月47理解最48-60 月48理解事 物關(guān)系理解整體與部分關(guān)系24-36 月49理解所屬關(guān)系36-48 月50理解條件關(guān)系48-60 月51理解因果關(guān)系48-60 月52理解轉(zhuǎn)折關(guān)系60-72 月53語 言 表 達表達要 求與回 答問題表達照顧者稱呼9-12 月54表達你、我、他”24-36 月5556表達常見物品 表達身體部位18-24 月24-36 月57表達水果24-36 月58表達不-24-36 月59表達干凈、熱、冷24-36 月60表達大小24-3

21、6 月序號評估范圍評估項目評估記錄（P、E、F 或 X）參考年齡備注A次第二次第三次61表達多少24-36 月62表達最24-36 月63表達要表達長短36-48 月64求與回表達高矮36-48 月65答問題表達胖瘦36-48 月66表達粗細48-60 月67表達相同與/、同48-60 月68說短語表達數(shù)量的短語如：兩只狗36-48 月69表達顏色的短語如：紅氣球36-48 月70語表達自己活動的主謂句 子如：寶寶睡覺24-36 月71言 表說句子表達他人活動的主謂賓 句子如：媽媽抱寶寶36-48 月72達表達有時間修飾的句子 如：早上媽媽抱寶寶48-60 月73主動表達允許或請求18-24

22、月74主動提 問主動表達特殊問如：這是 餅干嗎？我能吃嗎？48-60 月75主動表達原因的問句為什么”60-72 月76復(fù)述復(fù)述一至兩個句子48-60 月77復(fù)述完整的故事60-72 月78主動描描述正在發(fā)生的事情24-36 月79述描述已經(jīng)發(fā)生過的事情36-48 月評分方法：通過（P）記1分，表示在沒有示范或協(xié)助下，兒童能獨自完成某項目中間反應(yīng)項（E） 不計分，表示兒童雖然未能完成某項目，但具有所要求動作 的意識；或在協(xié)助、重復(fù)指示和示范后，能嘗試完成某項目不通過（F）記0分，表示即使有示范或協(xié)助，兒童也不能完成某個項目題數(shù)級別 通過 中間項 未通過總分五、孤獨癥兒童認知評估表評估次數(shù)第一次

23、第二次第三次評估日期兒童年齡歲月歲月歲月評估員序號評估范圍評估項目評估記錄（P、E、F 或 X）參考年齡備注湊L次第二次第三次1經(jīng)驗與 表征按照指令交出物件12-24 月2在口頭命令下，指出自己 的身體部位24-36 月3指出玩具動物的身體部位24-36 月4示范使用物品24-36 月5辨認圖片36-48 月6指認男孩和女孩36-48 月7說出圖片中東四遺漏的 部分48-60 月8說出圖片名稱48-60 月9因果 關(guān)系簡單 推理知道動作引起的直接后果7-14 月10明白物品間的關(guān)系12-24 月11不懇求助24-36 月12分類物品圖片分類（功能分類）48-60 月13完成簡單拼圖60-72

24、月14物品圖片分類（概念分類）60-72 月15配對實物配對18-24 月16兩種質(zhì)地物品配對24-36 月17排序指出第一、第二和最尾的 ag48-60 月18依長短排列小木棍48-60 月序號評估范圍評估項目評估記錄（P、E、F 或 X）參考年齡備注%L次第二次第三次19概念時間 概念說出一周包含哪些天60-72 月20能分辨圖片中的時間（早 上、晚上）60-72 月21說出四季名稱60-72 月22回答簡單鐘面問題60-72 月23空間 概念掀開蓋著自己臉的毛巾6-12 月24模仿將物件放進容器10-16 月25找尋隱藏的物體10-16 月26伸手抓握視線內(nèi)的物體6-18 月27從容器中

25、取出物品12-24 月28知道物品的固有擺放方式12-24 月29按要求放置物品（上面、 卜面）24-36 月30按要求擺放物品（里、外）36-48 月31按要求取物品（前回、后面）48-60 月32顏色概念配對紅、綠顏色（外形相同）24-36 月33配對黃、藍顏色（外形、 大小不一）24-36 月34基本顏色分類36-48 月35說出顏色名稱36-48 月36說出常見物體的顏色48-60 月37形狀 概念配對三種基本形狀24-36 月38基本形狀分類36-48 月39說出形狀名稱48-60 月40按要求自行畫出常見形狀60-72 月41數(shù)前 概念依要求指出大小36-48 月42指出多少36-

26、48 月43指認長短36-48 月44說出物件大小36-48 月序號評估范圍評估項目評估記錄（P、E、F 或 X）參考年齡備注A次第二次第三次45概念數(shù)前 概念區(qū)別物體的輕重48-60 月46辨認一半和整個的東西60-72 月47數(shù)概 念重復(fù)2-3個數(shù)字24-36 月48按指小星止數(shù)目 （15 個）的物品48-60 月49數(shù)出2塊及7塊積木48-60 月50唱數(shù)48-60 月51交出2塊及6塊積木60-72 月52認讀數(shù)字（1-10）60-72 月53重復(fù)4-5個數(shù)字60-72 月54簡單加法運算60-72 月55簡單減法運算60-72 月評分方法：通過（P）記1分，表示在沒有示范或協(xié)助下，兒

27、童能獨自完成某項目中間反應(yīng)項（E） 不計分，表示兒童雖然未能完成某項目，但具有所要求動作 的意識；或在協(xié)助、重復(fù)指示和示范后，能嘗試完成某項目不通過（F）記0分，表示即使有示范或協(xié)助，兒童也不能完成某個項目題數(shù) 級別 通過 中間項 未通過總分六、孤獨癥兒童社會交往評估表評估次數(shù)第一次第二次第三次評估日期兒童年齡歲月歲月歲月評估員序號評估范圍評估項目評估記錄（P、E、F 或 X）參考年齡備注A次第二次第三次1社 交刖 基 本 能 力社交中 非口語 能力目光注視社交對象0-6月2與熟悉人3米距離內(nèi)身 體接觸6-12 月3與陌生人3米距高內(nèi)身 體接觸6-12 月4陌生人走近兒童的身體12-18 月5

28、陌生人走近兒童的身體24-36 月6安坐24-36 月7認識 自己認識鏡子中的自己6-12 月8認識自己的衣服18-24 月9知道與回答自己的年齡24-36 月10知道與回答父母的名字36-48 月11評價 自己評價回回（或其他行 為）很好24-36 月12控制 自己兒童執(zhí)行不準一”指令24-36 月13社 交 技 巧與照顧 者的互 動用微笑回應(yīng)照顧者0-6月14微笑或發(fā)出聲音引發(fā)照 顧者的反應(yīng)6-12 月15微笑或伸開手臂擁抱表 達對照顧者的喜愛之情6-12 月16請求照顧者幫助拿自己 想要的東西12-24 月17與陌生 人互動對陌生環(huán)境或?qū)δ吧?的反應(yīng)24-36 月序號評估范圍評估項目評

29、估記錄（P、E、F 或 X）參考年齡備注A次第二次第三次18社 交 技 巧與陌生 人互動與陌生人簡單交談36-48 月19維持談話48-60 月20分享48-60 月21社 交 禮 儀近距離 打招呼對別人的問候（你好） 表示驚訝0-6月22用微笑回應(yīng)別人的問候 （你好）6-12 月23伸手或拉手回應(yīng)別人的 問候（你好）12-18 月24用好”回應(yīng)別人的問候 （你好）18-24 月25用 叔叔好、阿姨好-" 回應(yīng)別人的問候（你好）24-36 月26握手表達問候36-48 月27用早上好、晚上好-" 回應(yīng)別人的問候36-48 月28用 叔叔好、阿姨好-" 問候，并握手

30、48-60 月29用你好”，并握手60-72 月30遠距離 打招呼用 叔叔好、阿姨好-" 回應(yīng)，并揮手36-48 月31自我 介紹被動介紹，“XX回答別 人對自己名字的提問24-36 月32主動自我介紹：叔叔好，我叫XX,36-48 月33近距離 的告別媽媽離開時，兒童即著 媽媽并雙手臂上下擺動0-6月34媽媽離開時，兒童即著 媽媽哭并雙手臂前伸6-12 月35媽媽離開時，兒童邁步 追，并向前伸開手臂12-18 月36媽媽離開時，兒童邁步 追并抱住媽媽的腿18-24 月37媽媽離開時，兒童殺媽 媽的臉表達再見24-36 月38媽媽離開時，說拜拜” 但表情顯出不愿意36-48 月39媽

31、媽離開時，說拜拜” 并揮手48-60 月序號評估范圍評估項目評估記錄（P、E、F 或 X）參考年齡備注A次第二次第三次40社 交 禮 儀近距離 的告別媽媽離開時，說拜拜” 并揮手，但對媽媽提出 某些要求60-72 月41電話 告別用媽媽，再見”回應(yīng)媽 媽的告別24-36 月42用媽媽，再見"，并有 親電話（代替親媽媽） 表示告別36-48 月43用媽媽，再見”告別的 同時表達想念想你”48-60 月44表小 感謝拿到別人給的東西，雙 手作揖表示感謝18-24 月45拿到別人給的東西說 謝謝叔叔-"24-36 月46表小 抱歉弄壞別人的東西，會說 對不起”36-48 月47表

32、小 稱贊當別人做事做的好時， 口頭稱贊別人或通過動 作稱贊別人36-48 月評分方法：通過（P）記1分，表示在沒有示范或協(xié)助下，兒童能獨自完成某項目中間反應(yīng)項（E） 不計分，表示兒童雖然未能完成某項目，但具有所要求動作 的意識；或在協(xié)助、重復(fù)指示和示范后，能嘗試完成某項目不通過（F）記0分，表示即使有示范或協(xié)助，兒童也不能完成某個項目題數(shù) 級別 通過 中間項 未通過總分21 / 81評估次數(shù)第一次第二次第三次評估日期兒童年齡歲月歲月歲月評估員序號評估范圍評估項目評估記錄（P、E、F 或 X）參考年齡備注%L、次第二次第三次 1進食吸吮吸吮奶瓶內(nèi)的液體0-6月 2合唇吃湯匙里的食物0-6月 3喝

33、喝湯匙里的水或飲料6-12 月 4用吸管喝飲料12-24 月 5自己用杯子喝水24-36 月6咀嚼咀嚼軟的固體食物16-21 月7咀嚼硬的固體食物16-21 月 8進食 方式用手指把食物放進口中12-24 月 9用湯匙進食25-30 月 10用叉子取食物24-36 月 11把食物扒入口中36-48 月 12用刀切軟的食物36-48 月 13將飲料從小水壺里倒 出來48-60 月 14用筷子夾食物48-60 月15撕開食物的包裝袋48-60 月 16如廁表小如 廁需要如廁前以手勢、溝通圖 或聲首表示如廁需要12-24 月 17主動說出如廁的需要24-36 月 18主動到廁所里排尿、排便36-48

34、 月 19如廁技能坐便盆如廁16-18 月 20如廁前自己拉下褲子 及內(nèi)褲24-30 月 21如廁后自己拉上褲子 及內(nèi)褲30-36 月 22如廁后自己洗手24-36 月 23分辨男女廁所的符號36-48 月序號評估范圍評估項目評估記錄（P、E、F 或 X）參考年齡備注A次第二次第三次 24如廁如廁技能大便后，撕下所需的卷 裝廁紙，折疊好，準備 清潔60-72 月 25大便后用廁紙清?吉干凈60-72 月26身衣將脫到腳掌部的襪子 完全脫掉12-24 月27推脫鞋子24-36 月 28脫拉襪子24-36 月 29脫下長褲24-36 月 30脫外套或襯衫24-36 月31拉開拉鏈24-36 月32解開大紐扣36-48 月 33脫T-恤48-60 月 34穿36-48 月35穿長褲36-48 月36穿外售或襯衫36-48 月37扣合大紐扣36-48 月38穿T-恤48-60 月39穿打腳后跟的襪子48-60 月 40拉合拉鏈48-60 月 41梳洗擦用毛巾擦嘴12-24 月 42用毛巾擦手12-24 月 43洗手會擦干24-36 月44用毛巾仔細擦臉48-60 月45刷用牙刷粗略的刷牙24-36 月46用清水漱口24-36 月47用擠用牙膏的牙刷刷牙48-60 月 48洗用肥皂洗手