6肺炎病人的護(hù)理教案

1、隴東學(xué)院課程教案課題及課時(shí)：第七節(jié)肺炎病人的護(hù)理課時(shí)：2授課類型理論講授授課時(shí)間第周第節(jié)教學(xué)目標(biāo)：1 . 了解肺炎的概念、分類。2 .熟悉肺炎鏈球菌肺炎的臨床特點(diǎn)。3 .掌握對(duì)肺炎鏈球菌病人進(jìn)行全面評(píng)估，并得出相應(yīng)的護(hù)理診斷，制定出護(hù)理目 標(biāo)和有關(guān)護(hù)理措施。4 . 了解其他類型肺炎的特點(diǎn)及護(hù)理要點(diǎn)。教學(xué)要點(diǎn)：各種肺炎病人的臨床特點(diǎn)，治療措施，以及護(hù)理教學(xué)重點(diǎn)和難點(diǎn)：重點(diǎn)：肺炎球菌肺炎的臨床表現(xiàn)、輔助檢查、治療要點(diǎn)/掌握肺炎球菌肺炎主要護(hù) 理診斷、護(hù)理措施及依據(jù)難點(diǎn)：休克型肺炎臨床表現(xiàn)及診治要點(diǎn)教學(xué)手段與方法：講授法、案例教學(xué)法、多媒體教學(xué)發(fā)肺炎患者的護(hù)理案例教學(xué)導(dǎo)入：【病例】病人，男，22歲，

2、2天前淋雨后寒戰(zhàn)，高熱達(dá)40,伴咳嗽、益4鐵銹色痰。擔(dān)心本病預(yù) 后不好。檢查：神志清楚，呈急性病容，而色潮紅，呼吸急促，T39. 7, P102次/分，R32次/分， BP100/70 mmHg,右下肺部聞及管狀呼吸音；X線示右下肺大片狀陰影，呈肺段分布；痰涂片可見(jiàn)肺 炎球菌。初步診斷為肺炎球菌性肺炎或大葉性肺炎。護(hù)理診斷/問(wèn)題：體溫升高 與感染有關(guān)。 氣體交換受損與肺部感染引起呼吸而積減少有關(guān)。疼痛與胸膜反應(yīng)有關(guān)。焦慮與病情重， 病人對(duì)疾病不了解有關(guān)。潛在的并發(fā)癥感染性休克。概念：肺炎：是指終末氣道、肺泡和肺間質(zhì)的炎癥，可由多種病因引起，如感染、 理化因素、免疫損傷、過(guò)敏及藥物等。原因：1

3、.病原體變遷2 .病原學(xué)診斷困難3 .不合理使用抗生素導(dǎo)致細(xì)菌耐藥性增加4 .易感人群結(jié)構(gòu)改變 吸煙人群低齡化、人口老齡化5 .免疫低下：COPD、糖尿病、艾滋分類：按解剖分類：大葉性（肺泡性）肺炎1 .病原體先在肺泡引起炎癥、經(jīng)肺泡間孔向其他肺泡擴(kuò)散，致使病變累及單個(gè)、多 個(gè)肺葉或整個(gè)肺段。主要表現(xiàn)肺實(shí)質(zhì)炎變，不累及支氣管。2 .致病菌：多為肺炎鏈球菌。3 .胸部X線顯示肺葉或肺段的實(shí)變陰影。小葉性（支氣管性）肺炎1 .病變起于支氣管或細(xì)支氣管，繼而累及終末細(xì)支氣管和肺泡的炎癥。2 .病原體：肺炎球菌、葡萄球菌、病毒。多繼發(fā)于支氣管炎、支氣管擴(kuò)張等3 . X線示為沿肺紋理分布的不規(guī)則斑片狀陰

4、影，邊緣密度淺而模糊，無(wú)實(shí)變體征。間質(zhì)性肺炎1 .肺間質(zhì)炎癥為主，累及支氣管壁、支氣管周圍間質(zhì)組織及肺泡壁。因病變?cè)陂g質(zhì), 呼吸道癥狀輕，異常體征少。2 .由細(xì)菌、支原體、病毒或卡氏肺囊蟲等引起。3 . X線示一側(cè)或雙肺下部的不規(guī)則條索狀陰影,從肺門向外伸展,可呈網(wǎng)狀。按病因：感染性肺炎：1 .細(xì)菌性肺炎（最常見(jiàn)）需氧仁球菌：肺炎鏈球菌、金葡菌需氧G-桿菌：克雷白、綠膿桿菌厭氧桿菌：棒狀、棱形桿菌等其他：卡他莫拉菌、分枝桿菌等2 .病毒性肺炎：流感、冠狀病毒3 .非典型病原體肺炎：支原體、衣原體、軍團(tuán)菌4 .真菌性肺炎：曲菌、放線菌、白念球菌5 .其他病原體：立克次體、弓形蟲非感染性肺炎：1

5、.放射性損傷引起放射性肺炎一纖維化2 .化學(xué)性肺炎一吸入胃酸、刺激性氣體3 .類脂性肺炎一吸入內(nèi)源性脂類物質(zhì)按患病環(huán)境：社區(qū)獲得性：又稱院外感染1 .定義：指在醫(yī)院外罹患的感染性肺實(shí)質(zhì)的炎癥，包括具有明確潛伏期的病原體感 染而在入院后平均潛伏期內(nèi)發(fā)病。2 .傳播途徑:吸入飛沫、空氣、血液。3 .致病菌：肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌。醫(yī)院獲得性肺炎：又稱院內(nèi)感染1 .定義：指患者入院時(shí)不存在、也不處于潛伏期，而入院48h在院內(nèi)發(fā)生或出院48h 內(nèi)發(fā)生的肺炎。2 .傳播途徑：呼吸機(jī)相關(guān)肺炎最多見(jiàn)。3 .誤吸口咽部定植菌是：肺炎鏈球菌、流血嗜血桿菌、金黃色葡萄球菌、大腸桿菌 等。病因與發(fā)病機(jī)制正常的呼吸

6、道具有免疫防御機(jī)制（支氣管內(nèi)粘膜-纖毛運(yùn)載系統(tǒng)、肺泡內(nèi)吞噬細(xì)胞 等）使氣管隆突以下的呼吸道把持無(wú)菌。肺炎的發(fā)生主要靠病原菌和宿主倆個(gè)因素：如果病原菌毒力強(qiáng)，數(shù)量多或宿主的防 御系統(tǒng)損害，即可發(fā)生肺炎。病歷分析：病人，男，22歲，淋雨后寒戰(zhàn)，高熱達(dá)40C,伴咳嗽、胸痛，咳鐵銹色痰。檢查: 神志清楚，呈急性病容，面色潮紅，呼吸急促，T39. 7,P102次/分，R32次/分，BP100/70 mmHg,右下肺部聞及管狀呼吸音；X線示：右下肺大片狀陰影，呈肺段分布；痰涂片可 見(jiàn)肺炎球菌。初步診斷為：肺炎球菌性肺炎或大葉性肺炎。結(jié)合上述病例請(qǐng)思考：1 .為什么診斷為肺炎球菌性肺炎或大葉性肺炎？2 .寒

7、戰(zhàn)、高熱、胸痛、咳鐵銹色痰是本病的主要臨床表嗎？3. X線檢查是診斷本病的重要依據(jù)嗎？概括歸納重點(diǎn) .肺炎鏈球菌肺炎（約占院外感染肺炎的半數(shù)）、病因：是由肺炎鏈球菌或肺炎球菌引起的肺炎。發(fā)病以冬季與初春多見(jiàn)，常見(jiàn)于 健康的青年人或老年人與嬰幼兒，男性多見(jiàn)，肺炎球菌為革蘭氏陽(yáng)性球菌，常成對(duì)（肺 炎雙球菌）或呈鏈狀排列（肺炎鏈球菌）。發(fā)病機(jī)制:肺炎鏈球菌是寄居于人的口腔和鼻咽部的一種正常菌群，它會(huì)隨著人的 年齡、季節(jié)、免疫狀態(tài)而發(fā)生變化，當(dāng)機(jī)體免疫功能受損時(shí)，有毒力的肺炎鏈球菌就會(huì) 侵入人體致病。肺炎球菌吸至下呼吸道，從而肺炎鏈球菌的細(xì)菌莢膜多糖體作用組織, 引起肺泡壁充血水腫，迅速出現(xiàn)白細(xì)胞和紅

8、細(xì)胞滲出，含菌滲出液經(jīng)肺泡間孔蔓延至 肺段或肺葉。臨床表現(xiàn)：一、起?。杭斌E、誘因：可有上感、受涼、淋雨、疲勞、病毒感染誘因。二、癥狀：1 .寒戰(zhàn)、高熱：約有80%的病人有惡寒、寒戰(zhàn)、體溫常數(shù)小時(shí)上升至T3940C, 呈稽留熱（下午或晚上）。2 .胸痛：原因炎癥波及壁層胸膜。患側(cè)胸痛，病人常取患側(cè)臥位。放射一上 腹部或肩部。常于深呼吸、咳嗽時(shí)加重。3 .咳嗽、咳痰：痰少，可帶血絲或粘液痰f鐵銹色痰。4 .呼吸困難：嚴(yán)重感染時(shí)，可伴休克、急性呼吸窘迫綜合及精神神經(jīng)癥狀。表 現(xiàn)為煩躁不安、呼吸困難、不同程度意識(shí)障礙。三、體征：病人呈急性面容、鼻翼煽動(dòng)，面頰緋紅，口角和鼻周有單純皰疹，嚴(yán)重者可發(fā)絹、

9、心率增快。早期肺無(wú)明顯體征。肺實(shí)變時(shí)，觸覺(jué)語(yǔ)音震顫增強(qiáng)，叩診呈濁音，聽診聞 及支氣管肺泡呼吸音或管樣呼吸音。嚴(yán)重感染時(shí)可伴有感染性休克，尤其是老年人。表現(xiàn)心動(dòng)過(guò)速、血壓下降、意識(shí) 模糊、煩躁、四肢厥冷、發(fā)組、多汗等。而之前的高熱和胸痛、咳嗽癥狀并不明顯。病 程一般大致為12周。發(fā)病510天，體溫可自然驟降或逐漸減退，使用有效抗生素 體溫一般13天科恢復(fù)正常。其他癥狀和體征也會(huì)隨之消失。四、并發(fā)癥：胸膜炎、胸腔積液、肺膿腫、腦膜炎、心肌病等。重癥肺炎標(biāo)準(zhǔn)1 .意識(shí)障礙2 .R>30 次/分，Bp<90 /60mmHgPaO2 <60mniHg PaO2/FiO2 <300

10、3 .X線:多肺葉受累,或入院48小時(shí)內(nèi)病變擴(kuò)大50%4 .尿量每小時(shí)V20ml,或每4小時(shí)<80nil或急性腎衰竭需要透析。輔助檢查：1 .血常規(guī)：白細(xì)胞增多數(shù)，中性粒細(xì)胞多在80%以上，并有核左移或中毒顆粒出現(xiàn)。2 .痰液檢查：痰涂片檢查有大量中性粒細(xì)胞和革蘭陽(yáng)性、帶夾膜的雙球菌或鏈球菌。3 . X線檢查：是診斷肺炎的重要依據(jù)。實(shí)變期可見(jiàn)大片狀均勻致密的陰影。治療1 .抗菌藥物：抗感染治療是肺炎治療的最主要環(huán)節(jié)。首選青霉素G。用藥途彳仝和劑 量視病情輕重及有無(wú)并發(fā)癥而定，(見(jiàn)書)對(duì)青霉素過(guò)敏可選紅霉素。療程一般“天， 或在退熱后3天停藥或由靜脈用藥改為口服，維持?jǐn)?shù)天。2 .支持療法：

11、臥床休息，給予足夠的熱量、蛋白質(zhì)、維生素食物，多飲水。胸痛時(shí) 給予止痛劑如：可待因；高熱者盡量不用退熱劑，避免影響臨床判斷：煩躁、失眠可用 鎮(zhèn)靜、安眠藥如：地西泮；發(fā)絹可予以吸氧。3 .并發(fā)癥處理：經(jīng)抗菌治療后，高熱常在24h內(nèi)消退，或數(shù)日逐降消退若體溫降而 復(fù)升或3天后仍不降者，應(yīng)考慮并發(fā)癥如膿胸、心包炎或關(guān)節(jié)炎等，要采用相應(yīng)措施 有感染性休克者按抗休克治療護(hù)理評(píng)估(-)健康史既往體健誘因：淋雨、受涼、疲勞、醉酒、大手術(shù)等患有基礎(chǔ)疾病、長(zhǎng)期用藥史（二）身體狀況全身癥狀：寒戰(zhàn)、高熱、惡心、嘔吐、腹脹、腹瀉呼吸道癥狀：咳嗽、咳痰：黏液痰一鐵銹色痰一膿一稀薄痰胸痛：深呼吸、咳嗽時(shí)加重、呼吸困難（三

12、）輔助檢查血常規(guī)：感染血象痰液檢查：痰培養(yǎng)標(biāo)本在用抗生素之前采集X線檢查：肺紋理增粗、炎性浸潤(rùn)血?dú)夥治觯貉醴謮?、二氧化碳分壓護(hù)理診斷氣體交換受損：與呼吸道內(nèi)粘液的堆積，肺部感染等因素致有效呼吸面積減少有關(guān) 清理呼吸道無(wú)效：與痰液過(guò)多、粘稠或咳嗽無(wú)力有關(guān)疼痛：胸痛；與肺部炎癥累及胸膜有關(guān)體溫過(guò)高：與肺部感染有關(guān)潛在并發(fā)癥：感染性休克護(hù)理措施：體溫過(guò)高1 .休息和飲食2 .病情觀察3 .高熱的護(hù)理：4 .用藥護(hù)理感染性休克L觀察休克的征象：密切觀察生命體征和病情變化，發(fā)現(xiàn)病人神志模糊、煩躁、發(fā) 絹、四肢濕冷、脈搏細(xì)數(shù)、脈壓變小、呼吸淺快、面色蒼白、尿量減少等休克早期癥狀 時(shí)，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生采取急救措

13、施。2 .環(huán)境和體位：應(yīng)將感染性休克的病人安置在重癥監(jiān)護(hù)室，注意保暖和安全，取中 凹臥位，利于呼吸和靜脈回流，增加心排血量，盡量減少搬動(dòng)。3 .吸氧：有發(fā)絹或Pa0260mmhg應(yīng)給予高流量吸氧，維持動(dòng)脈血氧分壓在60mmhg 以上。4 .補(bǔ)充血容量：盡快建立倆條靜脈通道（同側(cè)上下肢，便于血壓觀測(cè)），遵醫(yī)囑給 予右旋糖酊或平衡液以維持有效血容量，補(bǔ)液不宜過(guò)多過(guò)快，以免引起心力衰竭和肺水 腫。隨時(shí)觀察生命體征、尿量、尿比重，檢測(cè)中心靜脈壓，作為調(diào)整補(bǔ)液速度的指標(biāo)， 以中心靜脈壓不超過(guò)10cmH20、尿量每小時(shí)在30ml以上為宜。如果血容量補(bǔ)足而24h 尿量仍400ml、尿比重1.018,及時(shí)報(bào)告醫(yī)生。5 .糾正酸中毒：有酸中毒者，給予5%碳酸氫鈉靜脈滴注，單獨(dú)輸入。6 .應(yīng)用血管活性藥物：如多巴胺。根據(jù)血壓調(diào)整滴速，維持收縮壓在90-lOOmmHg, 保證重要臟器的血液供應(yīng)。7 .對(duì)因治療：聯(lián)合廣譜抗生素控制感染時(shí)，注意不良反應(yīng)和療效。8 .病情轉(zhuǎn)好：如果神志逐漸清醒、皮膚和肢體變暖、脈搏有力、呼吸平穩(wěn)規(guī)則、血 壓回升，提示好轉(zhuǎn)。健康指導(dǎo)L疾病預(yù)防指導(dǎo)9 .疾病知識(shí)指導(dǎo)思考題、討論題及其他形式的作業(yè)：1 .簡(jiǎn)述休克型肺炎的護(hù)理措施？參考資料（含參考書、文獻(xiàn)、網(wǎng)址等）：L尤黎明主編內(nèi)科護(hù)理學(xué)本科第五版，人民衛(wèi)生出版社 2006年