271.慢性腎衰竭擬行血液凈化治療的臨床路徑解析

1、慢性腎衰竭擬行血液凈化治療的臨床路徑2016 年版）、慢性腎衰竭擬行血液凈化治療臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流一）適用對象。第一診斷為慢性腎衰竭（ICD-10 : N18.900），尿毒癥ICD-10 ：N19.x01 ），慢性腎臟病 5期（ ICD-10 ：N18.001 ）； 或慢性腎臟病 4期（ ICD-10：N18.804）。行自體動脈 - 靜脈內(nèi)瘺成型術(shù) （ICD-9-CM-3 ：39.27） 、血液透析半永久性導(dǎo)管植入術(shù)或腹膜透析管置入術(shù)ICD-9-CM-3 ：54.9301 ），住院期間需臨時血液透析 / 腹膜 透析。二）診斷依據(jù)。根據(jù)中華醫(yī)學(xué)會腎臟病學(xué)分會編著的臨床診療指南腎臟病學(xué)分冊和臨

2、床技術(shù)操作規(guī)范 -腎臟病學(xué)分冊進(jìn)行診斷。1. 有或無慢性腎臟病史。2. 實(shí)驗(yàn)室檢查:腎小球?yàn)V過率或eGFRj、于15ml/min/1.73m 2,殘余腎功能每周 Kt/V 小于 2.0, 可診斷慢性腎衰竭尿毒癥期， 慢性腎臟病 5 期。腎小球?yàn)V過率小于 30ml/min/1.73m 2，可診斷慢性腎臟病 4 期。3、對于有特殊合并癥的患者可提早開始透析治療。三）選擇治療方案的依據(jù)。根據(jù)中華醫(yī)學(xué)會腎臟病學(xué)分會編著的臨床診療指南腎臟病學(xué)分冊 、臨床技術(shù)操作規(guī)范 -腎臟病學(xué)分冊 、腹 膜透析操作標(biāo)準(zhǔn)規(guī)程和血液透析操作標(biāo)準(zhǔn)規(guī)程進(jìn)行治 療。1、臨時性血液透析：存在嚴(yán)重酸中毒、水電解質(zhì)紊亂、中毒、水負(fù)荷過

3、重、尿毒癥嚴(yán)重并發(fā)癥。腹膜透析 : 有腎臟替代治療的適應(yīng)癥 , 或者有長期血液透析絕對禁忌癥，行腹膜透析管置入術(shù)。血液透析 : 有腎臟替代治療的適應(yīng)癥 , 或者有腹膜透析的絕對禁忌癥，建立血液透析通路。對于糖尿病腎病、伴 嚴(yán)重心血管并發(fā)癥等患者，可酌情提早建立血管通路。對于 血管條件差，難以行動靜脈內(nèi)瘺成形術(shù)或人工血管動靜脈內(nèi) 瘺成形術(shù)患者行血液透析半永久性導(dǎo)管置入術(shù)。3. 征得患者或其代理人的同意，自愿選擇。四）標(biāo)準(zhǔn)住院日為 10-28 天。五）進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)。1. 第一診斷必須符合慢性腎衰竭（ ICD-10: N18.900），尿毒癥（ ICD-10 ： N19.x01 ），慢性腎臟病 5期

4、（ ICD-10 ：N18.001 ）;或慢性腎臟病 4期（ICD-10 : N18.804）編碼。2. 當(dāng)患者同時具有其他疾病診斷，但在住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實(shí)施時，可以進(jìn) 入路徑。六）術(shù)前準(zhǔn)備 2-14 天完善檢查、并發(fā)癥治療。1. 必需的檢查項(xiàng)目：1）血常規(guī)、尿常規(guī)、便常規(guī) +潛血。肝腎功能、心肌酶、電解質(zhì)、血糖、血脂、血型、凝血功能、D-二聚體、感染性疾病篩查（乙型、丙型、HIV、梅毒等）、鐵代謝指標(biāo)、iPTH。胸片、心電圖、超聲心動圖。雙上肢動脈、深靜脈彩超（血液透析）。腹部超聲。2. 根據(jù)患者病情可進(jìn)行的檢查項(xiàng)目： 必要時行股靜脈、頸內(nèi)靜脈超聲，淺靜脈

5、DSAMR或CTA胸部CT及腹部CT。必要時可行24小時蛋白定量，糖化血紅蛋白，血漿蛋白電泳，血清免疫固定電泳，血ANCA血ENA譜，血雙鏈DNA血抗核抗體，血免疫球蛋白 7項(xiàng)，血腫瘤標(biāo)記抗原等化驗(yàn)以尋找腎衰竭病因。腹透管置入術(shù)后的患者必要時 可做立位腹平片。七）選擇用藥?？咕幬铮喊凑湛咕幬锱R床應(yīng)用指導(dǎo)原則（ 2015 年版）（國衛(wèi)辦醫(yī)發(fā) 201543 號）執(zhí)行，預(yù)防性使用抗菌藥物。臨時深靜脈置管血液透析：根據(jù)患者毒素水平、水負(fù)荷情況、電解質(zhì)及酸中毒情況需立即開始透析，同時為透析長 期通路手術(shù)創(chuàng)造條件。尿毒癥并發(fā)癥對癥支持藥物：糾正腎性貧血、高血壓、代謝性酸中毒、繼發(fā)甲狀旁腺功能亢進(jìn)、高磷

6、血癥、心力衰 竭、肺部感染、營養(yǎng)不良、電解質(zhì)紊亂等藥物?；颊呒韧渌膊』A(chǔ)用藥：如冠心病、糖尿病相關(guān)藥物等。八）手術(shù)日為入院第 3-15 天（視病情決定） 。1. 麻醉方式：局部麻醉。2. 術(shù)中用藥：常規(guī)局部麻醉用藥，肝素，生理鹽水。3. 輸血：視術(shù)中出血情況。九）術(shù)后住院恢復(fù)、相關(guān)培訓(xùn)及并發(fā)癥繼續(xù)治療、再評估時間為第住院第 4-28 天。術(shù)后用藥：根據(jù)患者情況選擇抗菌藥物，按照抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則（ 2015 年版）（國衛(wèi)辦醫(yī)發(fā) 201543號）執(zhí)行，預(yù)防性使用抗生素不超過24 小時。有明確感染征象根據(jù)病情決定抗生素療程。十）出院標(biāo)準(zhǔn)。1. 傷口愈合好。2. 無需要繼續(xù)住院診治的手術(shù)并

7、發(fā)癥 / 合并癥。3. 指導(dǎo)患者學(xué)會內(nèi)瘺的保養(yǎng)（血液透析） 。4. 指導(dǎo)患者及家屬學(xué)會腹膜透析操作流程、外口換藥及注意事項(xiàng)（腹膜透析），考核合格。）變異及原因分析。1. 出現(xiàn)手術(shù)并發(fā)癥，需要進(jìn)行相關(guān)的診斷和治療。2. 伴有其它系統(tǒng)合并癥時，需要進(jìn)行相關(guān)的診斷和治療。3. 臨床達(dá)到出院標(biāo)準(zhǔn)，但由于患者及家屬不合作，拒不出院。4. 臨床情況穩(wěn)定，暫不需要住院期間透析。5. 達(dá)到慢性腎臟病 5 期，但尿量不少、營養(yǎng)良好、沒有癥狀，預(yù)計(jì) 1 年內(nèi)不會進(jìn)入透析者，不進(jìn)入本路徑。慢性腎衰竭擬行血液凈化治療臨床路徑表單適用對象:患者姓名:住院日期:主要診療工作時間第一診斷為 慢性腎衰竭、慢性腎臟病 5期或4

8、期,擬行血液凈化治療的患者 性別： _年齡： 門診號： 住院號： 日 出院日期：年 月曰標(biāo)準(zhǔn)住院日10-28天住院第2-15天（手術(shù)前） 上級醫(yī)師查房 評估病情，治療并發(fā)癥 完成必要的相關(guān)科室會診 完成病歷書寫 依據(jù)患者病情，建議患者選擇透析方式 完成術(shù)前準(zhǔn)備與術(shù)前評估 簽署手術(shù)知情同意書、自費(fèi)用品協(xié)議書向患者及家屬交待圍手術(shù)期注意事項(xiàng) 確定腹膜透析管置入術(shù)方案或初步確 定內(nèi)痿建立部位和日期年_月住院第1天詢問病史及體格檢查完成病歷書寫 上級醫(yī)師查房與病情評估 完善相關(guān)檢查，并發(fā)癥治療； 初步判斷有無血透/腹透禁忌癥 對于有緊急透析指征患者行深靜脈置管 急診血液透析 向患者及其家屬或委托人交待

9、病情，并告知其選擇透析方式，必要時簽署深靜脈置 管，血液透析同意書主要 護(hù)理 工作 病情 變異 記錄護(hù)士簽名醫(yī)師簽名長期醫(yī)囑:腎臟病護(hù)理常規(guī) 一級護(hù)理/二級護(hù)理 低鹽優(yōu)質(zhì)低蛋白低磷飲食 患者既往的基礎(chǔ)用藥 對癥治療（腎性貧血、高血壓、代謝性酸 中毒、繼發(fā)甲狀旁腺功能亢進(jìn)、高磷血癥、 心力衰竭、肺部感染等藥物）。臨時醫(yī)囑：血常規(guī)、尿常規(guī)、糞常規(guī)肝腎功能、電解質(zhì)、血糖、血脂、血型、凝血功能、感染性疾病篩查、鐵代謝、iPTH 胸片、心電圖、超聲心動圖雙上肢動脈、深靜脈彩超血清免疫固定電泳，血ANCA血自身抗體， 血腫瘤標(biāo)記抗原等（必要時）淺靜脈DSA MRA或 CTA（必要時）血液透析（必要時）介紹

10、病房環(huán)境、設(shè)施和設(shè)備入院護(hù)理評估宣教無 有，原因：1.2.長期醫(yī)囑：腎臟病護(hù)理常規(guī) 一級護(hù)理/二級護(hù)理 低鹽優(yōu)質(zhì)低蛋白低磷飲食 患者既往基礎(chǔ)用藥 調(diào)整對癥治療用藥臨時醫(yī)囑：術(shù)前醫(yī)囑：1）常規(guī)準(zhǔn)備明日在局麻下行上肢動脈-靜脈內(nèi)痿成型術(shù)/血液透析半永久性導(dǎo)管置入術(shù)或局麻下行腹膜透析管置入術(shù)2）藥品及物品準(zhǔn)備備術(shù)前抗菌藥物 術(shù)中用藥 其他特殊醫(yī)囑 血液透析（必要時）宣教、備皮等術(shù)前準(zhǔn)備無 有，原因:1.2.時間住院第3-22天（手術(shù)日主 要 診 療 工 作手木術(shù)者完成手術(shù)記錄住院醫(yī)師完成術(shù)后病程記錄 上級醫(yī)師查房向患者及家屬交代病情及術(shù)后注意事項(xiàng) 術(shù)后觀察腹透管/血管通路是否通暢，局 部傷口及患者術(shù)

11、后狀態(tài)開腹膜透析或血液透析醫(yī)囑（必要時） 患者既往的基礎(chǔ)用藥及并發(fā)癥治療住院第4-23天（術(shù)后第1日）上級醫(yī)師查房，注意病情變化住院醫(yī)師完成病歷書寫注意觀察體溫、血壓、動脈靜脈內(nèi)痿部 位血管雜音/腹膜透析管置入術(shù)后傷口 情況等并局部換藥開腹透/血透相關(guān)醫(yī)囑（必要時） 患者既往的基礎(chǔ)用藥及并發(fā)癥治療 腹透護(hù)士對患者及家屬進(jìn)行腹膜透析 相關(guān)培訓(xùn)長期醫(yī)囑:上肢動脈-靜脈內(nèi)痿成型術(shù)/血液透析半 永久性導(dǎo)管置入術(shù)后護(hù)理常規(guī)或腹膜透 析置管術(shù)后護(hù)理常規(guī)一級/二級護(hù)理低鹽優(yōu)質(zhì)蛋白低磷飲食恢復(fù)因手術(shù)停用的藥物抗菌藥物長期醫(yī)囑:術(shù)后護(hù)理常規(guī) 一級或二級護(hù)理 低鹽優(yōu)質(zhì)蛋白低磷飲食 患者既往基礎(chǔ)用藥 并發(fā)癥對癥治療

12、腹膜透析機(jī)治療（APD醫(yī)囑（必要時）醫(yī)患者既往基礎(chǔ)用藥止痛（根據(jù)情況）并發(fā)癥對癥治療抗菌藥物（根據(jù)情況）tjS 腹膜透析機(jī)治療（APD醫(yī)囑（必要時） 腹膜透析/血液透析（必要時）囑臨時醫(yī)囑：11 、. f f 11 -川 r . I .、 r、 通便及胃腸動力藥（腹膜透析置管術(shù)抗菌藥物皮試后）腹透管置入術(shù)后沖管，傷口換藥（必要時）其他特殊醫(yī)囑立位腹平片（必要時） 動靜脈內(nèi)痿處血管彩超（必要時）主要觀察患者病情變化觀察患者病情護(hù)理術(shù)后心理與生活護(hù)理術(shù)后心理與生活護(hù)理工作患者培訓(xùn)，指導(dǎo)術(shù)后患者康復(fù)病情無 有，原因：無 有，原因：變異1.1.記錄2.2.護(hù)士簽名臨時醫(yī)囑:醫(yī)師簽名時間主 要 診 療

13、工 作住院第5-24天（術(shù)后第2 日） 上級醫(yī)師查房 住院醫(yī)師完成病歷書 寫 停用預(yù)防性抗生素 開腹透/血透相關(guān)醫(yī)囑（必要時）患者既往的基礎(chǔ)用藥 及并發(fā)癥治療 腹透護(hù)士對患者及家 屬進(jìn)行腹膜透析相關(guān) 培訓(xùn)住院第6-27天住院第10-28天（出院日）長期醫(yī)囑:重點(diǎn)醫(yī)囑術(shù)后護(hù)理常規(guī) 一級或二級護(hù)理 低鹽優(yōu)質(zhì)蛋白低磷飲 食 患者既往基礎(chǔ)用藥 并發(fā)癥對癥治療 腹膜透析機(jī)治療 醫(yī)囑（必要時）(APD臨時醫(yī)囑:傷口換藥（必要時） 腹膜透析/血液透析（必要時）通便及胃腸動力藥（腹 膜透析置管術(shù)后）重點(diǎn) 護(hù)理 工作觀察患者病情術(shù)后心理與生活護(hù)理 患者培訓(xùn)，指導(dǎo)術(shù)后患 者康復(fù)病情 變異 記錄護(hù)士簽名醫(yī)師簽名無 有，原因:1.2.上級醫(yī)師查房住院醫(yī)師完成病歷書寫 開腹透/血透相關(guān)醫(yī)囑（必要時）患者既往的基礎(chǔ)用藥及 并發(fā)癥治療腹透護(hù)士對患者及家屬 進(jìn)行腹膜透析相關(guān)培訓(xùn)長期醫(yī)囑:術(shù)后護(hù)理常規(guī) 一級或二級護(hù)理 低鹽優(yōu)質(zhì)蛋白低磷飲食 患者既往基礎(chǔ)用藥 并發(fā)癥對癥治療腹膜透析機(jī)治療（APD 醫(yī)囑（必要時）臨時醫(yī)囑:上級醫(yī)師查房，進(jìn)行 手術(shù)及傷口評估，