中醫(yī)診療思維過程的認(rèn)知剖析方法研究

1、中醫(yī)診療思維過程的認(rèn)知剖析方法研究王樂作者簡介：王樂 女2008級博士 研究方向：基于系統(tǒng)復(fù)雜性的中醫(yī)藥信息處理通訊作者：孟慶剛 男，北京中醫(yī)藥大學(xué)教授 博士生導(dǎo)師E-Mail: mqgang國家自然科學(xué)基金項(xiàng)目（ No.81072897，No.30873461，No.90409005）國家科技支撐計(jì)劃課題（ NO.2006BAI08B05 ）孟慶剛*（北京中醫(yī)藥大學(xué) 100029）摘要隨著科技的進(jìn)步，新技術(shù)、新方法在針對中醫(yī)診療過程的研究中扮演了重要角色，多項(xiàng)技術(shù)方法的具體介入，為提高中醫(yī)臨床診斷做出了一定的貢獻(xiàn)。但在以往將研究重心放在患者身上不同，本文從醫(yī)者的認(rèn)知角度出發(fā)，以其為研究的切入

2、點(diǎn)， 借鑒心理學(xué)理論和具體分析方法，試圖記錄與剖析中醫(yī)診療過程，并為之后的計(jì)算機(jī)模擬奠定基礎(chǔ)。在算子的選擇問題上，本文提出以“證”作為算子的最佳選擇，并提出了一系列相關(guān)問題，以期與同道 共議。關(guān)鍵詞中醫(yī)診療過程認(rèn)知科學(xué)心理學(xué)出聲思考法一、中醫(yī)診療過程中起關(guān)鍵作用的醫(yī)者隨著科技的進(jìn)步，越來越多的新技術(shù)、新方法被應(yīng)用在科學(xué)研究的諸多領(lǐng)域， 中醫(yī)藥領(lǐng)域也成為其中的受益者。在針對中醫(yī)診療研究中，多項(xiàng)技術(shù)方法的具體 介入，為提高中醫(yī)臨床診斷做出了一定的貢獻(xiàn)。但仔細(xì)分析這些新的研究技術(shù)和視角，不難發(fā)現(xiàn)，它們多從患者角度入手，對中醫(yī)證候模型以及證候病理生理基礎(chǔ)等進(jìn)行剖析。然而，中醫(yī)診療是一個(gè)動(dòng)態(tài)、連續(xù)復(fù)雜的

3、過程，對于患者來說，呈現(xiàn)在不同醫(yī)者（中、西醫(yī)師）面前的是完全 相同的個(gè)體，其患有的疾病所表現(xiàn)出來的癥狀體征不會因?yàn)樵\察者（中、西醫(yī)師）的不同而不同，即患者的疾病信息是客觀存在的。 所有的差異，如診斷結(jié)論的差 異、治療方法的差異等，皆是源于醫(yī)者對患者的判定不同。由此可見，從某種意 義上來說，在中醫(yī)診療過程中起關(guān)鍵作用的是醫(yī)者。因此，我們應(yīng)當(dāng)將注意力由患者轉(zhuǎn)換到醫(yī)者身上。二、中醫(yī)診療過程是醫(yī)者對患者的動(dòng)態(tài)認(rèn)知過程中醫(yī)診療可描述為認(rèn)知者（醫(yī)者）對認(rèn)知對象（患者）的動(dòng)態(tài)認(rèn)知過程，也 是醫(yī)者對疾病的構(gòu)象過程。構(gòu)象，即人腦中勾勒的映像，由信息和聯(lián)系組成，是 客觀事物在人腦中的模寫， 是物質(zhì)固有的特性， 即

4、一事物和他事物發(fā)生相互作用 時(shí)，以自身的變化再現(xiàn)他事物某些特點(diǎn)。醫(yī)者運(yùn)用望、聞、問、切等多種診斷方 法，收集認(rèn)知對象反映出來的客觀信息，根據(jù)它們的內(nèi)在聯(lián)系，以八綱 （陰、陽、 表、里、寒、熱、虛、實(shí) ）為總綱領(lǐng)，以氣血津液辨證和臟腑辨證為基礎(chǔ)，結(jié)合 六經(jīng)、衛(wèi)氣營血和三焦等辨證方法，進(jìn)行綜合、分析、歸納，以尋找病證的根源 和病變的本質(zhì)，“立象表意” 1 ，2 ，做出某種判斷，進(jìn)而在中醫(yī)“理、法、方、 藥”理論的指導(dǎo)下， 確定適當(dāng)?shù)闹委煼椒ê团湮橛盟帯?整個(gè)診療過程包含了醫(yī)者 對知識的獲取、理解、分析、綜合、應(yīng)用與評價(jià)。但不同的醫(yī)者，由于其知識積 累、臨床經(jīng)驗(yàn)和閱歷的不同， 即他們對同一個(gè)疾病的構(gòu)

5、象不盡相同， 從而導(dǎo)致最 終做出的判斷也不完全相同。 例如，專家在診療方面相對于初學(xué)者具有更好的推 理能力，在他的醫(yī)學(xué)領(lǐng)域內(nèi)， 更能夠進(jìn)行一系列復(fù)雜的推理或判斷和奇特的心理 計(jì)算。事實(shí)上， 專家還經(jīng)常自動(dòng)化地解決醫(yī)療中遇到的難題， 他們通過快速而簡 單的記憶來解決問題， 而初學(xué)者則必須努力通過緩慢繁重的推理來解決診斷上遇 到的問題。在這類情形中， 專家在認(rèn)知上的表現(xiàn)更加成熟和熟練， 因?yàn)閷＜彝ǔ?不是對病例進(jìn)行一步步地分析、歸納，而是由于他們對中醫(yī)理論、診斷假設(shè)、典 型證候模型等非常熟悉， 能夠迅速從頭腦中直接選擇和確定比較符合病人實(shí)際情 況的構(gòu)象，做出比較準(zhǔn)確的判斷 3 。不同醫(yī)者對某種疾病

6、構(gòu)象不同，含有諸多未 經(jīng)條理、明晰化的實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)成分，若將這些針對某病的不同構(gòu)象匯集并系統(tǒng)化， 并在臨床實(shí)踐中不斷驗(yàn)證、 充實(shí)，有可能逼近醫(yī)者對疾病所能達(dá)到的最佳認(rèn)知狀國家自然科學(xué)基金項(xiàng)目（ No.81072897 ，No.30873461 ， No.90409005 ）國家科技支撐計(jì)劃課題（ No.2006BAI08B05 ）態(tài)。三、思外揣內(nèi)、知常達(dá)變中醫(yī)臨證思維的特點(diǎn)中醫(yī)學(xué)是一門臨床實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)科學(xué) ,又是一種技藝 ,所以漢書將中醫(yī)歸為“藝 文”類蘇沈良方自序也強(qiáng)調(diào)“醫(yī)誠藝也”。同時(shí)古人常說“醫(yī)者，意也”。意 是思維 ,就是思辨性、靈動(dòng)性 ,是直覺 ,是頓悟,是靈感的總合 ,是瞬間意象的把握。

7、直覺、頓悟及靈感并非來自自我主體意識 ,而是來自主體的潛意識活動(dòng) ,也就是只 有自我才能感觸的一些體驗(yàn)心理過程。 “醫(yī)之為言意也” ,怎么“意” ,則全憑醫(yī)者 自己主觀體驗(yàn)及感悟了。中醫(yī)臨證中的直覺、頓悟及靈感等非邏輯的認(rèn)識方式和思維方式,它既不靠邏輯推理 ,也不是靠思想空間、時(shí)間的連續(xù) ,而是思想中突然領(lǐng)悟和全體把握 ,即 內(nèi)經(jīng)所謂的“神圣工巧” 。中醫(yī)臨床辨證論治遵循邏輯思維的一般過程和規(guī) 律,運(yùn)用分析、綜合、歸納、演繹等邏輯思維方法 ,以及概念、判斷、推理等思維 形式,同時(shí)又包含有“意會知識” “感覺體驗(yàn)”“內(nèi)心省悟”等一些尚不能用明確 概念表達(dá)出來的個(gè)體經(jīng)驗(yàn)的非邏輯成分 ,即潛意識心理

8、活動(dòng)。例如 ,望神、察色、 切脈,在很大程度上只可意會 ,難以言傳 ,要達(dá)到技藝嫻熟 ,得心應(yīng)手 ,除需悉心體驗(yàn) , 還得內(nèi)心省悟；問診除表現(xiàn)為醫(yī)者引導(dǎo)患者全面準(zhǔn)確地訴說病史,表達(dá)病情外 ,還表現(xiàn)為醫(yī)者對患者語言或主訴的殫心思忖、反復(fù)琢磨、心領(lǐng)神會。這些感悟,在很大程度上就依據(jù)醫(yī)者本人的潛意識心理活動(dòng)中的自我直覺和省悟。直覺 ,其實(shí)就是心智的一種直接的覺悟。即心智在某個(gè)時(shí)刻對真理、本質(zhì)、 規(guī)律及事物發(fā)展趨勢 ,即刻并直接做出判斷、認(rèn)定或預(yù)見、選擇等。直覺的最顯 著的特征 ,在于它的“直接性” 。它的發(fā)生和它的過程是在意識層面之下 ,在潛意識 層面；意識的直覺，是潛意識過程的結(jié)果在意識層面上的瞬

9、間外化或暴露 i。例如國家自然科學(xué)基金項(xiàng)目( No.81072897 ，No.30873461 ， No.90409005 )國家科技支撐計(jì)劃課題( No.2006BAI08B05 )某些中醫(yī)擅長想象 ,特別是許多老中醫(yī) ,尤其善于建立診斷思維的意境 ,在意會中 悟出病機(jī)等等。中醫(yī)在長期診治實(shí)踐中 ,總是自覺或不自覺地發(fā)展自我的特殊能 力這是中醫(yī)創(chuàng)造特殊臨床診治技能的基礎(chǔ)條件。四、醫(yī)者認(rèn)知過程的可追溯性和再現(xiàn)性研究若想實(shí)現(xiàn)對于醫(yī)者認(rèn)知過程的提升和傳播， 首先要實(shí)現(xiàn)對其的記錄。 醫(yī)者認(rèn) 知活動(dòng)具有典型的信息加工特點(diǎn)； 而認(rèn)知心理學(xué)恰恰是運(yùn)用信息加工觀點(diǎn)來研究 認(rèn)知活動(dòng)的，因此，我們可以借鑒認(rèn)知心

10、理學(xué)的部分知識方法來研究這一過程。更值得一提的是， 認(rèn)知心理學(xué)的 “信息加工觀點(diǎn)” 對于未來借助計(jì)算機(jī)模擬 醫(yī)者認(rèn)知過程尤其具有積極意義： 所謂信息加工觀點(diǎn)就是在機(jī)能水平上將人腦看 作是與計(jì)算機(jī)類似的信息加工系統(tǒng)， 將計(jì)算機(jī)作為人的心理的模型， 企圖對人的 心理和計(jì)算機(jī)的行為作出某種統(tǒng)一的解釋，發(fā)現(xiàn)一般的信息加工原理4 。由此可見，我們完全應(yīng)該和可以實(shí)現(xiàn)心理過程計(jì)算機(jī)模型的建立。4.1 醫(yī)者診療的過程就是一個(gè)“問題解決過程” 在工作生活中，人們總會面對許多問題，問題解決是一種重要的思維活動(dòng)?，F(xiàn)實(shí)中，問題是多種多樣的，內(nèi)容和形式都千差萬別。但是，一般來說，當(dāng)人們 面臨一項(xiàng)任務(wù)而又沒有直接手段去完

11、成時(shí)，于是就有了問題。 一旦找到了完成 任務(wù)的手段或方法， 問題就可以得到解決。 因此， 心理學(xué)家將問題解析為三個(gè)基 本成分：給定：一組已知的關(guān)于問題條件的描述，即問題的起始狀態(tài)。目標(biāo)：關(guān)于構(gòu)成問題結(jié)論的描述，即問題要求的答案或目標(biāo)狀態(tài)。障礙：正確的解決方法不是直接顯而易見的， 必須間接通過一定的思維活 動(dòng)才能找到答案，達(dá)到目標(biāo)狀態(tài)。國家自然科學(xué)基金項(xiàng)目( No.81072897 ，No.30873461 ， No.90409005 )國家科技支撐計(jì)劃課題( No.2006BAI08B05 )以上的三個(gè)成分也完全適用于醫(yī)者診療問題解決過程：“給定”：即患者的起始狀態(tài)，疾病的表征、癥狀，患者的主

12、訴。“目標(biāo)”：即達(dá)到病人康復(fù)的目的?！罢系K”：醫(yī)者進(jìn)行證候判定、確定治療方法的過程。 這三個(gè)成分有機(jī)結(jié)合在一起， 由起始狀態(tài)達(dá)到目標(biāo)狀態(tài)不是簡單地通過知覺 或回憶而能實(shí)現(xiàn)的， 其間存在著障礙， 需要進(jìn)行思維活動(dòng)。 在達(dá)到正確的結(jié)論之 前，可能出現(xiàn)錯(cuò)誤和曲折，要有許多中介的步驟，達(dá)到目標(biāo)往往需要幾分鐘、幾 小時(shí)甚至幾年的時(shí)間。我們要實(shí)現(xiàn)的，就是對這一問題解決過程的記錄。4.2 運(yùn)用出聲思考法記錄醫(yī)者診療過程認(rèn)知心理學(xué)中觀察和記錄心理過程的方法有若干種， 針對快速信息加工和慢 速信息加工過程有不同的實(shí)驗(yàn)方法。 在研究慢速的信息加工過程如問題解決時(shí)可 利用出聲思考形式的觀察法。由于醫(yī)者診療是一個(gè)復(fù)雜

13、的問題解決過程， 同時(shí)具有口口相傳經(jīng)驗(yàn)的歷史特 征。因此，運(yùn)用出聲思考法來記錄醫(yī)者的診療過程也許會是一種有益的嘗試， 同 時(shí)，對于日后的計(jì)算機(jī)模擬也會提供具體的數(shù)據(jù)材料。整個(gè)研究過程如下： 在利用這個(gè)方法進(jìn)行研究之前， 應(yīng)對醫(yī)者進(jìn)行足夠的出 聲思考訓(xùn)練。在作研究時(shí)，給醫(yī)者一個(gè)思維作業(yè)，如一個(gè)具體病例，讓他們用出 聲思考來完成， 同時(shí)用錄音機(jī)記錄下他們的全部口述。 如果醫(yī)者在進(jìn)行過程中發(fā) 生停頓，實(shí)驗(yàn)者可以問他現(xiàn)在想什么。 但是，除非有特殊的研究目的并事先預(yù)作 準(zhǔn)備外，實(shí)驗(yàn)者在進(jìn)行過程中，一般不應(yīng)提出問題，以免干擾醫(yī)者的出聲思考。 將錄音機(jī)錄下的口頭報(bào)告逐字逐句整理成文字材料， 就可得到出聲思考

14、的、 即時(shí)國家自然科學(xué)基金項(xiàng)目( No.81072897 ，No.30873461 ， No.90409005 )國家科技支撐計(jì)劃課題( No.2006BAI08B05 )的口語記錄。4.3 算子的選擇和確定是關(guān)鍵問題解決過程包含許多相繼的步驟， 從大的范圍來說， 問題解決可以分為四 個(gè)階段：問題表征、選擇算子、應(yīng)用算子、評價(jià)當(dāng)前狀態(tài)。對于中醫(yī)診療問題解 決過程， 問題表征即患者的疾病狀態(tài)， 臨床主客觀檢查即可對此作出標(biāo)定； 評價(jià) 狀態(tài)也可以由各類檢查指標(biāo)、 量表等得出結(jié)論， 而算子的選擇， 以作者個(gè)人的觀 點(diǎn)，才是整個(gè)過程需要把握的關(guān)鍵。在記錄問題解決過程和后期整理中， 有一些關(guān)鍵時(shí)點(diǎn)和關(guān)鍵

15、問題是需要明確 的，也就是在解決問題過程中的中間狀態(tài)，這些狀態(tài)，稱為算子。其實(shí)在中醫(yī)診 療過程中， 醫(yī)者已經(jīng)形成了一個(gè)較為完整的問題解決步驟， 但是在借鑒心理學(xué)方 法研究這一步驟時(shí)，我們需要將各個(gè)要素抽提出來。改變證候過程的中間態(tài)有很多， 診療過程需要一系列的操作或算子， 究竟選 擇哪些算子，將它們以何種序列組合？同時(shí)疾病有向愈和向惡兩種可能的發(fā)展方 向，而在具體診療過程中， 對于向惡向愈趨勢的把握有時(shí)又不甚明顯， 那么又該 如何篩選算子呢？4.4 “證”也許就是最佳的算子上文說過，在解決問題過程中出現(xiàn)的每一個(gè)中間狀態(tài)即為算子， 那么將這一 概念引入中醫(yī)診療過程中， 就應(yīng)該是患者在痊愈過程中經(jīng)

16、歷的每一個(gè)有標(biāo)定意義 的機(jī)體狀態(tài)。如果這樣理解的話，我們很容易聯(lián)系到中醫(yī)理論中的一個(gè)基本概念： “證”。證，是指在疾病發(fā)生發(fā)展的過程中某一階段的病理概括，它是一組相關(guān) 癥狀和體征的綜合，其意義在于它能夠反映疾病的病因、病性、病位等情況，較 之癥狀更具有治療意義。國家自然科學(xué)基金項(xiàng)目( No.81072897 ，No.30873461 ， No.90409005 )國家科技支撐計(jì)劃課題( No.2006BAI08B05 )由于證反應(yīng)了疾病發(fā)展的中間狀態(tài)， 具有一定的歸納、綜合特點(diǎn)，那么是否可以考慮將其直接代入問題行為圖，作為思考的一個(gè)過程標(biāo)記？如果這一方法可 行，那么在后續(xù)的理論總結(jié)和計(jì)算機(jī)思維

17、模擬過程上，將節(jié)約大量的工作和時(shí)間，因?yàn)閷τ谧C候本身的規(guī)范化研究已經(jīng)展開多年，其成果可以直接應(yīng)用于建模過 程；同時(shí)以證候?yàn)橹骶€更能清晰的描述出患者痊愈的整個(gè)過程，這亦將有助于診療過程的規(guī)范化研究。當(dāng)然，將證候作為算子引入問題解決過程只是筆者本人的拙見， 筆者也會在 后續(xù)的研究中嘗試這一思路以驗(yàn)證假說的可行性。不論結(jié)果如何，將新的學(xué)科技 術(shù)引入中醫(yī)藥研究都將成為必然的趨勢，而本研究也是其中一項(xiàng)有益的嘗試?？傊瑢τ谥嗅t(yī)診療過程的研究應(yīng)當(dāng)將更多的注意力集中于醫(yī)者的身上，深刻挖掘其思維方式及過程，將有助于中醫(yī)診療經(jīng)驗(yàn)的交流和提升， 從而提高中醫(yī) 在醫(yī)療臨床中的競爭力。1 金亞菊,海青山淺談“醫(yī)者意也”-形象思維方法對中醫(yī)發(fā)