醫(yī)院感染風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估制度

1、醫(yī)院感染風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估管理監(jiān)測(cè)常見醫(yī)院感染重點(diǎn)環(huán)節(jié)、重點(diǎn)人群、高危險(xiǎn)因素是規(guī)避醫(yī)院感染暴發(fā) 風(fēng)險(xiǎn)的重要內(nèi)容。 根據(jù)醫(yī)院感染防控的工作性質(zhì)與地位， 選擇適宜的評(píng)價(jià)方法進(jìn) 行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估， 可以取得事半功倍的效果。 根據(jù)等級(jí)醫(yī)院評(píng)審要求 “有對(duì)感染較高 風(fēng)險(xiǎn)的科室與感染控制情況進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估， 并制定針對(duì)性的控制措施” 和我院工 作范圍內(nèi)的風(fēng)險(xiǎn)因素進(jìn)行梳理， 及時(shí)評(píng)估風(fēng)險(xiǎn)項(xiàng)目， 確定工作重點(diǎn)， 制定預(yù)防與 控制計(jì)劃。 合理配置與使用有限的資源， 降低醫(yī)院感染重點(diǎn)環(huán)節(jié)、 重點(diǎn)人群與高 危因素風(fēng)險(xiǎn)。一、成立評(píng)估團(tuán)隊(duì)：二、風(fēng)險(xiǎn)項(xiàng)目的評(píng)估，確定優(yōu)先項(xiàng)目1、我們依據(jù)上一年工作實(shí)際和監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)建立符合本院實(shí)際的醫(yī)院感染控制

2、風(fēng)險(xiǎn) 評(píng)估機(jī)制，將所有潛在有感染風(fēng)險(xiǎn)的項(xiàng)目進(jìn)行感染風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分， 評(píng)估結(jié)果嚴(yán)重度（風(fēng) 險(xiǎn)/影響X概率）大于9分項(xiàng)目，作為下一年度重點(diǎn)工作項(xiàng)目。2. 建立一份完整的 “風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表格 ”：利用一定的統(tǒng)計(jì)方法，計(jì)算風(fēng)險(xiǎn)優(yōu)先項(xiàng)目。3、表格解釋：（ 1）風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估由三個(gè)因素組成：風(fēng)險(xiǎn)的概率、風(fēng)險(xiǎn)嚴(yán)重等級(jí)（對(duì)患者和員工的 影響程度）、風(fēng)險(xiǎn)因素影響的嚴(yán)重性。（ 2）風(fēng)險(xiǎn)的概率：分為 4個(gè)等級(jí)：頻繁、一般、偶爾、很少，對(duì)應(yīng)的風(fēng)險(xiǎn)系數(shù)為 4， 3， 2， 1。（3）風(fēng)險(xiǎn)嚴(yán)重等級(jí)（對(duì)患者和員工的影響程度） ：,分為5個(gè)等級(jí)：災(zāi)難性事件、 重大事件、中度事件、小事件、無 /不適用，對(duì)應(yīng)的風(fēng)險(xiǎn)系數(shù)為 4， 3， 2， 1，

3、 0。（4）風(fēng)險(xiǎn)因素影響的嚴(yán)重性判斷標(biāo)準(zhǔn)：=風(fēng)險(xiǎn)/影響X概率 結(jié)果：系數(shù)越大、風(fēng)險(xiǎn)水平越高。三、據(jù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估的范圍判定為：風(fēng)險(xiǎn)水平為高、中、低。由此優(yōu)先解決高風(fēng)險(xiǎn)水 平（大于9分）的項(xiàng)目。1、風(fēng)險(xiǎn)優(yōu)先系數(shù)的確定使所有潛在隱患均可通過它得到量化，使復(fù)雜的醫(yī)療風(fēng) 險(xiǎn)的分級(jí)和處理變得程序化，易感知。2、根據(jù)各種風(fēng)險(xiǎn)優(yōu)先系數(shù)進(jìn)行的風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)，能夠指導(dǎo)工作人員在全程管理中重 點(diǎn)抓住與醫(yī)療服務(wù)特殊性相關(guān)的關(guān)鍵流程、 關(guān)鍵事件，來確定風(fēng)險(xiǎn)重點(diǎn)的改進(jìn)目標(biāo)使得問題解決及時(shí)、資源運(yùn)用合理。四、根據(jù)評(píng)估出的優(yōu)先項(xiàng)目， 制定表格法等評(píng)估清單等進(jìn)行評(píng)估， 評(píng)估出高危風(fēng) 險(xiǎn)因素。五、制定降低危險(xiǎn)因素的措施和監(jiān)測(cè)計(jì)劃。附件 1

4、：常見醫(yī)院感染重點(diǎn)環(huán)節(jié)、重點(diǎn)人群、高危險(xiǎn)因素清單1. 重點(diǎn)環(huán)節(jié)： 醫(yī)源性醫(yī)院感染診斷的準(zhǔn)確性、監(jiān)測(cè)（三管、手術(shù)部位、多重耐藥菌醫(yī)院感染目 標(biāo)性監(jiān)測(cè)、 消毒滅菌效果監(jiān)測(cè)、 消毒液濃度監(jiān)測(cè)）、醫(yī)院感染和可疑暴發(fā)的報(bào)告、 預(yù)防和控制（標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程的執(zhí)行） 、手衛(wèi)生依從性、日常清潔合格率、消毒、 滅菌、隔離（標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防 +空氣、飛沫、接觸）、手衛(wèi)生、安全注射、靜脈輸液、輸 血、抗菌藥物配置、微生物標(biāo)本采集、一次性無菌醫(yī)療用品的使用和處理、個(gè)人 防護(hù)與職業(yè)安全、超聲檢查、醫(yī)療廢物、污水處置2. 重點(diǎn)人群： 皮膚屏障損傷或炎癥、 廣譜抗菌藥物治療或抗菌藥物治療效果不佳的患者、 合并 慢性基礎(chǔ)疾病的患者（糖尿

5、病、肝硬化、惡性腫瘤、白血病、原發(fā)和繼發(fā)的免疫 缺陷?。?、使用糖皮質(zhì)激素和免疫抑制劑的患者、使用放化學(xué)治療的患者、 ICU 的病人、老年人、新生兒、長(zhǎng)期住院病人、長(zhǎng)期臥床病人、營(yíng)養(yǎng)不良病人、留置 各種管道的病人、耐藥菌病人、手術(shù)病人、病危病人、結(jié)核抗酸染色陽性的病人3、重點(diǎn)部位：CA-BSI、VAP、CA-UTI、SSI、皮膚軟組織感染、注射穿刺部位 感染、新生兒感染、手術(shù)后肺炎、血源性病原體感染4、重點(diǎn)部門：手術(shù)室（住院潔凈手術(shù)室、門診）、重癥醫(yī)學(xué)科（ICU ）、新生兒病室、血液凈化 中心、導(dǎo)管室（DSA）、產(chǎn)房、人流室、胃鏡、纖維支氣管鏡室、治療室、換藥 室、注射室、輸液室、口腔科、血液科

6、病房、呼吸科病房、神經(jīng)科病房、燒傷病 房、感染科病房、中醫(yī)康復(fù)科、預(yù)檢分診等。5、高危險(xiǎn)因素： 各種侵入性操作如靜脈置管、氣管切開、氣管插管、留置尿管、放置引流管和人 工裝置、使用呼吸機(jī)的病人、手術(shù)切口、?？圃\療操作等。附件 2醫(yī)院感染控制風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表要素概率4-頻繁3-般2-偶爾1-很少風(fēng)險(xiǎn)/影響程度 嚴(yán)重等級(jí)風(fēng)險(xiǎn)因素 影響的嚴(yán) 重性*患、者4-災(zāi)難性事件3-重大事件2-中度事件1-小事件0-無適用員工4-災(zāi)難性事件3-重大事件2-中度事件1-小事件0-無適用重癥監(jiān)護(hù)病房相關(guān)的感染中央血管導(dǎo)管血流感染3319呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎43112導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染3216手術(shù)部位感染骨科手術(shù)部位感染3319神經(jīng)外科手術(shù)部位感染34112子宮手術(shù)部位感染2214疝手術(shù)部位感染2214多重耐藥困感染預(yù)防和控制43112工作人員相關(guān)感染針刺傷（工作人員）41312血液/體液接觸（工作人員）2316傳染病接觸（工作人員）3126具有流行病學(xué)意義的衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測(cè)水43112高頻物體表面2112手部衛(wèi)生監(jiān)測(cè)2228醫(yī)療廢物管理2112標(biāo)準(zhǔn)/