殘疾證申請(qǐng)表

1、中華人民共和國(guó)殘疾人證申請(qǐng)表省（自治區(qū)、直轄市）市（地）縣（市、區(qū)）性別婚否貼照片處（2寸近照）出生年月文化程度申 請(qǐng) 人 基 本 情 況身份證號(hào)籍貫現(xiàn)住址戶籍登記住址1 農(nóng)業(yè)2 非農(nóng)業(yè)聯(lián)系電話戶口類別戶口所屬區(qū)（市）屠委（村）工作單位單位性質(zhì)聯(lián)系電話證件申請(qǐng)類型職業(yè)工種贈(zèng)否福利企業(yè)與其關(guān)系i新申請(qǐng)2換領(lǐng)申請(qǐng)3補(bǔ)辦申請(qǐng)工作單位殘疾類別1視力殘疾2聽力殘疾3h悟殘疾華人民共和國(guó)殘疾評(píng)定表申諳人身份證（自治區(qū)、直轄市）（地）（市、區(qū)）1. 一級(jí)1.遺傳.先夭鼻?；虬l(fā)育aa5角麒病9.弱視13原S不明2.二級(jí)2白內(nèi)a6.視神經(jīng)病變g外傷3三級(jí)3青光眼7.視網(wǎng)膜、色素膜病變11中*4四級(jí)4沙眼8. f

2、fl光不正12.其他殘疾尊級(jí)致殘主要原a （不超過関頂）矯正視力：右眼左眼視野：右眼左眼-級(jí) 二級(jí) 三級(jí) 四級(jí)1遺傳2母孕期病感染3傳染性疾病4. e身免疫缺陷生疾病5.6.7.8.測(cè)試耳0.51.02.04.0kHz右耳dBHL左耳dBHL本底噪音：dB （A）全舞性疾病 中耳炎 老年性耳葺 產(chǎn)和低體壷9.新生兒S息10. 高膽紅素血癥11. 藥物中*12. 創(chuàng)傷或蕙外傷13噪聲和爆震14.其他 15原0不明平均聽力損失：1. 90dB HL 2. KOdB HL 3. 6（）dB HL 4. 40dBHL 5.待診伴隨言語能力況：I.無聽覺B悟功能 2.基本無聽覺B語功能 3聽語交流a礙4

3、有一定的聽覺B語功能f1.唐氏綜臺(tái)癥7.陋檯死13怕金森氏病19.裁痛2.陋性雄瘓81出血14條發(fā)性理化20. CO中尊二級(jí)3.新生兒病理性黃值9？3炎15-脊絶側(cè)索硬化21.其他三次4早產(chǎn)、低體*和過期產(chǎn)10腕豪電病16. 外傷22原S不明四次5.腭裂11.醺、舌疾鵝術(shù)后17.產(chǎn)傷6.營(yíng)力低下12聽力aa18.孤獨(dú)a2.4.W礙類別：I.失語2.運(yùn)功性構(gòu)音礙 3.器書結(jié)構(gòu)鼻常所致的構(gòu)謁4歿聲W礙5兒畫S語發(fā)青遲滯 6.聽力礙所致的語aW礙 7口吒：悟訐清晰廈：1. 10%S語能力：1.不會(huì)說話或&能說，說不出4.初步對(duì)話，詞少，不流暢2. 25%3 45%4. 65%2.只會(huì)說幾個(gè)單詞或連賁

4、說話很S碓 3.只會(huì)講少數(shù)短旬短語或連貫說話圉準(zhǔn)5. S本上能交談，不太清楚6.說話正常，士調(diào)尚佳 7.其他1.腕性俺瘓7.周圍血管疾病13交通故19.1. 一級(jí)2發(fā)育畸形8.腫瘤14.脊85損傷20.其他2.二級(jí)3 侏常癥9骨關(guān)1T病15腦外傷21.原因不明3.三級(jí)4.其他先天性或發(fā)青礙10.地方）W16.其他外傷4.四級(jí)5.脊e灰質(zhì)炎11.脊葩疾病17.結(jié)校性感染6腦血疾病12.工傷18.化5?性感染肢體殘疾一級(jí)：4枝體殘疾1.四駛癱2.戳俺3鬲耀4.單全上肢和爪小腿缺失5.單全下駛和農(nóng)前督缺佚6.天上WfC*大腿（或單小 褪）缺失7.雙全上肢或7：全下肢缺失8四肢在不同部位峽失9.戲上肢

5、功能機(jī)贅度a謁或三駛功能礙 肢體殘疾二級(jí)：1備癱或戳俺，殘肢保少許功能2雙上或7；前臀缺失3雙大褪缺失4.單全上技和單大腿跌失5.單全下肢和單上W缺失6.三駛在不同部位缺失（除外一級(jí)中的情況）7.二技功能愛度aa或三駛功能中/?謁肢體殘疾三級(jí)：1.雙小褪跌失2.單前聲7其以上峽失3.單大腿及其以上皺失4.天手拇播或貳干拇播以外其他手指全缺失5.二肢在不同部位缺失（除外二級(jí)中的情況6. 肢功能近度或二駛功能中屢潭礙肢體殘疾四級(jí)：1.單小腿跌失2. ITF枝不等長(zhǎng)，差距左5 a米以上（含5 a米）3脊柱寒（3） 4 4.脊性畸形，駝背睛形大于 度或側(cè)凸大于45應(yīng)5單干拇損以外其他四推全缺失6單側(cè)拇

6、指全缺失？單足鮒K關(guān)1T以上峽失8取足趾 気全缺失或失去功能9侏癥（身高不超過130 B茨的成年人）10肢功能中（？aa或陰肢功能輕KW礙11.類似上述的其他肢體彷能礙2.一級(jí)5.皆力殘疾4.二級(jí) 三級(jí) 四級(jí)1-遺傳55疾病內(nèi)分泌W礙愎緘性疾新主兒室息早產(chǎn)、低體S和過期產(chǎn)2.34.5.6.7.發(fā)育B?形8養(yǎng)不良9母孕期外傷及物理傷書10. 產(chǎn)傷11. 工傷12. 交通故1314.15.16.17.其他外傷 中與過敬反應(yīng) 不艮社會(huì)文化S素 其他原因不明2.一級(jí)6精神殘疾3.4.二級(jí)三級(jí)四級(jí)癡果其它器質(zhì)性稱神謁6分裂借感性潭礙7.其它精神鶴性澤謁11. 人潭礙12. 孤獨(dú)癥便用精神S性物質(zhì)所致的謁8.心埴澤謁1.V救痛精神分裂癥9神經(jīng)癥性謁14.其他妄想性礙10.行為綜臺(tái)征15.原S不明2.34.5.發(fā)展商（M歲）：125*2.26-39 愛龍3. 40-54 中痕4. 55-75 輕度（7歲以上）：1.49 中 1?4. 50-69 輕度這應(yīng)性行為：1.機(jī)賣痕缺笛2. * 缺陷3中度缺陷4輕建缺陷WHO-DASn: 次別： I. 一級(jí)， 116分2.二級(jí)，W6115分 3三級(jí)，96M