微創(chuàng)與切開復位接骨板內(nèi)固定治療膝關節(jié)內(nèi)骨折的比較

1、微創(chuàng)與切開復位接骨板內(nèi)固定治療膝關節(jié)內(nèi)骨折的比較【摘要】比較研究微創(chuàng)接骨板內(nèi)固定和切開復位接骨板內(nèi)固定對膝關節(jié)內(nèi)骨折的治療效果，探討生物學內(nèi)固定在膝關節(jié)內(nèi)骨折中的使用價值。方法總結近年來根據(jù)生物學固定原則，以微創(chuàng)接骨板固定術(MIPO)治療的膝關節(jié)內(nèi)骨折共21例。以創(chuàng)傷類型及年齡等因素進行配對，選擇切開復位內(nèi)固定(ORIF)治療的病例資料比較手術及術后恢復情況。采用HSS評分評價結果。結果MIPO組隨訪1016個月(平均14.2個月)，有2例進行骨移植術，平均手術時間60.0 min，術中失血量45.0 ml，平均骨折愈合時間10.0周，3例有5以上膝內(nèi)、外翻畸形，HSS功能評分平均86.67

2、分；ORIF組經(jīng)過1248個月(平均21.2個月)隨訪，有18例進行骨移植術，平均手術時間79.52 min，平均術中失血量117.1 ml，平均骨折愈合時間12.24周，2例發(fā)生5以上膝關節(jié)內(nèi)、外翻畸形，HSS功能評分平均82.14分。兩組均獲得骨愈合，沒有感染和內(nèi)固定斷裂等并發(fā)癥發(fā)生。比較發(fā)現(xiàn)兩組患者在手術時間、術中失血量、骨折愈合時間和功能恢復方面差異有統(tǒng)計學意義。結論對于合適的膝關節(jié)內(nèi)骨折病例以微創(chuàng)接骨板內(nèi)固定治療可以降低植骨需求和術中失血，在手術過程和術后恢復方面有明顯優(yōu)勢。 【關鍵詞】 膝關節(jié) 骨折固定術 間接復位 生物學固定 Minimally invasive plate os

3、teosynthesis versus ORIF in treatment of intra-articular fracture of knee jointSUN Wenjian,WANG Liming,YANG Wengui,et al.Department of Orthopedics,the Nanjing First Hospital Affiliated to Nanjing Medical University,Nanjing 210006,China Key words：knee joint; internal fixator; indirect reduction; biol

4、ogical fixation 涉及股骨遠端、脛骨近端關節(jié)面的膝關節(jié)內(nèi)骨折是一種容易產(chǎn)生膝關節(jié)功能障礙的嚴重骨折。傳統(tǒng)AO原則通過廣泛顯露進行復位固定治療，手術操作復雜，術后制動時間長，容易引起膝關節(jié)僵硬和創(chuàng)傷性關節(jié)炎等并發(fā)癥。本文總結了近年來根據(jù)生物學固定原則，以微創(chuàng)接骨板固定術(MIPO，minimally invasive plate osteosynthesis)治療的膝關節(jié)內(nèi)骨折21例，以創(chuàng)傷類型及能夠預知的影響骨折愈合的因素進行配對，選擇以AO原則切開復位內(nèi)固定治療(ORIF，open reduction and internal fixation)的病例資料比較手術過程及術后恢復

5、情況，介紹如下。1 資料與方法 1.1 一般資料 MIPO組：本組21例，男15例，女6例。年齡2862歲，平均44.2歲。其中15例交通事故傷，4例高空墜落傷，2例重物砸傷。骨折AO分型：33B1有2例；33C1有3例；33C2有5例；41B1有3例；41B3有2例；41C1有5例；41C2有1例。其中開放性骨折5例(Tscherne分類O有2例，O有3例)，7例合并顱腦、胸部復合傷。所有合并傷無須手術，均在病情平穩(wěn)后進行膝部手術。有開放性傷口者常規(guī)處理至感染控制，手術前時間616 d，平均9.6 d。 ORIF組：選擇與MIPO組病例骨折分型一致，軟組織損傷相同，年齡接近的病人為對照組(表

6、1)。手術時機及術前準備情況基本相同。表1 MIPO組與ORIF組患者資料比較分組性別(例)男女平均年齡兩組病例以往均無膝關節(jié)疼痛史及手術外傷史。術前常規(guī)進行X線片及CT檢查，部分病例行3D重建和MRI檢查。 1.2 手術方法 MIPO組：患者仰臥位，安裝氣囊止血帶，采用連續(xù)硬膜外麻醉。脛骨平臺骨折取前外側切口，股骨遠端骨折取髕旁外側切口，根據(jù)關節(jié)面復位需要，長度一般46 cm。切開關節(jié)囊后探察關節(jié)骨折情況，通過撬撥恢復關節(jié)面平整性，克氏針臨時固定。借助牽引和軟組織鉸鏈手法整復干骺端骨折，經(jīng)關節(jié)股骨或脛骨骨膜外插入接骨板，克氏針臨時固定，C型臂X線機確認骨折復位和接骨板位置后以螺釘固定。大量生

7、理鹽水沖洗關節(jié)腔，清除骨折產(chǎn)生的碎骨屑和軟骨碎片。通過關節(jié)切口檢查交叉韌帶和半月板有無損傷，行前后抽屜試驗、Lanchman試驗檢查。本文所有病例均無需要處理的交叉韌帶、半月板損傷和側副韌帶損傷。除2例合并有關節(jié)面塌陷的脛骨平臺骨折行平臺下植骨外，均未行骨移植手術。 ORIF組：根據(jù)骨折情況，常規(guī)切口入路，直接顯露骨折部位進行復位，骨折塊間加壓固定。其余同MIPO組。共有18例進行自體或異體骨移植。 1.3 術后處理 術后行下肢肌肉舒張收束練習，足趾屈伸鍛煉。34周后逐漸行膝關節(jié)不負重主動鍛煉恢復關節(jié)活動度，至X線片有連續(xù)骨痂通過，骨折線模糊后拄拐下地，逐漸開始患肢承重，骨折線消失后棄拐行走。

8、 1.4 觀察指標 兩組資料手術情況包括：手術時間，術中出血量，骨移植病例數(shù)；術后恢復情況包括：骨痂出現(xiàn)時間，骨折愈合時間，膝關節(jié)活動度(ROM)，膝關節(jié)5以上內(nèi)外翻畸形數(shù)。采用HSS膝關節(jié)評分標準記錄最終膝關節(jié)功能恢復情況。應用SPSS 11.0統(tǒng)計軟件包進行統(tǒng)計學分析，以P0.05為差異有統(tǒng)計學意義。各組間資料比較時，計量資料采用t檢驗，計數(shù)資料采用卡方檢驗，F(xiàn)isher確切概率計算法計算P值。2 結 果 MIPO組隨訪時間1016個月(平均14.2個月)，ORIF組病例隨訪時間1248個月(平均21.2個月)。兩組病例全部獲得骨愈合，沒有軟組織并發(fā)癥，沒有感染和內(nèi)固定斷裂，沒有旋轉(zhuǎn)畸形發(fā)

9、生。MIPO組：有2例進行骨移植術，有3例發(fā)生5或以上膝關節(jié)內(nèi)外翻畸形，分別外翻5、7和內(nèi)翻6；ORIF組：有18例進行骨移植術，2例發(fā)生5或以上膝關節(jié)內(nèi)外翻畸形，分別外翻5和6。其余資料詳見表2。 表2 MIPO組與ORIF組比較結果分組手術時間 比較研究表明：MIPO組基本沒有植骨，可以明顯縮短手術時間；在骨痂出現(xiàn)時間、骨折愈合時間、術后功能恢復方面要優(yōu)于AO組。MIPO組膝關節(jié)內(nèi)外翻畸形發(fā)生比例高于ORIF組，但是兩者差異沒有統(tǒng)計學意義。3 討 論 骨折治療的目的是恢復其正常的對位、對線關系，為軟組織和骨骼的愈合創(chuàng)造生物學環(huán)境，以恢復其生物學功能，防止發(fā)生感染及骨折再移位、不愈合等并發(fā)癥

10、。近些年來，大量的臨床和基礎研究已經(jīng)證實基于微循環(huán)保護和非堅強內(nèi)固定原則，以不犧牲骨折部的血液供應來強求骨折塊解剖復位為特征的生物學內(nèi)固定原則有利于骨折的恢復1，2。接骨板內(nèi)固定采取生物學的原則，使用間接復位骨膜外植入接骨板，以微創(chuàng)手術來提供盡可能少受干擾的自然愈合環(huán)境，減少并發(fā)癥的發(fā)生。微創(chuàng)經(jīng)皮接骨板固定術(MIPPO，minimally invasive percutaneous plate osteosynthesis)首先由Krettek3報道治療股骨轉(zhuǎn)子下骨折和股骨髁上骨折，再逐漸形成了MIPO。MIPO技術有2類：對于關節(jié)外骨折采用MIPPO技術：通過間接復位，經(jīng)皮小切口在骨膜外插

11、入接骨板以螺釘固定；對于累及關節(jié)面的骨折采用TARPO(transarticular retrograde plate osteosynthesis)技術4：對于關節(jié)內(nèi)骨折有限切開關節(jié)囊部位直接復位關節(jié)內(nèi)骨折塊，再間接復位干骺端骨折，經(jīng)皮以微創(chuàng)接骨板固定術。骨折愈合的前提條件是良好的血液供應，F(xiàn)arouk等5通過血管內(nèi)灌注染色硅的新鮮尸體股骨骨折模型證實：經(jīng)皮微創(chuàng)技術接骨板內(nèi)固定和開放復位接骨板內(nèi)固定比較，前者不會對股骨穿支動脈和營養(yǎng)血管產(chǎn)生損害，而后者對股骨血供明顯破壞。MIPO方法改變以往堅強內(nèi)固定為有效固定，容許可以接受范圍內(nèi)的微動，當骨骼的血供得到維持或早期恢復時，彈性固定不斷刺激產(chǎn)生

12、的炎癥反應有利于促進愈合。生物學固定后骨痂的X線片跡象可以在23周后出現(xiàn)，要快于AO內(nèi)固定的6周，增加的骨痂也提高了防止斷裂強度6,7。由于股骨、脛骨髁部骨折后多遺留有骨缺損，ORIF手術時廣泛的顯露增加了局部細小骨塊的缺失，因此多需要進行植骨。MIPO的優(yōu)勢是不直接顯露容易骨缺損的髁部，減少了骨質(zhì)和成骨因子的丟失。良好的局部血液循環(huán)保護，利于骨痂快速生長，減低了植骨需求。本文MIPO組僅2例大塊骨缺損患者進行植骨手術，全部獲得了良好骨愈合。 對于關節(jié)內(nèi)骨折，MIPO技術要求通過手法牽引或者克氏針橇撥進行間接復位，直視下檢查關節(jié)面的平整性，因此術前需要仔細分析骨折，制定手術中復位計劃，考慮有限

13、顯露條件下恢復關節(jié)面的可能性。對于復雜的嚴重骨折，如伴有軟組織嵌入的雙髁骨折時就難以達到間接復位關節(jié)面的目的，不適合微創(chuàng)手術。本文病例資料中涉及的關節(jié)面骨折塊包括有外側平臺的塌陷骨折、劈裂骨折、大塊的股骨髁間骨折等容易在小切口下復位的骨折，因此沒有在術中轉(zhuǎn)為切開復位，有利于取得良好治療效果。陳志偉等8報道關節(jié)鏡下監(jiān)視關節(jié)面復位，檢查關節(jié)內(nèi)結構的損傷情況，這部分增加了MIPO技術在關節(jié)內(nèi)骨折的適用范圍。由于有限顯露不能充分探查和處理半月板及交叉韌帶損傷，必要時應該進行三維重建或者MRI檢查，排除合并交叉韌帶損傷、髕骨骨折的情況。本文病例資料取得良好效果與病情相對簡單、無需要合并處理的半月板和韌帶

14、損傷有關。 不同于AO原則的堅強固定和髓內(nèi)釘治療的軸心固定，偏心的接骨板固定后早期穩(wěn)定性較差，需要制定嚴密的功能鍛煉和下肢承重計劃。作者總的原則是：早期活動，晚負重。術后早期骨折部位缺乏穩(wěn)固的皮質(zhì)骨接觸，進行下肢肌肉的等長舒張收縮和足趾屈伸練習，促進血液循環(huán)有利于炎癥的修復。一般在骨折術后3周骨痂開始形成，膝關節(jié)進行不負重狀態(tài)下的主動曲伸鍛煉有利于防止關節(jié)僵硬，同時不負重的關節(jié)活動產(chǎn)生的微小創(chuàng)傷，可以加速局部骨痂生長，骨痂增加了骨折部位的力學強度，可以起到保護植入物的作用，因此沒有發(fā)生內(nèi)固定折斷和松動的情況。骨痂明顯形成，骨折線模糊時下肢開始部分負重，此時密切注意疼痛及下肢力線情況，及時復查X

15、線片；骨折臨床愈合后可以完全負重。本文觀察沒有發(fā)生骨折復位的丟失和內(nèi)固定折斷的情況。 膝關節(jié)內(nèi)骨折后發(fā)生關節(jié)僵硬的主要原因是骨折創(chuàng)傷、手術侵擾和關節(jié)的長期制動導致關節(jié)內(nèi)外的黏連和疤痕形成。MIPO治療關節(jié)內(nèi)骨折具有明顯優(yōu)勢，由于有限顯露和微創(chuàng)操作減少了關節(jié)的顯露和侵擾，創(chuàng)傷反應小，減輕了膝關節(jié)內(nèi)疤痕形成；股骨髁部骨折時，間接復位髁上骨折，無需顯露和剝離股四頭肌滑動裝置，減少了膝關節(jié)外黏連。微循環(huán)的保護，有利于骨痂快速形成，使骨折部位迅速達到一定強度，可以減少術后制動時間，有利于關節(jié)功能早期恢復。MIPO方法克服了切開復位手術時關節(jié)結構廣泛顯露和粉碎性骨折時長期制動的缺點，減少了關節(jié)僵硬的發(fā)生。

16、MIPO組病例的術后功能恢復和關節(jié)活動范圍明顯優(yōu)于ORIF組。 MIPO技術代表了骨折治療新的發(fā)展趨勢，對于合適的膝關節(jié)內(nèi)骨折可以通過有限顯露重建關節(jié)面，在手術過程和術后恢復方面有明顯優(yōu)勢。但是本文限制于容易間接復位的骨折病例，無法對關節(jié)內(nèi)結構進行充分探查和處理。因此，MIPO技術治療膝關節(jié)內(nèi)骨折還有許多需探索和研究之處?！緟⒖嘉墨I】 1 Miclau T, Martin RE.The evolution of modern plate osteosynthesisJ.Injury JT,1997,28:3-6.2 Gautier E,Sommer Ch.Biological internal

17、 fixation-guidelines for the rehabilitationJ.Ther Umsch JT,2003,60(12):729-735.3 Krettek C,Schandelmaier P,Miclau T.Minimally invasive percutaneous plate osteosynthesis (MIPPO) using the DCS in proximal and distal femoral fracturesJ.Injury,1997，28(1):20-30.4 Krettek C,Schandelmaier P,Richter M,et al

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