急性胰腺炎診療指南

1、急性胰腺炎診療指南 【診斷要點(diǎn)】（一）病史采集1誘因：飲酒、暴飲暴食、膽道疾病、ERCP 術(shù)后、某些藥物、手術(shù)創(chuàng)傷等。2中上腹痛、性質(zhì)、程度、左上腹及左腰背放射、加重或緩解因素及發(fā)展過(guò)程，嘔吐及腹脹情況。3 并發(fā)癥： 消化道出血、敗血癥、 多器官功能衰竭等癥狀。4全身表現(xiàn)：發(fā)熱、黃疸、呼吸困難及休克等。（二）體格檢查上腹部多有壓痛，出血壞死型可出現(xiàn)急性腹膜炎體征和腹水征。伴麻痹性腸梗阻時(shí)腹脹明顯，腸鳴音減弱或消失，少數(shù)患者可有Grey-Turner 征（季肋及腹部藍(lán)棕色血瘀）或Gullen 征（臍周藍(lán)色血瘀）。膽源性胰腺炎可出現(xiàn)黃疸。（三）輔助檢查1實(shí)驗(yàn)室檢查外周血白細(xì)胞總數(shù)和中性粒細(xì)胞增高，

2、重者有血細(xì)胞比容降低；血淀粉酶一般在發(fā)病后612小時(shí)開(kāi)始升高，超過(guò)正常值3 倍即可確診，但血淀粉酶升高程度與病情輕重并不一致。尿淀粉酶或血清脂肪酶升高較遲，也有診斷價(jià)值。但血清脂肪檢查方法繁瑣，臨床應(yīng)用不普遍。2腹部B 超和 CT 檢查 B 超對(duì)了解有無(wú)膽道結(jié)石和胰腺水腫、壞死的判斷。3.CT 對(duì)胰腺水腫或壞死及其程度的判斷有較大價(jià)值。4其他淀粉酶肌酐清除率比值（ CAm/CCr） 可增高，臨床上不太常用。胸水、腹水淀粉酶明顯升高。血清正鐵血白蛋白陽(yáng)性。血糖升高，多為暫時(shí)性。血清膽紅素、谷草轉(zhuǎn)氨酶可一過(guò)性升高。血鈣降低，低于1.75mmol/L 提示預(yù)后不良；15 -200/的病例血清甘油三酯

3、增高。如患者發(fā)生低氧血癥， 即動(dòng)脈血氧分壓少于7.98kpa（60mmHg） ， 則需注意并發(fā)急性呼吸窘迫綜合征。最近研究發(fā)現(xiàn)C-反應(yīng)蛋白（CRP）在發(fā)病后 72 小時(shí) >150 mg/L 提示胰腺組織壞死可能。（四）診斷與鑒別診斷診斷標(biāo)準(zhǔn)1急性、劇烈持續(xù)上腹痛，惡心、嘔吐、血清和（或） 尿淀粉酶顯著升高，可初步診斷為水腫型胰腺炎。2有以下表現(xiàn)者，可初步診斷為重癥急性胰腺炎：1、全腹劇痛及出現(xiàn)腹肌強(qiáng)直、腹膜刺激征；2、患者煩躁不安、四肢厥冷、皮膚呈斑點(diǎn)狀等休克癥狀；3、血鈣顯著下降到2mmol/L 以下；4、腹腔診斷性穿刺有高淀粉酶活性的腹水；5、 與病情不相適應(yīng)的血尿淀粉酶突然下降：6

4、、腸鳴音顯著降低、腸脹氣等麻痹性腸梗阻；7、 Grey-Turner征 （季肋及腹部藍(lán)棕色血瘀）或 Gullen 征 （臍周藍(lán)色血瘀）；8、血清正鐵血白蛋白陽(yáng)性；9、肢體出現(xiàn)脂肪壞死；10、消化道大出血；11、低氧血癥；12、白細(xì)胞>18x10 9/L 及血尿素氮 >14.3mmol ，血糖 >11.2mmol/L （無(wú)糖尿病史）。 ）3臨床上應(yīng)和下列疾病相鑒別：（1）膽石癥和急性膽囊炎常有膽絞痛發(fā)作史，疼痛多在右上腹，常向右肩、背放散，Murphy 征陽(yáng)性，血屎淀粉酶正?；蜉p度升高，B 超及 X 線膽道造影可明確診斷。但需注意膽道疾病與胰腺炎呈因果關(guān)系而并存。（2）消化性潰

5、瘍急性穿孔有典型的潰瘍病史，腹痛突然加劇，可迅速波及全腹，腹肌板樣強(qiáng)直，肝濁音界消失，X 線透視膈下可見(jiàn)游離氣體，血清淀粉酶輕度升高。(3)急性心肌梗塞有冠心病史，可突然發(fā)生上腹部疼痛，伴惡心、嘔吐、但血淀粉酶多不升高，并有典型的心電圖改變，血清心肌酶學(xué)升高等可資鑒別。(4)急性腸梗阻腹痛為陣發(fā)性，腹脹， 嘔吐， 腸鳴音亢進(jìn)，有氣過(guò)水聲，無(wú)排氣可見(jiàn)腸形，腹部 X 線可見(jiàn)液氣平面，且血清淀粉酶正?；蜉p度升高。【治療原則】1加強(qiáng)監(jiān)護(hù)密切觀察體溫、呼吸、脈搏、血壓及尿量；動(dòng)態(tài)進(jìn)行腹部檢查，了解有無(wú)腹肌緊張、壓痛程度及范圍、腹水；檢查白細(xì)胞計(jì)數(shù)、血尿淀粉酶、電解質(zhì)與血?dú)馇闆r，必要時(shí)行胸腹X 線、 CT

6、 及 B 超檢查。抑制胰腺分泌(1)禁食，較重者胃腸減壓(2)抑制胃酸分泌：可用H2 受體拮抗劑或質(zhì)子泵抑制劑，甲氰咪胍0.4g 或雷尼替丁0.15g 靜脈點(diǎn)滴，每日1-2 次；奧美啦嚏40mg+生理鹽水100ml靜脈滴注，每日1-2次。(3)抗膽堿能藥物：山莨菪堿(654-2)、 阿托品和普魯本辛等抗膽堿能藥物，因疔效有爭(zhēng)議，并可致腸麻痹，尿潴留，多主張不用。(4)生長(zhǎng)抑素及其類似物：奧曲肽用法：首次劑量推注0.1mg,繼以25ug50ug/h維持治療。生長(zhǎng)抑素制劑用法：首次劑量250 ug,繼以250 ug/h維持；停藥指證為：臨床癥狀改善、腹痛消失，和，或血清淀粉酶活性降至正常。(5)重

7、癥可靜脈點(diǎn)滴生長(zhǎng)抑素加生長(zhǎng)激素(思真 4u,肌注，2日，5 天) 。3 抑 制 胰 酶 活 性 ： 根 據(jù) 條 件 可 選 用 抑 肽 酶(aprotinin)2050萬(wàn)U/d ,分2次溶于葡萄糖液靜脈點(diǎn)滴，使用前需做過(guò)敏試驗(yàn)：臨用前，將本品1 瓶溶于 5% 葡萄糖注射液 10ml 中， 抽出 1ml ， 再用 5% 葡萄糖注射液稀釋成每1ml含2500單位(KIU)抑肽酶的溶液，靜脈注射1ml,嚴(yán)密觀察 15 分鐘， 如果發(fā)生過(guò)敏反應(yīng)，則不能使用。避免與 B 內(nèi)酰胺類抗生素合用；加貝酯（Foy）根據(jù)病情，開(kāi)始每日 100300mg溶于5001500ml葡萄糖鹽水靜脈點(diǎn)滴。點(diǎn)滴速度不宜過(guò)快，應(yīng)

8、控制在每小時(shí)1mg/kg 以內(nèi)，不宜超過(guò)2.5mg/kg, 23天后病情好轉(zhuǎn)，可逐漸減量；氟尿喀陡500mg/d 加入 5% 葡萄糖液中靜脈點(diǎn)滴，但需注意其毒副反應(yīng)如骨髓抑制作用等；烏司他丁輕癥 5萬(wàn)U加入5%葡萄 糖鹽水500ml靜滴，13次/日，重癥 1020萬(wàn)U靜滴，3次/日，3天后改為10萬(wàn)U, 1次/日，連用510天。本品避免與加貝酯混合使用。4.解痙止痛杜冷丁 50lOOmg肌注，為防止 Oddi括 約肌痙攣可與阿抵品合用，多用于疼痛劇烈者，必要時(shí)可每68小時(shí)應(yīng)用1次。5抗生素對(duì)于輕癥非膽源性急性胰腺炎可不常規(guī)使用抗生素。對(duì)于膽源性輕癥急性胰腺炎，或重癥急性胰腺炎應(yīng)常規(guī)使用抗生素。

9、胰腺感染的致病菌主要為革蘭氏陰性菌和厭氧菌等腸道常駐菌?？股氐膽?yīng)用應(yīng)遵循：抗菌譜為革蘭氏陰性菌和厭氧菌為主、脂溶性強(qiáng)、有效通過(guò)血胰屏障等三大原則。故推薦甲硝唑或替硝唑聯(lián)合喹諾酮類藥物為一線用 藥， 療效不佳時(shí)改用第三代頭孢菌素或伊木匹能或根據(jù)藥敏結(jié)果，療程為714 d,特殊情況下可延長(zhǎng)應(yīng)用。要注意胰外器官繼發(fā)細(xì)菌感染的診斷，根據(jù)藥敏選用抗生素。要注意真菌感染的診斷，臨床上無(wú)法用細(xì)菌感染來(lái)解釋發(fā)熱等表現(xiàn)時(shí)，應(yīng)考慮到真菌感染的可能，可經(jīng)驗(yàn)性應(yīng)用抗真菌藥，同時(shí)進(jìn)行血液或體液真菌培養(yǎng)。6維持水、電解質(zhì)和酸堿平衡禁食病人應(yīng)每日靜脈補(bǔ)液25003500m1;持續(xù)胃腸減壓時(shí)，尚需補(bǔ)足引流的液量；并早期給予營(yíng)養(yǎng)支持治療。根據(jù)血鉀、鈉、氯測(cè)定結(jié)果及時(shí)補(bǔ)充生理鹽水、氯化鉀等。低血鈣時(shí)，可用1026 葡萄糖酸鈣1020ml靜注。注意糾正酸堿失衡。對(duì)休克患者可酌情予以輸全血、或白蛋白及血制品等，必要時(shí)加用升壓藥物。7腎上腺皮質(zhì)激素在急牲壞死型胰腺炎伴休克或成人呼吸窘迫綜合征者，可酌情短期使用腎上腺皮質(zhì)激素，如氫化可的松200-300mg 或地塞米松10-20mg 加入葡萄糖液內(nèi)滴注，但必須與抗生素合用。8內(nèi)鏡下Oddi 括約肌切開(kāi)術(shù)(EST) 對(duì)膽源性胰腺炎作為一種非手術(shù)療法用于膽道緊急減壓、引流和去除膽石梗阻。9腹腔灌洗是搶救急性壞死型胰腺炎重要措施，灌洗要充分，時(shí)間一般不少