醫(yī)療質(zhì)量管理檢查表

1、精選可編輯_ 科檢查表時間：檢查組成員:條款序號條款的性質(zhì)結(jié)果完成時間整改情況精選可編輯4 4 .2.2 .1 1 有醫(yī)療質(zhì)量管理 和持續(xù)改進方案，并組織 實施。相應條款：4 4 . 2 2 .1 1.1 1 有醫(yī)療質(zhì)量管 理和持續(xù)改進實施方案及 相配套制度、考核標準、考 核辦法、質(zhì)量指標、持續(xù)改 進措施?！綜】1 1 .有醫(yī)療質(zhì)量管理 和持續(xù)改進實施方案及相 配套制度、考核標準、考核辦法、質(zhì)量指標。2 2 .有醫(yī) 療質(zhì)量管理考核體系和管 理流程。【E】符合“C”，并 1 1.落 實醫(yī)療質(zhì)量考核，有記錄。 2 2 .對方案執(zhí)行、制度落實、考核結(jié)果等內(nèi)容有分析、總 結(jié)、反饋及改進措施。【A】符合

2、“E”，并持續(xù) 改進有成效。4 4 . 2 2.1 1 . 2 2 有醫(yī)療質(zhì)量關 鍵環(huán)節(jié)、重點部門管理標準 與措施?！綜】1 1 .有醫(yī)療質(zhì)量關鍵 環(huán)節(jié)（如危急重患者管理、 圍手術期管理、輸血與藥物 管理、有創(chuàng)診療操作等）管 理標準與措施。2 2.有重點精選可編輯精選可編輯部門（急診室、手術室、血 液透析室、內(nèi)窺鏡室、導管 室、重癥病房、產(chǎn)房、新生 兒病房等）的管理標準與措 施。3 3.有主管職能部門監(jiān) 管?！綞】符合“C”，并 1 1.相 關人員知曉本崗位相關質(zhì) 量管理標準及措施，并落 實。2 2 .主管部門履行監(jiān)管 職責，對各項管理標準與措 施的落實情況有定期檢查、 分析、反饋，有改進措施

3、?！続】符合“E”，并持續(xù) 改進有成效。4 4 . 2 2. 2 2 建立與執(zhí)行醫(yī)療 質(zhì)量管理制度、操作規(guī)范、 診療指南。4 4 . 2 2. 2 2 . 1 1 根據(jù)法律法規(guī)、 規(guī)章規(guī)范以及相關標準，結(jié) 合本院實際，制定完善的覆 蓋醫(yī)療全過程的質(zhì)量官理 規(guī)章制度，并及時更新，切 實保證醫(yī)療質(zhì)量。【C】1 1 .醫(yī)院制度符合法 律法規(guī)、規(guī)章規(guī)范及相關標 準，且符合本院實際。2 2 .有 完善的質(zhì)量管理制度規(guī)章 制度，并有明確的核心制精選可編輯度。B符合“C”，并 1 1 .能 夠覆蓋本院醫(yī)療全過程。2 2 .對制度的管理規(guī)范，對 制定、審核、批準、發(fā)布、修訂、作廢等有 統(tǒng) 流程。【A符合“B”

4、，并對制 度能夠定期修訂和及時更 新。4 4 . 2 2. 2 2 . 2 2 執(zhí)行醫(yī)療質(zhì)量 管理制度，重點是核心制 度。【C 1 1 .落實各項醫(yī)療質(zhì) 量管理制度，重點是核心制 度。2 2 .有醫(yī)院及科室的培 訓，醫(yī)務人員掌握并遵循本 崗位相關制度。3 3 .有主管 職能部門監(jiān)管。【B符合“C”，并院科 兩級對制度的執(zhí)行情況有 督導檢查與整改措施?！続符合“B”，并持續(xù) 改進有成效。4 4 . 2 2. 2 2 . 3 3 有臨床技術操 作規(guī)范和臨床診療指南。【C 1 1 .有各專業(yè)臨床技 術操作規(guī)范和臨床診療指 南。2 2 .對醫(yī)務人員進行培精選可編輯訓，使醫(yī)務人員掌握并嚴格 遵循本專業(yè)岡

5、位相關規(guī)范 和指南開展醫(yī)療工作。B符合“C”，并對規(guī) 范、指南的執(zhí)行情況有 督導 檢查與整改措施?！続符合“B”，并根據(jù) 醫(yī)學發(fā)展和本院實際，對規(guī) 范和指南及時進行補充完 善。4 4 .2 2 .3 3 堅持“嚴格要求、 嚴密組織、 嚴謹態(tài)度”， 強 化“基礎理論、 基本知識、基本技能”培訓與考核。4 4 . 2 2. 3 3 . 1 1 堅持“嚴格要 求、嚴密組織、嚴謹態(tài)度”， 強化“基礎理論、基本知識、 基本技能”培訓與考核?！綜 1 1 .有各專業(yè)、各崗 位“二基”培訓及考核制度。2 2 .有根據(jù)不同層次及專業(yè) 的衛(wèi)生技術人員的“三基” 培訓內(nèi)容、要求、重點和培 訓計劃。3 3.有與培訓

6、相適 宜的技能培訓設施、設備及 經(jīng)費保障。4 4 .有扌曰定部門 或?qū)Ｂ毴藛T負責實施?！綛符合“C”，并落實精選可編輯培訓及考核計劃，在崗人員 參加“三基”培訓覆蓋率 100%100%。【A】符合“E”，并在崗 人員參加“三基”考核合格 率100%100%。4 4 . 2 2. 4 4 建立醫(yī)療風險防 范確?；颊甙踩臋C制，按 規(guī)定報告醫(yī)療安全（不良） 事件與隱患缺陷，不隱瞞和 漏報4 4 . 2 2. 4 4 . 1 1 有醫(yī)療風險管 理方案。【C】1 1 .有醫(yī)療風險管理 方案，包括醫(yī)療風險識別、評估、分析、處理和監(jiān)控等 內(nèi)容。2 2 .有針對主要風險 制定相應的制度、流程、預 案或規(guī)范，

7、并嚴格落實， 防 范不良事件的發(fā)生。3 3 .根 據(jù)情況醫(yī)院對員工做醫(yī)療 風險事件的預警通告。B符合“C”，并對 醫(yī)療風險的防范流程執(zhí)行 情況有檢查、反饋、改進措 施?！続符合“B”,并 1 1.建 立跨部門的協(xié)調(diào)與討論機 制。2 2 .有信息化的醫(yī)療風精選可編輯險監(jiān)控與預警系統(tǒng)。4 4 . 2 2. 4 4 . 2 2 落實患者安全 目標?！綜】1 1 .醫(yī)院及科室將實 施“患者安全目標”作為推 動患者安全管理的基本任 務。2 2 .為實施“患者安全 目標”提供所需的人力與物 力資源。3 3 .組織“患者安 全目標”相關制度的員工培 訓與考核。員工對患者安全 目標的知曉率90%90%?！綞】

8、符合“C”，并主 管部門對患者安全目標落 實情況進行檢查、分析、反 饋，有改進措施?！続】 符合“E”， 并 1 1.患 者安全目標在醫(yī)院日常運 行的工作流程中得到完全 落實。2 2.員工有較強的患 者安全服務意識，醫(yī)院逐步 形成人人參與的安全文化。4 4 . 2 2. 4 4 . 3 3 開展防范醫(yī)療 風險確?；颊甙踩南嚓P 知識、技能的教育與培訓。【C】1 1 .有防范醫(yī)療風險 的相關教育與培訓，其中包 括患者安全典型案例的分精選可編輯析。2 2 .有針對共性及各科 室專業(yè)特點制定相關教育 與培訓的課程內(nèi)容。3 3 .有 針對醫(yī)療風險防范的工作 制度、流程、規(guī)范、預案等 進行培訓的計劃并實

9、施。B符合“C”，并對 重點科室、重點崗位、重點 人群的培訓率80%80%?！続符合“B”，并對 培訓效果進行追蹤與評價， 有持續(xù)改進。4 4. 2 2 . 5 5 . 1 1 醫(yī)院與職能部門領導接受 全面質(zhì)量管理培訓與教育，至少掌握 1 12 2項質(zhì)量管 理改進方法及質(zhì)量管理常 用技術工具，改進質(zhì)量管理 工作?！綜 1 1.醫(yī)院領導與職能 部門管理人員接受全面 質(zhì) 量管理培訓與教育。2 2 .醫(yī) 院領導與職能部門管理人 員掌握種及以上管理常 用技術工具?！綛符合“C”，并醫(yī) 院領導與職能部門能將管 理工具運用于日常質(zhì)量管 理活動，有案例說明?！続符合“B”，并對精選可編輯落實情況進行追蹤與評價， 醫(yī)院管理工作有 持續(xù)改進。4 4 . 2 2. 6 6 . 1 1 有全員質(zhì)量與 安全教育和培訓?！綜】1 1 .根據(jù)年度質(zhì)量與 安全管理目標，制定教育培 訓計劃。2 2 .開展院、科兩 級的質(zhì)量與安全教育和