病歷書寫中的常見錯誤分析

1、病歷書寫中的常見錯誤病歷書寫中的常見錯誤定定 義義 病歷是指醫(yī)務人員在醫(yī)療活動過程中病歷是指醫(yī)務人員在醫(yī)療活動過程中形成的文字，符號，圖表，影像切片形成的文字，符號，圖表，影像切片等資料的總和。等資料的總和。分分 類類v門（急）診病歷：就診時病人的全部診療資料門（急）診病歷：就診時病人的全部診療資料v住院病歷：住院期間病人的全部資料，醫(yī)療護住院病歷：住院期間病人的全部資料，醫(yī)療護 理記錄，檢查報告等理記錄，檢查報告等v病案：歸入病案室的病歷病案：歸入病案室的病歷v住院志住院志 ：入院記錄：入院記錄 再次或多次入院記錄再次或多次入院記錄 24小時內入出院記錄小時內入出院記錄 24小時內入院死亡記

2、錄小時內入院死亡記錄病歷的作用病歷的作用v實施診療、護理的原始資料；實施診療、護理的原始資料；v醫(yī)療水平的評估依據(jù)；醫(yī)療水平的評估依據(jù)；v再次患病的重要參考；再次患病的重要參考；v直接、生動的教學資料；直接、生動的教學資料；v臨床科研的重要資料；臨床科研的重要資料；v醫(yī)療事故鑒定的法律依據(jù)。醫(yī)療事故鑒定的法律依據(jù)。病歷書寫的基本規(guī)定病歷書寫的基本規(guī)定v客觀、真實、準確、及時、完整客觀、真實、準確、及時、完整v藍黑、碳素墨水書寫藍黑、碳素墨水書寫v字跡清晰，語句通順，標點準確字跡清晰，語句通順，標點準確v入院、再入院記錄，入院后入院、再入院記錄，入院后24h內完成內完成v24h內入出院記錄，出院

3、后內入出院記錄，出院后24h內完成內完成v24h內入院死亡記錄，于患者死亡后內入院死亡記錄，于患者死亡后24h完成完成病例書寫中的常見錯誤病例書寫中的常見錯誤一、入院記錄一、入院記錄 住院病例住院病例姓名姓名 張愛民張愛民 出生地：湖南長沙出生地：湖南長沙性別性別 男男 民族：漢民族：漢年齡年齡 23歲歲 職業(yè)：工人職業(yè)：工人住址：長沙市芙蓉區(qū)朝陽新村住址：長沙市芙蓉區(qū)朝陽新村5棟二門棟二門401入院時間：入院時間：2003.4.2 記錄日期：記錄日期：2003.4.2病史陳述者：患者本人病史陳述者：患者本人改錯：改錯：1.住院病例，住院病例，“例例”為錯別字，應雙線劃在錯為錯別字，應雙線劃在

4、錯 字上。字上。2.住院病歷，是統(tǒng)稱，應標明入院記錄或完住院病歷，是統(tǒng)稱，應標明入院記錄或完 全病歷等。全病歷等。3.一般項目一般項目11項，缺婚姻狀況。項，缺婚姻狀況。4.職業(yè)職業(yè) “工人工人”應標出工種，建筑，煤碳等。應標出工種，建筑，煤碳等。 主訴的錯誤舉例主訴的錯誤舉例1.每到冬季出現(xiàn)上腹部隱痛每到冬季出現(xiàn)上腹部隱痛5年，有時吐酸年，有時吐酸水，打嗝水，打嗝2.風心病風心病10年，活動后心悸氣促年，活動后心悸氣促1年，下肢年，下肢浮腫浮腫3月月3.胸悶痛胸悶痛2天，咳嗽咯痰一周天，咳嗽咯痰一周1.語言不精煉，每到冬季屬發(fā)病情況在現(xiàn)病史語言不精煉，每到冬季屬發(fā)病情況在現(xiàn)病史中描述。中描述

5、。 2.“有時打嗝，吐酸水有時打嗝，吐酸水”屬通俗語應改為屬通俗語應改為“噯噯氣反酸氣反酸”，“有時出現(xiàn)有時出現(xiàn)”的癥狀。不列入的癥狀。不列入主訴。主訴。3.多項主訴，應按出現(xiàn)的先后排列。多項主訴，應按出現(xiàn)的先后排列。改錯：主訴應為最主要的癥狀，最明改錯：主訴應為最主要的癥狀，最明顯的體征顯的體征+持續(xù)時間持續(xù)時間現(xiàn)病史中的常見錯誤舉例現(xiàn)病史中的常見錯誤舉例v主訴：間歇性上腹隱痛主訴：間歇性上腹隱痛5年，嘔血年，嘔血3小時。小時。v現(xiàn)病史：患者于昨天在朋友家聚會時，感上腹隱現(xiàn)病史：患者于昨天在朋友家聚會時，感上腹隱痛不適，繼則惡心嘔吐，嘔出暗紅色血水。痛不適，繼則惡心嘔吐，嘔出暗紅色血水。1.

6、主訴與現(xiàn)病史時間描述不一致，應從五年前開始主訴與現(xiàn)病史時間描述不一致，應從五年前開始描述。描述。2.起病時間不具體，急診應具體到小時甚至分鐘。起病時間不具體，急診應具體到小時甚至分鐘。3.誘因不明確：聚會或聚餐飲酒否。誘因不明確：聚會或聚餐飲酒否。4.起病情況：雖有暗示急起感上腹隱痛，用詞欠準起病情況：雖有暗示急起感上腹隱痛，用詞欠準確，漸感或突感。確，漸感或突感?，F(xiàn)病史主要癥狀特點現(xiàn)病史主要癥狀特點 患者患者5年前開始感上腹疼痛，多為隱痛，每次約年前開始感上腹疼痛，多為隱痛，每次約為半小時，服解痙藥能止痛，本次與昨天在朋為半小時，服解痙藥能止痛，本次與昨天在朋友家聚會開始感上腹疼痛，嘔出暗紅

7、色血水約友家聚會開始感上腹疼痛，嘔出暗紅色血水約一飯碗，內有食物，即送到當?shù)蒯t(yī)院急診，診一飯碗，內有食物，即送到當?shù)蒯t(yī)院急診，診為上消化道大出血，靜脈滴注甲氰咪呱和止血為上消化道大出血，靜脈滴注甲氰咪呱和止血敏，未繼續(xù)出血而做急診胃鏡，診斷為敏，未繼續(xù)出血而做急診胃鏡，診斷為“gastric ulcer”并做并做“BR”結果結果Hb為為100g/L?；颊咂鸩硎秤八卟患?，大小便基本正常?；颊咂鸩硎秤八卟患?，大小便基本正常。系統(tǒng)描述不詳是最普遍的錯誤系統(tǒng)描述不詳是最普遍的錯誤1.疼痛的部位：右、左上腹，劍突下。疼痛的部位：右、左上腹，劍突下。2.性質和程度（隱痛），持續(xù)時間（半小時）時

8、間段性質和程度（隱痛），持續(xù)時間（半小時）時間段 10-20分鐘，半小時不等。分鐘，半小時不等。3.有無放射，放射部位。有無放射，放射部位。4.緩解及加重因素，飲酒，刺激性食物加重，進食緩解。緩解及加重因素，飲酒，刺激性食物加重，進食緩解。5.伴隨癥狀：噯氣，反酸，惡心，嘔吐。伴隨癥狀：噯氣，反酸，惡心，嘔吐。6.病情描述不連續(xù)，時間，轉折無交代。病情描述不連續(xù)，時間，轉折無交代。 5年前第一次癥狀出現(xiàn)后病情如何演變，年前第一次癥狀出現(xiàn)后病情如何演變，“反復發(fā)作反復發(fā)作” 每到冬春季上述癥狀反復出現(xiàn)，癥狀不重而未治療。每到冬春季上述癥狀反復出現(xiàn)，癥狀不重而未治療。7.伴隨癥狀：伴隨癥狀：出血是

9、否伴頭昏，乏力，出冷出血是否伴頭昏，乏力，出冷 汗，反映病情輕重。汗，反映病情輕重。8.病情的發(fā)展與演變：病情的發(fā)展與演變：加重，減輕，止血，加重，減輕，止血， 后來繼續(xù)出血。后來繼續(xù)出血。診治經過診治經過9.就診做過何種檢查，結果如何，作出的診斷就診做過何種檢查，結果如何，作出的診斷用用“”“”括出。括出。10.所用藥名，劑量，療程，效果，藥名用所用藥名，劑量，療程，效果，藥名用“”“” 括出。括出。11.癥狀描述用醫(yī)學術語，出血量一飯碗應判癥狀描述用醫(yī)學術語，出血量一飯碗應判 斷多少毫升，如為血塊約多少克。斷多少毫升，如為血塊約多少克。12.應用中文描寫，通用縮語，如應用中文描寫，通用縮語

10、，如Hb，無正式，無正式 譯名的癥狀，體征，病名可用外文書寫等。譯名的癥狀，體征，病名可用外文書寫等。 13.一般情況：一般情況：包括飲食，睡眠，大小便，包括飲食，睡眠，大小便，精神狀態(tài)，體力，體重等六方面。前三精神狀態(tài)，體力，體重等六方面。前三項已基本成習慣，后三種易遺漏。項已基本成習慣，后三種易遺漏。既往史錯誤舉例既往史錯誤舉例 患者以往健康狀況尚可，否認傳染病史，無患者以往健康狀況尚可，否認傳染病史，無外傷及手術史，有過輸血和藥物過敏史。外傷及手術史，有過輸血和藥物過敏史。改改 錯：錯： 1.傳染病根據(jù)病人現(xiàn)患傳染病根據(jù)病人現(xiàn)患“消化道出血消化道出血”，應，應 特別提示特別提示“否認否認

11、”肝炎，結核等。肝炎，結核等。2.輸血史應記錄輸血時間，次數(shù)，血量。輸血史應記錄輸血時間，次數(shù)，血量。3.藥物過敏：藥物種類，過敏類型，皮疹，藥物過敏：藥物種類，過敏類型，皮疹，休克。休克。個人史錯誤舉例個人史錯誤舉例 曾到過廣州、深圳，無疫水接觸史，有曾到過廣州、深圳，無疫水接觸史，有煙酒嗜好，無毒物接觸史。能勝任本職煙酒嗜好，無毒物接觸史。能勝任本職工作。工作。1. 疫水接觸，應具體如血吸蟲，消化道出疫水接觸，應具體如血吸蟲，消化道出血有關。血有關。2. 煙酒嗜好，每天飲酒量，吸多少煙，有煙酒嗜好，每天飲酒量，吸多少煙，有多少酒齡和煙齡。多少酒齡和煙齡。改改 錯：錯： 體體 查查 記記 錄

12、錄 T 37.5,R 21次次/分，分，BP100/60mmHg，P 90次次/分，發(fā)育一般，營養(yǎng)中等，神清合作，分，發(fā)育一般，營養(yǎng)中等，神清合作，自動體位，慢性重病容，皮膚鞏膜無黃染，自動體位，慢性重病容，皮膚鞏膜無黃染，淺表淋巴結無腫大，頭顱大小正常，五官端淺表淋巴結無腫大，頭顱大小正常，五官端正，胸廓對稱，呼吸自如，氣管居中，甲狀正，胸廓對稱，呼吸自如，氣管居中，甲狀腺無腫大。腺無腫大。1. T、P、R、BP應有固定順序。應有固定順序。2. 皮膚有無出血點蜘蛛痣，對消化道出血皮膚有無出血點蜘蛛痣，對消化道出血 是重要的陰性體征，不能一帶而過。是重要的陰性體征，不能一帶而過。3. 頭顱大小

13、正常，不代表無畸形，不能省。頭顱大小正常，不代表無畸形，不能省。4. 體查應按頭頸、胸腹、脊柱四肢的順序，體查應按頭頸、胸腹、脊柱四肢的順序， 不能先描寫胸再返回至頸部。不能先描寫胸再返回至頸部。改改 錯：錯： （二）（二）24小時出入院記錄小時出入院記錄v姓名姓名 彭彭XX 年齡年齡 36歲歲v性別性別 男男 職業(yè)職業(yè) 農民農民v入院日期入院日期 2005.3.7. 8:30Amv出院日期出院日期 2005.3.8.4:40Pmv主訴：腹脹納差間歇主訴：腹脹納差間歇8年，嘔血黑便年，嘔血黑便3天天v現(xiàn)病史：腹脹納差間歇現(xiàn)病史：腹脹納差間歇8年年v住院經過：病人入院時病情一度平穩(wěn)，晚住院經過：

14、病人入院時病情一度平穩(wěn)，晚11時病情時病情急劇惡化，病人感腹痛，繼則嘔吐暗紅色血約急劇惡化，病人感腹痛，繼則嘔吐暗紅色血約400ml，經輸液止血，升壓等綜合治療，病情時好，經輸液止血，升壓等綜合治療，病情時好時壞，今上午時壞，今上午10時病情加劇，家屬要求出院。時病情加劇，家屬要求出院。1. 24小時入出院記錄，不能小時入出院記錄，不能“出入院出入院”表示。表示。2.入院與出院時間應入院與出院時間應24h以內，超過以內，超過24h不屬該范圍。不屬該范圍。3.住院經過太簡短，應包括：住院經過太簡短，應包括：入院時病人情況；入院時病人情況；入院診斷；入院診斷；做過何種檢查，主要結論是什么？做過何種

15、檢查，主要結論是什么？用過何種藥物，藥名，劑量，給藥途徑，治療效果。用過何種藥物，藥名，劑量，給藥途徑，治療效果。4.出院時病情程度，生命征。出院時病情程度，生命征。5.出院診斷，出院醫(yī)囑，途中護送措施，醫(yī)師簽名。出院診斷，出院醫(yī)囑，途中護送措施，醫(yī)師簽名。改改 錯：錯： 再入院記錄再入院記錄 第四次入院記錄第四次入院記錄1. 姓名姓名 張張XX 性別性別 女女 其他見第一次入院記錄其他見第一次入院記錄2. 主訴：因活動后心悸氣促主訴：因活動后心悸氣促10年，加重伴下肢浮年，加重伴下肢浮 腫腫1月于月于2005年年7月月5日第四次入院。日第四次入院。3. 現(xiàn)病史：患者于現(xiàn)病史：患者于1995年

16、年5月因發(fā)熱關節(jié)痛第一次住月因發(fā)熱關節(jié)痛第一次住本院，診為風濕熱，本院，診為風濕熱，98年因活動后氣促第二次住年因活動后氣促第二次住院診為風心病，第院診為風心病，第3次因受涼咳嗽發(fā)熱，再度出現(xiàn)次因受涼咳嗽發(fā)熱，再度出現(xiàn)心悸氣促于心悸氣促于2002年年5月入住本院。本次上述癥狀加月入住本院。本次上述癥狀加重，并出現(xiàn)雙下肢浮腫而第四次入院。重，并出現(xiàn)雙下肢浮腫而第四次入院。1. 一般資料每次住院都寫，因年齡、身份、婚姻等一般資料每次住院都寫，因年齡、身份、婚姻等 會出現(xiàn)變化。會出現(xiàn)變化。2. 主訴應寫本次入院的癥狀應改為主訴應寫本次入院的癥狀應改為“心悸氣促伴下心悸氣促伴下 肢浮腫肢浮腫1月月”，

17、于，于2005年年7月第四次入院前面有交代，月第四次入院前面有交代，可省略?？墒÷?。3. 各次住院小結各次住院小結 不能按時間記流水帳，應將前次住不能按時間記流水帳，應將前次住院到就近一次住院作簡短交代，時間上不脫節(jié)，如院到就近一次住院作簡短交代，時間上不脫節(jié)，如“出院后病情尚穩(wěn)定，因感冒而上述癥狀又復出出院后病情尚穩(wěn)定，因感冒而上述癥狀又復出現(xiàn)現(xiàn)”。4. 本次入院的前一次，如本例第三次的住院到出院情本次入院的前一次，如本例第三次的住院到出院情況作重點小結。況作重點小結。 改改 錯：錯： 病程記錄常見錯誤病程記錄常見錯誤v首次病程記錄錯誤舉例首次病程記錄錯誤舉例 2005年年3月月5日日 患者

18、因間歇性發(fā)熱患者因間歇性發(fā)熱4月入院。體查見病人一般月入院。體查見病人一般情況尚可，無明顯貧血，淺表淋巴結不大，瞼情況尚可，無明顯貧血，淺表淋巴結不大，瞼結膜可見出血點，雙肺清，心尖區(qū)可聞及雙期結膜可見出血點，雙肺清，心尖區(qū)可聞及雙期雜音，腹平軟，肝脾未及。入院診斷暫考慮雜音，腹平軟，肝脾未及。入院診斷暫考慮Fou，感染性心內膜炎，準備作血培養(yǎng)，心臟，感染性心內膜炎，準備作血培養(yǎng)，心臟超聲及胸片檢查，暫行對癥治療，觀察體溫變超聲及胸片檢查，暫行對癥治療，觀察體溫變化，待檢查結果出來再定特殊治療方案。化，待檢查結果出來再定特殊治療方案。 記錄者：張記錄者：張XX改改 錯：錯：1.首次病程記錄內容

19、包括病例特點（應根據(jù)首次病程記錄內容包括病例特點（應根據(jù)入院記錄，總結病人的臨床特點，包括門入院記錄，總結病人的臨床特點，包括門診及外院實驗室檢查日期和結果）。診及外院實驗室檢查日期和結果）。2.診斷依據(jù)及鑒別診斷，并列出需鑒別的疾診斷依據(jù)及鑒別診斷，并列出需鑒別的疾病及鑒別要點病及鑒別要點3.病例分型及診療計劃，包括應進一步的檢病例分型及診療計劃，包括應進一步的檢查及治療查及治療4.“記錄者記錄者”改為改為“醫(yī)師簽名醫(yī)師簽名”日常病程記錄錯誤舉例日常病程記錄錯誤舉例 病人今天精神萎糜，昨晚睡眠不佳，不能平病人今天精神萎糜，昨晚睡眠不佳，不能平臥，平臥感氣促，刺激性干咳，上午臥，平臥感氣促，刺

20、激性干咳，上午10時作時作胸腔穿刺，抽出草黃色液體胸腔穿刺，抽出草黃色液體700ml，送生化，送生化及常規(guī)檢查，結果及常規(guī)檢查，結果LDH 185U/L, 蛋白蛋白5g/L，糖糖50mg/L，細胞總數(shù)，細胞總數(shù)25700個個/L，白細胞占，白細胞占240個個/L，下午將先鋒霉素停用，改為鏈霉素，下午將先鋒霉素停用，改為鏈霉素及利福平。及利福平。 張張XX改改 錯：錯：1.病程記錄包括病人癥狀，思想情緒，睡眠病程記錄包括病人癥狀，思想情緒，睡眠飲食等，及新癥狀出現(xiàn)飲食等，及新癥狀出現(xiàn)2.胸腔穿刺應單獨記錄，包括操作過程，病胸腔穿刺應單獨記錄，包括操作過程，病人反應人反應3.實驗結果除列出有重要意義的數(shù)據(jù)，并應實驗結果除列出有重要意義的數(shù)